La cardiotocografia (CTG) è un esame diagnostico fondamentale in ostetricia, utilizzato per monitorare il benessere fetale durante le ultime settimane di gravidanza e, soprattutto, durante il travaglio. Questo strumento, che registra simultaneamente il battito cardiaco del feto e le contrazioni uterine, fornisce dati cruciali che aiutano i professionisti sanitari a valutare lo stato di salute del bambino e a intervenire tempestivamente in caso di necessità. Tuttavia, l'interpretazione dei tracciati cardiotocografici non è sempre immediata e può variare, portando talvolta a discussioni e necessità di approfondimenti. La comprensione dei diversi aspetti della CTG, inclusi i suoi limiti, le classificazioni internazionali e i test complementari, è essenziale per garantire la migliore assistenza possibile alla madre e al neonato.
Cos'è la Cardiotocografia e Come Funziona?
La cardiotocografia, indicata anche con la sigla CTG, è un esame diagnostico utilizzato in gravidanza per monitorare il benessere fetale in prossimità del parto e durante il travaglio. È un test "no stress", cioè non invasivo e indolore per la mamma e per il feto. Serve a monitorare il battito cardiaco fetale e le contrazioni uterine per valutare lo stato di benessere del piccolo nelle ultime settimane in prossimità del parto (antepartum) e durante il travaglio (intrapartum). L'uso di uno strumento di valutazione simile alla cardiotocografia risale agli anni Sessanta, con i primi strumenti elettronici (Electronic Fetal Monitoring) per rilevare la frequenza cardiaca fetale e le contrazioni. L’evoluzione moderna è appunto la cardiotocografia.
Per effettuarla, vengono utilizzati strumenti diagnostici sofisticati, che non comportano né dolore né alcun rischio. La CTG utilizza due sonde (tre nel caso di gravidanze gemellari, per rilevare entrambi i cuori), che vengono appoggiate sull’addome materno. Una sonda è come una sonda ecografica, che attraverso gli ultrasuoni registra la frequenza cardiaca fetale, mentre l’altra sonda è un sensore, in grado di monitorare le contrazioni uterine. Queste sonde, una volta posizionate a livello dell’utero (una all’altezza del feto, per la frequenza cardiaca; una sulla zona corrispondente al fondo dell’utero, per le contrazioni uterine), vengono bloccate con delle fasce. I dati raccolti vengono visualizzati come due linee grafiche su carta millimetrata o su un monitor digitale: la linea superiore registra la frequenza cardiaca fetale, mentre quella inferiore indica le contrazioni uterine. La linea corrispondente alle contrazioni uterine è indicata con dei picchi quando sono più forti e da una linea piatta se assenti.
La cardiotocografia è considerata attualmente un esame “gold standard”, cioè molto affidabile nel monitoraggio del benessere fetale, sia nelle situazioni a rischio sia non. L'esame CTG è uno strumento prezioso, ma non privo di limiti. Il tracciato CTG non è sempre stato parte della routine ostetrica. La sua introduzione massiva negli anni ’70 avvenne sull’onda di grandi aspettative: si credeva potesse dimezzare la mortalità perinatale e ridurre del 50% i casi di danno neurologico neonatale. Oggi la cardiotocografia è diventata prassi consolidata in ogni reparto maternità italiano. Il cardiotocografo utilizza due sensori distinti che vengono posizionati sull’addome materno e fissati con fasce elastiche. Il primo è un trasduttore a ultrasuoni, collocato in corrispondenza del dorso fetale, dove il battito cardiaco risulta più percepibile. Questi sensori traducono i segnali captati in due linee grafiche distinte che scorrono su carta millimetrata o appaiono su monitor digitale.
Quando la Cardiotocografia Viene Eseguita?
In generale, la cardiotocografia viene prescritta nelle ultime settimane di gravidanza, tipicamente dalla 37ª settimana, o quando il medico o l'ostetrica ritengono utile controllare il benessere del feto. Questo può accadere in presenza di specifiche condizioni materne o fetali, come la riduzione dei movimenti fetali percepiti dalla madre, il superamento della data presunta del parto, o in caso di gravidanze considerate a rischio. Il tracciato può iniziare già dalla 27ª settimana, con frequenza variabile in base alla situazione clinica. In questi casi, la CTG diventa uno strumento prezioso per identificare precocemente segni di sofferenza fetale.
La cardiotocografia viene eseguita sia in gravidanza (antepartum) che durante il travaglio (intrapartum), ma con modalità e scopi leggermente diversi. Durante la gravidanza, la cardiotocografia viene usata come controllo occasionale del battito fetale e delle contrazioni. In travaglio, invece, può essere utilizzata per monitorare in modo più continuo come il bambino reagisce alle contrazioni uterine.
L'esame dura generalmente tra 30 e 90 minuti, anche se può protrarsi quando il feto dorme (il periodo di sonno fetale può durare circa 20-40 minuti). Alcuni cardiotocografi più moderni hanno un pulsante che la donna può premere quando avverte un movimento, creando un marcatore sul tracciato. Questo permette di correlare le accelerazioni del battito cardiaco fetale con i movimenti del bambino.
Sarebbe opportuno sottoporre tutte le gravide che vengono ricoverate per iniziale travaglio al tracciato cardiotocografico per 20 minuti, così da valutare da subito l’eventuale presenza di anomalie. Se questo primo tracciato risulta fisiologico non è indicato continuarlo, ma anzi si dovrebbe usare l’auscultazione intermittente, cioè rilevare battito cardiaco fetale ogni 15 minuti per almeno un minuto sia durante che fuori contrazione, comparandolo alla frequenza cardiaca materna. Qualora nei primi 20 minuti il bambino non fosse reattivo è opportuno continuarlo per altri 20 minuti per valutare il fisiologico periodo di sonno-veglia dei feti. Se dopo 40 minuti il tracciato cardiotocografico non risulta fisiologico è consigliabile mantenerlo “in continua”, cioè senza interruzione.
Altre situazioni in cui è necessario ricorrere al tracciato cardiotocografico in continua includono:
- Rilevazione di anomalia dall’auscultazione intermittente durante il travaglio.
- Travaglio di prova in donna pre-cesarizzata per rilevare immediatamente eventuali sintomi di rottura d’utero.
- Donna con ossitocina in corso per rilevare immediatamente iperstimolazione uterina.
- Donna con analgesia in corso per rilevare bradicardia fetale (battito cardiaco fetale minore a 100 bpm).
- Presenza di liquido tinto di meconio, in quanto è uno dei sintomi di sofferenza fetale.
- Presenza di febbre materna, in quanto è uno dei sintomi di sofferenza fetale.
Interpretazione del Tracciato Cardiotocografico: Parametri Chiave e Classificazioni
L'interpretazione del tracciato cardiotocografico si basa sull'analisi di quattro parametri principali: la frequenza cardiaca basale fetale, la sua variabilità, le accelerazioni e le decelerazioni.
Frequenza Cardiaca Basale (Frequenza di Base): È la frequenza media del battito cardiaco fetale in un intervallo di tempo di 10 minuti, escludendo accelerazioni e decelerazioni. Un tracciato normale presenta una frequenza basale che oscilla tra 110 e 160 battiti al minuto (bpm). Valori al di sotto di 100 bpm (bradicardia) o al di sopra di 160 bpm (tachicardia) per periodi prolungati possono indicare un problema. Tuttavia, la zona grigia inizia già con valori come 109 o 161 bpm.
Variabilità della Frequenza Cardiaca Basale: Rappresenta le piccole e rapide fluttuazioni della frequenza cardiaca fetale, che riflettono l'attività del sistema nervoso autonomo fetale. Una variabilità moderata è considerata normale e di solito si attesta tra 6 e 25 bpm (secondo le linee guida FIGO, altre società scientifiche indicano 5-25 bpm). Una variabilità ridotta può indicare sonno fetale, ma anche un'iniziale ipossia. Una variabilità assente o minima è invece un segnale preoccupante, poiché potrebbe indicare che il sistema nervoso centrale fetale non sta rispondendo adeguatamente.
Accelerazioni: Sono aumenti transitori della frequenza cardiaca fetale di almeno 15 bpm per una durata minima di 15 secondi. La loro presenza è generalmente un segno di benessere fetale e indica che il feto non è in acidosi. Tuttavia, la loro assenza non è necessariamente patologica, specialmente se il feto sta dormendo.
Decelerazioni: Sono diminuzioni della frequenza cardiaca fetale. Si classificano in diverse tipologie:
- Decelerazioni Precoci: Sincrone con le contrazioni uterine. Sono generalmente benigne e legate alla compressione della testa fetale durante la contrazione. Sono tipicamente speculari alle contrazioni.
- Decelerazioni Variabili: Irregolari, non sempre correlate alle contrazioni e spesso legate alla compressione o stiramento del cordone ombelicale. Possono indicare sofferenza fetale se frequenti o prolungate.
- Decelerazioni Tardive: Si verificano dopo il picco della contrazione e persistono anche quando l'utero si rilassa. Sono le più preoccupanti perché indicano che la placenta non riesce più a garantire un adeguato apporto di ossigeno al feto durante le contrazioni. Possono indicare ipossiemia e potenziale acidosi fetale.
- Decelerazioni Prolungate: Cadute della frequenza cardiaca che durano per più di 3 minuti, con una frequenza inferiore a 100 bpm. Richiedono intervento immediato e possono indicare compressione prolungata del cordone, distacco di placenta o rottura d'utero.
Classificazioni Internazionali della CTG
Per standardizzare l'interpretazione della cardiotocografia, sono state sviluppate diverse classificazioni, basate su parametri come quelli descritti sopra. Le più note includono quelle dell'ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), del NICHD (National Institute of Child Health and Human Development) e del RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists). La classificazione FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) del 2016, che si basa sul sistema a tre categorie sviluppato dall'ACOG americano, è ampiamente adottata.
Le categorie principali sono:
Categoria I (Tracciato Rassicurante/Normale): Questo modello predice fortemente uno stato normale dell'equilibrio acido-base fetale al momento dell'osservazione. Ha tutte le seguenti caratteristiche: frequenza cardiaca basale tra 110-160 bpm, variabilità moderata della frequenza cardiaca (6-25 bpm), assenza di decelerazioni tardive o variabili, e possibili accelerazioni. Le decelerazioni precoci appropriate all'età gestazionale possono essere presenti o assenti. In questo caso, il tracciato va controllato ogni 15 minuti e registrato ogni 30 minuti in cartella clinica.
Categoria III (Tracciato Patologico/Anormale): Questo modello di solito indica un'acidosi metabolica fetale al momento dell'osservazione ed è associato a uno stato fetale acido-basico anormale. È caratterizzato da una o più delle seguenti condizioni: assenza di variabilità della frequenza cardiaca basale associata a decelerazioni tardive ricorrenti, decelerazioni variabili ricorrenti o bradicardia, o un andamento sinusoidale (variabilità fissa da circa 5 a 40 bpm a circa 3-5 cicli/min, simile a una sinusoide). I tracciati di categoria III richiedono una pronta valutazione clinica e sforzi per la loro rapida risoluzione, che potrebbero includere la somministrazione di ossigeno materno, il cambio di posizione, la sospensione della stimolazione in travaglio o il trattamento dell'ipotensione materna e delle tachisistole (più di 5 contrazioni in 10 minuti in un periodo medio di 30 minuti). In presenza di tracciato sospetto o patologico (classificazione RCOG) o categoria II/III (Classificazione NICHD/ACOG), se il pattern cardiotocografico non si modifica con le manovre conservative (rianimazione intrauterina) e se la situazione clinica lo permette, sarebbe indicato eseguire dei test ancillari.
Categoria II (Tracciato Indeterminato/Non Rassicurante): Questa categoria comprende tutti i modelli che non rientrano chiaramente nelle categorie I o III. Comprende l'80% dei tracciati e rappresenta una "zona grigia" clinica. I modelli indeterminati non sono predittivi di anormalità circa l'equilibrio acido-basico del feto; non ci sono adeguate evidenze per classificare il tracciato come categoria I o III. In questa categoria, il feto potrebbe essere in acidosi, ma non può essere determinato con certezza dal modello. I modelli indeterminati richiedono uno stretto monitoraggio fetale in modo che eventuali difetti possano essere riconosciuti il prima possibile. Un tracciato di categoria II può evolvere verso la normalità o verso la patologia. La categoria II è diventata un contenitore troppo ampio che include situazioni cliniche profondamente diverse, come bradicardia moderata isolata o decelerazioni variabili complicate. Di fronte a un tracciato di categoria II che persiste, il ginecologo si trova davanti a un dilemma: attendere rischiando un'evoluzione sfavorevole o intervenire con un cesareo potenzialmente non necessario. In caso di tracciato di tipo 2 “non rassicurante”, il tracciato va controllato ogni 5 minuti e registrato ogni 15 minuti in cartella clinica. Se non diventa rassicurante in 30-60 minuti, va considerato il taglio cesareo.
La stessa registrazione può ricevere interpretazioni opposte da diversi specialisti. Un tracciato definito “non rassicurante” dal ginecologo del turno di notte può essere considerato “nella norma” dal collega del mattino. Questo limite, però, può essere superato grazie alla cardiotocografia computerizzata, ossia il monitor viene collegato ad un computer, al quale sono trasmessi tutti i dati e i valori del battito fetale al minuto, per essere letti. Se ci sono valori non rassicuranti, vengono segnalati dal programma in tempo reale senza errori di interpretazione.
Limiti della Cardiotocografia e Dibattiti sull'Uso
Nonostante sia uno strumento ampiamente utilizzato, la cardiotocografia presenta dei limiti significativi. Negli ultimi anni, sono state molte le posizioni discordanti sul suo utilizzo indiscriminato e sui suoi limiti. La cardiotocografia non si è confermata utile nel ridurre il rischio di morte perinatale e di danno neurologico fetale in tutti gli studi. Uno studio del 2008, diventato poi un manuale di riferimento per i professionisti, dimostra come nelle gravidanze a basso rischio e a termine la cardiotocografia non rappresenti uno strumento più efficace rispetto all’auscultazione intermittente con stetoscopio o sonda doppler durante il travaglio.
I tracciati spesso portano a un numero elevato di falsi positivi, ovvero a identificare sofferenza fetale dove non c'è, causando ansia e potenzialmente interventi non necessari. Questo può portare a discordanze sulla valutazione dei risultati e a un aumento di interventi ostetrici, come parti cesarei o operativi, che comportano rischi per madre e neonato. L'uso sistematico del monitoraggio continuo risponde spesso più a logiche di medicina difensiva che a reali indicazioni cliniche.
La presenza di accelerazioni è un buon indicatore di benessere fetale ed esclude la presenza di acidosi fetale. Tuttavia, l’assenza di accelerazioni durante il travaglio ha un significato incerto. La chiave interpretativa è l'obiettivo di evitare ipossia/acidosi prolungata e interventi ostetrici non necessari. Quando un tracciato sospetto o un pattern CTG peggiora, la causa sottostante dovrebbe essere individuata prima che il tracciato patologico si sviluppi. Un altro limite associato è la capacità di predire acidosi metabolica e basso indice di Apgar, poiché una larga percentuale di casi con sospetto o tracciato patologico non presentano questi esiti avversi. Non dovremmo dimenticare che lo scopo del monitoraggio fetale è individuare tutti quei casi che precedono ipossia/acidemia per evitare danni fetali. Un intervento ostetrico non necessario contribuisce ad aggiungere maggiori rischi per madre e neonato e può derivare da una scarsa interpretazione del CTG, conoscenza limitata della fisiopatologia dell’ossigenazione fetale e inadeguata gestione clinica.
In una gravida senza complicazioni, il tracciato FHR dovrebbe essere rivalutato approssimativamente ogni 30 minuti nel primo stadio e ogni 15 minuti durante il secondo stadio del travaglio. L'auscultazione intermittente del battito cardiaco fetale, in casi di gravidanza a basso rischio, aiuta a valutare le prime fasi di travaglio attivo. L'auscultazione intermittente è associata a una più bassa percentuale di falsi positivi per anomalie e a una più bassa incidenza di intervento rispetto al monitoraggio elettronico continuo; in aggiunta a quanto sopra, è un'opportunità per un più intenso contatto personale con la partoriente durante il travaglio. Tuttavia, seguire le linee guida standard per l'auscultazione è spesso difficile e può non essere positivo in termini di costi-benefici. Inoltre, se non effettuata accuratamente, l'auscultazione può non rilevare alcune alterazioni.
Il mancato riconoscimento o la sottovalutazione dei segnali di ipossia rientra tra le principali cause di responsabilità medica in ostetricia. Un ritardo anche di pochi minuti può determinare la differenza tra la nascita di un bambino sano e un danno permanente. Il tracciato cardiotocografico di categoria II non è chiaramente normale, ma nemmeno patologico. La presenza di un tracciato non rassicurante, da sola, non dimostra la colpa del sanitario. Il contesto clinico complessivo è fondamentale: la CTG non viene mai esaminata isolatamente. Febbre materna, liquido amniotico tinto di meconio, ritardo di crescita intrauterino o altre patologie incidono sul grado di urgenza esigibile.
Cardiotocografia
Test Ancillari e Tecniche di Monitoraggio Avanzate
In presenza di tracciato sospetto o patologico (classificazione RCOG) o categoria II/III (Classificazione NICHD/ACOG), se il pattern cardiotocografico non si modifica con le manovre conservative (rianimazione intrauterina) e se la situazione clinica lo permette, sarebbe indicato eseguire dei test ancillari. Queste metodiche affiancano la CTG in continuum tradizionale e sono utili a migliorare il monitoraggio del feto a rischio ipossico.
Tra i test ancillari più diffusi e ampiamente utilizzati vi sono:
Test di Clark: Sebbene il testo fornito menzioni il "test di Clark" come il più diffuso, questa denominazione non è standardizzata nella letteratura medica per un test specifico di monitoraggio fetale in questo contesto. È possibile che si riferisca a una specifica metodologia o a un protocollo locale non universalmente riconosciuto con questo nome. Tuttavia, il concetto di valutare la riserva fetale è centrale. Se il feto ha ancora una discreta riserva, reagisce con un’accelerazione della frequenza cardiaca, e tale risposta è un buon indicatore di benessere fetale ed esclude la presenza di acidosi fetale.
Determinazione del pH Fetale (Prelievo dallo Scalpo Fetale): Questa è una metodica che viene in aiuto alla cardiotocografia allo scopo di aumentarne la specificità. Infatti, in presenza di anomalie cardiotocografiche continue, non è semplice valutare la situazione metabolica del feto e la sua capacità di compenso all’ipossia prolungata. Le condizioni necessarie per eseguire il prelievo sono le membrane rotte e una dilatazione cervicale di almeno 2 cm. Questo test fornisce un'indicazione diretta dello stato di acidosi metabolica del feto.
Analisi del Segmento ST Fetale e dell'Onda T (Sistema STAN): Il sistema STAN rientra tra i sistemi cardiotocografici computerizzati. Esso identifica e analizza in maniera automatica le variazioni dell’onda T e del segnale ST provenienti dall’ECG fetale, che riflette le correnti elettriche generate dal miocardio (onda P, complesso QRS, onda T). Ogni quadro evidenziato ha un’interpretazione clinica, e sono presenti in letteratura precise linee guida. Tutti gli studi condotti sull’analisi delle modificazioni dell’onda ST confermano il suo valore diagnostico. L’intervento basato sulle informazioni fornite dall’analisi dell’onda ST è pertanto appropriato e produce una riduzione significativa nel numero di neonati con acidosi metabolica alla nascita.
Altre tecniche di monitoraggio fetale sono state sviluppate e sono per lo più utilizzate in ricerca, tra cui la pulsossimetria fetale.
Monitoraggio Elettronico Fetale: Esterno vs Interno
Il monitoraggio elettronico della frequenza cardiaca fetale (EFM) può essere:
Esterno: Si applicano sensori sull’addome materno per registrare il battito cardiaco fetale e le contrazioni uterine. Questo metodo è non invasivo e generalmente utilizzato per le donne in travaglio normale.
Interno: Le membrane amniotiche devono essere rotte. Vengono quindi inseriti degli elettrodi attraverso la cervice. Un elettrodo viene applicato sul cuoio capelluto del feto per la registrazione della frequenza cardiaca e, se necessario per valutare con precisione i tempi delle contrazioni uterine, un catetere viene inserito nella cavità uterina per misurare la pressione intrauterina. I dispositivi interni sono usati quando il monitoraggio esterno non fornisce sufficienti informazioni circa lo stato di benessere del feto o l’intensità delle contrazioni uterine (ad esempio, se i dispositivi esterni non funzionano correttamente).
Generalmente, il monitoraggio esterno e quello interno sono considerati egualmente affidabili.
Gestione Clinica, Aspetti Legali e Comunicazione
Un tracciato "non perfetto" non è sempre un segnale di problema. I tracciati della cardiotocografia possono essere influenzati da molti fattori, come i movimenti del bambino, il momento della giornata o la posizione della mamma. Per questo un risultato dubbio non indica automaticamente un problema, e spesso viene semplicemente ripetuto l'esame o affiancato da altri controlli. Non esiste una frequenza uguale per tutte le ripetizioni della cardiotocografia; in alcune situazioni può essere richiesta una sola volta, in altre può essere ripetuta a intervalli regolari, soprattutto nelle ultime settimane o in caso di gravidanza seguita più da vicino.
La cardiotocografia è un documento medico-legale che deve essere conservato come parte integrante della cartella clinica. L’importanza della conservazione emerge in caso di complicanze. Il tracciato documenta cosa è stato registrato e quando, permettendo eventualmente una valutazione indipendente successiva. Il consenso alla cardiotocografia rappresenta il momento in cui la donna comprende benefici e limiti dell’esame, potendo partecipare consapevolmente alle decisioni sul proprio percorso di assistenza. Durante il monitoraggio, è fondamentale che la comunicazione tra paziente e operatori sanitari sia chiara: non abbiate timore di fare domande; chiedete che vi venga mostrato il tracciato e spiegato cosa significano quelle linee.
La struttura sanitaria è tenuta a fornire la documentazione sanitaria disponibile entro sette giorni dalla presentazione della richiesta da parte dell’avente diritto. Eventuali integrazioni devono essere fornite entro il termine massimo di trenta giorni. Secondo le raccomandazioni SIGO-AOGOI-AGUI, l’interpretazione deve essere fatta da personale formato: ostetriche per il monitoraggio di routine, medici specialisti per i tracciati patologici o dubbi. Un tracciato "borderline" o di categoria II richiede sorveglianza continua e rivalutazione frequente. Nelle gravidanze a basso rischio, le linee guida internazionali considerano l’auscultazione intermittente un’alternativa valida al monitoraggio continuo, e le donne hanno il diritto di discutere le opzioni con il proprio ginecologo. L’esame CTG è spesso l’elemento centrale nelle cause per danni da parto. Un tracciato patologico non riconosciuto o mal gestito può configurare responsabilità professionale. Al contrario, un tracciato normale ben documentato può dimostrare l’appropriatezza dell’assistenza. La documentazione scritta dell’interpretazione, le tempistiche di valutazione e le decisioni prese diventano prove decisive.