Diabete Gestazionale: Sintomi, Cause, Diagnosi e Gestione

Il diabete gestazionale, o gravidico, definito anche Diabete Mellito Gestazionale (Gestational Diabetes Mellitus, GDM), è una forma di intolleranza agli zuccheri che compare per la prima volta durante la gravidanza e termina con essa. Questa condizione, pur essendo transitoria nella maggior parte dei casi, merita attenzione per le potenziali implicazioni sia per la madre che per il nascituro. In Italia si stima che il diabete gestazionale possa riguardare una media di una donna su dieci, con più di 40.000 casi ogni anno a livello nazionale ed europeo. Sebbene sia un fenomeno in parte fisiologico per le donne in gravidanza, una gestione inadeguata può comportare rischi significativi.

Che cos'è il Diabete Gestazionale

Il diabete in gravidanza, chiamato più correttamente diabete gestazionale, è un aumento della concentrazione di glucosio nel sangue (glicemia) che si verifica quasi esclusivamente durante la gravidanza, in particolare nel secondo e terzo trimestre, e che nella maggior parte dei casi scompare dopo il parto. Come altri tipi di diabete, l’organismo non riesce più a utilizzare tutti gli zuccheri introdotti con il cibo (dolci, pane, pasta, riso, frutta), che in parte rimangono dunque in circolo nel sangue. Gli ormoni prodotti durante la gravidanza possono rendere l’organismo meno sensibile all’azione dell’insulina, l’ormone che controlla i livelli di zucchero nel sangue. Il pancreas deve quindi aumentare la sua produzione; tuttavia, alcune donne non sono in grado di produrre la quantità necessaria e di conseguenza la concentrazione di glucosio nel sangue aumenta. Questa condizione di iperglicemia, se non controllata, può influire sulla gravidanza e sulla salute del bambino. La buona notizia è che si tratta, nella maggior parte dei casi, di un diabete transitorio e di breve durata, che si risolve spontaneamente al termine della gravidanza e che può essere tenuto sotto controllo attraverso una corretta alimentazione e uno stile di vita sano, oltre all’eventuale assunzione di determinati farmaci prescritti dal medico.

Cause e Fattori di Rischio del Diabete Gestazionale

Ad oggi non sono ancora note con certezza le cause che favoriscono l’insorgenza del diabete gestazionale, ma molto spesso influisce l’eccesso ponderale. In condizioni normali e in soggetti sani, il nostro organismo opera per mantenere sotto controllo i livelli di zucchero nel sangue, ma durante la gravidanza si verificano degli sbalzi ormonali che rendono più complesso questo processo, facendo aumentare la glicemia. I cambiamenti ormonali che si verificano in gravidanza rendono i tessuti meno sensibili all’insulina endogena. Questo può provocare un aumento della glicemia nella donna e un conseguente aumento di quella del feto.

Esistono, inoltre, alcuni fattori di rischio che possono favorire l’insorgenza del diabete in gravidanza:

• Familiarità: la presenza di familiari con diabete.
• Età: un’età maggiore o uguale a 35 anni.
• Sovrappeso o Obesità: essere in sovrappeso o obesi prima o durante la gravidanza.
• Precedenti Gravidanze: aver avuto diabete gestazionale nelle gravidanze precedenti o aver partorito un neonato con peso elevato alla nascita (≥4,5 kg).
• Mancanza di Attività Fisica: non essere fisicamente attivo.
• Prediabete: avere il prediabete.
• Sindrome dell'Ovaio Policistico: avere la sindrome dell’ovaio policistico.
• Etnie a Rischio: alcune etnie sono maggiormente a rischio di altre, in particolare le donne di origine mediorientale, caraibica o dell’Asia Meridionale (soprattutto India, Bangladesh e Pakistan). L’origine da aree geografiche ad alta prevalenza di diabete può essere associata a un rischio più elevato.

Sintomi del Diabete Gestazionale

Nella maggior parte delle donne in gravidanza, il diabete gestazionale non produce sintomi evidenti. Questo è il motivo per cui viene spesso identificato attraverso esami di laboratorio di routine. Proprio perché spesso asintomatico, il diabete in gravidanza viene identificato attraverso esami di laboratorio.

Quando presenti, i sintomi del diabete in gravidanza non sono specifici e possono includere:

• Bocca secca
• Aumento della sete e della necessità di bere frequentemente
• Aumento della diuresi, ovvero la necessità di urinare più spesso del solito
• Stanchezza

Questi sintomi, tuttavia, non sono estranei a una gravidanza normale, senza complicanze, ecco perché spesso vengono sottovalutati o ignorati. La condizione di iperglicemia in gravidanza, però, può comunque manifestarsi sia sulla futura mamma sia sul bambino. Per questo motivo, durante la gravidanza si eseguono controlli periodici, compreso un esame specifico che si chiama test di tolleranza al glucosio orale, più comunemente detto curva glicemica.

Diagnosi del Diabete Gestazionale

La diagnosi del diabete gestazionale è cruciale per prevenire complicanze. Non esiste un consenso univoco a livello internazionale sui metodi di screening e diagnosi del diabete gestazionale, e per lo stesso motivo non vi è uniformità nei dati epidemiologici. I test differiscono nella quantità di glucosio utilizzata come carico, nella tempistica del prelievo, nel tipo di campione di sangue analizzato, nei valori soglia.

Test di Screening e Diagnosi

Il diabete gestazionale viene identificato attraverso esami di laboratorio. Il test per il diabete gestazionale più comunemente usato è quello con determinazione della glicemia dopo due ore da un carico orale con 75 grammi di glucosio, secondo i criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), riportati nella linea guida "Diabetes in pregnancy".

1. Test OGTT (Oral Glucose Tolerance Test): L'esame per il diabete gestazionale più comunemente usato è quello con determinazione della glicemia dopo due ore da un carico orale con 75 grammi di glucosio. In questo esame, viene inizialmente misurata la glicemia a digiuno con un prelievo. Poi, alla donna viene offerto di bere “velocemente” una soluzione a base di zucchero. I valori della glicemia vengono poi ricontrollati dopo 60 e dopo 120 minuti. I valori soglia di glicemia per la diagnosi sono: ≥ 92 mg/dL (basale); ≥ 180 mg/dL a 60 minuti dopo il carico; ≥ 153 mg/dL a 120 minuti dopo il carico. È sufficiente che anche uno solo di questi valori venga raggiunto per fare diagnosi.
2. GCT (Glucose Challenge Test): Normalmente viene effettuato uno screening iniziale attraverso il test GCT (Glucose Challenge Test), che prevede l’assunzione di una soluzione glucosata e una misurazione della glicemia a 60 minuti dall’ingestione. Se questo test risulta positivo (glicemia tra i 140 e i 180 mg/dl), per ottenere la conferma definitiva viene effettuato un ulteriore test della curva glicemica (detto anche OGTT - Oral Glucose Tolerance Test), effettuato attraverso un carico orale di 100 grammi di glucosio a digiuno da 8-12 ore. La glicemia viene poi misurata ad intervalli regolari e nel caso in cui due o più valori siano superiori ai livelli di riferimento, allora viene diagnosticato il diabete gestazionale. Non è necessario ricorrere a questo test se la glicemia supera i 198 mg/dl, elemento già di per sé sufficiente a porre diagnosi di diabete.

Quando viene eseguito il test

Il test OGTT gravidanza viene effettuato tra la 24ª e la 28ª settimana di gravidanza nelle donne con almeno un fattore di rischio, come familiarità, età ≥35 anni, diabete gestazionale o neonato con alto peso (≥4,5kg) alla nascita in precedenti gravidanze, sovrappeso o obesità, origine da aree geografiche ad alta prevalenza di diabete (Asia Meridionale, Caraibi, Medio Oriente). Nelle donne con rischio particolarmente elevato (precedente diabete gestazionale, obesità o valori alterati di glicemia a digiuno), l’OGTT può essere anticipato tra la 16ª e la 18ª settimana e, se normale, ripetuto successivamente. Lo screening in Italia è mirato, non universale. Va eseguito il più precocemente possibile, cioè tra la 14ª e la 16ª settimana, nelle donne ad alto rischio, che inoltre - in caso di negatività - devono sottoporsi nuovamente al test a 24-28 settimane.

Complicanze del Diabete Gestazionale

Le complicanze in caso di diabete gestazionale e i rischi per il feto e la mamma sono quasi tutti prevenibili con un buon controllo della glicemia della donna durante la gravidanza. Se non trattato, però, il diabete gestazionale può causare gravi complicanze alla gravidanza e alla salute del bambino, aumentando il rischio di aborto spontaneo, morte intrauterina o di malformazioni.

Rischi per il Feto e il Neonato

• Macrosomia fetale: Il feto-neonato è più grosso della norma perché durante la gravidanza riceve una grande quantità di glucosio e reagisce producendo più insulina del normale. L’insulina converte lo zucchero in grassi, pertanto nell’organismo fetale si accumula più tessuto adiposo, il che fa sì che il neonato appaia molto più grosso della norma (con un peso alla nascita superiore a 4 kg o 4.5 kg). Questo può causare una difficoltà nel momento della nascita, soprattutto in presenza di un diabete gravidico non adeguatamente controllato. Si definisce macrosomia fetale asimmetrica quella crescita caratteristica del quadro diabetico non ben compensato in cui il feto manifesta una crescita asimmetrica con deposizione di tessuto adiposo su spalle e addome, conseguenti a un aumento di passaggio di glucosio attraverso la placenta e al successivo aumento nella produzione di insulina fetale.
• Difficoltà respiratorie alla nascita: L’iperglicemia e l’iperinsulinemia ritardano lo sviluppo polmonare fetale. I bambini nati prematuri possono sperimentare la sindrome da distress respiratorio, una condizione che rende difficile la respirazione.
• Ipoglicemia neonatale alla nascita: Questo problema avviene perché l’alto livello di glucosio nel sangue fetale provoca un aumento dell’insulina, che persiste alta per un po’ di tempo anche dopo la nascita determinando così l’abbassamento della glicemia neonatale. L’eccesso di insulina prodotta dal feto può inoltre determinare, dopo la nascita, una ipoglicemia neonatale. Alla nascita viene misurata la glicemia e, se necessario, viene aumentato l’apporto di zuccheri per bocca, preferibilmente favorendo l’allattamento materno, per correggere l’ipoglicemia. Se i livelli di glucosio nel sangue sono bassi, il neonato potrebbe essere alimentato mediante sondino o flebo.
• Nascita difficoltosa: Come conseguenza delle aumentate dimensioni del feto, il parto può essere più difficile. In presenza di un elevato peso alla nascita, il rischio di rimanere incastrato nel canale del parto, riportare lesioni alla nascita o richiedere il ricorso al parto cesareo aumenta.
• Nascita prematura: La glicemia alta può aumentare il rischio di travaglio precoce e parto prima della data di scadenza (prima della 37esima settimana di gravidanza), oppure può rendere necessario un parto anticipato perché il bambino è cresciuto già troppo.
• Eccessiva presenza di liquido amniotico: Una quantità eccessiva di liquido amniotico intorno al feto nell’utero, che può causare un travaglio prematuro o problemi durante il parto.
• Rischi a Lungo Termine per il Bambino: Secondo studi osservazionali, i figli di madri con diabete gestazionale non adeguatamente controllato possono presentare una maggiore probabilità di sovrappeso e obesità nell’infanzia e in età adulta, nonché di sviluppare malattie cardiovascolari e diabete di tipo 2 crescendo.
• Morte intrauterina o bambino nato morto: Se non trattato, il diabete gestazionale può aumentare il rischio di queste gravi complicanze.

Rischi per la Madre

• Preeclampsia: Per la mamma è segnalato un aumento del rischio di sviluppare pre-eclampsia (o gestosi), una patologia della gravidanza caratterizzata da aumento della pressione arteriosa e presenza di proteine nelle urine.
• Parto cesareo: Aumenta il rischio di dover ricorrere a un parto cesareo.
• Rischio di Diabete di Tipo 2: La presenza di questa malattia durante la gravidanza predispone a una maggiore probabilità di sviluppare diabete dell’adulto (tipo II) negli anni successivi. Il diabete in gravidanza rappresenta inoltre un fattore di rischio per lo sviluppo, negli anni successivi, di diabete di tipo 2 e di malattie cardiovascolari in particolare quando i livelli di glicemia non sono adeguatamente controllati. Questa condizione aumenta di 7 volte il rischio di sviluppare diabete di tipo 2 dopo 5-10 anni dalla gravidanza, in confronto alle donne che non hanno avuto problemi legati al diabete gestazionale.
• Diabete Gestazionale in Gravidanze Future: Il diabete gestazionale può ripresentarsi in gravidanze successive.

Gestione del Diabete Gestazionale

L’obiettivo del trattamento per curare il diabete gestazionale è quello di ridurre al minimo i rischi ad esso associati e mantenere la glicemia entro i livelli stabiliti. Con un adeguato monitoraggio e trattamento, tuttavia, la maggior parte delle gravidanze evolve senza complicanze rilevanti. Sarà il medico a indicare il percorso da seguire, i controlli a cui sottoporsi e gli eventuali farmaci da assumere durante la gravidanza.

Stile di Vita e Alimentazione

Nella maggior parte dei casi (nove volte su dieci), per tenere controllata la glicemia si deve seguire una dieta bilanciata e svolgere una moderata e costante attività fisica, secondo le indicazioni del medico. Le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) includono consigli individualizzati su alimentazione, attività fisica e controllo del peso.

• Dieta: È bene evitare il “fai da te” e rivolgersi al proprio medico o alla propria ostetrica per ricevere i consigli più adatti. Sono assolutamente da evitare regimi alimentari “improvvisati” e particolarmente restrittivi, soprattutto quelli che propongono di evitare completamente alcuni alimenti. È importante essere consapevoli che i succhi di frutta e i frullati contengono zucchero, così come altre bevande che riportano l'indicazione "senza aggiunta di zucchero".
• Attività Fisica: L'esercizio fisico è in grado di ridurre i livelli di glicemia, per cui praticare esercizio fisico regolare può essere un modo efficace per controllare il diabete gestazionale. Il medico fornirà un'informazione adeguata riguardo gli esercizi che si possono praticare durante la gravidanza.

Monitoraggio della Glicemia

Potrebbe essere richiesto un monitoraggio giornaliero della glicemia, denominato “profilo glicemico”, necessario per valutare i livelli di glicemia nell’arco delle 24 ore attraverso dei dispositivi di autocontrollo che prevedono un piccolo prelievo di sangue periferico da effettuarsi a orari stabiliti. Se si ha il diabete gestazionale è possibile ricevere l'indicazione di controllare i propri livelli di glucosio nel sangue a casa, utilizzando un misuratore di glicemia detto glucometro. Il glucometro è un piccolo dispositivo che misura la concentrazione di glucosio nel sangue mediante l'uso di strisce reattive che vengono messe a contatto con una goccia di sangue ottenuta, in genere, dalla puntura del polpastrello di un dito. È importante mantenere i valori di glicemia a digiuno < 95 mg/dL, e a 2 h dopo il pasto ≤ 120 mg/dL.

Terapia Farmacologica

Se questi interventi (dieta e attività fisica) non dovessero essere sufficienti il medico potrà prescrivere i farmaci necessari. Possono essere utilizzati alcuni farmaci già impiegati nel trattamento del diabete, come l’insulina (per via sottocutanea) o la metformina (per via orale). La scelta del trattamento viene sempre valutata dal medico caso per caso, in base alla situazione clinica individuale. L'insulina è somministrata per via intradermica e il paziente riceverà indicazioni dal team di specialisti per fare l'iniezione correttamente. In base al tipo di insulina potrebbe essere necessario fare l'iniezione prima dei pasti o prima di andare a dormire oppure al risveglio. Se una donna aveva già il diabete prima della gravidanza, la terapia viene generalmente rivalutata e adattata durante la gestazione sotto supervisione specialistica.

Monitoraggio Fetale

Il monitoraggio ecografico dello sviluppo fetale è un aspetto cruciale. Si raccomanda un'ecografia a 28, 32 e 36 settimane di gravidanza, per monitorare la crescita del feto e la quantità di liquido amniotico presente nell'utero. Questo aiuta a identificare tempestivamente eventuali segni di macrosomia fetale.

Il Parto nella Gestante con Diabete Gestazionale

Il timing del parto costituisce solo l’ultimo gradino nella scala che porta a un risultato perinatale positivo se la diagnosi di diabete gestazionale è stata tempestiva, le scelte terapeutiche appropriate e la crescita fetale armonica.

Tempistiche e Modalità del Parto

La diagnosi (più spesso il “sospetto”) di macrosomia fetale è la condizione che più frequentemente pone un problema di “programmazione” del parto. Se si ha il diabete gestazionale, il tempo ideale per il parto è di solito tra le 38 - 40 settimane di gravidanza.

• Parto Naturale: Se i livelli di glucosio nel sangue sono normali e la salute del feto non è a rischio, è possibile aspettare che il parto avvenga naturalmente.
• Induzione del Parto: Nella gestante diabetica, in caso di eccellente controllo glicemico, assenza di complicanze vascolari e di preeclampsia, con una normale crescita fetale si può attendere fino alla 40^ settimana per l’induzione. Molti autori sostengono l’opportunità di indurre il parto entro la 39^ settimana di gravidanza se il collo dell’utero viene considerato “favorevole”, ben preparato. Studi dimostrano un significativo beneficio nell’induzione a 38 settimane in termini di ridotta prevalenza di macrosomia e riduzione dei casi di macrosomia. D’altra parte l’induzione elettiva a 38-39 settimane sembra essere associata a una ridotta prevalenza di macrosomia rispetto all’atteggiamento di attesa. In genere, se il parto naturale non avviene dopo 40 settimane e 6 giorni, viene consigliata l'induzione del parto. Più frequentemente la decisione di ricorrere all’induzione del travaglio viene presa in base alle indicazioni ostetriche, a un’epoca gestazionale in cui la cervice non è completamente matura. Particolare cautela è indicata nelle gestanti diabetiche con sospetta macrosomia, lenta progressione del travaglio e/o prolungamento della seconda fase e infusione di ossitocina.
• Parto Cesario: In alcuni casi, come conseguenza delle aumentate dimensioni del feto, il parto può essere più difficile e rendere necessario il ricorso al parto cesareo.

Durante il Travaglio e il Parto

Quando ci si reca in ospedale per il parto, è opportuno portare con sé il glucometro e tutti i farmaci che si stanno assumendo. Di solito, si deve continuare a monitorare la glicemia e a prendere i farmaci fino al parto o, nel caso del parto cesareo, prima del digiuno pre-operatorio. Durante il travaglio e il parto, la glicemia sarà misurata e mantenuta sotto controllo.

Dopo la Nascita del Neonato

Dopo la nascita (entro 30 minuti) è importante alimentare il neonato il più presto possibile e poi a intervalli frequenti (ogni 2-3 ore) fino a che la glicemia del neonato non sia stabile. I livelli del glucosio nel sangue saranno misurati a partire da due o quattro ore dopo la nascita: se sono bassi, il neonato potrebbe essere alimentato mediante sondino o flebo. Questi neonati possono avere bisogno di maggiori attenzioni o controlli medici più frequenti durante la degenza in ospedale.

Dopo il Parto: Cosa Succede e Controlli Post-Partum

Nella maggior parte delle donne con diabete gestazionale, la glicemia rientra nei livelli normali in breve tempo dopo il parto. Dopo il parto, vengono solitamente sospesi i farmaci per controllare la glicemia che la donna ha assunto durante la gravidanza e vengono controllati i livelli di glucosio nel sangue per altri uno o due giorni.

Monitoraggio Post-Partum

È comunque necessario effettuare controlli periodici. Tra 6 e 12 settimane dopo il parto è raccomandato un test OGTT gravidanza di controllo. È necessario che la donna continui a monitorare la glicemia fino a 6 - 13 settimane dopo il parto per verificare che i livelli di glicemia non si mantengano alti. Anche in caso di esito normale, la frequenza dei controlli successivi viene stabilita dal medico curante in base ai fattori di rischio individuali.

Rischi a Lungo Termine per la Madre

Sebbene la malattia generalmente scompare dopo la nascita del bambino, la presenza di questa malattia durante la gravidanza predispone a una maggiore probabilità di sviluppare diabete dell’adulto (tipo II) negli anni successivi. Il diabete gestazionale può ripresentarsi in gravidanze successive e rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di diabete di tipo 2 e di malattie cardiovascolari. Per questo motivo è consigliabile mantenere nel tempo uno stile di vita equilibrato, prestando attenzione all’alimentazione e al controllo del peso corporeo, in accordo con le indicazioni del medico.

Allattamento

Nelle mamme con diabete in gravidanza, l’allattamento è particolarmente raccomandato per i benefici generali per la madre e per il neonato. Alcune evidenze suggeriscono che possa contribuire a ridurre il rischio di ipoglicemia neonatale e, nel lungo periodo, a diminuire la probabilità che la madre sviluppi diabete di tipo 2.

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