Il Centro ospedaliero di Monza si afferma come una realtà sempre più all'avanguardia nel campo della medicina riproduttiva. In questo contesto, spicca l'Unità Operativa di Ginecologia degli Istituti Clinici Zucchi - Gruppo San Donato, che, con il suo Centro di Medicina della Riproduzione e Biogenesi, offre soluzioni innovative come la crioconservazione degli ovociti, sotto la guida del Dottor Mario Mignini Renzini, responsabile dell’Unità Operativa.
L'arrivo di un figlio, spesso un sogno per molte coppie consolidate, può essere ostacolato da diversi fattori. Tra questi si annoverano problemi di fertilità o sterilità, la necessità di affrontare malattie oncologiche, o semplicemente l'aumento dell'età media in cui le coppie cercano una gravidanza. Il momento di maggiore fertilità per una donna, infatti, si colloca tra i 20 e i 30 anni. Tuttavia, lo stile di vita contemporaneo ha subito un cambiamento radicale: l'ingresso nel mondo del lavoro avviene sempre più tardi, l'indipendenza economica tarda ad arrivare e, di conseguenza, il progetto famigliare viene spesso posticipato. Questo posticipo può coincidere con un periodo in cui la fertilità comincia a diminuire e i rischi genetici legati all'invecchiamento ovarico aumentano.
La Crioconservazione Ovocitaria: Una Scelta Strategica per il Futuro
In questo scenario, una donna oggi ha la possibilità di valutare la crioconservazione preventiva degli ovociti. Questa tecnica permette di prelevare gli ovociti quando la donna ha meno di 35 anni e di conservarli per un utilizzo futuro, ovvero quando desidererà e potrà avere una gravidanza, anche ben oltre l'età geneticamente considerata più fertile. Gli Istituti Clinici Zucchi, con il loro Centro di Medicina della Riproduzione e Biogenesi, sono tra i maggiori in Italia per numero di interventi in questo campo, registrando complessivamente circa tremila procedure ogni anno.
A cosa serve e come si esegue il prelievo degli ovociti
Il Dott. Mario Mignini Renzini, medico responsabile dell'Unità Operativa, sottolinea che "L’Unità Operativa di Ginecologia è presente negli Istituti Clinici Zucchi dal 2000 e, nel suo contesto, c’è il Centro di Medicina della Riproduzione Biogenesi; insieme, rappresentano un’eccellenza per il centro ospedaliero monzese." Egli evidenzia anche che "la presenza di un’équipe medica multidisciplinare, composta da medici e biologi e la presenza delle più moderne tecnologie rappresentano, per gli Istituti Clinici Zucchi, una vera e propria eccellenza."
La crioconservazione degli ovociti ha acquisito progressivamente un ruolo sempre più ampio e importante nei trattamenti di PMA (Procreazione Medicalmente Assistita). Il responsabile dell'Unità Operativa spiega che "l’insuccesso di una gravidanza, naturale oppure artificiale, è spesso imputabile alla scarsa qualità o quantità degli oociti presenti e questo è legato all’invecchiamento ovarico." Per questo motivo, è fondamentale valutare la possibilità di preservare i propri ovociti. "Se una donna decide di iniziare un percorso di maternità dopo i 40 anni, per esempio, e può utilizzare i propri ovociti crioconservati in maniera preventiva quando aveva meno di 35 anni, si garantisce una probabilità di gravidanza, con l’utilizzo delle tecniche di PMA, più elevata."
Oltre all'aspetto più idealistico, che offre la possibilità di scegliere di diventare madri anche in età più avanzata, la crioconservazione degli ovociti riveste un ruolo cruciale in casi più problematici. Il Dott. Mario Mignini Renzini commenta: "pensiamo ad esempio ad una giovane donna che scopre di avere una malattia oncologica. È ben risaputo che radioterapia e chemioterapia sono molto invasivi e possono spesso causare infertilità nella donna." In queste situazioni, "aver crioconservato i propri ovociti o il proprio tessuto ovarico 'in giovane età' le potrà permettere di ricorrere ad una tecnica di PMA con i propri ovociti nel caso in cui il danno della radioterapia e della chemioterapia sia stato così elevato da renderla sterile."
Il Processo della Crioconservazione: Dettagli Tecnici e Storici
La crioconservazione è una tecnica innovativa che consiste nel raffreddamento dei tessuti e delle cellule fino a una temperatura di meno 196 gradi e il loro mantenimento in azoto liquido. Questo processo blocca tutte le attività biologiche, conservando la cellula o il tessuto nello stato presente al momento della crioconservazione e prevenendone la degenerazione. "La possibilità di gravidanza futura utilizzando gli ovociti crioconservati dipende dal numero e dalla qualità degli ovociti recuperati e crioconservati," spiega il responsabile dell'Unità Operativa di Ginecologia presso gli Istituti Clinici Zucchi Gruppo San Donato. Questi fattori sono generalmente legati all'età e alla riserva ovarica della paziente al momento della raccolta. Per tale ragione, è consigliabile eseguire la crioconservazione entro i 35 anni, o anche prima se la paziente presenta condizioni come malattie, precedenti interventi chirurgici alle ovaie, patologie del sistema immunologico o abitudini di vita poco sane che possono interferire con una futura gravidanza.
Il concetto della crioconservazione degli ovociti non è una novità assoluta. Già oltre un ventennio fa erano state riportate gravidanze ottenute con oociti crioconservati. Tuttavia, questi tentativi avevano un carattere episodico e non avevano dimostrato la stessa efficienza raggiunta nella conservazione degli embrioni. A quel tempo, le difficoltà non erano limitate alla specie umana. Negli anni settanta, studiosi britannici avevano ottenuto ridotte percentuali di fecondazione in ovociti di topo crioconservati, evidenziando una scarsa resistenza degli ovociti alla crioconservazione in generale. Le ragioni di questa sensibilità erano comprese solo in parte, ma si consolidò l'opinione che le grandi dimensioni cellulari, che limitano l'effetto disidratante dei crioprotettori, e l'elevata sensibilità dello scheletro cellulare alle basse temperature costituissero difficoltà quasi insormontabili.
Nella seconda metà degli anni novanta si assistette a un rinnovato interesse. Nel 1997, esperti italiani riportarono il successo di una gravidanza ottenuta da un ovocita crioconservato e microiniettato (soggetto a ICSI per la fecondazione). Questo risultato clinico fu preceduto da importanti progressi sperimentali. Nel 1993, ricercatori britannici avevano dimostrato che, modificando i protocolli di congelamento lento, era possibile ottenere in oociti di topo crioconservati percentuali di fecondazione e sviluppo pre- e post-impianto indistinguibili da quelle ottenute con oociti freschi. Questo sfatò il pregiudizio che gli oociti di mammifero non fossero efficientemente crioconservabili, incoraggiando nuovi studi nella specie umana, pur considerando le ovvie differenze, prima fra tutte le dimensioni, tra oociti murini e umani. L'atteggiamento verso la crioconservazione degli oociti iniziò a cambiare, lentamente ma inesorabilmente. Tra la fine degli anni novanta e l'inizio del decennio successivo, furono pubblicate diverse esperienze cliniche basate sull'uso di ovociti crioconservati, anche se inizialmente con un carattere episodico dovuto ad approcci metodologici non ancora del tutto adeguati.
La crioconservazione è applicabile attraverso due approcci principali: il congelamento lento e la vitrificazione. Questi metodi si distinguono per la modalità di raffreddamento del materiale biologico dalla temperatura fisiologica a quella dell'azoto liquido, ma entrambi consentono la conservazione in uno stato fisico comparabile a quello vetroso. Il congelamento lento mira a prevenire la formazione di ghiaccio intracellulare, la principale causa di danno cellulare, tramite una progressiva disidratazione che avviene durante un abbassamento lento e controllato della temperatura. In questo modo, la cristallizzazione dell'acqua si verifica nell'ambiente extracellulare e non si estende, o non dovrebbe estendersi significativamente, al compartimento intracellulare. La vitrificazione, invece, impedisce la formazione di ghiaccio extra- ed intracellulare attraverso un abbassamento quasi istantaneo della temperatura. Questo fa sì che il tempo necessario per la transizione termica dalla temperatura fisiologica a quella dell'azoto liquido non sia sufficiente affinché le molecole d'acqua possano organizzarsi in un reticolo cristallino.
Contesto Normativo e Impatto della Pandemia sulla PMA
Le informazioni relative alle attività di crioconservazione vengono fornite e aggiornate periodicamente direttamente dai centri all'ISS Istituto Superiore di Sanità. La risposta "Sì" alle attività di crioconservazione si riferisce a chi esegue queste tecniche nella pratica clinica di routine. La sezione "Profilo del Centro" contiene l'attività svolta in termini di cicli iniziati secondo le varie tecniche applicate e con la tipologia di pazienti trattati con cicli a fresco, in base alla diagnosi di infertilità e alla loro età. Queste informazioni si riferiscono agli ultimi dati disponibili e fanno riferimento all’attività svolta due anni prima. Questa differenza di circa due anni tra lo stato attuale del centro e la diffusione dei dati di attività può comportare alcune incongruenze: un centro attualmente autorizzato a svolgere attività di secondo e terzo livello (come indicato nella sezione Anagrafica), può presentare dati di attività solo di primo livello, compatibilmente con il livello autorizzato nel periodo della raccolta dati.
Secondo gli ultimi dati dell'Istituto Superiore di Sanità relativi al 2020, l'anno dello scoppio della pandemia da Covid-19, in Italia si è registrato un calo dei cicli eseguiti (circa il 19% in meno rispetto al 2019) e di nuovi nati con tecniche di PMA (circa il 20%). Il Dott. Mario Mignini Renzini ha ricordato l'importanza di conoscere le normative per sottoporsi a Procreazione Medicalmente Assistita in Lombardia in convenzione con il SSN e le novità in arrivo con l'entrata in vigore del decreto tariffe per l'attuazione del decreto ministeriale sui nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Una novità recente è l'approvazione del nomenclatore tariffario dei nuovi LEA, un provvedimento atteso da anni che aggiorna le tariffe delle prestazioni di specialistica ambulatoriale, comprese quelle di PMA, che potranno così essere erogate in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale, e quelle dell’assistenza protesica.
Durante la pandemia da SARS-CoV-2, gli Istituti Clinici Zucchi di Monza non erano una struttura "Hub" per pazienti Covid, ma una struttura "Spoke", un centro di seconda linea. Questo ha comportato una riduzione delle prestazioni di Procreazione Medicalmente Assistita durante l'emergenza, ma anche una ripresa più rapida dopo la riapertura. L'attività di PMA è stata portata avanti, nonostante tutto, mediante l'istituzione di un percorso Covid-free, tutt'ora attivo. Ancora oggi, infatti, la procedura di PMA viene sospesa nel caso in cui i membri di una coppia risultino positivi al Covid-19. L'impatto della pandemia è stato diverso tra strutture pubbliche e private, con un impatto maggiore sulle prime. I dati Istat mostrano come ai due picchi di pandemia (a Marzo e Settembre-Ottobre 2020) sia seguita, nove mesi dopo, una diminuzione delle nascite, sia spontanee che ottenute con tecniche di PMA. La diffusione del Covid-19 ha costretto molte coppie in cerca di un figlio tramite PMA a posticipare il progetto genitoriale.
Nel 2004, la Legge 40 aveva introdotto una regolamentazione rigida della Procreazione Medicalmente Assistita, vietando l'utilizzo di più di tre ovociti per volta e obbligando all'impianto contemporaneo di tutti gli embrioni ottenuti. Questo ha portato a gravidanze multiple trigemine, soprattutto in pazienti giovani, e a risultati inferiori agli standard europei. Successivamente, grazie al recepimento delle normative europee e alle sentenze della Consulta, è stata ripristinata al medico la responsabilità clinica nella scelta del numero di ovociti da esporre alla fecondazione. Nel caso si ottengano embrioni in soprannumero, oggi è possibile crioconservarli, in deroga a quanto stabilito in precedenza, nonostante uno degli articoli della Legge ancora in vigore vieti la crioconservazione degli embrioni in sovrannumero. Per la procedura di crioconservazione degli embrioni non sono previsti costi a carico della coppia. Un vantaggio significativo è che il trasferimento degli embrioni crioconservati garantisce una maggiore percentuale di successo, poiché l'endometrio, il luogo dove si impianta l'embrione, è più fisiologico e non sottoposto all'innalzamento degli estrogeni legato alla stimolazione delle ovaie.
Aspetti Economici e Organizzativi della PMA in Lombardia
Recentemente è stato approvato il nomenclatore tariffario dei nuovi LEA, un provvedimento atteso da anni che aggiorna le tariffe delle prestazioni di specialistica protesica e ambulatoriale. Per quanto concerne l’assistenza specialistica ambulatoriale, che include anche le prestazioni di PMA, le nuove tariffe entreranno in vigore dal 1° gennaio 2024. La proposta del Tavolo Tecnico, di cui ha fatto parte il Dott. Mignini Renzini, definisce il rimborso minimo per questo tipo di prestazione su tutto il territorio nazionale. Tuttavia, la spesa sanitaria è gestita a livello Regionale. Si auspica, quindi, che la Regione Lombardia, che da sempre eroga prestazioni sanitarie in regime di eccellenza, valuti queste prestazioni tenendo conto della qualità con cui possono essere erogate, con costi necessariamente maggiori rispetto ai rimborsi minimi formulati a livello nazionale.
Ad oggi, in Lombardia, l'età massima per sottoporsi a PMA in convenzione con il SSN è di 43 anni per l'eterologa e 46 per l'omologa. Per le tecniche senza donazione di gameti, per il primo livello sono previsti i ticket per i diversi accessi eseguiti per ecografie e per l'esecuzione dell'inseminazione, con un costo totale di circa 500 euro. Per le tecniche di II e III livello non sono previsti costi per il ricovero. Circa il 40% delle coppie che si rivolgono al centro degli Istituti Clinici Zucchi riesce ad avviare la gravidanza.
A cosa serve e come si esegue il prelievo degli ovociti
Eccellenza e Supporto Negli Istituti Clinici Zucchi
Nell'ambito della Medicina della Riproduzione, la qualità della terapia offerta gioca un ruolo fondamentale. È essenziale puntare su centri d'eccellenza che possano disporre di personale medico e biologico adeguatamente formato e dedicato "full time" a questa attività, oltre a apparecchiature tecnologiche d'avanguardia e aggiornate. Un criterio importante nella scelta della struttura, oltre alla vicinanza a casa, è la qualità del centro a cui ci si rivolge. A Monza, gli Istituti Clinici Zucchi offrono un'equipe medica composta da esperti in infertilità, ginecologia e ostetricia, biologi esperti in tecniche di riproduzione assistita e uno staff organizzativo sempre gentile ed efficiente. Il servizio è completato dalla presenza di un team di psicologi specializzato nelle problematiche che possono emergere lungo il percorso di procreazione assistita. L'ambiente, elegante e curato, è pensato per predisporre nel migliore dei modi le coppie al loro cammino verso la maternità.
I trattamenti di PMA offerti da Biogenesi, di primo, secondo e terzo livello, sono convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale, pertanto la coppia non dovrà sostenere alcun costo per l'esecuzione della procedura di PMA. Biogenesi Monza è facilmente raggiungibile da Milano in pochi minuti e da tutte le altre città italiane, sia in auto che in treno. La stazione di Monza dista solo 5 minuti di viaggio dalla Stazione Centrale di Milano, e la frequenza dei treni tra le due città è ottima, rendendo il centro accessibile a un'ampia utenza.
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