La placenta, un organo di straordinaria importanza, è un ponte biologico che collega il feto alla parete uterina della madre, svolgendo un ruolo cruciale per la salute e lo sviluppo del nascituro durante l'intera gravidanza. Le sue molteplici funzioni, dalla fornitura di ossigeno e nutrienti all'eliminazione delle tossine, la rendono un elemento centrale nel benessere materno e fetale. Proprio per questa sua rilevanza, il controllo della placenta e degli annessi, sia dopo un parto fisiologico che cesareo, rappresenta un momento di fondamentale importanza, affidato alla responsabilità dell’ostetrica. Valutando le caratteristiche peculiari della placenta in maniera completa ed esaustiva, è possibile determinare importanti informazioni sia sulla salute della donna dopo il parto, ma anche sulla salute del neonato non solo dopo la nascita, ma anche durante la vita intrauterina.
La Placenta: Anatomia, Formazione e Funzioni Vitali
La placenta è un organo temporaneo e deciduo, che si separa dal corpo una volta conclusa la sua funzione, nutrendo e proteggendo il feto durante il viaggio della gravidanza. La sua formazione avviene nell’utero materno e ha origine sia dal corpo della mamma, per la precisione da modifiche dell’endometrio, sia dall’embrione. La porzione di placenta che trae origine dall’embrione sono i villi coriali. Il loro compito è assorbire ossigeno e altre tipologie di nutrimento per il feto dal sangue della mamma. Il loro ruolo prezioso non finisce qui, poiché i villi coriali sono fondamentali per la cessione dell’anidride carbonica al corpo della mamma.
Formazione e Sviluppo della PlacentaTrascorsi più o meno sette giorni dal concepimento, la blastocisti, ossia la forma più avanzata dello sviluppo embrionale, comincia la sua penetrazione nell’endometrio. Dopo un tempo che, in linea di massima, corrisponde ad altri sei giorni, la blastocisti viene avvolta dall’endometrio e prosegue con il suo sviluppo. A partire da alcune delle cellule dell’embrione, prende il via la formazione dei villi coriali che, penetrando nell’endometrio, vengono coinvolti in processi di ramificazione via via più complessi. Si forma così la placenta che, attorno alle dodici settimane di gravidanza, è in grado di sovrintendere pienamente ai suoi compiti di nutrimento e protezione di quello che, dal punto di vista medico, è ormai un feto. Le funzioni di nutrimento spettavano prima al sacco vitellino, una membrana extraembrionale visibile già dalle prime settimane di gestazione e fondamentale per la formazione delle cellule ematiche e germinali. Il sacco vitellino qui smette di crescere più o meno verso la dodicesima settimana, scompare attorno alla dodicesima. Continua nel frattempo la crescita della placenta che, in prossimità del parto, può raggiungere un peso di 500 - 600 grammi. Il diametro alla fine della gravidanza, invece, va dai 20 ai 30 centimetri, mentre per quel che concerne lo spessore, decisamente più consistente al centro, si parla di circa 4 centimetri.
Le Funzioni Cruciali della PlacentaLa funzione principale della placenta riguarda la gestione degli scambi gassosi e metabolici tra il sangue materno e quello del feto in crescita. La comunicazione tra quest’ultimo e la placenta avviene grazie al cordone ombelicale. È doveroso ricordare che pure l’organismo materno, a modo suo, “comunica” con questo organo. Lo fa attraverso sacche piene di sangue, le cosiddette lacune, a loro volta in contatto con i villi coriali.
Tra le altre funzioni specifiche, la placenta è responsabile della cessione di ossigeno al feto e dell’allontanamento da esso dell’anidride carbonica. Per la diffusione di entrambi questi gas, è fondamentale il sottile strato di cellule che permette la separazione tra i villi coriali e il sangue della mamma. Nel corso della vita intra-uterina, le funzioni depurative che spettano ai reni vengono portate avanti dalla placenta. Lo stesso vale per l’omeostasi, termine tecnico che indica la capacità che gli organismi hanno di regolare l’ambiente interno anche a fronte di variazioni di quello esterno.
La placenta svolge anche un ruolo essenziale nel sostenere le difese immunitarie del feto. Attraverso l’endocitosi, un processo in cui le cellule, tramite la membrana plasmatica, inglobano molecole e altri corpi che si trovano nello spazio extracellulare, consente il passaggio degli anticorpi al nascituro. Questo organo è anche in grado di impedire il passaggio ad alcuni organismi patogeni, ma è importante notare che non a tutti, esistendo diverse eccezioni, tra cui il protozoo che causa la toxoplasmosi.
Inoltre, la placenta è permeabile da parte di tantissimi nutrienti presenti nel sangue materno, dalle proteine ai trigliceridi, senza dimenticare il glucosio e alcune vitamine, ed è in grado di passarli al cucciolo.
A livello endocrino, già dall’inizio del suo sviluppo, la placenta secerne l’ormone gonadotropina corionica umana (hCG), la cui frazione beta viene rilevata nel momento in cui si effettua il test di gravidanza. L’hCG ha un compito molto importante: sostenere i processi di sintesi del progesterone, che partono dal corpo luteo. Attorno alla settima settimana di gravidanza, la placenta è in grado di gestire in maniera autonoma la sintesi di tutto il progesterone che serve all’embrione. Il corpo luteo inizia quindi a degenerare e i livelli di hCG a ridursi.
Infine, la placenta, fungendo da barriera, protegge il feto da diverse sostanze dannose. Pure in questo caso, ci sono delle eccezioni, tra cui spiccano la nicotina e altre sostanze cancerogene che si trovano nelle sigarette, le droghe e l’alcol.
Localizzazioni della Placenta nell'UteroQuando si parla della placenta, è necessario soffermarsi anche sulle sue diverse localizzazioni, che dipendono da dove avviene l’impianto dell’embrione. Le principali localizzazioni includono: posteriore, dove la placenta è rivolta verso la schiena della mamma; fundica, situazione in cui la placenta si trova a livello della parete superiore dell’utero; anteriore, caso in cui la placenta “guarda” verso la pancia; e la localizzazione laterale destra o sinistra. Esistono anche svariate posizioni intermedie, e l’importante è che la placenta si trovi al di sopra del feto. Può capitare, come ben si sa, che l’embrione si impianti nella parte inferiore dell’utero. In questi frangenti, si parla di placenta bassa e di placenta previa. La prima si trova vicina all’orifizio inferiore dell’utero, ma non necessariamente rappresenta un quadro preoccupante, poiché può succedere che il feto, assumendo la posizione cefalica, sposti la placenta in posizione laterale. La placenta previa, invece, ricopre in maniera parziale o totale il suddetto orifizio.
La placenta - Prof.ssa Chiara Mandò - UPsalute Channel
Il Controllo Post-Parto della Placenta e degli Annessi
Dopo la nascita del bambino, la placenta viene autonomamente espulsa dalla donna attraverso poche e non dolorose spinte oppure viene staccata manualmente durante il taglio cesareo. L’ostetrica, dopo averla presa a piene mani, deve eseguire l’esame macroscopico, cioè semplicemente ad occhio nudo, circa l’integrità e le caratteristiche peculiari della placenta e degli annessi, ovvero il cordone ombelicale e le membrane. Questo controllo è cruciale per valutare la salute della donna dopo il parto e del neonato, non solo nell'immediato post-nascita, ma anche durante la vita intrauterina.
Elementi Chiave dell'Esame Macroscopico:In particolare, l’ostetrica deve controllare:
- La morfologia placentare: Si valuta la forma, il diametro e lo spessore della placenta sulla faccia fetale, ovvero la parte dell’organo rivolta verso il feto in utero. Inoltre, si controlla il colore, tipicamente madreperlaceo, la consistenza e che non abbia un odore sgradevole.
- Il cordone ombelicale: Si valuta la dimensione, che è circa 2 cm di diametro per 50 cm di lunghezza, la sede di inserzione sulla placenta e non sulle membrane, la consistenza, la presenza di 3 vasi sanguigni (2 arterie e una vena) e l’eventuale presenza di nodi.
- Le membrane amniocoriali: Devono essere ricomposte per valutarne la completezza, appoggiando la faccia materna su un piano e inserendo la mano aperta, spostandola verso l’alto, per individuare meglio il punto di rottura.
Condizioni Placentari Anomale: Implicazioni e Gestione
Durante la gravidanza, possono sorgere problemi con la placenta in termini di crescita, funzione o attaccamento all'utero. Queste anomalie possono avere diverse implicazioni per la salute di madre e feto, rendendo fondamentale una diagnosi precoce e una gestione adeguata.
La Placenta Anteriore: Una Posizione ComuneLa placenta anteriore è una condizione in cui la placenta si sviluppa nella parte anteriore dell'utero. Questo posizionamento può essere identificato durante le ecografie di routine, in genere eseguite nel primo o nel secondo trimestre di gravidanza. In questo caso, la placenta si trova sulla parete anteriore dell'utero, ma a volte può spostarsi durante la gravidanza collocandosi posteriormente. La placenta anteriore è una delle diverse possibili posizioni della placenta, tra cui il posizionamento posteriore (posteriore), fundale (superiore) e laterale (laterale). Attualmente, non esistono agenti infettivi o fattori ambientali specifici direttamente collegati allo sviluppo della placenta anteriore. Esistono prove limitate che suggeriscono che fattori genetici o autoimmuni svolgano un ruolo significativo nel posizionamento della placenta. Sebbene lo stile di vita e i fattori dietetici non causino direttamente la placenta anteriore, mantenere uno stile di vita sano durante la gravidanza è fondamentale per la salute generale della madre e del feto.
La maggior parte delle donne con placenta anteriore non manifesta sintomi specifici legati alla posizione della placenta. La diagnosi di placenta anteriore viene solitamente effettuata durante le ecografie prenatali di routine. Una placenta anteriore può ammortizzare il feto, rendendo i movimenti meno evidenti e più complesso per i sanitari monitorare i battiti cardiaci fetali. Nella maggior parte dei casi, non è necessario alcun trattamento specifico per la placenta anteriore. La prognosi per le donne con placenta anteriore è generalmente positiva, ma a volte la placenta anteriore diventa previa, con tutti i rischi per la madre e per il bambino. Una diagnosi precoce e un monitoraggio regolare sono fattori chiave che influenzano la prognosi complessiva. I segnali d'allarme delle complicazioni includono forti dolori addominali, forti emorragie e forti mal di testa o disturbi della vista. Controlli prenatali regolari sono essenziali per monitorare la salute sia della madre che del bambino. In sintesi, la placenta anteriore è una condizione comune e generalmente benigna durante la gravidanza. Sebbene possa influenzare alcuni aspetti della gestione della gravidanza, la maggior parte delle donne con placenta anteriore può aspettarsi una gravidanza e un parto sani.
La Placenta Previa: Un Impianto AnomaloLa placenta previa è un impianto della placenta in corrispondenza o in prossimità dell'orifizio uterino interno. Per placenta previa si intende il tessuto placentare che copre una qualsivoglia parte dell'ostio cervicale interno. Una placenta viene definita bassa quando il bordo placentare non copre l'orifizio interno ma si trova entro 2 cm da esso. L'incidenza della placenta previa è di circa 5/1000 parti (1). Qualora durante le prime fasi della gravidanza si diagnosticasse una placenta previa, questa si risolve generalmente entro la 28a settimana per l'ingrandimento dell'utero.
I fattori di rischio della placenta previa comprendono la multiparità, un pregresso parto cesareo, anomalie uterine che inibiscono il normale impianto (p. es., fibromi, pregresso curettage), pregresso intervento chirurgico all'utero (p. es., miomectomia) o trattamento (p. es., procedure multiple di dilatazione e curettage [D e C]), il fumo, la gestazione multipla e un'età materna elevata. Anche la medesima diagnosi in gravidanze precedenti o una gestazione insorta a seguito di una PMA possono favorire la placenta previa, che è una condizione che merita immediata attenzione medica.
Sintomatologia e Complicanze della Placenta PreviaLa placenta previa è spesso asintomatica e viene scoperta incidentalmente all'ecografia di routine del secondo trimestre. L'unico sintomo caratteristico della placenta previa è la perdita di sangue (emorragia) vaginale, che comincia nella seconda metà della gravidanza. I sintomi della placenta previa sono in genere un sanguinamento vaginale improvviso e indolore; il sanguinamento può essere importante, a volte con conseguente shock emorragico. Il sanguinamento può verificarsi già a 16 settimane di gestazione. La perdita di sangue, dalla vagina, è color rosso intenso e indolore. Comincia a partire dalla seconda metà della gravidanza, solitamente dopo la 28esima settimana. L'insorgenza è improvvisa e, in alcuni casi, intermittente, ovvero si interrompe per qualche giorno, prima di riprendere. Le quantità di sangue perso sono variabili, a volte ingenti a volte modeste. L'emorragia può considerarsi l'unico segno della placenta previa, poiché è il solo sempre presente nelle pazienti. In alcune pazienti, le contrazioni uterine accompagnano il sanguinamento, facendo la loro comparsa nel 25% dei casi circa, assomigliando a quelle del travaglio e durando per qualche giorno. Il dolore insorge quando, alla placenta previa, si associa un distacco di placenta. Questo binomio si verifica nel 10% circa dei casi. La fonte del sanguinamento nella placenta previa è materna. Anche il feto mal posizionato, trasverso od obliquo, è tipico di un buon 15% dei casi.
Per le pazienti con placenta previa o con bassa inserzione, i rischi comprendono la presentazione anomala del feto, il ritardo della crescita fetale (FGR), i vasa previa e l'inserimento velamentoso del cordone ombelicale (in cui la fine placentare del cordone consiste in vasi sanguigni ombelicali divergenti circondati solo dalle membrane fetali). Nelle donne che hanno avuto un precedente taglio cesareo e una placenta previa, il rischio di spettro della placenta accreta o della placenta anormalmente aderente aumenta con il numero di precedenti parti cesarei: 3%, 11%, 40%, 61% e 67% per 1, 2, 3, 4 e ≥ 5 parti cesarei precedenti, rispettivamente (2). Il rischio principale è che, con il travaglio e la conseguente dilatazione del collo dell’utero, la placenta si stacchi e il feto, che non ha più la sua fonte di nutrimento, non sopravviva. Un incremento a dismisura dell'emorragia può avvenire durante il travaglio, al momento del parto oppure qualche ora dopo il parto. In questi frangenti, il personale medico deve essere preparato, poiché la gestante è a forte rischio di shock emorragico (o shock ipovolemico) e necessita una trasfusione di sangue immediata. Inoltre, una perdita di sangue cospicua può verificarsi anche quando la gravidanza non è a termine. Le conseguenze, in questi casi, riguardano anche la salute del feto, non solo della madre. Può, infatti, crearsi la cosiddetta condizione di distress fetale e la necessita di far nascere prematuramente il bambino, tramite parto cesareo. Il distress fetale è un termine vago, che identifica una serie di disturbi diversi, tra cui anomalie cardiache, ridotto accrescimento intrauterino e oligoidramnios. Fintanto che le condizioni sono stabili, il feto non presenta particolari disturbi. Il distress fetale, infatti, compare all'insorgere delle complicazioni.
Distacco di Placenta: Un'Emergenza OstetricaIl distacco di placenta è un'emergenza ostetrica che si verifica quando, prima del tempo, la placenta si stacca dalle pareti dell’utero. Questa evenienza si concretizza raramente e in gestazioni già problematiche - a favorirla, per esempio, sono l’età elevata della madre e l’ipertensione. In acuto ha come sintomo un dolore improvviso, costante e localizzato. Per descriverlo meglio, è importante ricordare che è totalmente diverso da quello delle contrazioni, che aumenta e si arresta e che coinvolge tutto l’utero. Sempre nei quadri acuti di distacco di placenta, possono insorgere perdite di sangue. Il distacco della placenta è il disturbo placentare più comune, che si verifica in 1 gravidanza su 100. Il sintomo principale del distacco della placenta è il sanguinamento vaginale che può variare per quantità di sangue perso e per la persistenza del sanguinamento. Pertanto, è importante che qualsiasi sanguinamento vaginale sia segnalato immediatamente al proprio medico.
Lo Spettro della Placenta Accreta: Un Attaccamento AnomaloIn una gravidanza normale, la placenta è attaccata alla parete dell'utero fino alla nascita. Una volta che il bambino nasce, la placenta si separa naturalmente dalla parete uterina e viene espulsa attraverso il canale del parto. La placenta accreta si verifica quando i vasi sanguigni e altre parti della placenta sono cresciuti troppo profondamente nella parete uterina rendendo difficile il corretto distacco della placenta dopo il parto. Questa condizione complica la separazione naturale della placenta dalla parete dell’utero così che alcune parti della placenta vengono lasciate attaccate alla parete stessa. Le donne che hanno precedentemente avuto parti cesarei o placenta previa mostrano una maggiore probabilità di avere una placenta accreta. Circa 1 gravidanza su 2.500 comporta uno di questi tipi di posizionamenti anomali della placenta: accreta, increta o percreta. Il sintomo principale della placenta accreta è il sanguinamento vaginale, che può variare per durata e per quantità di sangue perso.
La placenta increta, invece, è una patologia placentare simile ma più rara, che si verifica quando la placenta è attaccata ancora più in profondità nella parete uterina fino al muscolo uterino. Ancora più rara è la placenta percreta, in cui la placenta penetra completamente nell'utero e si attacca a un altro organo del corpo, come la vescica. La placenta percreta è una forma più grave di placenta accreta in cui la placenta non solo aderisce alla parete uterina, ma cresce anche attraverso il muscolo uterino e può invadere altri organi. Le donne con placenta percreta possono affrontare gravi emorragie e complicazioni durante il parto, e spesso è necessaria una isterectomia per prevenire danni gravi o la morte. La placenta accreta è una condizione grave che può comportare rischi significativi per la madre e il bambino, ma con una diagnosi precoce e una gestione adeguata, è possibile ridurre i rischi e migliorare gli esiti. È fondamentale che le donne a rischio di placenta accreta siano monitorate attentamente durante la gravidanza e che il parto venga pianificato in modo da garantire la sicurezza di entrambi.
Insufficienza Utero-PlacentareL'insufficienza utero-placentare è una condizione che si verifica quando la placenta non è in grado di trasferire i nutrienti necessari al bambino in modo efficace.
Diagnosi e Gestione delle Anomalie Placentari
Una diagnosi accurata e tempestiva delle condizioni placentari è fondamentale per garantire un esito favorevole per madre e feto.
Diagnosi della Placenta PreviaLa placenta previa è considerata in tutte le donne con sanguinamento vaginale, in particolare le donne nel secondo e terzo trimestre. Se il sanguinamento vaginale si verifica dopo la 20a settimana, l'esame pelvico è controindicato a meno che l'ecografia non abbia escluso precedentemente la placenta previa, poiché l'esame pelvico mediante esame cervicale digitale può aumentare il sanguinamento, causando talvolta sanguinamento improvviso e massivo. L'esame con speculum è sicuro. Anche se la placenta previa causa sanguinamento indolore più spesso rispetto al distacco di placenta, la differenziazione clinica non è possibile. Dunque, per distinguere le due forme è spesso necessaria l'ecografia. L'ecografia transvaginale è un metodo accurato e sicuro per diagnosticare la placenta previa. L'ecografia è l'esame diagnostico d'elezione, per confermare i sospetti di placenta previa. Tuttavia, per alcune gestanti, la rivelazione è casuale, a seguito di un normale controllo di routine. Informazioni ancora più chiare si ottengono se, alla classica ecografia addominale, si aggiunge l'ecografia transvaginale, in cui si fa uso di una piccolissima sonda inserita in vagina. L'esame è attendibile se viene svolto tra il secondo e il terzo trimestre della gravidanza.Se si verifica un sanguinamento vaginale durante il secondo o il terzo trimestre, è fondamentale escludere la placenta previa con l'ecografia prima di eseguire un esame pelvico. In tutte le donne con sintomi sospetti di placenta previa, è indicato il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale.
Falsi Positivi nella Diagnosi EcograficaCi sono delle situazioni per cui, in base ai risultati ecografici, si pensa erroneamente a un caso di placenta previa. Per esempio, i primi controlli ecografici (quelli svolti nella prima metà della gravidanza) potrebbero mostrare che la placenta è posizionata in corrispondenza della cervice. In realtà, queste non sono immagini affidabili e definitive, poiché, dal secondo trimestre in poi, feto e utero si accrescono e la placenta si sposta di conseguenza. Un'altra circostanza, molto meno comune della precedente, è legata alla vescica e alla possibilità che questa, se ripiena d'urina, comprima l'utero, mutandone (solo in apparenza) l'anatomia. La placenta, pertanto, sembra mal posizionata, ma, di fatto, non è così.
Risonanza Magnetica NucleareLa risonanza magnetica nucleare (RMN) si svolge raramente e aiuta anch'essa a capire l'esatta posizione della placenta.
Diagnosi della Placenta AccretaLa diagnosi di placenta accreta può essere difficile durante la gravidanza, ma in genere viene identificata tramite ecografie e altre indagini mediche. Un'ecografia ad alta risoluzione può rilevare segni di una placenta anormalmente aderente o infiltrata. I sintomi della placenta accreta possono essere difficili da riconoscere e spesso non si manifestano fino al momento del parto.
Intervento Sanitario in Caso di Complicanze PlacentariIn caso di anomalia placentare verrà eseguita un'ecografia che, insieme alla storia clinica e ai sintomi riportati, sarà importante per effettuare un'eventuale diagnosi. Tutte le possibili anomalie placentari possono essere diagnosticate durante le ecografie di routine. Per questo motivo, è imperativo che i medici sottopongano regolarmente ad ecografia le donne in gravidanza e interpretino con attenzione le ecografie stesse. Se una donna in gravidanza dovesse notare segni o avere sintomi compatibili con anomalie placentari, è necessario eseguire, in qualsiasi momento della gravidanza, ecografie aggiuntive. Inoltre, è essenziale preparare correttamente al parto le pazienti con questa condizione medica. La condizione dovrà essere monitorata e determinato il momento giusto per la nascita.
Trattamento della Placenta PreviaQuando si parla di terapia per la placenta previa, ci si riferisce a quelle contromisure che mirano, nei casi meno gravi, a portare a termine la gravidanza senza complicazioni e, nei casi più gravi, a salvare la vita della madre e del feto. Alla luce di ciò, il percorso terapeutico deve considerare i seguenti fattori: la posizione della placenta nella cervice, la gravità dell'emorragia e le sue modalità (per esempio, se è intermittente o continua), la settimana di gravidanza, la salute della madre e la salute del feto. In base a questi punti fondamentali, si agisce di conseguenza.Per un primo episodio (sentinella) di sanguinamento vaginale prima delle 36 settimane, la gestione prevede il ricovero, attività modificata (riposo modificato) e l'astensione dall'attività sessuale, che può causare sanguinamento inducendo contrazioni. Il riposo forzato comporta l'astensione da qualsiasi attività che aumenti la pressione intra-addominale per un lungo periodo di tempo; per esempio, le donne devono rimanere sdraiate per la maggior parte della giornata. Se il sanguinamento si ferma, sono generalmente permesse la deambulazione e la dimissione dall'ospedale.In genere, per un secondo episodio emorragico le pazienti vengono riospedalizzate e possono essere tenute in osservazione, a volte fino al parto. La gestione deve essere individualizzata.Alcuni esperti raccomandano di somministrare corticosteroidi per accelerare la maturità polmonare fetale qualora il parto prematuro diventasse necessario e l'età gestazionale fosse < 34 settimane. I corticosteroidi possono essere usati se il sanguinamento si verifica dopo 34 settimane e prima di 36 settimane (periodo pretermine tardivo) in pazienti a cui non sono stati somministrati corticosteroidi prima di 34 settimane (1).
Decisioni sul Parto:La pianificazione del parto dipende dalla condizione materna e/o fetale. Se la paziente è stabile, il parto può essere effettuato a partire dalla 37 6/7 settimana. La documentazione sulla maturità polmonare non è necessaria (2). Il parto è indicato in ognuna delle seguenti situazioni: sanguinamento massivo o non controllato, risultati non rassicuranti del monitoraggio cardiaco fetale o instabilità emodinamica materna. Il parto è cesareo per la placenta previa. Se la placenta previa è classificata di grado I o di grado II si procede con un parto vaginale. Questa è la linea condotta, in generale, in tali frangenti. Tuttavia, ogni paziente rappresenta un caso a sé stante e va trattato di conseguenza. Per esempio, può accadere che una condizione non grave di placenta previa si presenti con un'intensa perdita di sangue, tale per cui si richieda un parto cesareo. Se, invece, la placenta previa è di grado III o di grado IV si opta, sempre, per un parto cesareo. A tal proposito, vale la seguente regola: se la placenta è posta a meno di 2 cm di distanza dall'apertura della cervice, si procede con il taglio cesareo. Il parto vaginale può essere possibile per le donne con una placenta bassa se il bordo placentare sta entro 1,5-2,0 cm dall'ostio cervicale e se, dopo un processo decisionale condiviso, il medico e la paziente sono a proprio agio nel tentare il parto vaginale. Lo shock emorragico va trattato se presente. Le immunoglobuline profilattiche anti-Rho(D) vanno somministrate se la madre ha un gruppo sanguigno Rh-negativo. Se l'emorragia è grave o refrattaria o se lo stato fetale non è rassicurante è indicato un parto cesareo immediato. Parto cesareo da 36 a 37 6/7 settimane è il trattamento consigliato se l'emorragia è scarsa prima della 36a settimana di gestazione. Di fronte a una perdita di sangue consistente, bisogna agire d'urgenza e considerare anche la possibilità di un parto prematuro, nonché di un'isterectomia (rimozione dell'utero). Sono fondamentali il ricovero ospedaliero, per monitorare la paziente, e una trasfusione di sangue, anche ingente, qualora l'emorragia sia notevole. Se non si agisce in modo tempestivo, la situazione può complicarsi ulteriormente: compaiono shock, ai danni della gestante, e distress fetale, ai danni del bambino. Se l'emorragia è grave, ma controllabile, prima di operare, si somministrano, alla madre, corticosteroidi per aiutare la crescita dei polmoni del bambino. Se l'emorragia è grave e senza sosta, bisogna operare d'urgenza. Accertata la diagnosi di placenta previa, cosa che si può fare in maniera definitiva dopo le 32 settimane, si opta per la nascita con taglio cesareo. Si procede prima delle 40 settimane, così da evitare che la placenta raggiunga il periodo in cui non è più in grado di gestire al meglio le sue funzioni o che parta naturalmente il travaglio.
Prognosi e Prevenzione della Placenta PreviaLa prognosi, per una donna con placenta previa, è diversa in base al caso considerato e dipende da, almeno, due fattori. Il primo fattore riguarda il grado di severità con cui si presenta il disturbo. Una placenta previa di I o II grado ha un impatto negativo minore, sulla salute di madre e figlio, rispetto a una placenta previa di III e IV grado. A far la differenza sono le modalità del parto: rischi e conseguenze (per esempio, l'isterectomia), relative a un parto cesareo, sono di più di quelli di un parto vaginale. Il secondo fattore riguarda la qualità delle cure ricevute dalla madre. Se la diagnosi è precoce e il trattamento tempestivo e idoneo (trasfusione immediata, parto corretto ecc.), la prognosi tende a essere positiva, quanto meno per la gestante. Fintanto che le condizioni sono stabili, il feto non presenta particolari disturbi.
A patto che non sia stata sottoposta a isterectomia, una donna, che ha avuto la placenta previa, può avere altre gravidanze. Va notato che malformazioni o ritardi dello sviluppo neurologico sono un rischio superiore al normale, non una conseguenza certa e naturale. Sebbene non esista una misura preventiva specifica, limitare i fattori di rischio (per esempio, non fumare e non far uso di cocaina) è il comportamento migliore per ridurre le possibilità di sviluppare la placenta previa.
Funicolocentesi: Prelievo di Sangue Fetale per Diagnosi Specifiche
Il prelievo di sangue fetale, noto come funicolocentesi o cordocentesi, viene effettuato per via transaddominale come l’amniocentesi. Anche in questo caso viene eseguito preliminarmente un esame ecografico per confermare l’epoca gestazionale, il numero dei feti, la vitalità e la morfologia di questi, la quantità di liquido amniotico e la localizzazione placentare. Si individua, quindi, l’inserzione del cordone sulla placenta e vi si dirige un ago simile a quello dell’amniocentesi che, spinto dentro uno dei vasi del cordone, consente di aspirare 0,5 - 1 cc di sangue fetale che viene inviato al laboratorio per le analisi del caso. Tutta la procedura viene eseguita sotto controllo ecografico ed ha una durata variabile, da un minuto fino a 10 - 15 a secondo della posizione del cordone e della difficoltà tecnica del caso in esame, e provoca una sensazione di dolore molto modesta. Il feto, naturalmente, non avverte alcun fastidio.
La funicolocentesi viene normalmente eseguita dalla 18° - 20° settimana di gravidanza in avanti. Più tardiva è la procedura, più facile sarà il prelievo, dato che le dimensioni dei vasi del cordone ombelicale crescono con il progredire della gravidanza. Gli studi hanno evidenziato come l’esame sia già eseguibile dalla 13° - 14° settimana di gestazione, anche se oggi è molto raro avere indicazioni a prelievi così precoci. Infatti in passato il prelievo precoce di sangue fetale era indicato per la diagnosi prenatale di Talassemia, ma il progresso delle tecniche di biologia molecolare ha consentito di avere la diagnosi attraverso il prelievo dei villi coriali già dalla 10°- 11° settimana, o la celocentesi in epoca ancora più precoce, rendendo inutile in questi casi la cordocentesi.
Le patologie genetiche, quali la Talassemia, la Fibrosi Cistica, la Distrofia Muscolare, etc. sono oggi più facilmente diagnosticabili con il prelievo dei villi coriali o la celocentesi, mentre le principali indicazioni alla cordocentesi sono il cariotipo rapido e la valutazione ed eventuale terapia dell’anemizzazione fetale. Nel caso in cui la gravidanza sia in epoca avanzata e si vuole ottenere in modo rapido lo studio dei cromosomi fetali, la cordocentesi è certamente indicata, dato che l’esito dell’esame si può avere in soli 4-5 giorni. L’avvento della tecnica di array CHG, che consente di ottenere rapidamente un esame diagnostico per la ricerca delle aneuploidie fetali sul liquido amniotico, ha ulteriormente limitato le indicazioni alla funicolocentesi. L’esame è invece insostituibile se dobbiamo valutare i casi in cui si sospetti l’anemizzazione fetale, per isoimmunizzazione Rh, o malattie infettive quali l’infezione da Parvovirus. In queste pazienti si può prima valutare l’emocromo fetale e quindi, ove necessario, intervenire trasfondendo sangue al feto per consentirgli di giungere ad un’epoca gestazionale in cui possa nascere senza pericoli. Si tratta, evidentemente, di procedure molto complesse e delicate che possono essere eseguite in pochi Centri in Italia.
Rischi e complicanze della funicolocentesi sono rari e dipendono in larga parte dall’indicazione alla procedura, dall’epoca gestazionale e dalla manualità dell’operatore che condiziona la durata e l’invasività della tecnica. L'esperienza clinica ha mostrato che i risultati non si discostano molto da quelli dell’amniocentesi. Le percentuali di interruzione della gravidanza dipendono ancora dall’indicazione alla procedura, infatti è chiaro che se si interviene su un feto affetto da severe patologie i rischi saranno maggiori. Se la procedura viene effettuata dopo le 20 - 22 settimane i rischi sono modestissimi, mentre se si interviene a 16-18 settimane i rischi saranno maggiori. Nel caso più frequente, quello del cariotipo rapido a 20 settimane, l'esperienza suggerisce che il rischio è di circa l’1%. Le precauzioni non si discostano da quelle già viste per l’amniocentesi o il prelievo dei villi.
L'Importanza dell'Esame Anatomopatologico della Placenta
L’esame anatomopatologico della placenta fornisce informazioni dettagliate sulla sua struttura, sulla presenza di anomalie o di patologie. Attraverso l’analisi della placenta, è possibile ottenere una migliore comprensione delle cause di eventuali complicazioni durante la gravidanza o il parto. I risultati dell’esame anatomopatologico possono essere utili per guidare il trattamento e le cure future. Se vengono identificate anomalie nella placenta, i medici possono adottare misure preventive o intervenire tempestivamente per proteggere la salute del bambino.
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L’esame anatomopatologico della placenta può aiutare a prevenire eventuali problemi futuri. Identificando e comprendendo le cause di complicazioni o anomalie placentari, sia la paziente che i suoi medici potranno adottare misure preventive nella gestione delle future gravidanze. Chiedere l’esame anatomopatologico della placenta dimostra l'impegno per la salute e il benessere della madre e del bambino. La diagnosi anatomopatologica della placenta sarà effettuata da un medico specializzato chiamato anatomopatologo. Questo professionista ha una formazione specifica nel campo della patologia e sarà in grado di esaminare la placenta, sia macroscopicamente che al microscopio, per individuare eventuali segni di malattia o anomalie. È importante rivolgersi a un anatomopatologo esperto in patologia placentare, in modo da ottenere una diagnosi accurata e affidabile. Il medico ginecologo o l’ostetrica dovrebbero essere in grado di indirizzare verso un professionista qualificato per eseguire l’esame anatomopatologico della placenta. È fondamentale ricordare che la placenta è un organo molto complesso e l’interpretazione dei risultati dell’esame può richiedere competenze specialistiche.