La Valutazione del Cuore Fetale tramite Ecografia: Una Panoramica Dettagliata

La scansione efficiente del cuore fetale è stata da tempo considerata una procedura difficile. Questa difficoltà è attribuibile a diverse ragioni intrinseche, tra cui le piccole dimensioni del cuore fetale stesso, la rapidità dei battiti cardiaci che caratterizzano questa fase dello sviluppo, e la posizione spesso difficile da scansionare del feto all'interno del corpo materno. Tuttavia, un cuore fetale sano è fondamentale per sostenere uno sviluppo fetale idoneo durante l'intera gravidanza, rendendo la valutazione cardiaca prenatale un aspetto cruciale della cura gestazionale.

La tecnologia a ultrasuoni ha trasformato radicalmente il modo in cui vengono eseguite le scansioni cardiache fetali. Attraverso l'impiego di onde sonore ad alta frequenza, questa tecnologia produce immagini dettagliate del cuore fetale e delle strutture circostanti, fornendo ai professionisti medici dati visivi indispensabili per accurate valutazioni sanitarie. Nel corso del tempo, poiché la tecnologia degli ultrasuoni si è costantemente evoluta, anche la qualità delle immagini e le funzionalità disponibili sono significativamente migliorate, permettendo diagnosi sempre più precise e tempestive.

Che cos'è l'Ecocardiografia Fetale?

L'ecocardiografia fetale è un esame accurato dell'anatomia e della funzionalità del cuore del feto. Questo esame altamente specialistico viene effettuato da uno specialista con particolare esperienza nell'ambito neonatale e con l'impiego di un ecografo con elevate prestazioni, spesso dotato di tecnologie all'avanguardia. Non si tratta di un normale controllo di routine, ma di un esame dettagliato, che generalmente rappresenta un esame di “secondo livello” per lo studio specifico del cuore fetale. È un esame a sé stante, specificatamente diretto all'analisi del cuore, delle strutture che lo compongono, dei vasi che ad esso giungono e di quelli che da esso si dipartono, nonché del percorso che il sangue compie all'interno di questa complessa struttura. Infatti, l'analisi include anche lo studio del percorso del sangue all'interno delle cavità cardiache.

Le moderni flussi di lavoro guidati e le tecniche di imaging e analisi guidate dall'intelligenza artificiale stanno aprendo la porta a tecniche di scansione fetale più efficienti e accurate. L'imaging ad alta risoluzione, l'imaging 3D e 4D e l'eM6C, un'esclusiva sonda volumetrica elettronica, forniscono ai professionisti medici una comprensione più profonda e multidimensionale del cuore fetale. Per il monitoraggio del cuore fetale, la frequenza cardiaca fetale può essere monitorata tramite imaging in tempo reale e l'analisi del flusso sanguigno tramite ecografia Doppler, tecnologie che semplificano e migliorano l'esperienza di scansione. Un'imaging più dettagliata può eliminare le possibilità di diagnosi errate e rendere più semplice l'identificazione di marcatori e anomalie, contribuendo così a un'assistenza prenatale più efficace e mirata.

Perché è Fondamentale Valutare il Cuore Fetale?

Le cardiopatie sono le malformazioni congenite più comuni nei neonati. Queste anomalie sono responsabili di circa il 20% delle morti neonatali e fino al 50% delle morti per malformazioni congenite nell'infanzia, evidenziando la loro gravità e la necessità di un'identificazione precoce. Le cardiopatie congenite sono le anomalie più frequenti alla nascita, con un'incidenza di circa 8 neonati su 1000. Sono la causa del 25% delle morti perinatali e del 50% della mortalità infantile secondaria a malformazioni congenite. Dato che il maggior numero di nuovi casi di cardiopatia congenita proviene da gravidanze senza fattori di rischio noti, è imperativo che il cuore del feto sia esaminato in ogni caso, indipendentemente dalla presenza di indicatori preesistenti.

L'identificazione di una malformazione cardiaca in utero è di fondamentale importanza, soprattutto per le patologie più gravi. Questa diagnosi prenatale consente di stabilire in anticipo la sede, i tempi e le modalità del parto, ottimizzando così l'assistenza al neonato e il suo eventuale trattamento immediato. Il riconoscimento in utero delle cardiopatie è molto importante perché permette di pianificare il parto in strutture idonee, specializzate nell'assistenza a neonati cardiopatici, nonché di programmare già gli accertamenti e le cure eventualmente necessarie dopo la nascita.

Una cardiopatia fetale può inoltre essere associata a svariate sindromi genetiche o cromosomiche. Pertanto, un suo riscontro in epoca prenatale può indirizzare, quando indicato, verso indagini genetiche mirate, ottenendo così una diagnosi in utero che può guidare ulteriori decisioni cliniche. Al di là degli aspetti puramente medici, l'ecocardiografia fetale può anche rassicurare la coppia. Questo avviene in particolare quando il sospetto di cardiopatia, posto dalle valutazioni precedenti o da screening di routine, venga fugato da un esame normale, portando un significativo sollievo e tranquillità. In conclusione, un tempo di analisi dedicato dettagliatamente per verificare il corretto sviluppo del cuore fetale rappresenta sempre un "investimento" in grado di dare alla coppia sicurezza e serenità non raggiungibili altrimenti. Queste stesse considerazioni valgono anche in epoca successiva a quella dell'ecografia morfologica, poiché all'aumentare dell'epoca gestazionale, perlomeno tra le 24 e le 29 settimane, l'analisi del cuore fetale risulta via via sempre più precisa e più completa, portando il valore dell'esame nel predire o escludere una malformazione cardiaca fetale ai vertici delle possibilità tecniche per una diagnosi prenatale in tal senso.

Chi e Quando deve Effettuare l'Ecocardiografia Fetale?

L'ecocardiografia fetale è un esame che non rientra nei normali controlli di routine. Viene indicata dal ginecologo curante quando vengono riscontrati particolari rischi fetali o materni, ovvero un sospetto di cardiopatia congenita all'esame di primo livello o la presenza di malattie della gestante pregresse o in atto. Nella popolazione generale, il rischio di avere un feto con malformazione cardiaca è stimato pari all'1%, o circa 0,6-1,2%. Tuttavia, questo rischio aumenta sensibilmente in presenza di specifiche condizioni della mamma o del feto e anche in base alla presenza di particolari patologie nella famiglia. Nelle gravide che hanno fattori di rischio l'incidenza aumenta di ben dieci volte. Per questo motivo, molti ginecologi e gestanti decidono di eseguirla indipendentemente dai fattori di rischio, poiché l'ecografia di screening del secondo trimestre (ecografia morfologica) identifica meno della metà delle cardiopatie congenite.

Indicazioni Materne e/o Familiari:Molti sono i fattori di rischio materni o familiari che possono portare all'indicazione di un'ecocardiografia fetale, e questi saranno indicati dal ginecologo. I più frequenti includono:

• Familiarità per cardiopatie congenite: cioè la presenza di una malformazione cardiaca congenita in un figlio precedente o in uno dei genitori.
• Malattie ereditarie (con segregazione mendeliana).
• Malattie materne come il diabete pregestazionale, alcune malattie autoimmuni o la fenilchetonuria.
• Assunzione di alcuni farmaci in gravidanza o durante il concepimento: ad esempio litio, alcool, anticonvulsivanti o derivati della Vitamina A.
• Alcune infezioni contratte durante la gravidanza.
• Gravidanze ottenute da procreazione medica assistita (fecondazione in vitro).

Indicazioni Fetali:Anche il feto può presentare condizioni che giustificano un approfondimento ecocardiografico:

• Anomalie cromosomiche.
• Segni ecografici di sospetto di cardiopatia all'osservazione del cuore fetale durante l'ecografia di screening.
• Traslucenza Nucale elevata allo screening del primo trimestre.
• Presenza di altre malformazioni nel feto (malformazioni extracardiache).
• Ritardo di crescita a insorgenza precoce (IUGR).
• Aritmie cardiache, specialmente se severe e ripetute.
• Idrope fetale (aumento dei liquidi nei tessuti fetali) non immunologico.
• Gemellarità monocoriale.
• Mancata visualizzazione ottimale del cuore fetale durante l'ecografia di screening del secondo trimestre.

Quando fare l'ecocardiografia fetale?L'esame viene in genere effettuato nel secondo trimestre, tra la 18° e la 22° settimana di gestazione, successivamente all'ecografia "morfologica" di routine. Questo periodo è considerato ottimale poiché in questa fase le dimensioni del feto e la trasmissione degli ultrasuoni nell'addome materno sono in genere più favorevoli per una buona valutazione del cuore fetale. Lo studio standard del cuore fetale deve essere eseguito nel corso del cosiddetto esame morfostrutturale del feto tra la 20ª e la 22ª settimana.

Qualora ve ne sia l'indicazione da parte del medico specialista, l'esame può essere effettuato anche in epoca gestazionale più avanzata. In casi di rischio particolare, l'esame può essere effettuato anche in epoca gestazionale più precoce, tipicamente tra le 13 e le 14 settimane. Tuttavia, è importante notare che a causa della limitata qualità di un esame precoce e per la maggiore possibilità che sfugga qualche anomalia evolutiva, si raccomanda di ripetere l'esame nel secondo trimestre anche nei casi in cui l'esame precoce sia risultato normale. Epoche gestazionali inferiori possono essere all'origine di errori diagnostici (falsi-negativi o falsi positivi) per la ridotta volumetria cardiaca.

Nel terzo trimestre, invece, lo studio cardiaco fetale è reso difficoltoso dalla maggiore densità costale, dalla minore quantità di liquido amniotico e dalla possibile interposizione degli arti fetali. Peraltro, nel caso di sospetto di cardiopatia fetale emerso da un esame del primo trimestre (esempio translucenza nucale aumentata) o nel caso di altre indicazioni (esempio precedente bambino affetto da cardiopatie congenita), l'esame potrà essere effettuato anche prima delle 20 settimane. Inoltre, in caso di un rischio specifico per cardiopatie evolutive, può essere opportuno effettuare un ulteriore esame ecocardiografico nel terzo trimestre di gravidanza.

L'ecocardiografia fetale è un esame generalmente effettuabile tra le 19 e le 21 (22) settimane, insieme all'ecografia che si effettua per la valutazione morfologica del feto, pur richiedendo essa, comunque, un tempo aggiuntivo di cui tenere conto. Può essere effettuata anche successivamente, qualora durante un'ecografia di controllo, nelle successive settimane di gravidanza, il medico che effettua l'ecografia rilevasse una qualche anomalia a carico del cuore, oppure qualora non fosse stato possibile effettuare un esame ecografico del cuore nelle settimane precedenti. Infatti, man mano che avanza l'epoca gestazionale e che il feto cresce, anche il cuore diventa sempre più grande. Per esempio all'epoca gestazionale di 27 settimane il cuore fetale misura circa 37 mm tra la base a punta del cuore stesso, presentando, quindi, un "volume" circa sei volte superiore rispetto al cuore di un feto di 20 settimane. Le camere cardiache sono più grandi, tutte le strutture cardiache sono ecograficamente molto più definite, così che lo studio del cuore fetale può essere portato a termine praticamente sempre con un elevato grado di dettaglio.

Come si Svolge l'Esame Ecocardiografico Fetale: Dalla Preparazione alle Tecniche di Imaging

L'ecocardiogramma fetale è una normalissima ecografia transaddominale. È un metodo sicuro sia per la madre, sia per il feto perché gli ultrasuoni non provocano alcun danno ai tessuti umani e, in particolare, agli organi in sviluppo. L'esame non richiede alcuna preparazione particolare da parte della gestante. La donna si distende sul lettino come per una normale ecografia in gravidanza, in posizione supina.

Il medico appoggia e guida una sonda ecografica sull'addome della mamma, in punti specifici in base alla posizione del feto in utero, e ricerca le scansioni idonee allo studio del cuore fetale. Questo processo richiede un tempo più lungo rispetto a una normale ecografia (mediamente 30-35 minuti) per studiare tutte le componenti cardiovascolari in modo approfondito. Mediamente l'esame dura 20 minuti. In alcuni casi la posizione favorevole del feto permette di svolgere l'esame in tempi più brevi. Una posizione non ottimale del feto può portare ad un allungamento della durata dell'esame o alla effettuazione di un ulteriore tentativo nel corso della stessa seduta o anche nel giorno/i successivo/i per ottenere le immagini necessarie. Al termine dell'esame viene consegnato il referto con le immagini rilevanti per la diagnosi.

L'ecocardiografia fetale viene eseguita da operatori specificamente addestrati, con ecografi ad alte prestazioni, dotati di sonde ad alta frequenza ed in grado di consentire lo studio anche con il Doppler pulsato e colore. Ciò oggi è reso possibile dalla tecnologia Doppler colore, specialmente nelle sue versioni più raffinate, come quelle che permettono lo studio dei flussi con alta definizione (HD-Flow) e con la possibilità di determinare anche la direzione del flusso stesso durante l'esame. Il cosiddetto "codice colore" associa la direzione del flusso di sangue con un colore specifico, rosso o blu, nelle sue varie gradazioni, secondo una ben precisa scaletta indicata sul monitor, in un riquadro in alto a sinistra.

Vengono ricercati i ritorni delle vene al cuore, la connessione tra atri e ventricoli e tra ventricoli e l'aorta e la polmonare e i loro rapporti spaziali. Mediante il color Doppler vengono poi indagate le modalità e la direzione del flusso nelle cavità cardiache e misurate le velocità con il Doppler spettrale ove necessario. Se ritenuto utile, il cuore verrà anche analizzato in modo tridimensionale (4D Cardio STIC).

L'ecocardiografia prevede l'osservazione dell'anatomia fetale in bidimensionale, e quindi l'osservazione delle stesse sezioni con il Doppler colore e pulsato. L'impiego della tecnica 4D può essere di notevole aiuto nell'interpretazione delle immagini. Gli ecografi di ultima generazione, come i top di gamma, sono in grado di sfruttare una innovativa tecnica detta STIC (Spatio-Temporal-Image-Correlation) che consente di studiare la funzionalità del cuore, ed i movimenti delle sue strutture anatomiche, attraverso la riproduzione di un ciclo cardiaco virtuale ricavato da svariati cicli sovrapposti. La possibilità di visualizzare le varie strutture anatomiche su tre piani contemporaneamente consente una migliore comprensione dei rapporti topografici tra camere cardiache e grossi vasi e di effettuare al computer la ricostruzione tridimensionale con Doppler colore. Il cosiddetto Inversion Mode dà inoltre la possibilità di visualizzare gli stampi dei ventricoli e dei grossi vasi come in corso di cateterismo cardiaco, offrendo una prospettiva quasi da chirurgia per la comprensione delle anomalie strutturali. La metodica 3D e 4D contribuisce, quindi, ad una migliore comprensione dell'anatomia cardiaca dal momento che l'approccio tridimensionale permette di ottenere piani di scansione e visualizzazione non ottenibili in bidimensionale, aumentando significativamente le possibilità diagnostiche dell'ecocardiografia fetale.

L'Analisi Strutturale del Cuore Fetale: Le Scansioni Fondamentali

La chiave di qualsiasi ecografia è l'analisi della frequenza cardiaca fetale. Ciò può fornire preziose informazioni sul benessere del feto, compreso l'apporto di ossigeno e la salute generale. Oltre a identificare i problemi, le scansioni cardiache fetali precoci possono aiutare a prevenire trattamenti non necessari o addirittura interventi chirurgici. Se eseguite correttamente e con apparecchiature adeguate e applicabili, le scansioni ecografiche possono alleviare le preoccupazioni e ridurre le possibilità di diagnosi errate.Come per gli altri distretti fetali, anche lo studio del cuore viene eseguito rispondendo ad alcuni quesiti. È fondamentale, prima di iniziare la valutazione cardiaca, identificare la posizione fetale e di verificare il corretto posizionamento dei visceri addominali e delle strutture toraciche. La valutazione del situs viene eseguita osservando la situazione fetale e la posizione del cervelletto. Questo ci permette di definire, rispetto alla sonda, il lato destro e quello sinistro. Dopo aver valutato correttamente la posizione fetale è possibile definire l'emitorace destro e quello sinistro. Il rapporto presente tra la posizione delle strutture addominali e di quelle cardiache consente di definire il situs viscero-atriale.

La Valutazione del Situs e dell'Asse Cardiaco

Sezione Trasversa dell'Addome:In una sezione trasversa dell'addome si devono osservare alcune caratteristiche fondamentali: la bolla gastrica deve essere posizionata a sinistra, mentre il maggior volume del fegato e la colecisti si trovano a destra. L'aorta discendente è posta anteriormente ed a sinistra dei corpi vertebrali e la vena cava inferiore è anteriormente ed a destra dell'aorta.

Sezione Trasversa del Torace:In una sezione trasversa del torace fetale l'aia cardiaca appare nell'emitorace sinistro e l'apice è rivolto a sinistra.

Tipologie di Situs:

• Situs Solitus: Si parla di situs solitus quando il posizionamento dei visceri addominali è corretto ed il cuore occupa l'emitorace sinistro. In una sezione trasversa del torace l'atrio morfologicamente sinistro è posto in prossimità del rachide ed il ventricolo destro è posto in prossimità della parete costale.
• Situs Inversus: Il situs è inversus quando vi è concordanza tra il situs viscerale e quello cardiaco, ma sono presenti le seguenti anomalie: il cuore è posto in emitorace destro con apice rivolto verso destra (dextrocardia); l'atrio morfologicamente destro è sito a sinistra, mentre quello morfologicamente sinistro è sito a destra; in una sezione trasversa dell'addome lo stomaco è posto a destra, il fegato e la colecisti sono a sinistra, l'aorta è posta anteriormente ed a destra del rachide e la vena cava inferiore è posta anteriormente ed a sinistra dell'aorta. Il situs inversus, generalmente, non si associa a cardiopatia congenita (CHD), tranne nei rari casi in cui al situs inversus si associa levocardia (CHD in circa il 95% dei casi).
• Situs Ambiguous (Sindrome Cardiosplenica): Si parla di situs ambiguous quando la corrispondenza viscero-atriale è alterata. Tale anomalia è anche definita sindrome cardiosplenica ed è distinta in forma asplenica o isomerismo atriale destro e forma polisplenica o isomerismo atriale sinistro. Tale sindrome è caratterizzata da aspetti ecografici polimorfi e mostra frequentemente anomalie cardiache (presenti quasi nel 100% dei casi) ed extracardiache.

Asse Cardiaco:L'asse cardiaco è definito da una linea immaginaria passante per il setto interventricolare ed interatriale in relazione alla linea sagittale mediana del torace. L'inclinazione cardiaca normale è di circa 45° a sinistra con una variabilità tra 25° e 65°. Essa è definita levocardia. Si parla di dextrocardia quando il cuore è sito nell'emitorace destro con l'asse rivolto a destra e di mesocardia quando l'asse cardiaco è corrispondente con quello sagittale mediano antero-posteriore.

La Scansione delle Quattro Camere Cardiache

La scansione delle quattro camere cardiache è una sezione trasversa del torace appena sopra il livello del diaframma. Tale scansione presenta una buona predittività nei confronti delle cardiopatie congenite, per le quali mostra una sensibilità variabile di circa il 40-50%. Essa rappresenta il primo approccio allo studio cardiaco fetale in quanto fornisce numerose informazioni in merito all'anatomia cardiaca ed è piuttosto semplice da eseguire. Quando l'asse cardiaco è parallelo al fascio ultrasonico il cuore è visto nella scansione 4-camere apicale. Quando il fascio ultrasonico è perpendicolare al setto interventricolare il cuore sarà visualizzato nella scansione 4 camere sub-costale o trasversa; la migliore proiezione è ottenibile dal lato destro toracico, con le cavità cardiache di destra poste prossimalmente al fascio ultrasonico.

In questa scansione si valutano diversi elementi cruciali:

• Atri: Devono essere presenti due atri di dimensioni simili tra loro, separati dal setto interatriale. Quest'ultimo è costituito dal septum primum che si diparte dal piano valvolare atrioventricolare, e dal septum secundum. Tra le due porzioni del setto si osserva il forame ovale che deve avere una biometria di circa il 30% di tutto il setto. La valvola del forame ovale appare come una piccola immagine ecogena che dal setto interatriale si apre verso l'atrio posto a sinistra. La scansione migliore per la visualizzazione del setto interatriale è la 4-camere subcostale. Nell'atrio posto a sinistra si evidenzia, inoltre, lo sbocco delle vene polmonari.
• Valvole Atrioventricolari: Devono essere presenti due valvole atrioventricolari separate (tricuspide e mitrale), dotate di regolare dinamismo e senza calcificazioni. La tricuspide è posizionata in posizione lievemente più apicale rispetto alla mitrale; in particolare il lembo settale della tricuspide è inserito appena al di sotto del lembo settale della mitrale. La scansione migliore per lo studio delle valvole atrioventricolari è quella apicale.
• Ventricoli: Devono essere presenti due camere ventricolari di dimensioni simili tra loro. La morfologia dei due ventricoli è diversa. Il ventricolo morfologicamente destro mostra nella sua porzione apicale una formazione ecogena che è la "banda moderatrice"; essa è una struttura trabecolare che unisce il setto interventricolare con l'apice del ventricolo. Il ventricolo destro ha forma grossolanamente rotondeggiante. Il ventricolo morfologicamente sinistro mostra delle pareti lisce e giunge fino all'apice cardiaco; esso ha una forma più allungata. In un situs solitus il ventricolo morfologicamente destro è vicino alla parete toracica. In circa lo 0,5-5% delle gravidanze è possibile osservare un focus iperecogeno ("golf ball") in uno o entrambi i ventricoli; più precisamente nel 92% è interessato il ventricolo sinistro mentre nel 5% riguarda il ventricolo destro.
• Setto Interventricolare: La scansione migliore per la visualizzazione della porzione muscolare del setto interventricolare è la 4-camere subcostale mentre per la porzione membranosa è l'asse lungo di sinistra.
• Concordia Atrioventricolare e Spessore Miocardico: Deve essere valutata la regolare concordanza atrioventricolare e lo spessore del miocardio.

Anomalie identificabili nella scansione 4-camere:La scansione 4 camere può permettere di identificare: una patologia displasica delle valvole atrioventricolari, un difetto interatriale, un difetto del setto interventricolare, un difetto del setto atrioventricolare (detto anche canale atrio-ventricolare), un tumore cardiaco, una cardiomiopatia, un'aritmia. Le asimmetrie delle camere cardiache possono essere espressione di: una ipoplasia ventricolare, una insufficienza valvolare, una stenosi valvolare, un'anomalia di Ebstein, un ritorno venoso polmonare anomalo, una coartazione aortica, uno IUGR (ritardo di crescita intrauterino). La discordanza atrioventricolare è espressione di una trasposizione dei grossi vasi. Nella forma severa di IUGR si può verificare un aumento delle camere cardiache di destra.

Le Scansioni degli Assi Lunghi e dei Grossi Vasi

Non vi è consenso unanime nel ritenere obbligatoria la visualizzazione degli assi lunghi ventricolari nell'ecografia standard del secondo trimestre, anche se molti specialisti preferiscono completare lo studio cardiaco standard con tali scansioni per una maggiore completezza diagnostica. Queste scansioni sono regolari? Le scansioni degli assi lunghi dei ventricoli consentono di valutare la regolare concordanza ventricolo-arteriosa, l'incrocio aorta/polmonare ed il calibro dei grossi vasi.

• Asse Lungo Sinistro: Dalla scansione 4 camere apicale, orientando la sonda verso la spalla destra del feto, si ottiene l'asse lungo sinistro cardiaco. In questa sezione è possibile evidenziare l'"outflow" del ventricolo sinistro e la corretta connessione con l'aorta. Anomalie di tale connessione possono essere espressione di trasposizione dei grossi vasi. Si evidenzia la continuità della parete anteriore aortica con il setto interventricolare e la contiguità della parete posteriore aortica con il lembo anteriore mitralico. Difetti perimembranosi del setto interventricolare sono diagnosticabili esclusivamente in tale scansione. Il mancato allineamento aortico con il setto interventricolare può essere espressione oltre che di un DIV (difetto del setto ventricolare) da "malallineamento" anche di una tetralogia di Fallot, di un ventricolo destro a doppia uscita o di un "truncus" arterioso. Si deve valutare l'escursione e l'ecogenicità dei lembi valvolari aortici ed il calibro dell'aorta ascendente. Anomalie della dinamica e dell'ecogenicità possono configurare quadri di stenosi e/o insufficienza aortica.

• Tratto di Efflusso del Ventricolo Destro e Arteria Polmonare: Accentuando l'angolazione della sonda verso la spalla destra, oppure inclinandola verso l'estremo cefalico, compare il tratto di efflusso dal ventricolo destro e l'arteria polmonare; distalmente è visibile la biforcazione dell'arteria polmonare comune con il suo ramo destro e con il dotto arterioso. Tale scansione (asse corto del ventricolo destro) rappresenta una delle principali proiezioni che consentono di diagnosticare un truncus arteriosus. Si deve valutare l'escursione e l'ecogenicità dei lembi valvolari dell'arteria polmonare per escludere una possibile stenosi e/o insufficienza della polmonare. Si deve valutare il calibro dell'arteria polmonare e rapportarlo a quello dell'aorta ascendente: una riduzione del calibro della polmonare può essere espressione di una stenosi/atresia della polmonare o di una tetralogia di Fallot; viceversa, l'aumento del rapporto tra l'arteria polmonare e l'aorta ascendente (fisiologicamente P:A=1:1,1-1,3) può essere espressione di cuore sinistro ipoplasico o di una coartazione aortica (la cui diagnosi intrauterina resta molto complessa).

• Incrocio Aorta/Polmonare ("Cross-over"): Inclinando la sonda verso l'alto, partendo da una scansione 4 camere apicale, è possibile evidenziare in successione il decorso dell'aorta e della polmonare ed il relativo incrocio che è definito "cross-over". Un'anomalia del cross-over può essere espressione di una trasposizione dei grossi vasi o di un truncus arteriosus.

Va ricordato come sia l'asse lungo di destra che quello di sinistra siano piani di scansioni che necessitano di un'adeguata esperienza da parte dell'operatore, e che esse consentono valutazioni ottimali soltanto in caso di dorso fetale sito posteriormente.

Accuratezza Diagnostica e Limitazioni dell'Ecocardiografia Fetale

L'ecocardiografia fetale è un esame non invasivo che consente di riconoscere circa l'80%-90% delle malformazioni cardiache. Quando sia eseguita da personale con personale esperienza, l'ecocardiografia fetale può identificare oltre il 90% delle malformazioni cardiache, contro il 50-70% dell'ecografia di routine. Tuttavia, è importante sapere che non tutte le malformazioni possono essere identificate attraverso questo esame. Si ritiene che tale esame sia in grado di individuare in condizioni ideali l'80-85% delle cardiopatie fetali maggiori e quindi solo una parte sono identificate.

La scansione del cuore fetale può rappresentare una sfida per una serie di motivi. Uno dei più significativi è che la posizione del feto potrebbe non essere sempre ottimale per un imaging efficace. Il feto si muove anche durante la gravidanza, il che, combinato con le piccole dimensioni del feto e del cuore fetale, rende difficile ottenere immagini accurate. Inoltre, è importante notare che le scansioni fetali coinvolgono due individui: il feto e la madre. Ulteriori considerazioni riguardano le capacità della tecnologia a ultrasuoni disponibile e l'esperienza e la capacità dei professionisti medici. La tecnologia degli ultrasuoni si è costantemente evoluta, ma limitazioni quali scarsa qualità dell'immagine, frame rate bassi o risoluzioni inferiori agli standard possono influire sull'accuratezza delle scansioni fetali.

L'esame è soggetto alle limitazioni comuni a tutte le indagini diagnostiche che impiegano gli ultrasuoni: la possibilità di individuare un'anomalia cardiaca non è sempre correlata alla sua gravità anatomica ma dipende dalla più o meno evidente alterazione dell'immagine ecografica che essa induce. Non sempre perciò è possibile raggiungere questi risultati diagnostici per una difficoltà nell'ottenere una buona visualizzazione del cuore del feto dovuta a cause materne o della gravidanza.Le cause materne possono includere un eccessivo spessore del pannicolo adiposo (obesità), cicatrici da chirurgia addominale o la presenza di miomi uterini. Le cause legate alla gravidanza possono essere una posizione fetale sfavorevole, un liquido amniotico ridotto o la presenza di due o più gemelli.

Inoltre, alcuni difetti cardiaci possono non essere evidenziati in utero per diverse ragioni:

1. Per le loro ridotte dimensioni: come piccoli difetti del setto interventricolare, anomalie parziali del ritorno venoso polmonare o anomalie del circolo coronarico.
2. Perché consistono nella non chiusura di tratti vascolari che nel feto sono normalmente aperti: Ad esempio, il Dotto di Botallo è una comunicazione che regola la diversa distribuzione del flusso di sangue tra le varie parti del cuore nella vita intrauterina. La sua presenza è quindi fisiologica nel feto. Dopo la nascita, trascorso un breve periodo di adattamento della circolazione, questa comunicazione deve chiudersi. Qualora persista, la sua presenza diventa patologica. L'ecocardiografia fetale non può identificare i casi in cui il dotto di Botallo non si chiuderà dopo la nascita. Lo stesso vale per difetti del setto interatriale, che possono non essere rilevabili o significativi in utero.
3. Per la loro evolutività: La cardiopatia può rendersi visibile solo in epoca gestazionale successiva a quella in cui è stato eseguito l'esame o manifestarsi solo dopo la nascita. Esempi includono la coartazione aortica, che può non essere evidente a 20-22 settimane ma svilupparsi in epoche successive della vita intrauterina, o la cardiomiopatia che può rendersi manifesta solo dopo la nascita.

Pertanto, alcune cardiopatie congenite non possono essere scoperte durante lo sviluppo nell'utero ma solo dopo la nascita, nonostante l'alta specializzazione e l'evoluzione tecnologica dell'ecocardiografia fetale.

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