La pertosse, nota anche come tosse convulsa o coqueluche, è una malattia infettiva acuta e altamente contagiosa che colpisce le vie respiratorie. Causata dal batterio Gram-negativo Bordetella pertussis, questa patologia rappresenta ancora oggi una sfida per la salute pubblica globale. Sebbene la vaccinazione abbia ridotto drasticamente l'incidenza nei paesi sviluppati, la malattia non è stata eradicata e continua a manifestarsi, mostrando in anni recenti un preoccupante spostamento verso fasce d'età adolescenziali e adulte, con rischi elevati soprattutto per i lattanti non ancora immunizzati.
Eziologia e meccanismi di infezione
Il batterio B. pertussis è un microrganismo aerobio, non mobile, incapsulato e, fatto fondamentale, ha come unico ospite naturale l'essere umano. La sua patogenicità risiede in una complessa gamma di proteine, tossine e molecole di adesione. Il batterio mostra un tropismo marcato per l'epitelio ciliato del tratto respiratorio superiore: una volta inalato tramite goccioline respiratorie (goccioline di Pflügge), il batterio si insedia sulla superficie cellulare interferendo con l'attività ciliare.
La virulenza è mediata principalmente dalla tossina pertossica, un complesso proteico composto da sei subunità organizzate in una struttura A-B. Questa tossina inibisce la funzione fagocitaria, aumentando la concentrazione di AMP ciclico nei neutrofili, impedendo così la corretta risposta immunitaria dell'ospite. Altri fattori di virulenza includono l'emoagglutinina filamentosa, la pertactina e la citotossina tracheale, quest'ultima responsabile della ciliostasi e del danno epiteliale che porta alla necrosi locale e all'infiammazione peribronchiale.
Evoluzione clinica della malattia
Il periodo di incubazione della pertosse oscilla solitamente tra i 7 e i 10 giorni, sebbene possa estendersi fino a 21 giorni. La progressione della malattia è classicamente suddivisa in tre fasi, sebbene nei bambini vaccinati il decorso tenda a essere più lieve e atipico.
Fase catarrale
Dura da 1 a 2 settimane ed è la fase in cui il paziente risulta essere maggiormente contagioso. I sintomi sono purtroppo indistinguibili da un comune raffreddore: rinite, starnuti, lacrimazione, febbricola e una tosse lieve e secca che aumenta gradualmente di intensità, manifestandosi soprattutto nelle ore notturne.
Fase parossistica
In questa fase si manifestano i sintomi iconici della malattia. Il paziente presenta accessi di tosse violenta, brusca e ripetitiva, caratterizzata da una serie di espirazioni forzate seguite da un'inspirazione profonda con un suono stridulo, noto come "gallo" o "urlo inspiratorio". Spesso, questi episodi culminano con l'espulsione di muco denso e trasparente e con episodi di vomito. Nei lattanti di età inferiore ai 2 mesi o nei neonati, la presentazione può essere priva di tosse, sostituita da apnee (pause respiratorie) e cianosi, che rappresentano segnali di estrema gravità.
Fase di convalescenza
La tosse diminuisce progressivamente in frequenza e gravità nell'arco di settimane o, in alcuni casi, di mesi. È bene sottolineare che nuove infezioni respiratorie possono causare una recrudescenza dei parossismi anche in questa fase avanzata.
Diagnosi: tra clinica e laboratorio
La diagnosi precoce è cruciale, ma spesso complessa. Nei lattanti non vaccinati con sintomatologia tipica, il sospetto clinico è immediato. Tuttavia, in adolescenti e adulti, dove il quadro è spesso atipico (riducendosi a una tosse persistente), il riconoscimento diventa difficile.
La conferma laboratoristica si avvale di:
- PCR (Reazione a catena della polimerasi): È la tecnica d'elezione per l'elevata sensibilità. Si esegue su campioni di muco prelevati dal nasofaringe. Sebbene non fornisca risultati immediati, è lo standard aureo per rilevare la presenza del batterio nelle fasi iniziali.
- Coltura nasofaringea: Si utilizza un tampone o l'aspirazione per isolare il microrganismo.
- Analisi sierologica: Utile per pazienti che arrivano alla valutazione medica solo dopo diverse settimane, permettendo di quantificare il livello di anticorpi contro la tossina pertossica.
È fondamentale differenziare la pertosse da altre condizioni, come la presenza di corpi estranei nelle vie aeree, broncopneumopatie o infezioni virali.
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Approccio terapeutico e gestione del paziente
Il trattamento deve essere mirato a eradicare il batterio per limitare la trasmissione e ridurre, laddove possibile, l'intensità della sintomatologia.
Antibiotici di prima scelta
I macrolidi sono i farmaci di elezione. L'azitromicina (ciclo di 5 giorni) e la claritromicina (7 giorni) sono oggi preferite all'eritromicina classica per il miglior profilo di tollerabilità gastrointestinale e la maggiore facilità di somministrazione. È fondamentale iniziare la terapia nelle prime due settimane dall'esordio dei sintomi; una volta che la tosse parossistica è consolidata, l'antibiotico ha uno scarso impatto sul decorso clinico, sebbene rimanga essenziale per interrompere la catena di contagio.
Gestione dei lattanti e cure di supporto
Per i pazienti più piccoli, l'ospedalizzazione è spesso necessaria. La gestione richiede:
- Monitoraggio respiratorio costante per prevenire le apnee.
- Ossigenoterapia supplementare.
- Idratazione endovenosa in caso di vomito incoercibile.
- Ambiente protetto e alimentazione frazionata.
- Si sconsiglia l'uso di comuni sciroppi antitosse, espettoranti o cortisonici, la cui efficacia non è stata dimostrata.
Strategie di prevenzione e vaccinazione
La prevenzione rappresenta l'arma più efficace contro la pertosse. Poiché l'immunità conferita sia dal vaccino che dall'infezione naturale tende a svanire nel tempo (generalmente dopo 6-10 anni), il controllo globale richiede una copertura vaccinale elevata in tutte le fasce d'età.
La strategia vaccinale
In Spagna e in molti altri paesi, la vaccinazione sistemica con preparati acellulari (DTPa o esavalenti) inizia a 2, 4 e 11-12 mesi, con richiami successivi nell'infanzia e nell'adolescenza. Per proteggere i lattanti che non hanno ancora completato il ciclo primario, è stata introdotta la vaccinazione sistemica delle donne in gravidanza (tra la 28ª e la 36ª settimana). Questo permette il passaggio transplacentare di anticorpi protettivi che coprono il bambino nei suoi primi mesi di vita.
Chemioprofilassi post-esposizione
Ai conviventi stretti di un caso indice, a prescindere dallo stato vaccinale, viene raccomandata la somministrazione precoce di macrolidi. Questa misura è vitale per limitare la circolazione batterica, in particolare quando nel nucleo familiare sono presenti soggetti vulnerabili o neonati. L'efficacia della profilassi è massima se attuata entro 12 giorni dall'esposizione; oltre i 21 giorni, la sua utilità è considerata trascurabile.
Il controllo della pertosse richiede quindi una vigilanza costante e una strategia integrata: dall'educazione delle famiglie al riconoscimento precoce dei sintomi, fino all'impegno collettivo verso tassi di vaccinazione che proteggano non solo il singolo, ma l'intera comunità, impedendo al batterio di trovare serbatoi in cui circolare indisturbato tra adolescenti e adulti.