La Gestione del Diabete in Gravidanza: Linee Guida Essenziali per la Salute Materno-Infantile

Il diabete, una malattia cronica parzialmente prevenibile, è un fenomeno di larghissima diffusione a livello globale, destinato a crescere nel prossimo futuro a causa dell'invecchiamento della popolazione e della maggiore incidenza di condizioni di rischio che ne precedono l'insorgenza. Questa patologia è una delle principali cause di malattie cardiache, insufficienza renale, cecità e amputazione degli arti inferiori, e il suo impatto si estende a tutte le generazioni e ai sistemi sanitari. In particolare, il diabete in gravidanza rappresenta una condizione di significativa importanza clinica, che colpisce circa una gravidanza su sei, ovvero circa 21 milioni di donne ogni anno.

Se non gestito in modo efficace, il diabete in gravidanza aumenta significativamente il rischio di condizioni potenzialmente letali sia per la madre che per il bambino, come la pre-eclampsia, la natimortalità e le lesioni alla nascita. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in occasione della Giornata mondiale del diabete, ha pubblicato le sue prime linee guida globali specificamente dedicate alla gestione del diabete durante la gravidanza. La pubblicazione di queste linee guida segna un passo fondamentale nel rafforzamento della salute materna e nella lotta contro le malattie non trasmissibili (NCD). Allo stesso modo, organizzazioni di rilievo come il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nel Regno Unito e l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e l'American Diabetes Association (ADA) negli Stati Uniti hanno fornito dettagliate raccomandazioni per il management del diabete in questo delicato periodo. Queste direttive mirano a migliorare la diagnosi del diabete gestazionale e ad aiutare le donne con diabete a autogestire i propri livelli di glucosio nel sangue prima e durante la gravidanza.

La Pianificazione e l'Assistenza Preconcezionale per le Donne con Diabete Preesistente

La pianificazione della gravidanza e l'assistenza preconcezionale sono fasi di cruciale importanza per le donne con diabete preesistente (di tipo 1 o di tipo 2). Un controllo glicemico ottimale prima del concepimento e durante la gravidanza è fondamentale per minimizzare i rischi materni e fetali, incluse le malformazioni congenite. Poiché le malformazioni possono svilupparsi prima della diagnosi di gravidanza, viene posto l'accento sulla necessità di un costante e stretto controllo dei livelli di glicemia nelle donne affette da diabete che desiderano intraprendere una gravidanza o che non usano metodi contraccettivi efficaci.

È indispensabile fornire informazioni, consigli e supporto per consentire alle donne di vivere la gravidanza come un'esperienza positiva e per ridurre i rischi di esiti negativi per la madre e il bambino. Le donne con diabete che stanno pianificando una gravidanza devono essere informate che un buon controllo della glicemia prima del concepimento e per tutta la gravidanza riduce il rischio di aborto spontaneo, di malformazioni congenite, di natimortalità e di morte neonatale. Tuttavia, è anche importante chiarire che, sebbene i rischi possano essere ridotti, non possono essere completamente eliminati.

Quando le donne con diabete stanno pianificando una gravidanza, è necessario fornire a loro e alle loro famiglie informazioni dettagliate su come il diabete influisce sulla gravidanza e su come la gravidanza, a sua volta, influisce sul diabete. Queste informazioni devono coprire una serie di aspetti fondamentali:

• Il ruolo cruciale della dieta, del peso corporeo e dell'esercizio fisico nel mantenimento del controllo glicemico.
• I rischi dell'ipoglicemia e della ridotta consapevolezza dell'ipoglicemia in gravidanza, in particolare come condizioni come nausea e vomito possono influenzare il controllo della glicemia.
• L'aumento del rischio di avere un bambino di grandi dimensioni per l'età gestazionale (macrosomia fetale), il quale aumenta la probabilità di traumi da parto, induzione del travaglio e parto cesareo. La macrosomia fetale è solitamente definita come un peso fetale superiore a 4000 g o 4500 g alla nascita.
• La necessità di valutare la retinopatia diabetica prima e durante la gravidanza, con esami oftalmologici periodici, idealmente ogni trimestre. Se viene riscontrata una retinopatia proliferativa nel corso della prima visita prenatale, la paziente deve essere sottoposta a fotocoagulazione il prima possibile, per prevenire un progressivo deterioramento.
• La necessità di valutare la nefropatia diabetica prima della gravidanza, poiché, in particolare nelle donne con trapianto renale, essa predispone all'ipertensione gravidica. Il rischio di parto pretermine è più alto se la funzione renale materna è alterata o se il trapianto è recente. La prognosi è migliore se il parto si verifica almeno 2 anni dopo il trapianto.
• L'importanza del controllo della glicemia materna durante il travaglio e il parto e la necessità di allattare precocemente il bambino per ridurre il rischio di ipoglicemia neonatale.
• La possibilità che il bambino abbia problemi di salute temporanei nei primi 28 giorni di vita e che possa richiedere il ricovero in un'unità neonatale.
• Il rischio che il bambino sviluppi obesità, diabete e/o altri problemi di salute in età avanzata.

L'Importanza di Pianificare la Gravidanza e il Ruolo della Contraccezione

Sottolineare l'importanza di pianificare la gravidanza è un elemento chiave dell'educazione al diabete per le donne sin dall'adolescenza. Le donne con diabete devono essere avvisate che la scelta della contraccezione deve basarsi sulle loro preferenze e su eventuali fattori di rischio individuali. I contraccettivi orali possono essere utilizzati dalle donne con diabete.Inoltre, è fondamentale avvisare le donne con diabete che stanno pianificando una gravidanza:

• Che i rischi associati al diabete in gravidanza aumentano quanto più a lungo si ha il diabete.
• Di usare la contraccezione fino a quando non avranno un buon controllo della glicemia, valutato dai livelli di emoglobina glicata (HbA1c). Le donne con diabete il cui livello di HbA1c è superiore a 86 mmol/mol (10%) devono essere vivamente consigliate di non rimanere incinte fino a quando il loro livello di HbA1c non sarà diminuito, a causa degli elevati rischi associati.
• Che gli obiettivi della glicemia, il monitoraggio del glucosio, i farmaci per il trattamento del diabete (compresi i regimi insulinici) e i farmaci per le complicanze del diabete dovranno essere rivisti prima e durante la gravidanza.
• Che la gestione del diabete durante la gravidanza richiede tempo e sforzi supplementari e che è necessario un contatto più frequente con gli operatori sanitari.

Per le donne con diabete che stanno pianificando una gravidanza, è utile fornire informazioni sulle modalità di assistenza locali, inclusi i numeri di contatto per le emergenze. Gli operatori sanitari, compreso il team di assistenza diabetologica, devono spiegare i benefici del controllo preconcezionale della glicemia ad ogni contatto con le donne con diabete, a partire dall'adolescenza. Il team di diabetologi deve registrare i piani delle donne per la gravidanza e il concepimento. L'assistenza preconcezionale deve essere offerta in un ambiente di supporto, incoraggiando il partner o altri membri della famiglia a partecipare. È consigliabile offrire il prima possibile un programma di educazione strutturato alle donne con diabete che stanno pianificando una gravidanza, qualora non ne abbiano già frequentato uno. L'assistenza preconcezionale e la consulenza devono essere offerte prima di interrompere la contraccezione.

Dieta, Integratori Alimentari e Gestione del Peso Corporeo

La dieta e la gestione del peso rivestono un'importanza capitale nella preparazione e nel corso della gravidanza per le donne con diabete. È fondamentale offrire consigli dietetici personalizzati alle donne con diabete che stanno pianificando una gravidanza, tenendo conto delle abitudini alimentari, culturali ed etniche, dello stato economico e del BMI pregravidico. Alle donne con diabete che stanno pianificando una gravidanza e che hanno un indice di massa corporea (IMC) superiore a 27 kg/m², devono essere offerti consigli su come perdere peso in modo sano e sostenibile.

Un aspetto cruciale riguarda l'assunzione di integratori alimentari specifici. Si consiglia alle donne con diabete che stanno pianificando una gravidanza di assumere acido folico (5 mg/die) fino a 12 settimane di gestazione. Questa integrazione è mirata a ridurre il rischio di avere un bambino con un difetto del tubo neurale, una malformazione congenita grave.

Obiettivi Glicemici e Monitoraggio Prima della Gravidanza

Il monitoraggio attento della glicemia e dei chetoni è un pilastro della gestione preconcezionale. Alle donne con diabete che stanno pianificando una gravidanza, si dovrebbe offrire la misurazione mensile dei livelli di HbA1c. L'emoglobina glicata (HbA1c) fornisce una stima del controllo glicemico medio negli ultimi 2-3 mesi. Inoltre, devono essere offerti misuratori di glicemia per l'auto-controllo domiciliare. Se una donna con diabete che sta pianificando una gravidanza ha bisogno di intensificare la terapia per abbassare la glicemia, le si deve consigliare di monitorare più spesso la glicemia, includendo i livelli a digiuno e una miscela di livelli prima e dopo i pasti.

Per le donne con diabete di tipo 1 che stanno pianificando una gravidanza, è consigliabile offrire strisce per il test dei chetoni nel sangue e un misuratore, e consigliare loro di eseguire il test della chetonemia in caso di iperglicemia o malessere generale. L'iperglicemia e la chetoacidosi diabetica rappresentano rischi significativi, soprattutto per le donne con diabete di tipo 1.

Gli obiettivi glicemici devono essere concordati in modo personalizzato con le donne con diabete che stanno pianificando una gravidanza, tenendo conto del rischio di ipoglicemia. In generale, si consiglia alle donne con diabete di tipo 1 che stanno pianificando una gravidanza di mirare a normali intervalli di glucosio plasmatico capillare: un livello di glucosio plasmatico a digiuno di 5-7 mmol/litro al risveglio e un livello di glucosio plasmatico di 4-7 mmol/litro prima dei pasti in altri momenti della giornata. Si consiglia alle donne con diabete che stanno pianificando una gravidanza di puntare a mantenere il livello di HbA1c al di sotto di 48 mmol/mol (6,5%), se ciò è possibile senza causare ipoglicemie problematiche. È importante rassicurare le donne che qualsiasi riduzione del livello di HbA1c che si avvicina all'obiettivo è in grado di ridurre il rischio di malformazioni congenite nel bambino. Tuttavia, come già menzionato, si consiglia vivamente alle donne con diabete il cui livello di HbA1c è superiore a 86 mmol/mol (10%) di non rimanere incinte fino a quando il loro livello di HbA1c non sarà diminuito, a causa dei rischi elevati associati.

Sicurezza dei Farmaci per il Diabete e le sue Complicanze in Gravidanza

La gestione farmacologica del diabete prima e durante la gravidanza richiede un'attenta considerazione per garantire la sicurezza sia della madre che del feto. Le donne con diabete possono ricevere la metformina come aggiunta o alternativa all'insulina nel periodo preconcezionale e durante la gravidanza, quando i probabili benefici derivanti da un migliore controllo della glicemia superano i potenziali danni. Tuttavia, è necessario interrompere tutti gli altri agenti orali che abbassano la glicemia prima della gravidanza e utilizzare invece l'insulina, che è considerata il farmaco di scelta tradizionale poiché non attraversa la placenta e fornisce un controllo glicemico più prevedibile. L'insulina viene utilizzata per il diabete di tipo 1 e 2 e per alcune donne con diabete gestazionale. Se possibile, si preferisce l'insulina umana, in quanto minimizza la formazione di anticorpi. Gli anticorpi anti-insulina attraversano la placenta, ma il loro effetto sul feto è sconosciuto.

Le evidenze disponibili sugli analoghi dell'insulina ad azione rapida (come aspart e lispro) non mostrano effetti negativi sulla gravidanza o sulla salute del bambino. Per l'insulina a lunga durata d'azione, l'insulina isofano (nota anche come insulina NPH) è raccomandata come prima scelta durante la gravidanza. Nelle donne con diabete che hanno stabilito un buon controllo della glicemia prima della gravidanza con analoghi dell'insulina a lunga durata d'azione (insulina detemir o insulina glargine), si può considerare il proseguimento del trattamento. Nelle donne insulino-trattate prima del concepimento è frequente riscontrare una diminuzione del fabbisogno insulinico nelle prime settimane di gestazione (10-20%), seguita da un incremento transitorio fra l'8a e la 10a settimana. In questo periodo, il profilo glicemico risulta spesso instabile, con tendenza a frequenti ipoglicemie notturne. È quindi fondamentale informare le donne gravide in trattamento insulinico dei rischi di ipoglicemia e dell’alterata sensibilità, in particolar modo nel primo trimestre. Tutte le donne in gravidanza con diabete di tipo 1 devono possedere un kit di glucagone e vengono istruite (come devono esserlo i membri della famiglia) sulla somministrazione del glucagone in caso di grave ipoglicemia, caratterizzata da incoscienza, confusione o livelli di glicemia inferiori a 2,2 mmol/L (40 mg/dL).

Per quanto riguarda i farmaci per le complicanze del diabete, è imperativo interrompere gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina-II (ARB) prima del concepimento o non appena la gravidanza è confermata, utilizzando agenti antipertensivi alternativi adatti alle donne in gravidanza. Allo stesso modo, le statine devono essere sospese prima della gravidanza o non appena la gravidanza è confermata.

Valutazioni Specifiche Pre-gravidanza: Retina e Reni

Accanto alla gestione generale del diabete, valutazioni specifiche della retina e dei reni sono essenziali nel periodo preconcezionale e nelle prime fasi della gravidanza.Alle donne con diabete che si rivolgono all'assistenza preconcezionale, si deve offrire una valutazione della retina al primo appuntamento, a meno che non siano state sottoposte a una valutazione negli ultimi 6 mesi. Inoltre, si consiglia alle donne con diabete che stanno pianificando una gravidanza di rimandare l'ottimizzazione rapida del controllo della glicemia a dopo la valutazione e l'eventuale trattamento della retina. Se una valutazione renale non è stata effettuata nei 3 mesi precedenti nella donna con diabete preesistente, è importante organizzarla al primo appuntamento in gravidanza.Si deve offrire alle donne con diabete una valutazione renale, che include una misurazione dell'albuminuria, prima di interrompere la contraccezione. Si dovrebbe considerare di indirizzare le donne con diabete a un nefrologo prima di interrompere la contraccezione se:

• La creatinina sierica è pari o superiore a 120 micromoli/litro.
• Il rapporto albumina urinaria:creatinina è superiore a 30 mg/mmol.
• La velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) è inferiore a 45 ml/minuto/1,73m².È importante tenere conto della tromboprofilassi nelle donne con un range di proteinuira superiore a 5 g/day (rapporto albumina/creatinina, ACR, superiore a 220 mg/mmol).

Diabete Gestazionale: Valutazione del Rischio, Test e Diagnosi

Il diabete gestazionale (GDM) è una condizione in cui il diabete si manifesta per la prima volta durante la gravidanza. Il diabete gestazionale si verifica in circa il 4% delle gravidanze, ma il tasso è superiore alla media in alcune etnie, come gli isolani non ispanici asiatici/del Pacifico e gli ispanici/latinos. Le donne affette da diabete gestazionale hanno un rischio aumentato di sviluppare diabete di tipo 2 in futuro. Secondo i dati di prevalenza nazionali ed europei, circa il 6-7% di tutte le gravidanze è complicato da diabete, il che significa più di 40.000 gravidanze ogni anno solo in Italia.

Per aiutare le donne a prendere una decisione informata sulla valutazione del rischio e sui test per il diabete gestazionale, è fondamentale spiegare che:

• Alcune donne scoprono che il diabete gestazionale può essere controllato con modifiche nella dieta e nell'esercizio fisico.
• La maggior parte delle donne affette da diabete gestazionale avrà bisogno di farmaci per abbassare la glicemia per via orale o di insulina.
• Se il diabete gestazionale non viene individuato e controllato, c'è un piccolo aumento del rischio di gravi complicazioni avverse al parto, come la distocia di spalla.
• Le donne con diabete gestazionale necessitano di un maggiore monitoraggio e possono richiedere più interventi durante la gravidanza e il travaglio. La sintomatologia del diabete gestazionale è il più delle volte assente, rendendo lo screening ancora più cruciale.

La valutazione del rischio per il diabete gestazionale deve essere effettuata utilizzando i fattori di rischio in una popolazione sana. Al momento della prenotazione della visita prenatale, è necessario verificare la presenza dei seguenti fattori di rischio:

• IMC (Indice di Massa Corporea) superiore a 30 kg/m².
• Precedente bambino macrosomico con peso pari o superiore a 4,5 kg.
• Precedente diabete gestazionale.
• Storia familiare di diabete (parente di primo grado con diabete).
• Etnia con un'alta prevalenza di diabete.Si dovrebbe proporre alle donne con uno di questi fattori di rischio un test per il diabete gestazionale. È importante notare che non si devono utilizzare il glucosio plasmatico a digiuno, la glicemia casuale, l'HbA1c, il test di resistenza al glucosio o l'analisi delle urine per il glucosio per valutare il rischio di sviluppare il diabete gestazionale, poiché questi metodi non sono sufficientemente specifici o sensibili per questo scopo.

La glicosuria rilevata dai test prenatali di routine può indicare la necessità di ulteriori indagini. È opportuno considerare ulteriori test per escludere il diabete gestazionale nelle donne che hanno i seguenti risultati del test su striscia reattiva durante l'assistenza prenatale di routine:

• Glicosuria di 2+ o superiore in una sola occasione.
• Glicosuria di 1+ o superiore in due o più occasioni.

Per la diagnosi, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomanda che tutte le donne in gravidanza siano sottoposte a screening per il diabete gestazionale, tipicamente tra la 24a e la 28a settimana di gestazione. Il test di tolleranza orale al glucosio (OGTT) a 75 g per 2 ore è il metodo raccomandato per verificare la presenza di diabete gestazionale nelle donne con fattori di rischio. La diagnosi può anche essere fatta basandosi su una glicemia plasmatica a digiuno (FPG) superiore a 6,9 mmol/L (126 mg/dL) o su una glicemia casuale superiore a 11 mmol/L (200 mg/dL). La maggior parte delle organizzazioni al di fuori degli Stati Uniti suggerisce un test in un'unica fase di 2 ore.

Alle donne che hanno avuto il diabete gestazionale in una gravidanza precedente, si dovrebbe offrire:

• Un autocontrollo precoce della glicemia o un OGTT di 75 g per 2 ore il prima possibile dopo la prenotazione (sia nel primo che nel secondo trimestre).
• Un ulteriore OGTT di 75 g per 2 ore a 24-28 settimane se i risultati del primo OGTT sono normali.Si dovrebbe proporre alle donne con uno qualsiasi degli altri fattori di rischio per il diabete gestazionale un OGTT di 75 g per 2 ore a 24-28 settimane.La diagnosi di diabete gestazionale viene confermata se la donna ha un livello di glucosio plasmatico a digiuno pari o superiore a 5,6 mmol/litro o un livello di glucosio plasmatico a due ore da un carico orale di glucosio pari o superiore a 7,8 mmol/litro.

Quando alle donne viene diagnosticato il diabete gestazionale, è fondamentale:

• Offrire una revisione con l'ambulatorio congiunto di diabetologia e prenatale entro 1 settimana.
• Informare il proprio team di assistenza sanitaria primaria.

Interventi e Gestione del Diabete Gestazionale

Una volta diagnosticato il diabete gestazionale, è essenziale implementare interventi tempestivi e una gestione accurata per mitigare i rischi per la madre e il feto. Spiegare alle donne con diabete gestazionale le implicazioni (sia a breve che a lungo termine) della diagnosi per lei e per il suo bambino è un primo passo cruciale. È importante evidenziare che un buon controllo della glicemia durante la gravidanza ridurrà il rischio di macrosomia fetale, di traumi durante il parto (per lei e per il suo bambino), di induzione del travaglio e/o di parto cesareo, di ipoglicemia neonatale e di morte perinatale. Inoltre, è necessario informare che il trattamento comprende modifiche nella dieta e nell'esercizio fisico e può comportare l'uso di farmaci.

Alle donne con diabete gestazionale si deve insegnare come auto-monitorare la glicemia. Per le donne con diabete gestazionale, si devono utilizzare gli stessi livelli target di glucosio plasmatico capillare delle donne con diabete preesistente. Nello specifico, gli obiettivi del trattamento includono glicemie a digiuno inferiori a 5,3 mmol/L (95 mg/dL), valori postprandiali a 2 ore inferiori o uguali a 6,6 mmol/L (120 mg/dL), nessuna ampia variazione della glicemia e livelli di emoglobina glicosilata (HbA1c) inferiori a 6,5%. La terapia di riduzione della glicemia deve essere adattata al profilo glicemico e alle preferenze personali della donna con diabete gestazionale.

Al momento della diagnosi, alle donne con diabete gestazionale si devono offrire consigli per modificare la dieta e l'esercizio fisico. Si consiglia di seguire una dieta sana durante la gravidanza e di passare da alimenti ad alto indice glicemico ad altri a basso indice glicemico. Il suggerimento a questo primo approccio al trattamento arriva proprio dalle linee guida NICE. La dieta deve essere personalizzata in relazione alle abitudini alimentari, culturali, etniche, allo stato economico e al BMI pregravidico. Tutte le donne con diabete gestazionale devono essere indirizzate a un dietologo. Inoltre, si consiglia di svolgere regolarmente attività fisica, come camminare per 30 minuti dopo i pasti, per migliorare il controllo del glucosio nel sangue.

Per quanto riguarda l'approccio farmacologico, alle donne con diabete gestazionale che al momento della diagnosi presentano un livello di glucosio plasmatico a digiuno inferiore a 7 mmol/litro, si deve offrire una prova di modifica della dieta e dell'esercizio fisico. Se gli obiettivi glicemici non vengono raggiunti con le modifiche alla dieta e all'esercizio fisico entro 1 o 2 settimane, si dovrebbe proporre la metformina. Se la metformina è controindicata o inaccettabile per la donna, si dovrebbe proporre l'insulina. Se gli obiettivi glicemici non sono raggiunti con la dieta e l'esercizio fisico e la metformina, si dovrebbe anche offrire l'insulina.

Per le donne con diabete gestazionale che al momento della diagnosi presentano un livello di glucosio plasmatico a digiuno pari o superiore a 7,0 mmol/litro, si consiglia di offrire un trattamento immediato con insulina, con o senza metformina e modifiche alla dieta e all'esercizio fisico. Gli ipoglicemizzanti orali, come la metformina, sono sempre più utilizzati per il trattamento del diabete nelle gestanti per la facilità di somministrazione (pillole rispetto alle iniezioni), per il basso costo e per la dose singola giornaliera. Diversi studi hanno mostrato la sicurezza della metformina in gravidanza e il fatto che questa fornisce un controllo equivalente a quello dell'insulina nelle donne con diabete gestazionale. Tuttavia, alcuni studi supportano l'utilizzo di metformina e glibenclamide per il trattamento, ma entrambi gli agenti attraversano la placenta. Gli studi hanno dimostrato che la glibenclamide è associata a un rischio maggiore di ipoglicemia neonatale e macrosomia rispetto all'insulina e alla metformina. Per le donne con diabete di tipo 2 prima della gravidanza, i dati per l'uso di farmaci per via orale durante la gravidanza sono scarsi; l'insulina viene preferita il più delle volte. Le donne con diabete gestazionale devono essere sottoposte a un trattamento efficace allo scopo di evitare gli effetti negativi dell'iperglicemia sul feto. L'autocontrollo domiciliare consente di mettere in atto rapidamente le opportune variazioni della dose insulinica.

Rischi e Complicanze del Diabete in Gravidanza

Il diabete, sia preesistente che gestazionale, se non adeguatamente controllato, comporta un aumento significativo della morbilità e della mortalità materne e fetali. La gravidanza rende più difficile il controllo di un diabete di tipo 1 preesistente (insulino-dipendente) e di tipo 2 (non-insulino-dipendente) preesistenti, ma non sembra aggravare la retinopatia diabetica, la nefropatia o la neuropatia. Tuttavia, queste condizioni richiedono una consulenza preconcezionale e una stretta assistenza prima e durante la gestazione.

Lo scarso controllo di un diabete preesistente o di un diabete gestazionale durante l'organogenesi, ovvero fino a circa 10 settimane di gestazione, aumenta notevolmente il rischio di:

• Principali malformazioni congenite: Malformazioni congenite degli organi maggiori sono correlate alle alte concentrazioni di HbA1c al momento del concepimento e nelle prime 8 settimane di gravidanza. Se il livello plasmatico di HbA1c è uguale o superiore a 8,5% nel corso del primo trimestre, il rischio di malformazioni congenite è aumentato in modo significativo e si rendono necessari un'ecografia e un'ecocardiografia fetale nel secondo trimestre alla ricerca di malformazioni. Se donne con diabete di tipo 2 assumono farmaci ipoglicemizzanti orali durante il primo trimestre, il rischio fetale di malformazioni congenite è sconosciuto.
• Aborto spontaneo.

Lo scarso controllo del diabete più tardi in gravidanza aumenta il rischio di quanto segue:

• Macrosomia fetale: Spesso definita come peso fetale > 4000 g o > 4500 g alla nascita. Il diabete gestazionale non controllato aumenta il rischio di complicanze durante la gravidanza e al momento del parto, oltre che di malformazioni fetali e/o morte intrauterina. È importante notare che il diabete gestazionale può causare macrosomia fetale, anche se la glicemia viene mantenuta a valori quasi normali.
• Preeclampsia: Una grave complicanza della gravidanza caratterizzata da ipertensione e proteinuria.
• Distocia delle spalle: Una complicanza del parto in cui le spalle del bambino rimangono bloccate nel canale del parto.
• Parto cesareo: Un intervento chirurgico per il parto, spesso necessario a causa delle dimensioni del feto o di altre complicanze.
• Natimortalità: La morte del feto dopo la 20a settimana di gravidanza.

I neonati di madri diabetiche sono a rischio di varie complicanze neonatali, tra cui:

• Distress respiratorio.
• Ipoglicemia: Bassi livelli di zucchero nel sangue.
• Ipocalcemia: Bassi livelli di calcio nel sangue.
• Iperbilirubinemia: Elevati livelli di bilirubina nel sangue, che possono causare ittero.
• Policitemia: Un aumento anomalo del numero di globuli rossi.
• Iperviscosità: Una maggiore densità del sangue.

Le donne affette da diabete gestazionale presentano un rischio aumentato di diabete di tipo 2 in futuro. Solo una piccola parte delle pazienti con GDM (appena il 10% del totale) presenta caratteristiche cliniche, immunologiche e genetiche tipiche del diabete autoimmune, sia di tipo 1 sia del cosiddetto LADA (Latent autoimmune diabetes of the adult).

Gestione del Travaglio e del Parto

Durante il travaglio e il parto, sono necessarie alcune precauzioni per garantire un esito ottimale per la madre e il bambino. La pianificazione del parto dipende dal benessere fetale. Alle donne è richiesto di contare i movimenti fetali in un periodo di 60 minuti ogni giorno (conta dei movimenti fetali) e di riferire immediatamente al ginecologo ogni loro improvvisa diminuzione.

Gli esami prenatali vanno effettuati a partire dalla 32a settimana; vengono eseguiti precocemente se le donne mostrano una grave ipertensione o una patologia renale, o se si sospetta un ritardo di crescita fetale. L'amniocentesi per valutare la maturità polmonare fetale può essere necessaria per le donne nelle seguenti condizioni:

• Complicanze ostetriche nelle gravidanze precedenti.
• Assistenza prenatale inadeguata.
• Data del parto incerta.
• Scarso controllo glicemico.
• Scarsa aderenza alla terapia.

Il tipo di parto è solitamente un parto vaginale spontaneo a termine. Tuttavia, il rischio di natimortalità e distocia delle spalle aumenta a breve termine. Quindi, se il travaglio non inizia spontaneamente entro 39 settimane, l'induzione è spesso necessaria. Il travaglio distocico, la sproporzione fetopelvica o il rischio di distocia delle spalle possono rendere necessario il parto cesareo. Il diabete non dovrebbe essere considerato una controindicazione al tentativo di nascita vaginale dopo un precedente taglio cesareo (TC). È importante comunque informare le donne dei rischi e benefici in caso di feto macrosomico. Se così non fosse, sempre secondo le linee guida NICE, considerare l'uso di destrosio endovena o infusione insulinica.

Durante il travaglio e il parto, i livelli di glicemia sono meglio controllati da un'infusione continua di insulina a bassa dose. Se l'induzione è programmata, le donne si alimentano secondo la loro abituale dieta il giorno prima e assumono la loro abituale dose di insulina. La mattina dell'induzione del travaglio, la colazione e la dose di insulina vengono sospese. Viene misurata la glicemia plasmatica a digiuno (FPG) e viene iniziata un'infusione endovenosa di destrosio al 5% in soluzione fisiologica allo 0,45% alla velocità di 125 mL/h, usando una pompa infusionale.

La velocità iniziale di infusione dell'insulina è determinata dalla glicemia capillare. La dose di insulina viene determinata come segue:

• Inizialmente: 0 unità per un livello capillare inferiore a 4,4 mmol/L (80 mg/dL) o 0,5 unità/ora per un livello da 4,4 a 5,5 mmol/L (da 80 a 100 mg/dL).
• In seguito: si aumenta l'insulina di 0,5 unità/ora per ogni aumento della glicemia di 2,2 mmol/L (40 mg/dL) oltre 5,5 mmol/L (100 mg/dL) fino a 2,5 unità/ora per livelli superiori a 12,2 mmol/L (220 mg/dL).
• Ogni ora durante il travaglio: misurazione della glicemia al letto e regolazione della dose per mantenere il livello tra 3,8 e 6,6 mmol/L (70 e 120 mg/dL).
• Se la glicemia è significativamente elevata: eventuali dosi ulteriori in bolo.

Per il travaglio spontaneo, la procedura è la stessa, tranne per il fatto che se è stata assunta insulina ad azione intermedia nelle precedenti 12 ore, la dose di insulina viene ridotta. Nelle donne che accusano febbre, infezione o altre complicanze, e nelle donne obese con diabete di tipo 2 che hanno necessitato di oltre 100 unità di insulina al giorno prima della gravidanza, la dose di insulina è aumentata per far fronte alle maggiori richieste metaboliche.

La Cura Post-partum e il Follow-up

Dopo il parto, la gestione del diabete subisce cambiamenti significativi a causa dell'immediata perdita della placenta, che sintetizza grandi quantità di ormoni antagonisti dell'insulina durante tutta la gravidanza. Questo porta a una drastica riduzione delle richieste di insulina. Pertanto, le donne affette da diabete gestazionale e molte di quelle con diabete di tipo 2, spesso non hanno più bisogno di insulina nel post-partum. Le donne con GDM dovrebbero interrompere la terapia immediatamente dopo il parto. Nelle donne con diabete di tipo 1, il fabbisogno di insulina diminuisce notevolmente subito dopo il parto, ma poi aumenta gradualmente dopo circa 72 ore.

Durante le prime 6 settimane dopo il parto, l'obiettivo è quello di ottenere uno stretto controllo della glicemia. I livelli di glicemia vengono controllati prima dei pasti e prima di andare a letto. Per le donne con diabete preesistente, la loro insulina dovrebbe essere ridotta immediatamente dopo il parto e i livelli di glucosio monitorati accuratamente per stabilire la dose appropriata. Esse hanno un rischio incrementato di ipoglicemia nel periodo postnatale, specialmente quando allattano, pertanto si suggerisce loro di avere uno snack disponibile prima e durante l'allattamento. L'allattamento al seno non è controindicato, ma può essere associato ad ipoglicemia neonatale se vengono assunti ipoglicemizzanti orali.

Per le donne in cui è stato diagnosticato il diabete gestazionale, è fondamentale escludere con test, dopo il parto, l'iperglicemia persistente. Le linee guida inglesi (NICE) raccomandano che le donne nel periodo postnatale tra la 6a e la 13a settimana eseguano il test glicemico a digiuno o la misurazione dell'emoglobina glicata. L'American Diabetes Association (ADA) informa che poiché il GDM è associato all'aumento di rischio materno per diabete di tipo 2, le donne dovrebbero accertare i loro livelli glicemici ogni 1-3 anni da allora in poi, se il test OGTT 75-g eseguito tra la 4a e la 12a settimana è risultato normale e quindi la condizione si è risolta.

Le donne con diabete preesistente possono ritornare ai loro piani di assistenza per il controllo glicemico subito dopo il parto. Il percorso della gestione del diabete gestazionale rappresenta un avventuroso viaggio che inizia dal concepimento, prosegue con la diagnosi del GDM e si estende sino al follow-up post natale. Come evidenziato, i fattori da tenere in considerazione sono molteplici, e le evidenze scientifiche in questo campo sono in continua evoluzione data l'attualità e la diffusione della patologia tra le donne. La cura del neonato di madre diabetica e i rischi specifici, come l'ipoglicemia neonatale, sono aspetti altrettanto cruciali che richiedono un'attenzione particolare e una gestione esperta.

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