La malattia da reflusso gastroesofageo (mRGE) è una condizione clinica estremamente diffusa, capace di influenzare significativamente la qualità di vita dei pazienti e, in alcuni casi, di condurre a complicanze potenzialmente gravi. Questa patologia si manifesta quando il contenuto, sia fluido che gassoso, proveniente dallo stomaco risale nell'esofago, causando sintomi altamente impattanti. Spesso, la causa principale di questa condizione risiede in un inefficiente meccanismo di continenza dello sfintere esofageo inferiore. Questa disfunzione può essere aggravata da una dislocazione dello stomaco verso l’alto, nel torace, una condizione anatomica comunemente nota come ernia iatale.
I sintomi tipici della mRGE sono variegati e possono includere il bruciore dietro lo sterno, frequentemente chiamato "bruciore di stomaco", eruttazioni che possono verificarsi anche a digiuno, una spiacevole sensazione di rigurgito che sale verso la gola, tosse persistente, abbassamento della voce e difficoltà nel compiere un respiro profondo. Oltre a questi disagi, il reflusso gastroesofageo comporta acidità di stomaco, bruciore esofageo, difficoltà digestive e l'impossibilità di sdraiarsi subito dopo aver mangiato. Molti pazienti sono costretti a limitare l'assunzione di alimenti specifici che possono favorire l'acidità dello stomaco per cercare di mitigare i sintomi. Nei casi più estremi, la malattia da reflusso può portare a complicazioni gravi come ulcerazione, stenosi e l'esofago di Barrett. La frequenza della malattia da reflusso gastro-esofageo, nella popolazione generale, arriva fin oltre il 50% dei casi, e la sua storia naturale prevede sporadici periodi di benessere, alternati a riaccensioni della malattia.
Le Terapie Attuali e le Loro Limitazioni
Tradizionalmente, la terapia medica si concentra sulla gestione dei sintomi. Oggi, un approccio molto efficace prevede l'utilizzo di farmaci specifici, gli Inibitori di Pompa Protonica (PPI), spesso chiamati gastroprotettori, che agiscono diminuendo la produzione acida dello stomaco. Questi farmaci hanno avuto un predominio indiscusso nel trattamento di questa patologia negli ultimi 25 anni. Tuttavia, nonostante la loro efficacia, la terapia medica standard, sebbene in grado di alleviare la sintomatologia, non sempre risolve il problema di fondo, ovvero il malfunzionamento dello sfintere gastroesofageo che non si chiude adeguatamente dopo il passaggio del cibo.
Purtroppo, circa il 20% dei pazienti con m-RGE non risponde ai PPI, o risponde solo parzialmente, correndo il rischio di sviluppare una farmaco-dipendenza non scevra da severi effetti collaterali. Le più recenti ricerche scientifiche attribuiscono a questi medicamenti anti-acidi alcuni importanti effetti collaterali, ai quali in passato era stata data meno importanza. Essi possono favorire le infezioni, in quanto riducono la barriera acida naturale dello stomaco, che possiede proprietà antibatteriche. Inoltre, possono causare anemia ipocromica, dovuta al ridotto assorbimento di folati e di ferro. L’interferenza con i processi assorbitivi degli oligoelementi penalizza anche la presenza di calcio, favorendo i processi catabolici delle ossa e aumentando il rischio di fratture patologiche. Come specialisti, si verifica personalmente una sempre minore efficacia di questo tipo di trattamenti, non perché essi abbiano perso efficacia chimica nel ridurre la produzione di acido nello stomaco, ma perché la presentazione clinica della malattia ha cambiato forma, manifestandosi più spesso come un disturbo motorio, con iperalgesia viscerale, legato al malfunzionamento dell’apparato sfinteriale. Gli stessi pazienti, soprattutto i più giovani, lamentano la cronica dipendenza dall’assunzione giornaliera di un medicamento che altera la fisiologia del nostro organismo e manifestano la tendenza a ricercare una soluzione definitiva e non farmacologica.
Di fronte a queste limitazioni, l'intervento chirurgico classico, variamente modificato negli anni, è stato a lungo la Fundoplicatio sec. Nissen. In questa procedura, la parte dello stomaco chiamata fondo viene “plicata”, cioè avvolta, attorno all’esofago al fine di ottenere un effetto simile a “un manicotto” anti-reflusso. Questo tipo di intervento, sebbene efficace, può avere anche delle recidive dopo un periodo di tempo variabile.
L'Avvento del Collare Magnetico Antireflusso: Il Dispositivo LINX®
Per cercare di intervenire a monte sul problema del malfunzionamento sfinteriale, i ricercatori dell’Università di Cincinnati hanno brevettato un nuovo dispositivo, un collare magnetico antireflusso, che va posizionato intorno allo sfintere esofageo inferiore. Questo device, grazie a dei magneti ad anello, riesce a simulare l'azione normale dello sfintere, quindi ad aprirsi al passaggio del cibo, ma a richiudersi a riposo, impedendo così la risalita di acido dallo stomaco. L'introduzione degli anelli avviene mediante una pratica mininvasiva con un procedimento che ha la durata di circa un'ora.
Uno sfintere esofageo magnetico, noto come LINX®, è costituito da un anello di perline metalliche in lega di titanio. Viene posizionato nel corso di un intervento laparoscopico, una procedura mininvasiva, attorno allo sfintere esofageo inferiore. In questa sede, grazie a un effetto di attrazione magnetica tra le perline, si crea una zona di pressione circolare che funge da nuovo sfintere. Durante il transito del cibo, questo nuovo sfintere magnetico si apre permettendo la normale alimentazione, bloccando il reflusso acido in senso opposto. Questo dispositivo assomiglia a un braccialetto composto da più anelli in titanio, un materiale biocompatibile e resistente all'attacco degli acidi gastrici. Questi anelli contengono dei piccoli magneti che, a seconda della pressione gastrica, si attraggono o si respingono. In base alle necessità, dunque, la valvola si restringe o si dilata.
I principali vantaggi di questa tecnologia risiedono nella maggiore standardizzazione della procedura e in una ulteriore riduzione della disfagia post-operatoria. Il LINX®, inoltre, è un dispositivo relativamente semplice da impiantare, con un'operazione che dura non più di 30 minuti, e come per la Fundoplicatio, permette la dimissione del paziente già nella prima giornata post-operatoria.
Il primo intervento per impiantare uno sfintere magnetico per il trattamento del reflusso gastro-esofageo in Italia è stato eseguito presso il Centro universitario per le malattie dell'esofago dell'Irccs Policlinico San Donato, polo dell'Università degli Studi di Milano. Il paziente, un trentenne milanese, è stato operato in laparoscopia dal professor Luigi Bonavina, primario di chirurgia al Policlinico San Donato. Grazie alla ricerca biomedica, ha riferito lo specialista, “un ingegnere americano ha sviluppato questo particolare dispositivo in grado di mimare fedelmente l'attività della valvola cardias, che mette in comunicazione esofago e stomaco e che nei pazienti con reflusso gastro-esofageo non riesce a svolgere correttamente le sue funzioni".
Presso il Dipartimento di Chirurgia dell’Ospedale Buon Consiglio di Napoli, la UOS di Chirurgia Laparoscopica e Mini-Invasiva e di Alta Specializzazione in Patologie Funzionali dell’Esofago e del Colon-Retto, in collaborazione con il dott. Gianluca Minieri, ha adottato per la prima volta una nuova tecnologia per il trattamento chirurgico della mRGE sviluppata negli Stati Uniti.
Innovazioni Recenti: Il Dispositivo RefluxStop
Un'altra innovazione significativa nel campo del trattamento del reflusso è rappresentata da un nuovo dispositivo medico, grande quanto una moneta da 1 euro, un cuboide di silicone, che è in grado di contrastare il reflusso gastroesofageo. Questo dispositivo si chiama emblematicamente RefluxStop e si inserisce nella parte superiore dello stomaco tramite un intervento in laparoscopia.
Il RefluxStop è stato impiantato con successo nei primi 25 pazienti trattati in Campania che soffrivano da almeno un anno di bruciore di stomaco, dolore toracico e rigurgiti. La malattia da reflusso è un disturbo che in Campania colpisce 1 milione e 300 mila persone, compromettendone seriamente la qualità della loro vita. Le prime procedure chirurgiche di tutta la regione sono state effettuate all'ospedale "Buon Consiglio" Fatebenefratelli di Napoli, il primo ospedale in Italia a ricorrere a questa nuova metodica all'inizio dello scorso anno. L'intervento è mininvasivo e dura circa un'ora, consistendo nel posizionamento in laparoscopia di un dispositivo di silicone biocompatibile, del diametro di due centimetri. Ad effettuare con successo questi primi 25 casi in Campania è stato il Dott. Adolfo Renzi, responsabile della U.O.S. di Chirurgia Laparoscopica e mini-invasiva e di alta specializzazione in patologie funzionali dell'esofago e del colon retto. "Il dispositivo", spiega Renzi, "riesce a ripristinare la normale funzione dello sfintere esofageo mantenendolo nella posizione e alla distanza corretta in addome. Rispetto ad altre pratiche chirurgiche, con questa tecnica l'esofago non subisce costrizioni e gli effetti collaterali che si riscontrano con gli approcci chirurgici standard vengono del tutto evitati”. Un aspetto importante di questo intervento è che è reversibile, vale a dire che qualora non dovesse funzionare si può rimuovere il dispositivo senza alcun problema.
Le Terapie Endoscopiche: Un Panorama di Opzioni Mini-Invasive
Oltre ai collari magnetici e ai nuovi dispositivi implantari, negli ultimi anni molti tentativi sono stati fatti per un trattamento conservativo e meno invasivo, rivolto a pazienti non responsivi alla terapia medica o a coloro per i quali era preferibile un trattamento libero da farmaci. Le procedure endoscopiche rappresentano il principale obiettivo di questa tendenza terapeutica, perché sono procedure semplici, economiche e ripetibili.
Le possibilità in questo senso comprendono diverse tecniche che mirano a rafforzare l'apparato sfinteriale esofago-gastrico o a modificarne la sensibilità.
Agenti Volumizzanti
La terapia endoscopica può consistere anche nell'iniezione di "bulking agents", sostanze inerti non riassorbibili. Lo scopo di queste procedure è ispessire la parete intestinale a livello dello Sfintere Esofageo Inferiore (LES). Il restringimento impedirà il reflusso, ma non la progressione del bolo nello stomaco. Simile all’iniezione di sclerosanti per ulcere sanguinanti e varici esofagee, questa tecnica si è dimostrata in grado di controllare, nel breve e medio termine, i sintomi, migliorando anche il riscontro manometrico. Diverse sostanze sono state utilizzate: collagene bovino, polietilenmetacrilato (Plexiglas), il polimero dell’alcol etilen-vinilico (Enteryx) e l’idrogel a base di poliacril-nitrile (Gatekeeper). Tuttavia, nessuno di questi materiali ha resistito alla prova dei fatti, e alcuni sono stati ritirati dal commercio a causa di eventi avversi. Infatti, l’iniezione del materiale estraneo può determinare una flogosi viscerale e un’ischemia della mucosa esofagea. Sono state descritte anche reazioni a distanza, come embolizzazioni, nel caso dell’Enteryx.
Fundoplicatio Endoluminale (ELGP)
Le procedure endoscopiche attualmente utilizzate sono quelle definite “EndoLuminal GastroPlication (ELGP)”, che comprendono metodi come l’Esophyx, la metodica MUSE, l’EndoCinch e il GERD-X. Si chiamano così perché permettono l’effettuazione, in corso di Gastroscopia Operativa, di una fundoplicatio, identica a quella che si confeziona in corso di intervento chirurgico, ma con modalità endoscopica. Queste metodiche endoscopiche possono essere approcciate in casi selezionati, laddove l’ernia gastrica iatale sia di piccole dimensioni, non maggiore di 20 mm, e sia stata accertata la correlazione tra i sintomi e i reflussi. La procedura endoscopica non è invasiva, viene praticata con una semplice gastroscopia ed è “incisionless”. Queste suture endoluminali seguono i principi della fundoplicatio eseguita per via laparoscopica, con invasività ridotta e tempi di degenza minimi, per lo più in Day Surgery.
Tumore della Giunzione Esofago-Gastrica (Cardias): Classificazione e Stadiazione
Esophyx
Il dispositivo Esophyx crea una fundoplicatio per una circonferenza di 270°, suturando il tessuto mucoso in più punti. L’intervento avviene sotto visione di un endoscopio flessibile e pertanto vi è necessità del doppio strumento, ovvero di un endoscopio e del dispositivo Esophyx. Ciò rende la procedura più complicata rispetto ad altre metodiche, nelle quali un unico endoscopio modificato fornisce gli accessori necessari all’intervento. I risultati iniziali sono stati incoraggianti, ma gli studi a lungo termine hanno verificato il ripresentarsi dei sintomi per il cedimento dei punti di sutura. Operando per via endoscopica, non si riesce a mobilizzare il fondo gastrico per applicare suture più resistenti alla trazione. Alla lunga, la forza di trazione esercitata sulle suture fa sì che la giunzione esofago-gastrica diventi nuovamente incontinente. Le stesse procedure chirurgiche sono gravate da percentuali variabili di recidive, talora dopo breve periodo. Ma, certamente, le metodiche endoscopiche presentano con maggiore frequenza tale problematica, a fronte di una maggiore facilità di esecuzione, di minori costi e di una facilità a effettuare nuovamente l’intervento.
Endocinch
L’EndoCinch è il nome di uno strumento che ha dato il nome alla procedura. La particolarità di questa metodica consiste nel catturare in una nicchia, situata vicino al puntale dell’endoscopio, la mucosa della parte alta dello stomaco che si vuole fissare alla mucosa dello sfintere cardiale per costituire la fundoplicatio. Questa viene suturata per formare delle pliche e ridurre lo spazio cardiale. Il sistema Endocinch deve essere operato con due strumenti e l’over-tube. La camera, dove viene aspirata la mucosa della giunzione esofago-gastrica, permette di suturare il tessuto in una situazione di stabilità, ma, ciò nonostante, la tenuta a lungo termine della metodica non risulta efficace. Si esegue prima una gastroscopia per valutare il punto esatto dove operare. Si posiziona un overtube, una sonda vuota che serve per gli interventi ripetuti che si effettuano con un secondo strumento endoscopico, preparato per la procedura. Questo ha il dispositivo montato e si porta, in retroversione, al di sotto della giunzione esofago-gastrica. Qui si provvede ad aspirare la mucosa giunzionale nella nicchia descritta e si applica il punto di sutura. La stessa manovra va ripetuta 4-5 volte, con ripetute estrazioni e reinserimenti del gastroscopio operatore.
GERD-X
I trattamenti endoscopici sin qui descritti per la malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE), che creano una fundoplicatio intraluminale, hanno tutti il problema di essere inefficaci nel lungo periodo. Il plicatore monouso GERD-X è l’evoluzione del suo precursore Plicator poli-uso, migliorato in alcune caratteristiche tecniche e nell’usura dello strumento. Anche per questa procedura, i risultati nell’immediato sono soddisfacenti, ma quelli a distanza non sono sempre buoni, e la pH-Impdenzometria rileva spesso il ripresentarsi del problema.
Radiofrequenza (STRETTA)
Un’altra possibile terapia “endoscopica” della malattia da reflusso gastro-esofageo è quella definita “Stretta”, che consiste nel trattare con la radiofrequenza la mucosa dell’esofago esposto all’insulto dei refluiti gastrici. Vengono inseriti alcuni elettrodi ad ago circonferenzialmente nell’esofago distale. Ciò può avvenire facendo passare lo strumento nel canale dell’endoscopio oppure sotto guida radiologica. È importante precisare che la procedura STRETTA non è un trattamento fisiopatologico della malattia da reflusso, ma ha una mera azione sintomatica, perché brucia, con la radiofrequenza, il tessuto esofageo e, creando una fibrosi reattiva, lo rende insensibile agli stimoli algogeni. Questa metodica viene usata anche per il cosiddetto esofago di Barrett, perché brucia il tessuto ed elimina la mucosa malata. L’intervento, come anche le procedure di fundoplicatio endoluminale, è sconsigliato nei pazienti con grosse ernie iatali e mira a ridurre o eliminare il trattamento cronico con inibitori di pompa protonica, rappresentando una valida alternativa alla soluzione chirurgica. La decisione di attivare o disattivare il dispositivo è presa dallo specialista, dopo valutazione clinica. Gli elettrodi e lo stimolatore possono essere rimossi in qualsiasi momento.
La Diagnosi Approfondita: Un Passo Fondamentale
Sia la scelta chirurgica che quella endoscopica prevedono un preventivo studio anatomico e fisiopatologico dello stomaco e dell’esofago, così come del resto è sempre opportuno fare quando un paziente giunge all’osservazione clinica lamentando un problema. Dopo la valutazione clinica, è necessario eseguire indagini specifiche quali la gastroscopia, la pH-Impedenzo-metria e la manometria esofagea. Queste indagini diagnostiche permettono di identificare con precisione la natura e la gravità del reflusso, nonché le eventuali anomalie anatomiche e funzionali dello sfintere esofageo inferiore e dell'esofago stesso, orientando così verso la terapia più appropriata e personalizzata per ogni paziente.
Magneto-Anastomosi: Una Tecnica Magnetica per Altre Patologie Esofagee
È importante distinguere l'applicazione dei dispositivi magnetici per il reflusso da un'altra innovativa tecnica che utilizza i magneti, la magneto-anastomosi, la quale però è impiegata per trattare l'atresia dell’esofago. Questa è una malformazione congenita rara che comporta la mancanza di un tratto di esofago e impedisce ai neonati la normale alimentazione attraverso la bocca.
La magneto-anastomosi è una tecnica innovativa e non invasiva che consente di trattare, senza ricorrere a un intervento chirurgico vero e proprio, l’atresia dell’esofago nella sua variante meno comune, quella senza fistola tracheo-esofagea, nota anche come “long-gap”. Si effettua posizionando i magneti, due calamite di 0,5 cm di diametro, nella parte finale dei due monconi non comunicanti dell’esofago. Uno viene posizionato nel moncone superiore, utilizzando un sondino morbido e passando attraverso la bocca; l’altro viene posizionato nel moncone inferiore facendo passare un altro sondino analogo attraverso una piccola apertura per l’alimentazione presente all’altezza dello stomaco.
Una volta posizionati i magneti, i due monconi dell’esofago sono spinti uno verso l’altro, controllando il movimento sotto guida radioscopica, fino a farli avvicinare quanto basta perché i due magneti si attraggano e si uniscano grazie alla forza generata dal campo magnetico. L’intervento dura in media circa un’ora, rispetto alle 2/4 ore della tecnica chirurgica classica. Nel giro di una settimana circa, la pressione esercitata dai magneti “erode” le pareti dell’esofago aprendo il passaggio tra moncone superiore e inferiore. Contemporaneamente, grazie al contatto prolungato, i due monconi si saldano tra loro. Al termine di questo processo, i due magneti vengono rimossi semplicemente sfilando il tubicino morbido sul quale erano stati posizionati.
Questa innovativa tecnica è stata utilizzata per la prima volta in Italia dai medici dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma. I primi 5 bambini trattati dall’Ospedale, tutti sotto i 4 mesi d’età, sono stati descritti sulla rivista scientifica Journal of Pediatric Surgery. Tutti e 5 i bambini stanno bene e sono tornati a casa dopo la procedura interventistica con i magneti. «I vantaggi di questa nuova tecnica sono molteplici - ha spiegato il professor Pietro Bagolan, direttore del Dipartimento medico-chirurgico del feto-neonato-lattante - Oltre a evitare lo stress e le possibili conseguenze (dolore postoperatorio, ferita chirurgica pur se minima ecc.) di un intervento chirurgico classico o mininvasivo toracoscopico, i bambini hanno anche un decorso molto più semplice e spesso anche molto più rapido prima di poter finalmente mangiare naturalmente per bocca. Inoltre, non si creano cicatrici, neppure interne, legate all’accesso chirurgico classico».
Nella letteratura scientifica internazionale sono stati descritti ad oggi solo 25 casi di magneto-anastomosi. Sono ancora troppo pochi per capire se alcuni rischi post-intervento - come ad esempio la stenosi, cioè il pericolo di restringimento dell’esofago - siano maggiori o minori rispetto alla tecnica chirurgica tradizionale né eventualmente il perché. Per questo motivo, prossimamente partirà uno studio multicentrico internazionale per sviluppare e testare nuovi magneti appositamente brevettati per l’uso clinico, che dovrebbero essere in grado di ridurre tale rischio.
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