Colite ulcerosa: gestione della gravidanza e della maternità

Avere figli e fondare una famiglia sono per molte persone tra le cose più importanti e che più contano nella vita. In una vita con una MICI (Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali) non è diverso. Naturalmente, in questo caso, la pianificazione familiare costringe a porsi ulteriori domande che riguardano la malattia. Le malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD), che comprendono il Morbo di Crohn e la Colite Ulcerosa, sono condizioni a lungo termine che causano infiammazione nel tratto gastrointestinale. Poiché il picco di incidenza delle IBD si verifica in età giovanile, molte donne si trovano in età riproduttiva e concepiscono dopo la diagnosi. È dunque fondamentale affrontare precocemente l'argomento della contraccezione, della fertilità e della gravidanza per fornire una risposta a dubbi e preoccupazioni ed evitare che la qualità di vita peggiori.

La pianificazione della gravidanza e il ruolo della remissione

È importante effettuare una buona consulenza medica preventiva da parte del gastroenterologo curante e del ginecologo. Parla con loro di tutto ciò che ti sembra importante o che ti preoccupa. Molte donne temono che i farmaci per le MICI possano essere dannosi per la gravidanza, mentre solo un quarto teme che l'attività di malattia sia pericolosa durante la gestazione; questa percezione errata induce molte pazienti a ridurre o sospendere autonomamente la terapia. In realtà, mantenere la remissione della malattia è la priorità assoluta durante la gestazione, perché il rischio maggiore per la madre e per il feto è rappresentato proprio da una malattia attiva.

Il periodo migliore per programmare una gravidanza è quello in cui la malattia è in remissione da almeno 3-6 mesi. In questo modo si azzerano i rischi che maturano quando la malattia è in corso: abortività, parto pretermine (prima della trentasettesima settimana) e basso peso alla nascita. Nelle pazienti in remissione durante la gestazione, la malattia ha un impatto pressoché nullo sulla gravidanza. Se invece la gravidanza inizia con la malattia attiva, le cose sono diverse: il rischio di parto prematuro o di peso inferiore alla nascita aumenta. Inoltre, in presenza di gravi riacutizzazioni dell'infiammazione, di fistole o quando sono infiammate grosse parti dell'intestino materno, la probabilità di parto prematuro o aborto aumenta sensibilmente.

Fertilità e fattori ereditari: fare chiarezza

È diffusa la convinzione, frutto di un'informazione carente, che le persone affette da una malattia infiammatoria cronica intestinale siano a maggior rischio di infertilità. Nelle pazienti con colite ulcerosa, se la malattia è in remissione, la fertilità non è ridotta rispetto alla popolazione generale. Risulta invece lievemente in calo nelle pazienti affette da malattia di Crohn a causa dell'infiammazione a livello pelvico/tubarico. In entrambi i casi, la fertilità è compromessa principalmente nella fase attiva della malattia e dopo interventi chirurgici in sede addomino-pelvica. Fortunatamente, negli ultimi anni, l'utilizzo della laparoscopia ha ridotto notevolmente l'infertilità, migliorando la capacità riproduttiva.

Per quanto riguarda il patrimonio ereditario, sono noti numerosi punti del DNA ("geni di rischio") in correlazione con la malattia di Crohn e la colite ulcerosa. Se uno dei genitori è ammalato, secondo le statistiche è colpito dalla colite ulcerosa un bambino su 50 e dalla malattia di Crohn uno su 20. La genetica, però, non è l'unico fattore coinvolto; esistono anche fattori di rischio ambientali che giocano un ruolo cruciale. Per questo motivo, non è detto che una donna con una malattia infiammatoria cronica intestinale trasmetta necessariamente la patologia ai figli.

Gestione farmacologica e terapie sicure

Quale sia la migliore terapia durante la gravidanza e quali medicamenti siano più adatti dipende dalla tua situazione individuale. Per molti medicamenti impiegati nelle MICI esistono ormai esperienze di lungo corso. In una ricerca, due terzi delle donne interrogate hanno dichiarato di avere assunto medicamenti durante la gravidanza per il trattamento della loro MICI. È essenziale rivalutare il trattamento in corso con il gastroenterologo di fiducia per sospendere eventuali farmaci controindicati e impostare o confermare una adeguata terapia.

Le uniche controindicazioni, valide anche durante l'allattamento, riguardano l'uso del talidomide e del metotrexato, che vanno sospesi almeno tre mesi prima di una gravidanza. Nel primo trimestre, il consiglio è di evitare due antibiotici: il metronidazolo e la ciprofloxacina. Per quanto riguarda gli anti-TNF alfa (farmaci biologici), dato il passaggio placentare, dal secondo e in particolare nel terzo trimestre, è consigliabile sospendere il farmaco a partire dalla 24-26esima settimana, soprattutto se la remissione della malattia è stabile. È importante sottolineare che la maggior parte dei farmaci utilizzati per la terapia delle MICI può essere assunta durante la gestazione e che, per alcuni farmaci, il modesto rischio legato alla terapia è ampiamente compensato dal vantaggio che deriva dal mantenere la malattia in remissione.

Monitoraggio della salute materna e del feto

Durante la gestazione, è consigliabile continuare il trattamento delle IBD per mantenere la malattia in remissione. Se la malattia è attiva al momento del concepimento o durante la gravidanza, aumentano le probabilità di aborto spontaneo, parto pre-termine e basso peso alla nascita. Per quel che riguarda il monitoraggio delle riacutizzazioni, sigmoidoscopia e colonscopia di controllo possono essere eseguite senza complicanze severe, sebbene dovrebbero essere limitate ai casi necessari per valutare l'intervento chirurgico. Risonanza magnetica e ultrasuoni sono invece considerati esami sicuri.

In presenza di sintomi importanti quali disidratazione, anemia o ipoproteinemia, è opportuno il ricovero per reidratazione, alimentazione parenterale ed eventuali trasfusioni di sangue. Inoltre, per le donne affette da MICI in gravidanza, è utile seguire alcune regole generali: supplementazione di acido folico (raccomandata per tutte le donne per la prevenzione dei difetti del tubo neurale), supplementazione di calcio e vitamina D in caso di assunzione di cortisone, e terapia con ferro in caso di anemia sideropenica. L'astinenza da alcol e la sospensione dal fumo restano pilastri fondamentali per la salute del nascituro.

Il momento del parto e l'allattamento

Il tipo di parto dipende dalla situazione individuale e deve essere valutato attraverso un approccio multidisciplinare che comprenda ginecologo, gastroenterologo e, se necessario, il chirurgo. Il parto cesareo è ritenuto opportuno nel caso di una malattia perianale o in sede rettale attiva. Nelle pazienti con colite ulcerosa sottoposte in passato ad intervento chirurgico, vi è un'indicazione relativa al parto cesareo che viene valutata caso per caso. Pazienti con colostomia o ileostomia possono affrontare un parto vaginale.

Per quanto riguarda l'allattamento, esso non induce un peggioramento del decorso della patologia; le donne affette da colite ulcerosa possono allattare i loro figli. L'assunzione della terapia non preclude l'allattamento nella maggior parte dei casi, come afferma anche il documento di consenso dell'associazione canadese di gastroenterologia. È comunque necessario valutare la terapia in corso per individuare eventuali farmaci controindicati e seguire le giuste precauzioni.

Considerazioni sulla sfera psicologica e l'impatto della chirurgia

Le MICI possono incidere sull'immagine corporea e sulla sessualità delle pazienti. Il cortisone, ad esempio, può determinare irsutismo, aumento di peso o comparsa di acne. Anche la chirurgia può influenzare negativamente l'aspetto estetico a causa delle cicatrici, sebbene la diffusione della laparoscopia abbia ridotto questo impatto. Per quanto concerne l'uomo, i disturbi erettili possono essere una rara complicazione dell'asportazione chirurgica del colon (colectomia). Tuttavia, statisticamente, i motivi possono essere molti e interessano soprattutto la sfera psicologica: stress, pressioni verso un maggiore rendimento, paure e conflitti.

È fondamentale che le pazienti esprimano liberamente i propri dubbi riguardo alla fertilità e alla gravidanza al proprio gastroenterologo, oltre che al ginecologo, al pediatra e al medico di medicina generale. Una buona comunicazione e un monitoraggio costante sono gli strumenti più potenti per affrontare questo percorso con serenità, trasformando il desiderio di maternità in una realtà possibile e gestibile. La ricerca ha dimostrato che, in molti casi, la gravidanza può influenzare positivamente il successivo decorso della malattia cronica, sebbene il decorso individuale non sia mai perfettamente prevedibile.

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