La Gravidanza Gemellare e la Perdita Fetale: Cause, Implicazioni e Prospettive

La gravidanza gemellare, sebbene portatrice di gioia e di aspettative raddoppiate, è intrinsecamente un'esperienza complessa e delicata, che spesso comporta sfide uniche sia dal punto di vista medico che emotivo. Non sono pochi, infatti, i casi in cui questa condizione, già di per sé straordinaria, si rivela anche dolorosa, in particolare quando uno o entrambi i feti non riescono a sopravvivere. Questo articolo esplora le diverse forme di perdita fetale nelle gravidanze multiple, dalle più precoci e spesso asintomatiche alle più tardive e clinicamente evidenti, analizzando le cause mediche, le profonde implicazioni psicologiche per i genitori e il gemello sopravvissuto, e le complesse questioni medico-legali che possono scaturire.

La Sindrome del Gemello Scomparso (Vanishing Twin Syndrome - VTS)

Una delle manifestazioni più comuni e spesso sconosciute di perdita fetale in una gravidanza multipla è la Sindrome del Gemello Scomparso (VTS), o "vanishing twin" in gergo medico. Questo fenomeno si riferisce alla perdita spontanea di un gemello che si verifica tipicamente nel primo trimestre di gravidanza, spesso prima ancora che la madre si renda conto di portare in grembo più di un feto. Sebbene la causa esatta della Sindrome del Gemello Scomparso non sia ancora del tutto chiara, è un evento la cui incidenza è molto più alta di quanto si possa immaginare.

Attualmente si ipotizza che la quasi totalità delle gravidanze inizi con la fecondazione di due o più ovuli; essa dà origine a due o più embrioni e normalmente termina portando allo sviluppo completo un solo feto. Con le apparecchiature ecografiche moderne, si osserva che l’incidenza di più embrioni all’interno dell’utero è tutt’altro che rara. Monitorando la gravidanza, statisticamente, si rileva che la gran parte dei gemelli muore entro i primi tre mesi. Molti ecografisti non sempre informano dell’esistenza di altri embrioni, allo stesso modo si comportano le ostetriche intervistate per la stesura di questo libro. Esse, al termine del parto, rilevano spesso la presenza di bottoni embrionali nella placenta di cui non danno informazione; questo atteggiamento è rivolto alla vita. Poi ci sono quelle che vengono definite “minacce di aborto”, ovvero tracce di sangue che spesse volte sono espulsioni di piccoli embrioni. Pertanto la possibilità che la gravidanza parta con un potenziale parto gemellare che poi si risolve con un parto singolo, è altissima, ed è un fatto normale. È la natura.

Questa scoperta ha visto le sue prime luci ufficiali intorno agli anni ’80, quando, al 3° Congresso Internazionale di Gemellogia, che si è svolto a Gerusalemme nel 1980, il dott. Blockage evidenziò che il fenomeno dei gemelli evanescenti è un fatto fisiologico della razza umana: quando veniamo concepiti non siamo soli, è presente nell’utero materno, con noi, nostro fratello o nostra sorella. Jean-Guy Sartrenear, ginecologo belga specialista in medicina prenatale, ha condotto ricerche con apparecchi ecografici modernissimi in 3D identificando gli embrioni già tre settimane dopo la fecondazione, confermando ulteriormente questa realtà.

Il gemello perso può essere riassorbito dal corpo della madre, determinando una situazione in cui solo uno dei due è visibile all'ecografia, da cui il termine "scomparsa". Sebbene la causa esatta della Sindrome del Gemello Scomparso non sia ancora del tutto chiara, alcuni agenti infettivi e fattori ambientali potrebbero svolgere un ruolo. Ad esempio, infezioni materne come le malattie virali possono potenzialmente influire sullo sviluppo fetale. I fattori genetici possono influenzare la probabilità di sviluppare la sindrome del gemello scomparso. Anomalie cromosomiche in uno dei gemelli possono causarne la morte. Anche le scelte di vita e le abitudini alimentari possono influire sull'esito della gravidanza. Ad esempio, il fumo, il consumo eccessivo di alcol e una cattiva alimentazione possono aumentare il rischio di complicazioni nelle gravidanze gemellari.

In molti casi, la sindrome del gemello scomparso potrebbe non presentare sintomi evidenti. La diagnosi della sindrome del gemello scomparso inizia in genere con una valutazione clinica approfondita. Gli operatori sanitari raccoglieranno un'anamnesi dettagliata del paziente ed eseguiranno un esame fisico. Nella maggior parte dei casi, la sindrome del gemello scomparso non richiede un trattamento medico specifico, soprattutto se il gemello sopravvissuto è sano. La prognosi per le donne affette dalla Sindrome del Gemello Scomparso è generalmente positiva, soprattutto se il gemello sopravvissuto è sano.

La Morte Endouterina Fetale (MEF) in Gravidanze Gemellari

Al di là della precoce "scomparsa" di un gemello, una condizione più grave e clinicamente definita è la morte endouterina fetale (MEF), che si riferisce al decesso di un feto dopo la 22ª settimana di gestazione o quando il peso del feto è superiore ai 500 grammi. Nel contesto delle gravidanze gemellari, la perdita di entrambi i gemelli è un evento tragico e complesso, identificato dal codice ICD-11 QA46.4 come "gemelli entrambi nati morti", e differisce significativamente dalla perdita di un singolo feto.

La gravidanza gemellare condotta a termine è soggetta a una elevata pressione selettiva e resta, quindi, una sorta di anomalia, di straordinarietà. La normalità biologica conduce, infatti, nella maggioranza dei casi, alla sopravvivenza di uno solo degli embrioni. Nelle prime settimane si svilupperanno tutti gli embrioni fecondati, poi solo uno di essi sopravvivrà: gli altri verranno riassorbiti o disseccati, espulsi con la loro placenta, prima (sanguinamenti della madre) o durante il parto. Tuttavia, quando la perdita si verifica in fasi più avanzate, le implicazioni mediche e gestionali diventano più complesse.

Specificità delle Gravidanze Monocoriali

Nelle gravidanze monocoriali, ossia in quelle gravidanze in cui i due gemelli hanno un'unica placenta, ma si trovano in sacchi amniotici separati, il rischio è più elevato a causa delle connessioni vascolari tra i feti. Questo può portare a complicazioni specifiche come la sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS), che, se non trattata, può esitare nella morte di uno o entrambi i feti. La percentuale di perdita fetale è piuttosto bassa (circa il 2%) nelle gravidanze gemellari con placente distinte (bicoriali), ma la situazione si fa più complessa e i rischi aumentano considerevolmente nelle monocoriali.

Cause e Fattori di Rischio per la Morte Endouterina Fetale

La morte in utero può derivare da un problema della donna, della placenta o del feto. Talvolta la causa della morte in utero è sconosciuta, rendendo ancora più difficile l'elaborazione per le famiglie coinvolte.

Fattori materni:Il feto può morire se le donne presentano determinate condizioni come:

• Preeclampsia (un tipo di ipertensione che si sviluppa durante la gravidanza) o eclampsia: Queste condizioni possono compromettere il flusso sanguigno alla placenta e, di conseguenza, l'apporto di ossigeno e nutrienti al feto.
• Lesioni: Traumi fisici alla madre possono avere un impatto diretto sul feto o sulla placenta.
• Disturbi della coagulazione del sangue come la sindrome da anticorpi antifosfolipidi: Queste condizioni aumentano il rischio di coaguli nella placenta, compromettendo la sua funzione.
• Diabete poco controllato: Alti livelli di zucchero nel sangue possono danneggiare i vasi sanguigni e influire sullo sviluppo fetale.
• Disturbo della tiroide scarsamente controllato: Sia l'ipertiroidismo che l'ipotiroidismo materno, se non gestiti, possono avere effetti negativi sulla gravidanza.
• Obesità grave (indice di massa corporea [IMC] pari o superiore a 40): L'obesità è associata a un aumentato rischio di diverse complicazioni della gravidanza, inclusa la morte fetale.
• Uso di sostanze come cocaina, alcol o tabacco: Queste sostanze possono avere effetti tossici diretti sul feto e sulla placenta, oltre a causare restrizione della crescita e altre anomalie.

Fattori placentari:Altre cause di morte del feto possono derivare da problemi della placenta. Questi problemi possono includere i seguenti:

• Distacco di placenta: La placenta si stacca dall’utero troppo presto, causando emorragia e privando il feto di ossigeno e nutrienti.
• Ingresso del sangue fetale nel torrente ematico della madre (emorragia feto-materna): Se una quantità significativa di sangue fetale passa nella circolazione materna, può causare anemia grave nel feto.
• Prolasso del cordone ombelicale: Il cordone fuoriesce dalla vagina prima del feto, venendo compresso e interrompendo l'apporto di ossigeno.
• Problemi del cordone ombelicale (come prolasso o nodo del cordone ombelicale): Nodi veri o la compressione del cordone possono impedire il flusso sanguigno.
• Vasi previ: Le membrane che contengono i vasi sanguigni che collegano il cordone ombelicale alla placenta attraversano l’apertura della cervice o sono in sua prossimità, esponendoli a rottura durante il travaglio.
• Condizioni che riducono il flusso sanguigno (e quindi l’ossigeno e le sostanze nutritive) al feto: Qualsiasi problema che comprometta la perfusione placentare.
• Infezione delle membrane che circondano il feto (infezione intra-amniotica): Un'infezione può portare a parto pretermine o a sofferenza fetale acuta.

Fattori fetali:A volte il feto muore se ha un problema, come:

• Un’anomalia cromosomica o genetica: Queste anomalie possono essere incompatibili con la vita o causare gravi malformazioni.
• Anemia (numero troppo basso di globuli rossi): L'anemia grave può compromettere l'ossigenazione dei tessuti fetali.
• Un difetto congenito: Malformazioni cardiache, cerebrali o di altri organi possono essere letali.
• Una gravidanza con più di un feto (gravidanza multipla): La stessa condizione gemellare aumenta il rischio di complicazioni che possono portare alla morte di uno o entrambi i feti.
• Un’infezione: Infezioni virali, batteriche o parassitarie trasmesse dalla madre al feto possono essere devastanti.

Diagnosi e Gestione Clinica della Morte Endouterina Fetale

La diagnosi di morte endouterina fetale richiede una valutazione medica accurata e tempestiva, in quanto la condizione può essere inizialmente asintomatica per un breve periodo. Il sintomo più comune e riferito dalle pazienti è l'assenza di movimenti fetali o una loro drastica riduzione.

I medici possono sospettare la morte fetale se non si avvertono più i movimenti, sebbene, man mano che il feto cresce, lo spazio si riduca e i movimenti possano diminuire naturalmente. Vengono di solito condotti esami per valutare il feto. Gli esami prevedono quanto segue:

• Ecografia Doppler: È lo strumento principale. Il medico cerca l'assenza di attività cardiaca in entrambi i feti. L'ecografia, con la sua capacità di visualizzare i tessuti in tempo reale, permette di confermare la cessazione delle funzioni vitali.
• Non stress test: Viene monitorata la frequenza cardiaca del feto quando è immobile e quando si muove. Per questo esame il medico utilizza un dispositivo collegato all’addome della donna. In caso di MEF, questo test rivelerebbe l'assenza di attività cardiaca.
• Profilo biofisico: Si utilizza l’ecografia per ottenere immagini del feto in tempo reale e osservarlo. Questo esame consente al medico di valutare la quantità di liquido amniotico e di controllare i periodi di respirazione ritmica, il movimento e il tono muscolare del feto. L'assenza di questi parametri è indicativa di MEF.

Per tentare di identificare la causa della morte in utero, si ricorre a test genetici e a esami del sangue (come esami per individuare eventuali infezioni, diabete, disturbi della tiroide e sindrome da anticorpi antifosfolipidi). I medici raccomandano inoltre di valutare il feto per ricercare possibili cause, quali infezioni e anomalie cromosomiche. Vengono esaminati la placenta e l’utero. Dopo il parto, è fondamentale eseguire l'esame istologico della placenta e, previo consenso dei genitori, l'autopsia fetale e l'analisi del cariotipo. Spesso, nonostante tutte le indagini, non è possibile stabilire la causa con certezza, aggiungendo un ulteriore strato di difficoltà per i genitori nel processo di elaborazione.

Trattamento e Gestione Clinica

La gestione clinica di una MEF richiede un approccio multidisciplinare che coinvolge ostetrici, esperti in medicina materno-fetale, genetisti e psicologi specializzati nel lutto perinatale. Se il feto morto non viene espulso, alla donna può essere somministrata una prostaglandina (un farmaco simile a un ormone che stimola l’utero a contrarsi) come misoprostolo, per provocare l’apertura (dilatazione) della cervice. Riceve poi di solito ossitocina, un farmaco che stimola il travaglio, a seconda di quanto avanzata è la gravidanza.

Nella maggior parte dei casi, si raccomanda l'induzione del travaglio piuttosto che il taglio cesareo. Il parto vaginale è generalmente più sicuro per la madre, riduce i rischi di emorragia e infezione e permette un recupero fisico più rapido. Se la gestazione è inferiore a 24 settimane o il feto è relativamente piccolo, si può ricorrere a dilatazione ed evacuazione (D e E) per rimuovere il feto morto. Prima dell’intervento però i medici possono utilizzare sostanze naturali che assorbono i liquidi (come steli di alghe) o un farmaco (come il misoprostolo) per favorire l’apertura della cervice.

Se eventuali tessuti del feto o della placenta rimangono nell’utero, si procede al raschiamento aspirativo per asportarli. Con uno speculum vengono allargate le pareti della vagina e poi viene dilatata la cervice. Viene quindi inserita nell’utero una sonda flessibile per rimuovere il feto e la placenta. Il tubo è collegato a una siringa manuale o a un dispositivo di aspirazione elettrico, che aspirare eventuale tessuto rimanente.

La cura fisica delle donne che hanno subito una morte in utero è identica a quella fornita di norma dopo il parto (cure post-parto). Tuttavia, è necessario supporto emotivo e sociale supplementare. Se si sviluppa coagulazione intravascolare disseminata, una complicanza grave che può insorgere se il feto morto rimane nell'utero per settimane, la donna viene sottoposta a trasfusioni di sangue al bisogno. La prognosi fisica per la madre è generalmente buona, a patto che la diagnosi sia tempestiva e non insorgano complicazioni come la sepsi o disturbi della coagulazione.

Le Profonde Implicazioni Psicologiche della Perdita Gemellare

La perdita di uno o entrambi i gemelli in gravidanza, sia essa precoce come nella Sindrome del Gemello Scomparso o più tardiva come nella MEF, comporta implicazioni psicologiche immense e spesso sottovalutate, sia per i genitori che, in particolare, per il gemello sopravvissuto. Le emozioni che avvengono nella donna dopo il parto di un feto morto sono simili a quelle provocate dall’aborto spontaneo, ma con una complessità aggiuntiva data la natura multipla della gravidanza.

Dal punto di vista psicologico, il decorso è lungo e complesso. La perdita di entrambi i gemelli comporta un "lutto cumulativo". I genitori devono affrontare non solo la perdita dei figli, ma anche del futuro immaginato come famiglia numerosa, un dolore che si estende all'immaginario di una vita che non sarà.

La “Sindrome del Gemello che Resta” e la Memoria Prenatale

Le implicazioni psicologiche della “Sindrome del Gemello che Resta” o Sindrome del Gemello Scomparso (Vanishing Twin Syndrome definita quindi VTS) sono innumerevoli. Esiste una sensibilità pre-natale? Psicologi e ricercatori come Elisabeth Noble, Stanislav Grof, William R. Emerson Ph. D., e Claude Imbert, hanno ipotizzato l’esistenza della memoria del feto a partire dal concepimento. Il Dr. Boklage, negli anni ’80, evidenziò che il fenomeno dei gemelli evanescenti è un fatto fisiologico della razza umana, e questo ha aperto nuove prospettive sulla comprensione del legame gemellare anche quando uno dei due non sopravvive.

Alcuni studi (Beretta, Bonghi, Testa, 2003) hanno dimostrato che fin dagli stadi più precoci della vita intrauterina i gemelli mostrano specifici comportamenti di coppia, che si confermano nella vita post-natale. La comunicazione tra gemelli inizia a livello fetale con reciproche sollecitazioni e risposte che proseguono per il resto della vita. I gemelli sono in continua interazione tra di loro e si condizionano sia a livello psichico che fisico. La madre, durante la gravidanza, può anche non rendersi conto che un embrione è morto, ma il suo gemello, diviso solo da una sottilissima membrana, o nella stessa sacca, se ne accorge. E questa perdita viene registrata come la prima grande perdita alla quale, in sindrome, si accodano una dopo l’altra, le pesanti perdite della vita, che causando un effetto valanga, trascinano con sé un dolore profondo, permanente, senza fine, che può essere elaborato, accolto e trasformato solo se riconosciuto, nominato e modificato nel suo contenuto emotivo.

Secondo il Dott. William Emerson, conosciuto in tutto il mondo come insegnante, oratore, scrittore e, soprattutto, pioniere della psicologia pre e peri-natale, membro onorario dell’“Istituto Nazionale di Salute Mentale” degli Stati Uniti, la memoria prenatale è la più influente e formativa, specialmente nel primo trimestre intrauterino. Tutte le esperienze del nostro ciclo vitale a partire dalla nostra prima cellula sono conservate dentro di noi.

Secondo le sue teorie, le persone che hanno perso un gemello in utero manifestano dinamiche comuni:

• Prima di tutto c’è un inesprimibile e profondo senso di perdita, di disperazione e di rabbia. Questi sentimenti, anche quando non espressi, possono, in alcuni casi, essere rivolti verso altri, generando difficoltà relazionali.
• Oltre a questo, si struttura un cronico sentimento di paura di subire di nuovo questa perdita, immotivato a livello razionale, ma profondamente radicato, accompagnato da grande insicurezza. La paura della perdita spinge la persona a prendere distanza dagli altri, manifestando una eccessiva timidezza e diffidenza, oppure, al contrario, instaurando relazioni simbiotiche di co-dipendenza, che riflettono un'incapacità di creare legami autonomi.
• Un’attitudine di sottomissione frustrante, con il pensiero sottostante “se non mi sottometto e non faccio quello che gli altri si aspettano da me morirò”, che può provocare ostilità e aggressività perché occupandosi dei bisogni dell’altro si negano i propri.La sofferenza è palpabile. All’anamnesi, il paziente lamenta un dolore emotivo immotivato a livello razionale, e per questo difficile da rintracciare ed estirpare. È una lacerazione insanabile che lascia l’anima a brandelli.

Nonostante la maggior parte di questi sintomi sia il comune denominatore di altre patologie psichiche di media e grande importanza, quando il filtro terapeutico con cui si osserva la patologia spinge verso approfondimenti insufficienti e/o inefficaci, quando appaiono difficoltà diagnostiche, potrebbe essere interessante considerare, come fecero Galileo, i coniugi Curie e tanti altri pionieri della storia, un punto di osservazione nuovo.

Anche per questo è importante ricordare che non tutti i gemelli sopravvissuti manifestano sintomi o soffrono della sindrome. Tuttavia, la ricerca ha individuato alcune anomalie fisiche collegate alla “Sindrome del Gemello che Resta”: le asimmetrie fisiche, la scoliosi, le lassità legamentose, il mancinismo, le cefalee croniche, le emicranie, lo strabismo, l’epilessia, la dislessia, la disgrafia, la discalculia, la bulimia, l’anoressia, l’asma, l’eczema, la vitiligine, le discromie cutanee dette “voglie”, le cisti, le verruche, i tumori, i teratomi, la balbuzie, l’onicofagia, l’eterocromia iridea.

Una Prospettiva Evolutiva: La Normalità della Perdita Gemellare Embrionale

Accanto alle teorie che sottolineano il trauma della perdita di un gemello, esiste una prospettiva che ne inquadra il fenomeno in un contesto evolutivo, suggerendo che, in molti casi, la perdita embrionale possa essere parte di un processo naturale e adattativo per la specie umana. Il Dottor Penna, nel suo lavoro, propone un punto di vista differente, pur riconoscendo l'esistenza della coscienza fin dal concepimento.

Egli, infatti, spiega che: “ogni forma vivente anche unicellulare, e priva di un sistema nervoso o organo con funzione simile, ha coscienza di sé, ossia sa differenziarsi dall’ambiente circostante e agisce di conseguenza al suo variare (Varela e Maturana). Lo stato di coscienza del nostro esistere nasce dunque dal momento del concepimento. Tale tipo di coscienza è biologica, fisica e viscerale e va distinta dallo stato di coscienza acquisita per mezzo del sistema nervoso”.

Con molta probabilità il superamento dell’evento da separazione dal gemello è relativamente superabile, poichè è frutto di un fenomeno fisiologico previsto da 30-50.000 anni; i traumi previsti da madre natura sono facilmente recuperabili. Nell’arco della nostra evoluzione siamo stati come selezionati e strutturati in base a questo fenomeno. Infatti possiamo dividere i mammiferi in due grandi categorie: i mammiferi nomadi e i mammiferi che riproducono all’interno di tane. I primi che riproducono all’aperto possono garantire la sopravvivenza di un solo cucciolo alla volta. L’uomo deriva da una scimmia nomade, pertanto la normalità, per la sopravvivenza della specie umana, era partorire un cucciolo solo. La perdita del fratello gemello embrionale diventa pertanto tutt’altro che evento straordinario. Il trauma stesso ci porta a condurre una vita sociale maggiormente aggregante, sempre alla ricerca del necessario contatto fisico dell’altro. Questo apparente trauma fisiologico in realtà rinforza il legame di coppia e di gruppo.

Questa visione suggerisce che la natura stessa ha integrato meccanismi per gestire tali perdite, rendendole, in un certo senso, meno traumatiche a livello profondo di quanto si possa percepire individualmente. Per provare a “sentire” se siamo collegati in qualche modo alla Sindrome del gemello scomparso, possiamo osservarci nel nostro modo di comunicare e vivere attraverso sogni, disegni, scritti, composizioni o altre manifestazioni artistiche che, rilette alla luce di questa teoria, sono validi indicatori emotivi per valutare se nel nostro inconscio vi sono le inconfondibili tracce della sofferenza. Il sapere popolare nutre la nostra conoscenza più di qualunque strumento di comunicazione; se chiedi a una donna, lei sa. Lo sente. Ci sono cose che si sentono, altre che si tramandano.

Il Contesto Medico-Legale: Il Caso di Marsala

La complessità delle gravidanze gemellari, unita alla tragica eventualità della perdita fetale, può sfociare in intricate questioni di responsabilità professionale e di risarcimento del danno, come illustrato da un significativo caso esaminato dalla Corte di Cassazione. Questo caso specifico, avvenuto a Marsala, evidenzia le sfide nel determinare il nesso causale tra una condotta medica e l'esito infausto, soprattutto in presenza di condizioni preesistenti e di una prognosi incerta.

Il fatto è stato così ricostruito dai giudici di merito: una donna in avanzato stato di gravidanza gemellare veniva ricoverata intorno alle quattro della notte presso il nosocomio nel quale l'imputato operava come medico di guardia del reparto di ostetricia. Il sanitario, pur in presenza di tracciati cardiotocografici che evidenziavano sofferenza fetale, ometteva di intervenire per accelerare il parto con atto chirurgico. Si addivenne, quindi, a parto naturale a seguito del quale il piccolo V. decedeva, mentre l'altro, D. (il testo originale si interrompe qui, ma il contesto implicava che D. subisse danni gravi). Al sanitario è stato mosso l'addebito di aver inspiegabilmente trascurato i dati allarmanti connessi ai detti tracciati cardiotocografici e di aver omesso le iniziative che la condizione di sofferenza fetale imponevano.

Il Tribunale di Marsala aveva inizialmente affermato la responsabilità di A.L. in ordine al reato di cui all'art. 589, comma 3, cod. pen. (omicidio colposo), ma aveva dichiarato non luogo a provvedere sulla domanda risarcitoria avanzata dalle parti civili costituite. La vicenda ha poi avuto un percorso giudiziario complesso, con il ricorso per cassazione del Procuratore generale della Repubblica.

Il Procuratore generale assunse che le conclusioni raggiunte dalla Corte d'appello negavano apoditticamente che la condotta dell'imputato avesse avuto il ruolo di concausa degli eventi in esame. Il collegio non avrebbe letto correttamente l'indagine peritale. Quest'ultima, pur in un quadro che non consentiva di escludere un'eventuale patologia pregressa e non permetteva quindi di ritenere con certezza l'esclusiva incidenza della prematurità del parto e delle patologie correlate, aveva ritenuto che l'immediata effettuazione del parto cesareo subito dopo il ricovero della donna (allorché le patologiche alterazioni dei tracciati cardiotocografici attestavano la sofferenza acuta dei due feti) avrebbe comunque impedito il protrarsi di siffatta sofferenza, il cui prolungarsi per oltre tre ore fino alla nascita naturale ha inevitabilmente peggiorato le condizioni dei nascituri, non avendoli sottratti all'ipossia, quale che ne fosse la causa, né all'ulteriore trauma del parto per via vaginale, costituente secondo le indicazioni dei consulenti un grave stress per i prematuri. I consulenti ed i periti avevano in realtà affermato l'esistenza del nesso causale tra la condotta dell'imputato e gli eventi lesivi occorsi ai due feti ed altresì che tale condotta ha svolto un ruolo concausale nella determinazione degli esiti infausti, in aggiunta alla condizione di verosimile sofferenza anteriore al parto, maturata in corso di gravidanza.

Quanto al giudizio controfattuale, il Procuratore generale osservava che, mentre si conveniva che l'incertezza circa l'eventuale sofferenza anteriore al parto non consentiva di ritenere che l'anticipazione del parto stesso avrebbe potuto evitare del tutto le patologie, appariva veramente apodittico l'assunto, peraltro fatto proprio dalla Corte solo implicitamente, secondo il quale non potrebbe ritenersi con certezza neppure che la tempestiva effettuazione del cesareo sarebbe valsa ad impedirne l'aggravamento. Il convincimento della Corte in proposito risultava disancorato dalle emergenze probatorie. La relazione causale poteva poi essere ritenuta particolarmente per il piccolo deceduto nella fase finale del travaglio. Infatti, evidentemente l'ulteriore trauma rappresentato dal parto per via naturale ha costituito un ulteriore grave stress prevedibilmente insopportabile per un feto che versava nelle estreme condizioni di sofferenza comprovate a posteriori.

La Corte di Cassazione, Sez. Sesta Pen. - Sent. del 14.12.2011, n. 1, ritenne il ricorso infondato. Le argomentazioni si basarono su una complessa valutazione dei fatti e delle perizie. Si evidenziò che il piccolo D. aveva riportato encefalopatia ipossico-ischemica plausibilmente riconducibile ad asfissia in assenza di altre verosimili cause. La normalità dei precedenti esami riconduceva l'asfissia ad epoca prossima al parto. Le indagini diagnostiche rivelarono sin dall'inizio del ricovero sufficienti indicazioni idonee a prospettare una condizione di sofferenza fetale tale da richiedere un urgente taglio cesareo. Tuttavia, i periti avevano proposto l'asfissia durante il parto solo come ipotesi più probabile; tanto che per il feto di V. non si poteva stabilire con certezza la causa del decesso, in quanto non era stato effettuato un esame necroscopico. Anche per il piccolo D., inoltre, in considerazione delle condizioni di gemellante, di prematurità, di discordanza della crescita fetale, era altamente ipotizzabile una condizione di sofferenza prepartum che aveva potuto agire in modo considerevole nella codeterminazione dei danni fetali.

Si assumeva, dunque, che tale condotta omissiva avesse svolto un ruolo concausale nella determinazione degli esiti infausti, in aggiunta alla precedente condizione di sofferenza maturata nel corso della gravidanza che non era stata adeguatamente monitorata. I periti avevano altresì ritenuto che, in considerazione dei pregressi fattori di rischio dei feti, legati alla gemellante, alla prematurità ed alla ridotta crescita fetale, non fosse possibile asserire con certezza che l'esecuzione di un taglio cesareo potesse evitare le patologie neurologiche patite attualmente dal piccolo D. Tale valutazione di merito appariva nel suo complesso immune da censure. Sia pure in modo disorganico la sentenza enunciava principi di diritto e valutazioni di fatto che non mostravano vizi logico-giuridici.

In sintesi, la gravidanza era a rischio ed avrebbe richiesto ben più intenso monitoraggio; il sanitario che aveva preso in cura la gestante nelle ultime ore prima del parto aveva senza dubbio sottovalutato la significatività dei segni di sofferenza denunciati dal tracciato tococardiografico; tale leggerezza era sicuramente censurabile sotto il profilo della colpa professionale; tuttavia, non vi erano elementi di giudizio che consentissero di ritenere con certezza che la tempestiva esecuzione di parto con taglio cesareo avrebbe eliso le conseguenze dannose subite dai feti all'esito di parto spontaneo. Tale ultima argomentazione era decisiva. Essa era supportata da un lato dalla constatazione di sofferenza pregressa e dall'altro dall'esigenza, imposta dai principi di diritto enunciati dalla giurisprudenza di legittimità (S. U. F.), che la prognosi in ordine all'effetto salvifico delle condotte omesse fosse sostanzialmente certa alla stregua di un giudizio caratterizzato da elevata credibilità razionale.

In breve, per la Corte d'appello, la presenza di una pregressa condizione patologica dei feti non consentiva di affermare senza dubbio che le ultime ore prima del parto fossero state decisive per l'insorgenza o l'aggravamento dei danni. Tale valutazione in fatto giunge al termine di complesse indagini medico-legali di cui la pronuncia dava diffusamente conto; e non poteva essere qui sindacata senza scendere in considerazioni di merito precluse alla Corte di legittimità. Questo caso sottolinea l'arduo compito della giustizia nel bilanciare la responsabilità medica con la complessità intrinseca delle condizioni cliniche, specialmente in situazioni di alto rischio come le gravidanze gemellari complicate da sofferenza fetale pregressa.

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