Cicatrici Renali nel Lattante e nel Neonato: Cause, Conseguenze e Gestione Aggiornata

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano le infezioni più frequenti in età pediatrica dopo quelle delle vie aeree, e tra queste, quelle che interessano il rene possono portare a conseguenze a lungo termine, in particolare la formazione di cicatrici renali. Nel lattante, le infezioni urinarie sono una preoccupazione significativa, poiché si pensa generalmente che, dopo una pielonefrite, i lattanti siano più suscettibili allo sviluppo di danni a carico del parenchima renale rispetto alle età successive. Tuttavia, dati recenti dimostrerebbero che non ci sarebbe alcuna correlazione rispetto all’età di insorgenza dell’infezione fra i bambini che hanno sviluppato cicatrici e bambini che non le hanno manifestate. La comprensione di queste condizioni, dalla loro eziologia alla diagnosi e al trattamento, è in continua evoluzione, e la medicina cambia e va avanti, portando a nuove linee guida e approcci.

Comprendere le Infezioni delle Vie Urinarie (IVU) nel Bambino

Le infezioni delle vie urinarie si definiscono come un'infezione batterica della vescica (cistite), dei reni (pielonefrite) o di entrambi. Queste infezioni sono frequenti nell'infanzia e quasi tutte le IVU sono causate da batteri che entrano nel meato uretrale, il condotto che drena l'urina dalla vescica espellendola dall'organismo, e risalgono fino alla vescica e a volte fino ai reni. Raramente, nelle infezioni gravi, i batteri possono entrare nel circolo ematico dai reni e causare un'infezione del torrente ematico (sepsi) o di altri organi. È fondamentale sottolineare che i responsabili di queste infezioni sono i batteri, non i virus: abbiamo perciò delle buone armi in mano per combatterli, gli antibiotici.

Tipi di Infezioni Urinarie:

• Cistite Acuta: La più frequente delle infezioni acute delle vie urinarie è la cistite acuta, che può comparire in seguito a infezioni. I bambini più grandi con infezioni vescicali (cistite) accusano in genere dolore o bruciore alla minzione, hanno necessità frequente e urgente di urinare e avvertono dolore nella regione vescicale. Talvolta hanno difficoltà a urinare o a trattenere l'urina (incontinenza urinaria), la quale può avere un odore sgradevole.
• Pielonefrite Acuta: L’infezione delle alte vie urinarie o pielonefrite acuta si verifica invece quando i batteri colonizzano le vie urinarie fino al rene ed è caratterizzata generalmente da febbre elevata, spesso con brivido e dolore addominale. Le infezioni delle alte vie urinarie comportano febbre elevata, dolore lombare o addominale. Molti dei lattanti e dei bambini in età prescolare affetti da IVU, in particolare quelli con febbre, presentano sia un’infezione della vescica sia un’infezione dei reni.
• Batteriuria Asintomatica: La batteriuria asintomatica è una condizione benigna, caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa virulenza in vescica, senza che questi causino infiammazione. È dovuta alla presenza di batteri nelle urine a bassa virulenza e non da sintomi.

Fattori di Rischio e Incidenza:

L’incidenza di IVU nella popolazione pediatrica varia in base all’età e al sesso. Durante l’infanzia, i ragazzi hanno maggiori probabilità di sviluppare IVU. Anche i neonati non circoncisi sono più predisposti alle IVU, perché i batteri tendono ad accumularsi sotto il prepuzio. Dopo l’infanzia, le IVU sono più diffuse fra le ragazze perché la corta uretra femminile facilita la risalita dei batteri lungo il tratto urinario. Si ritiene che anche la stipsi grave o la disfunzione intestinale siano una causa di IVU nei lattanti e nei bambini.

I lattanti e i bambini piccoli con IVU, tuttavia, presentano in genere anomalie di sviluppo del sistema urinario che li rendono più predisposti a sviluppare queste infezioni. Tra queste anomalie vi sono il reflusso vescico-ureterale (RVU), un'anomalia degli ureteri, i condotti che collegano i reni alla vescica, che consentono all'urina di refluire dalla vescica al rene, e numerose condizioni che bloccano il deflusso urinario. Tali anomalie si manifestano nel 50% dei neonati e lattanti con IVU e nel 20-30% dei bambini in età scolare con IVU. La pielonefrite acuta è spesso associata a una malformazione delle vie urinarie (nel 40% dei casi a un reflusso vescico-ureterale) e/o a disfunzioni vescicali. Nei bambini in età scolare e negli adolescenti, il diabete, le lesioni e, nelle donne, i rapporti sessuali aumentano il rischio di sviluppare un’IVU.

Agenti Batterici Comuni:

Le infezioni urinarie sono frequentemente dovute a batteri. Dalle urine, l'Escherichia coli è stato isolato nella stragrande maggioranza dei casi (87% in uno studio su lattanti). Altri batteri frequentemente riscontrati sono Klebsiella spp. (circa 6-7% dei casi), Proteus mirabilis (circa 6-7% dei casi) e Enterococco (circa 6-7% dei casi). Meno comuni sono Citrobacter spp., Enterobacter spp. e Pseudomonas.

Sintomatologia nel Lattante e nel Neonato:

Le infezioni delle vie urinarie nei bambini al di sotto dei 2 anni d’età possono avere cause e sintomi diversi rispetto agli adulti. Nel neonato, i sintomi della pielonefrite sono più sfumati e subdoli e sta nel “naso clinico” del pediatra la capacità di sospettare l’infezione. I neonati con IVU possono non presentare alcun sintomo, tranne la febbre. A volte sono inappetenti, presentano ritardi di crescita, sono sonnolenti (letargia), hanno vomito o diarrea. I neonati possono sviluppare una grave infezione generale (sepsi) da IVU non trattata.

Nel lattante, vanno sospettate anche in presenza di sintomi sfumati come disturbi gastroenterici, irritabilità, inappetenza, pianto durante la minzione, urine maleodoranti, arrossamento all'interno delle cosce. La febbre nei lattanti tra i 2 e 3 mesi non è sempre presente. Neonati e bambini di età inferiore ai 2 anni con IVU possono presentare febbre, vomito, diarrea, dolore addominale o urina maleodorante. I bambini di età superiore a 2 anni con una IVU presentano in genere sintomi tipici di un’infezione della vescica o del rene riscontrati negli adulti.

La Diagnosi delle Infezioni delle Vie Urinarie nel Bambino

La diagnosi di IVU si basa sull’esame di un campione di urina (analisi delle urine) e sull’urinocoltura, per osservare lo sviluppo di batteri eventualmente presenti. Un'infezione delle vie urinarie causa l'aumento dei leucociti e dei batteri nelle urine. Per rilevare la presenza di leucociti e batteri nelle urine, i tecnici di laboratorio esaminano il campione di urina al microscopio ed eseguono diverse analisi chimiche e un’urinocoltura per far crescere e identificare eventuali batteri presenti. L’urinocoltura è l'analisi più importante. Per contro è molto raro, seppur non impossibile, che un’infezione si verifichi senza la comparsa di molti leucociti nell’urina. Se nell’urina ci sono leucociti e nitriti ce lo dice in un attimo una strisciolina di carta assorbente bagnata nell’urina appena emessa. Ma se nelle urine “da sacchetto” non ci sono leucociti né nitriti, possiamo essere quasi certi che non c’è infezione; se invece questo test dovesse essere positivo, sarebbe meglio confermare o meno questo dato con un altro esame urine, possibilmente raccogliendo la pipì “al volo” durante la minzione.

Metodi di Raccolta delle Urine:

Il prelievo delle urine deve essere preferibilmente preso al “mitto intermedio”. Pulire bene i genitali (basta acqua e sapone), e raccogliere in un contenitore sterile un campione di urina dopo aver scartato il primo getto. Per i bambini che non usano più il pannolino il campione di urina si ottiene con il metodo della “raccolta pulita”. Innanzitutto, l'apertura dell'uretra va pulita con una garza imbevuta di disinfettante. Quindi il bambino espelle una piccola quantità di urina nel water per lavare l'uretra, poi smette di urinare nel water e continua in un contenitore sterile.

Facile a dirsi, ma a farsi, in un bambino piccolo, lo è un po’ meno. Ci vuole un po’ di pazienza con un bambino piccolo, che ancora non fa la pipì a comando (sul tema della pipì, rimandiamo anche al nostro articolo sull’enuresi notturna). Se questo non è possibile, la raccolta delle urine può essere fatta tramite sacchetto, aspirando poi le urine con una siringa sterile. Tuttavia, le urine così raccolte non sono utili per la diagnosi di IVU perché sono contaminate da batteri e altri materiali presenti sulla cute. Nei lattanti e nei bambini piccoli, il prelievo delle urine si ottiene inserendo un sottile tubicino, flessibile e sterile (catetere) nella vescica attraverso il meato uretrale. Questa procedura è nota come cateterizzazione. A volte, nei neonati e nei bambini piccoli di sesso maschile, il prepuzio è troppo aderente e non può essere spostato all'indietro sulla testa del pene, bloccando così il meato uretrale. Il medico deve quindi prelevare l'urina direttamente dalla vescica, inserendo un ago nella cute immediatamente soprastante l'osso pubico. Una volta preso il campione, deve essere rapidamente portato al laboratorio. L’urinocoltura, se mal eseguita, può risultare falsamente positiva.

Esami del Sangue:

I bambini, i cui risultati delle analisi delle urine non confermano la diagnosi, vengono sottoposti a esami del sangue ed altri esami per determinare l'eventuale presenza di infiammazione (proteina C-reattiva e velocità di eritrosedimentazione) o per aiutare i medici a diagnosticare un'infezione del rene oltre all'infezione vescicale. Nei neonati con IVU e nei bambini di età compresa tra 1 e 2 anni che presentano sintomi clinici seri si procede a un’emocoltura. Temperatura febbrile elevata, leucocitosi, neutrofilia e livelli di PCR risultarono correlati con la presenza di scintigrafia patologica durante l'infezione acuta.

Pielonefrite Acuta e Formazione delle Cicatrici Renali

La pielonefrite acuta è un'infezione renale che, se non adeguatamente trattata, può portare a danni permanenti. Nel 15% dei casi di pielonefrite acuta in età pediatrica si produce un danno renale che può essere rilevato come cicatrice renale alla scintigrafia con 99mTc acido dimercaptosuccinico (DMSA) eseguita 4-6 mesi dopo l’episodio acuto, determinando un rischio di ipertensione e proteinuria nel follow-up a lungo termine. La formazione di cicatrici nel tessuto renale è problematica perché può causare ipertensione arteriosa e disfunzione renale in età adulta.

Il Ruolo del Reflusso Vescico-Ureterale (RVU):

In definitiva quello di cui si andava a caccia, in modo sistematico e talora spietato, era il temutissimo reflusso vescico-ureterale. Fino a pochi anni fa, il reflusso vescico-ureterale (RVU) era considerato un fattore chiave nella patogenesi delle cicatrici renali, tanto da giustificare indagini invasive e trattamenti profilattici o chirurgici. Le alterazioni infiammatorie acute e le successive cicatrici sono più frequenti in presenza di reflusso vescico-ureterale, specialmente se di alto grado. Tuttavia, la medicina cambia e va avanti, e negli ultimi anni sono cadute una a una le motivazioni per cercare il famigerato reflusso. Poi si è visto che operare i bambini col reflusso non cambia la loro “storia naturale” e non impedisce i danni permanenti del rene che per la verità sono veramente rari. Tanto più che nella gran parte dei casi questo reflusso tende a migliorare e a regredire del tutto spontaneamente. E allora perché cercare il reflusso, perché fare la temuta radiografia? Il buon senso dice che spesso basta un’ecografia dei reni e delle vie urinarie, fatta da un esperto ecografista: se risulta normale può escludersi la presenza di anomalie significative, reflussi gravi, alterazioni ostruttive, grave danno del tessuto renale (cicatrici estese, con rene di dimensioni al di sotto della normalità). Se risulta patologica ci indicherà quei pochi bambini a cui va posta un’attenzione particolare, che meritano perciò qualche accertamento e qualche controllo in più e vanno seguiti a lungo.

Circa il 25% dei bambini con infezioni renali ripetute e RVU grave svilupperà cicatrici renali. Pochissimi bambini con RVU lieve o inesistente avranno cicatrici renali. Lo studio inoltre chiarisce il rapporto tra cicatrici renali e infezioni delle vie urinarie, dimostrando come queste alterazioni dei reni siano spesso congenite e non abbiano una relazione con l’infezione. Questo suggerisce che alcune cicatrici potrebbero essere presenti già alla nascita, indipendentemente da future infezioni.

Diagnostica per Immagini per le IVU e le Cicatrici Renali

L'inquadramento delle infezioni delle vie urinarie è fondamentale raccogliere tutte le informazioni incluse quelle della diagnosi prenatale. Molte anomalie strutturali dell’apparato urinario vengono diagnosticate prima della nascita, nel corso delle ecografie prenatali. A volte, tuttavia, sono presenti anomalie non visibili all'esame ecografico prenatale. In genere, i maschi di tutte le età e le bambine di età inferiore ai 3 anni che manifestano anche un unico episodio di IVU devono effettuare ulteriori analisi per valutare eventuali anomalie strutturali dell'apparato urinario. Anche le bambine più grandi che hanno avuto infezioni ricorrenti devono sottoporsi a questi esami. Gli esami comprendono: ecografia di reni e vescica, se possibile, cistouretrografia minzionale (VCUG) e a volte, cistografia con radionuclidi (CRN) o scintigrafia renale con radionuclidi.

Ecografia di Reni e Vie Urinarie:

L'ecografia viene eseguita per identificare anomalie e ostruzioni dei reni e della vescica. L'ecografia dei reni e delle vie urinarie, fatta da un esperto ecografista, se risulta normale può escludersi la presenza di anomalie significative, reflussi gravi, alterazioni ostruttive, grave danno del tessuto renale (cicatrici estese, con rene di dimensioni al di sotto della normalità). Se risulta patologica ci indicherà quei pochi bambini a cui va posta un’attenzione particolare, che meritano perciò qualche accertamento e qualche controllo in più e vanno seguiti a lungo.

Cistouretrografia Minzionale (VCUG):

La cistouretrografia minzionale (VCUG) può essere eseguita per identificare ulteriori anomalie di reni, ureteri e vescica, e può stabilire se il flusso urinario è parzialmente invertito (reflusso). Nella cistouretrografia minzionale, si posiziona un catetere nella vescica attraverso l'uretra, quindi si inietta il mezzo di contrasto nel catetere e infine si esegue l'esame radiografico prima e dopo che il bambino ha urinato. La cistografia minzionale è un esame più invasivo che deve essere eseguita in casi particolari e può essere eseguita se l’ecografia risulta anomala o se il bambino sviluppa ripetute IVU.

Cistografia con Radionuclidi (CRN) e Scintigrafia Renale con DMSA:

La cistografia con radionuclide è simile alla cistouretrografia minzionale, con la differenza che si inietta un agente radioattivo nella vescica e le immagini vengono acquisite mediante scanner nucleare. Tale procedura espone ovaie o testicoli a minore irradiazione rispetto alla cistouretrografia minzionale. Tuttavia, la cistografia con radionuclide è molto più utile per monitorare la guarigione del reflusso piuttosto che per la diagnosi iniziale, perché non riesce a definire le strutture interessate con la stessa precisione della cistouretrografia minzionale.

Un altro esame che può essere richiesto è la scintigrafia renale, che permette di valutare la funzione dei reni ed eventuali esiti a distanza. In un altro tipo di scansione nucleare, una sostanza radioattiva (nota come acido dimercaptosuccinico o DMSA) viene iniettata in vena e penetra nei reni. La sostanza viene rilevata da speciali videocamere che acquisiscono immagini dell'interno dei reni. Per confermare la diagnosi di pielonefrite e valutare la presenza di cicatrici renali, si può ricorrere alla scansione con DMSA, utile soprattutto nei bambini con IVU grave o IVU causate da determinati batteri. Questa tecnica è fondamentale per rilevare il danno renale come cicatrice renale alla scintigrafia con 99mTc acido dimercaptosuccinico (DMSA) eseguita 4-6 mesi dopo l’episodio acuto. Lesioni renali furono riscontrate nel 41% dei lattanti, trattati nelle prime 24 ore dall'inizio della febbre, contro il 75% di quelli trattati dopo 4 giorni o più tardi. Cicatrici renali si svilupparono nel 51% dei lattanti con scintigrafia alterata nella fase acuta dell'infezione.

Il Ruolo della Profilassi Antibiotica: Evidenze Recenti

Per molti anni, seguendo alcune linee guida, i bambini piccoli che avevano avuto anche una sola infezione urinaria con febbre, venivano sottoposti a una profilassi, con dosi molto basse di antibiotici somministrate ogni giorno. Per questo motivo, per molti decenni, questi bambini sono stati sottoposti a profilassi antibiotica prolungata (piccole dosi di antibiotico quotidiane per anni) per cercare di ridurre le infezioni e preservare la funzione dei reni, ma nessuno studio prima di PREDICT aveva stabilito se questa pratica fosse realmente utile.

La risposta arriva dai risultati dello studio europeo PREDICT, pubblicati oggi su New England Journal of Medicine, che chiariscono finalmente il ruolo della profilassi antibiotica. La ricerca è stata coordinata da Giovanni Montini, docente di Pediatria del dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità dell'Università Statale di Milano e direttore della Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi Pediatrica - Trapianti di Rene del Policlinico di Milano, e dal dottor William Morello del suo staff medico. Lo studio è stato condotto in 39 centri pediatrici provenienti da 6 Paesi Europei ed è riuscito ad arruolare oltre 290 lattanti nei primi 4 mesi di vita, con una malformazione congenita rara ai reni (reflusso vescico-ureterale). I pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi, di cui solo uno ha eseguito la profilassi antibiotica per 2 anni. Tutti i bambini sono stati strettamente monitorati e trattati per eventuali infezioni urinarie.

I risultati indicano che la profilassi antibiotica riduce il rischio di infezioni delle vie urinarie di circa il 15%, che la maggior parte (2 su 3) dei bambini con reflusso vescico-ureterale non sviluppa infezioni. Tuttavia, allo stesso tempo la profilassi non modifica il rischio di danno renale o di riduzione della funzione renale dopo 2 anni e allo stesso tempo, aumenta le infezioni da germi aggressivi come Pseudomonas aeruginosa e lo sviluppo di resistenze antibiotiche.

Infatti, se guardiamo agli esiti finali (guarigione completa o danno renale), non c’è differenza fra i bambini che la profilassi l’hanno fatta e quelli che invece non l’hanno fatta. Questo ha portato a una revisione delle pratiche. “I risultati di questo studio rappresentano il coronamento di un progetto, iniziato molti anni fa, mirato a offrire una risposta definitiva rispetto all’utilità di una pratica molto diffusa come la profilassi antibiotica”, commenta Giovanni Montini. “I nostri dati quantificano per la prima volta il suo effetto e ci fanno capire come possa essere riservata a chi soffre di infezioni ricorrenti, risparmiando lunghe terapie e molte visite ospedaliere in gran parte di questi bambini. Ancora più importante è l’impatto sullo sviluppo di resistenze batteriche. L’uso incontrollato di antibiotici rappresenta una vera emergenza medica della nostra epoca: si stanno, infatti, selezionando batteri sempre più resistenti agli antibiotici attualmente disponibili e per i quali potremmo non avere più terapie efficaci.” Questo sottolinea l'importanza di un uso più mirato e prudente degli antibiotici.

Trattamento delle IVU e Prevenzione delle Cicatrici

Le infezioni delle vie urinarie sono trattate con antibiotici. I bambini che sembrano molto malati, o i cui esami iniziali suggeriscono la presenza di un'infezione delle vie urinarie, ricevono terapia antibiotica prima che siano disponibili i risultati della coltura. Negli altri casi, i medici attendono i risultati della coltura per confermare la diagnosi di IVU. I bambini molto malati e tutti i neonati ricevono antibiotici per muscolo (via intramuscolare) o per vena (via endovenosa). Gli altri bambini ricevono antibiotici per bocca. Il trattamento dura in genere da 7 a 10 giorni. Per la pielonefrite acuta, la cura può essere somministrata per via orale. Il più delle volte invece basta dare l’antibiotico giusto, per bocca. I bambini che sono sottoposti ad accertamenti per sospette anomalie strutturali continuano la terapia antibiotica a basso dosaggio fino a conclusione degli esami.

Il Timing della Terapia:

Fra i molti fattori di rischio che hanno un effetto nello sviluppo del danno renale durante la fase acuta dell'infezione renale, il tempo fra l'inizio dei sintomi dell'infezione e l'inizio delle più appropriate terapia, è considerato dalla maggioranza degli esperti, essere uno dei più significativi. Questa opinione è sostenuta anche da studi sperimentali che dimostrano una correlazione fra la durata dell'infezione prima dell'inizio del trattamento e l'estensione del danno renale. Tuttavia questa opinione non è stata suffragata da studi clinici prospettici. Pediatri greci (che lavorano negli ospedali e nell'Università di Atene) hanno intrapreso uno studio prospettico per valutare se l'intervallo di tempo fra l'inizio dell'infiammazione renale e l'inizio della terapia si correla con lo sviluppo successivo di cicatrici renali, documentato con la scintigrafia renale con DMSA Tc99m (Doganis D, Siafas K, Mavricou M, et al. Does early treatment of urinary tract infection prevent renal damnage? Pediatrics 2007;120:e922-28). Sono stati arruolati 278 lattanti (153 maschi e 125 femmine) di età compresa tra 15 giorni a 12 mesi con prima IVU. Il tempo medio fra l'inizio dell'infezione e l'inizio della terapia fu di due giorni (da 1 a 8 giorni). Le alterazioni infiammatorie renale vennero documentate nel 57% dei lattanti. La frequenza di evidenza dello scar renale non è risultata tuttavia diversa tra i lattanti trattati precocemente e quelli trattati in ritardo, suggerendo che la comparsa delle cicatrici renali sembra essere indipendente dal “timing” della cura.

Corticosteroidi per Prevenire le Cicatrici Renali:

Un aspetto promettente nella prevenzione delle cicatrici renali è l'aggiunta di corticosteroidi alla terapia antibiotica. Una revisione sistematica ha ricercato evidenze sulla sicurezza ed efficacia

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