# La Candida Vaginale e il Fallimento dell'ICSI: Un Legame Sottile ma Significativo nelle Vie della Procreazione Assistita

La ricerca di una gravidanza può essere un percorso complesso e talvolta tortuoso, specialmente quando si ricorre a tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) come la fecondazione in vitro con iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI). In questo viaggio, fattori apparentemente secondari possono assumere un ruolo inaspettato, influenzando l'esito desiderato. È il caso della Candida, un fungo comune ma capace di scatenare fastidiose infezioni ricorrenti, e che, come vedremo, può intrecciarsi con le dinamiche del fallimento d'impianto embrionale. La storia di Paola G. ci offre un punto di partenza per esplorare questa complessa interconnessione. Paola, a 38 anni, ha sperimentato vaginiti da candida recidivanti fin da "tanti anni fa" dopo una cura antibiotica. Dopo una gravidanza complicata da un "brutto diabete gestazionale" e la nascita di un bambino "grosso (4 chili, e io sono piccolina!)" tramite cesareo, le vaginiti sono "riprese peggio di prima, quando ho ricominciato ad avere rapporti". La sua domanda, "Riuscirò mai a debellare questa candida furiosa?", riflette la frustrazione di molte donne. La ginecologa di Paola le ha giustamente consigliato di eliminare gli zuccheri, sia per il diabete gestazionale avuto, sia per la familiarità con il diabete materno e nonno. Questo consiglio, unito ad altri suggerimenti utili, apre la strada a una più ampia comprensione di come la Candida, i fattori di rischio metabolici e lo stile di vita possano influenzare non solo il benessere generale ma anche, potenzialmente, il successo delle procedure di PMA.

La Candida: Un Ospite Comune, Un Nemico Inatteso

"Candida" è il nome di un gruppo di funghi che vivono stabilmente nel nostro corpo, in forma silente, di spora. Quando la candida si attiva, si trasforma in ifa e dà moltissimi sintomi. Nella famiglia della candida esistono diverse cugine: albicans, glabrata, krusei, parapsilosis, per citare quelle che ci colpiscono più frequentemente e con varia aggressività. La Candida albicans è la più diffusa.

I dati sulla diffusione delle infezioni da Candida rivelano una problematica di salute pubblica non trascurabile. Circa il 70-75% delle donne sperimenta almeno una volta nella propria vita un’infezione vulvo-vaginale da candida. Di queste, il 40-50% va incontro a una recidiva, e il 20-22% delle infezioni acute evolve in vulvo-vaginite ricorrente da candida (RVVC), caratterizzata da quattro o più episodi in un anno. È interessante notare che il 28,1% delle adolescenti che si rivolge agli ambulatori pubblici italiani per una visita ginecologica ha una vulvovaginite da candida, rappresentando oggi la fascia di età più colpita. Non sempre la presenza di Candida si manifesta con sintomi evidenti: il 20% degli esami colturali vaginali di donne asintomatiche è positivo per la candida. Al contrario, il 15-25% delle donne sintomatiche ha coltura negativa; in tal caso, è probabile una risposta di tipo allergico a una quantità di candida di poco superiore alla norma.

La vaginite recidivante da candida riconosce molti fattori predisponenti, precipitanti e di mantenimento. Uno di questi, di cui l’alimentazione con eccesso di zuccheri è un aspetto critico, assume particolare rilevanza, soprattutto in presenza di familiarità per il diabete, come nel caso di Paola. È possibile che Paola abbia ereditato da sua madre e sua nonna molti dei geni che predispongono al diabete, che sono più di 50. I primi segnali di allarme per un’aumentata vulnerabilità a questa seria e sottovalutata malattia sono proprio il diabete in gravidanza e il bambino di elevato peso alla nascita, conosciuto in termini medici come “macrosoma”. La vulnerabilità alle vaginiti da candida è un ulteriore campanello d’allarme. Questo è stato confermato anche dallo studio Vu-Net, condotto in Italia sul dolore vulvare e sul dolore ai rapporti, il quale ha evidenziato che la candida vaginale recidivante è un cofattore importante nella comparsa di questi dolori, causandoli nel 32% delle donne studiate, ovvero una su tre. La prevalenza del diabete in Italia, fino ai 65 anni, è del 5,4%, ma nelle pazienti studiate, la familiarità è dell’8,4% da parte materna e dell’8,6% da parte paterna. Altri studi ci indicano che il diabete triplica le infezioni da candida, anche vaginali.

Fattori di Rischio e Stili di Vita: La Connessione con la Candida Recidivante

L'alimentazione è un fattore critico e una dieta attenta a ridurre gli zuccheri semplici, quali glucosio e saccarosio, è essenziale se si vuole davvero prevenire le recidive di questa infezione fastidiosissima e dannosa. È buona regola ridurre molto anche i cibi lievitati (pane, pizza, cracker, biscotti e così via) perché contribuiscono ad alterare il microbiota intestinale, causando una disbiosi che può ulteriormente favorire la proliferazione della candida.

Dobbiamo tenere a mente che tutti abbiamo la candida come tranquillo e innocuo “commensale” sulle nostre mucose, sulla cute e nell’intestino. Si virulenta e diventa aggressiva quando passa dalla forma silente (spora) a quella vegetativa (ifa) in risposta agli antibiotici, agli estrogeni, a stili di vita inappropriati fra cui, appunto, l’eccesso di zuccheri. L’obiettivo non è quindi eliminarla, cosa impossibile, ma tenerla buona, silente e innocua.

La storia di Paola suggerisce altri fattori che predispongono alla candida: la cura antibiotica che l’ha scatenata, l’associazione con i rapporti e la recidiva dopo il cesareo. Un possibile fattore comune è il muscolo elevatore dell’ano, che chiude in basso il bacino, eccessivamente contratto. Questo è un fattore davvero importante, diagnosticato nell’87,2% delle donne che soffrono di dolore vulvare e dolore ai rapporti, esaminate nello studio Vu-Net. La candida recidivante vaginale può essere allora (anche) la spia di un ipertono, ossia di un’eccessiva contrazione dei muscoli che circondano la vagina e che restringono perciò l’entrata vaginale, favorendo le microabrasioni. Queste piccole lesioni della mucosa sono più frequenti se il rapporto avviene con una lubrificazione scarsa o assente (il dolore all’inizio della penetrazione è il più forte fattore di blocco della lubrificazione stessa), in un circolo vizioso che può arrivare a rovinare ogni forma di intimità sessuale. Il taglio cesareo, che rispetta l’integrità del pavimento pelvico, può diventare indirettamente un fattore di persistenza delle vaginiti, del dolore ai rapporti e del dolore vulvare, dopo il parto. Questo problema è lamentato da più del 25% delle donne, anche dopo un anno dal parto stesso. Le abrasioni, seppur invisibili a occhio nudo ma chiaramente avvertite dalla donna come “taglietti”, pongono la candida a contatto con la fanteria del nostro esercito immunitario, i mastociti, scatenando una risposta immuno-allergica responsabile sia del dolore ai rapporti, sia della vestibolodinia provocata, causa e conseguenza del dolore coitale.

Strategie per la Gestione della Candida e un Benessere Intimo

È essenziale fare una fisioterapia per rilassare questi muscoli contratti, come il biofeedback di rilassamento. Tuttavia, la dieta resta un principio di prevenzione e di cura cardinale, insieme a una regolare attività aerobica quotidiana, come camminare velocemente.

Semaforo Rosso (da Evitare):

• Zuccheri semplici: come glucosio e saccarosio.
• Prodotti lievitati.
• Alcolici di ogni tipo: (vino, birra e superalcolici) perché sono un concentrato di zuccheri e lieviti, oltre che di alcol.
• Biancheria intima sintetica: per non creare un microclima caldo e umido che favorisca la proliferazione di candida.
• Abbigliamento attillato: favorisce le microabrasioni della mucosa.
• Uso continuo di salva-slip.
• Sport che causino microtraumi dell’area vulvare e sacro-coccigea: equitazione e ciclismo in particolare.

Semaforo Giallo (Moderare):

• Dolcificanti.
• Fruttosio e frutta molto zuccherina: anche se questa indicazione resta controversa in ambito scientifico.

Semaforo Verde (Consigliato):

• Biancheria di tessuti naturali: (cotone, seta) che permettono la traspirazione. In particolare, è indicata la fibroina di seta medicata con ammonio quaternario, che in Italia è un dispositivo medico di classe A.
• Attività fisica aerobica quotidiana per almeno 30 minuti: come camminata veloce o jogging, per ottimizzare l’utilizzo periferico dell’insulina.

L’attività fisica è un potente fattore di riduzione del rischio di diabete, perché i muscoli usano bene l’insulina per consumare glucosio e produrre energia. È l’esercizio fisico il primo aiuto naturale che, insieme alla dieta, ci aiuta a tenere la glicemia entro i limiti di normalità. In sintesi, oltre alle cure mediche e fisioterapiche, costanza e perseveranza sono necessarie perché stili di vita corretti si possano tradurre in un reale miglioramento di salute, anche intima, che possa mantenersi nel tempo, ancor più in chi è diabetica o ha familiarità per diabete. Ogni terapia va individualizzata e monitorata in ciascuna paziente dal medico specialista esperto nel campo.

La Fecondazione Assistita: ICSI e i Suoi Complessi Percorsi

La procreazione medicalmente assistita (PMA) consente di aiutare le coppie che desiderano un figlio, ma non riescono spontaneamente a intraprendere una gravidanza. La fecondazione assistita si avvale di diverse tecniche, semplici o complesse, che comportano la manipolazione di gameti femminili (ovociti), maschili (spermatozoi) o embrioni. Tra le metodiche di primo livello rientrano la stimolazione ormonale, il monitoraggio ecografico dell'ovulazione della donna e l'inseminazione intrauterina (IUI); quest'ultima è caratterizzata dal fatto che la fecondazione si realizza direttamente all'interno dell'apparato genitale femminile. I trattamenti complessi di secondo e terzo livello prevedono, invece, che la fecondazione avvenga dapprima in vitro e comprendono la FIVET (fecondazione in vitro con trasferimento di embrioni), la ICSI e la GIFT (trasferimento intratubarico di gameti).

Il ricorso all'ICSI è previsto solo dopo che il medico specialista del centro PMA ha escluso la possibilità di un concepimento naturale. Questa tecnica è indicata, in particolar modo, nei casi in cui è presente un'infertilità maschile severa; l'ICSI consente, infatti, di superare le difficoltà di fecondazione, in quanto un singolo spermatozoo viene inserito direttamente all'interno del citoplasma dell'ovocita. In Italia, nel 2016, 13.582 bambini sono nati grazie alla PMA, rappresentando il 2.9% di tutte le nascite. Più di 77 mila coppie si sono sottoposte alla PMA. La percentuale di esiti positivi è del 7-13% per le tecniche più semplici e del 25% per quelle più complesse.

Le principali cause di infertilità che possono portare al ricorso alla PMA includono fattori tubarici, dove le tube di Falloppio possono risultare ostruite o danneggiate, ostacolando il concepimento o la discesa dell'ovocita fecondato nell'utero. L'infertilità maschile di grado severo può derivare da condizioni come varicocele, criptorchidismo e deficit ormonali. Esiste anche la sterilità inspiegata, ovvero quella cui non si riesce ad attribuire una causa accertata.

Il Percorso ICSI: Dalla Stimolazione al Trasferimento

Il percorso diagnostico per l'accertamento dell'infertilità inizia con un incontro tra il medico e i pazienti per redigere un'anamnesi sulla base della loro storia clinica, stabilendo se sussistono fattori che influiscono sulla fertilità. Se le condizioni riscontrate non possono essere gestite con altri interventi farmacologici e/o chirurgici, e la procreazione naturale è impossibile o remota, i medici indicano il ricorso alla procreazione medicalmente assistita. La procedura adottata è scelta in base alla causa di infertilità presentata dalla coppia.

Lo specialista del centro PMA può consigliare esami specifici per escludere la presenza di disfunzioni ormonali, patologie a carico di utero e tube, anomalie del liquido seminale e così via. Tra questi, la spermiocoltura, un'analisi dello sperma per valutare la presenza di agenti infettivi negli organi genitali, e la ricerca di agenti infettivi sono fondamentali.

La metodica ICSI prevede generalmente la stimolazione farmacologica dell’ovaio per produrre più ovociti, cioè l'induzione della crescita follicolare con produzione contemporanea di più gameti femminili mediante la somministrazione di farmaci. Segue il prelievo chirurgico degli stessi, un piccolo intervento chiamato pick-up. Parallelamente, il dosaggio ormonale si esegue con prelievi di sangue per valutare la secrezione degli ormoni associata alla crescita dei follicoli nell'ovaio. Dopo aver stimolato l'ovaio a produrre più follicoli, si esegue il prelievo degli ovociti (pick-up) con un intervento per via transvaginale, in anestesia locale e/o sedazione profonda. Sotto controllo ecografico, i follicoli sono "punti" con un ago e viene aspirato l'ovulo in essi contenuto. Nella tecnica ICSI, la procedura di puntura e aspirazione dura in media dai 5 ai 15 minuti, a seconda del numero di follicoli presenti.

La raccolta dei gameti maschili può essere eseguita mediante masturbazione, dopo 2-3 giorni di astinenza eiaculatoria, nello stesso giorno del prelievo degli ovociti. In certi casi, la raccolta dei gameti maschili viene eseguita per via percutanea o biopsia testicolare. Il liquido follicolare viene analizzato al microscopio per isolare gli ovociti, che vengono trasferiti in uno speciale liquido di coltura e conservati in un incubatore. Al contempo, si effettua la preparazione del campione seminale, con selezione degli spermatozoi mobili e vitali.

Si procede, quindi, all'unione e alla coltura extracorporea dei gameti. In laboratorio, i gameti femminili prelevati vengono posti su piastre di coltura all'interno di incubatori, quindi i singoli spermatozoi vengono inoculati con una micropipetta direttamente nel citoplasma ovocitario. Se gli ovociti sono fecondati con successo, il prodotto di tale operazione viene posto su delle piastre speciali con dei mezzi di coltura che danno il nutrimento alle cellule, all'interno di incubatori. Questa fase è molto delicata e avviene sotto lo stretto controllo di biologi ed embriologi, i quali monitorano tutti i processi di divisione cellulare che porteranno alla formazione dell'embrione. Come per la FIVET, 16-18 ore dopo l'inseminazione si verifica l'avvenuta fecondazione, cioè la formazione dello zigote, dove si possono osservare i due pronuclei (quello maschile e femminile).

Dopo 48-72 ore, vengono selezionati da 1 a 3 embrioni e si prosegue con il trasferimento degli stessi nell'utero. Il campione viene introdotto in un catetere di plastica sottile e canalizzato dal ginecologo fino all'estremità dell'utero. Nei limiti delle normative vigenti, gli embrioni non trasferiti sono congelati nell'azoto liquido, quindi vengono immagazzinati nella banca dei campioni.

La tecnica ICSI è associata a un'alta percentuale di fecondazione con formazione di embrioni, poiché allo spermatozoo si risparmia l'attraversamento della membrana pellucida, e ha buon successo in presenza di infertilità maschile grave. In caso di azoospermia, infatti, la tecnica può essere eseguita utilizzando i gameti presenti nei testicoli o nell'epididimo, da dove vengono prelevati per aspirazione o con microchirurgia. L'unica condizione necessaria per l'applicazione dell'ICSI è, infatti, che gli spermatozoi siano vitali. Anche la percentuale di successo della gravidanza è buona; in linea generale, si stima che sia del 20% circa per ciclo. L'esito del trattamento dipende dalla qualità degli embrioni trasferiti in vitro e dalla capacità dell'utero di accoglierli. Occorre segnalare una maggiore probabilità di gravidanze multiple, in quanto, al fine di aumentare la possibilità di dar luogo a un concepimento, durante la procedura ICSI possono essere trasferiti all'interno dell'utero più embrioni. Una gravidanza multipla comporta dei rischi per la salute della madre e dei bambini, che hanno più probabilità di nascere prematuramente e di essere sottopeso al termine della gestazione.

Il Fallimento dell'Impianto Ricorrente (RIF): Perché l'Embrione non Attecchisce?

Il processo riproduttivo comprende una serie di eventi tra i quali l’impianto è uno dei più critici. Quando, ripetutamente, questo impianto non si concretizza, si verifica quello che conosciamo come fallimento dell’impianto ricorrente (RIF), una situazione estremamente frustrante sia per i pazienti che per i medici. L’impianto è il processo mediante il quale l’embrione allo stadio di blastocisti aderisce all’endometrio materno, iniziando la gestazione. Comprende tre fasi: apposizione, adesione e invasione. Durante l’apposizione, le cellule embrionali entrano in contatto con l’epitelio endometriale.

Attualmente non esiste una definizione concordata per il fallimento dell’impianto ricorrente (RIF). È una condizione derivante dal fallimento di un numero successivo di cicli di fecondazione in vitro (FIVET) in cui la gravidanza dovrebbe essere teoricamente già conseguita. Molte pazienti iniziano a dosare il test in anticipo sui 14 giorni e anche alcuni Centri di PMA dosano un BetaHCG intorno al dodicesimo giorno. Tuttavia, questo non è abitualmente consigliato, perché provoca un grande stress nelle pazienti e, ovviamente, non cambia l’esito dell’esame. Se il transfer, invece, è da scongelato, il test va fatto dopo 14 giorni meno l’età dell’embrione (per esempio 14 meno 3 giorni per un embrione in terza giornata, 14 meno 5 giorni per una blastocisti in quinta giornata).

Come mai l’embrione non è attecchito? Come mai l’embrione non si è impiantato? Eppure era una blastocisti di grado AAA… Queste sono domande comuni e difficili. Un embrione, una volta trasferito in utero, avrà un’evoluzione uguale a un qualsiasi embrione che sia arrivato in utero per via naturale, provenendo quindi dalle tube. Il fatto che sia stato posto in utero per via transvaginale probabilmente non ha alcuna importanza, se il transfer è stato effettuato in modo corretto, cioè cercando di minimizzare il dolore della paziente e le contrazioni uterine. Nei giorni successivi al transfer (indicativamente 3 giorni dopo, se trasferito in terza giornata o 1 giorno dopo, se trasferito allo stadio di blastocisti) avverrà l’impianto. L’embrione, cioè, affonderà progressivamente nell’endometrio. Il test di gravidanza diventa positivo 14 giorni dopo l’ovulazione. Stiamo parlando di test di gravidanza sul sangue, cioè i dosaggi del BetaHCG, che sono i più affidabili. I test sulle urine sono solitamente abbastanza sensibili, ma hanno un margine di errore legato all’interpretazione della paziente e al fatto che, se i valori di BetaHCG fossero molto bassi, ma non nulli, potrebbero “sfuggire” al test sulle urine.

Le Cause del Mancato Impianto Embrionale

È probabile che in natura si formino molti più embrioni rispetto ai test di gravidanza positivi che poi noi vediamo. La riproduzione umana, probabilmente, è una riproduzione nella quale la natura mette un “filtro” molto precoce per bloccare lo sviluppo embrionale e per evitare che procedano gravidanze con gravi anomalie. Gli aborti e le anomalie genetiche che noi vediamo sono quindi, in qualche modo, un fallimento di questo filtro. I dati non sono, dal punto di vista scientifico, molto chiari, ma cerchiamo di organizzarli in una sintesi.

Cause Embrionali: Si ritiene che, in linea di massima, la causa embrionale sia la più importante e che interferisca per un 60% circa dei casi di fallimento di impianto. Sappiamo che lo stato cromosomico di un embrione influenza la sua capacità di impiantarsi correttamente. Oltre alla genetica, anche la qualità embrionale gioca un ruolo importante nell’impianto da un punto di vista morfologico. Questi dati sono derivati soprattutto dai cicli eseguiti con diagnosi pre-impianto (PGT-A), tecnica interessante ma con molti punti oscuri. La diagnosi preimpianto vede, in qualche modo e con una certa imprecisione, solo l’assetto cromosomico dell’embrione. Questo perché, se un embrione ha un’anomalia cromosomica, ovviamente non può essere “corretto” artificialmente; anzi, per il problema dei mosaicismi, forse la PGT-A esclude embrioni che, se trasferiti, poi possono dare bambini perfettamente normali. Inoltre questo farebbe pensare che, nella clinica pratica, altri fattori (uterini, endometriali, flogistici, di “finestra d’impianto”, sistemici…) siano sostanzialmente ininfluenti e questo è ovviamente poco ragionevole. Un uso ragionato della PGT-A potrebbe essere la soluzione.

Cause Uterine: Oltre al potenziale dell’embrione, uno stato adeguato e ricettivo dell’utero è della massima importanza affinché l’impianto avvenga correttamente. I miomi/fibromi, se improntano ampiamente la cavità uterina, probabilmente possono essere causa di mancato impianto. La causa più probabile potrebbe essere dovuta alla formazione di contrazioni che “spostano” l’embrione dalla sede di transfer. Sinceramente non si ritiene che siano in grado di alterare la vascolarizzazione del luogo di impianto così da causare un mancato impianto (ci sono gravidanze che impiantano nella cervice uterina, nella tuba, in addome…). I miomi probabilmente più rilevanti sono quelli sottomucosi (Stadiazione FIGO 0-1-2-3), cioè quelli che improntano la cavità uterina. Rimane un dubbio per i miomi intramurali (stadiazione FIGO 4). Quelli sottosierosi (Stadiazione FIGO 5-6-7) sono tutti concordi nel ritenere che non abbiano rilevanza.Le anomalie morfologiche dell’utero, come i setti uterini, aumentano la frequenza di aborto. Avendo una vascolarizzazione anomala rispetto all’endometrio “sano”, potrebbero (forse!) anche ridurre le possibilità di impianto. Gli uteri doppi, invece, sembrano non risentire di questo problema. Un esempio è un bambino nato a termine da una mamma che aveva un utero doppio (didelfo) con doppia vagina e che ha avuto una gravidanza controllatissima, ma senza alcuna complicazione.Un’infiammazione dell’endometrio, nota come “endometrite”, può forse avere una rilevanza sull’impianto.Infine, una “dissincronia” dell’endometrio, dove l’endometrio, per esempio, quando si fa il transfer di un embrione in terza giornata, dovrebbe essere ovviamente in terza giornata di fase secretiva. Se l’endometrio fosse iper/ipo sensibile al progesterone e fosse in realtà al secondo o quarto giorno come sviluppo, questo potrebbe incidere.

Cause Sistemici: Ovviamente alcune malattie sistemiche possono influenzare l’impianto. Queste sono però molto rare. Un’ipertensione ben compensata o un diabete ben compensato possono permettere un corretto impianto e un normale sviluppo del bambino fino alla nascita. Le “famose” trombofilie o fattori di poliabortività (Fattore V di Leiden, Mutazione MTHFR, Mutazione del Fattore II, Celiachia, LES, ecc…) sinceramente non si ritiene che possano avere alcun ruolo sul mancato impianto. Alcune invece correlano, se non trattate, l’aborto tardivo.

Candida e Infezioni Genitali: Un Ostacolo Sottovalutato nella PMA

Nel contesto della fecondazione assistita, le infezioni sia maschili sia femminili sono in continuo aumento e la cui tempestiva diagnosi e cura consentirebbero invece un esito decisamente più positivo delle procedure di procreazione. Un’attenta e appropriata diagnosi microbiologica eseguita preventivamente nelle coppie infertili, da un lato consentirebbe ad alcune di raggiungere una fertilità naturale e dall’altro ridurrebbe in modo significativo i casi di insuccesso nelle coppie che accedono alla PMA.

Una domanda comune, come quella sollevata da una paziente del San Paolo di Milano, riguarda l'impatto di una diagnosi di Candida su un ciclo ICSI: "Buongiorno, ho eseguito un pap-test prescrittomi dall'azienda ospedaliera San Paolo di Milano per cominciare le pratiche per una fecondazione assistita (ICSI). Mi è stato prescritto un tampone vaginale dopo una settimana di trattamento con lavanda Vaginol. Il Tampone ha evidenziato CANDIDA ALBICANS - MICETI IN CAMPIONI BIOLOGICI DIVERSI. Vorrei sapere se tutto questo può essere causa ostativa ai preparativi per la fecondazione assistita. E' una cosa grave? E' curabile?". La risposta è che si tratta di una infezione da candida curabile con uno degli antimicotici verso cui è sensibile. Questo conferma che, sebbene curabile, la presenza di Candida richiede attenzione e trattamento prima di procedere con la PMA.

Le infezioni possono decorrere in maniera totalmente asintomatica oppure non presentare sufficienti elementi clinici che diano fondatezza al sospetto della loro presenza e che giustifichino la loro valutazione. È importante inoltre sottolineare che, mentre la partner femminile è abituata alle visite e agli accertamenti ginecologici, il partner maschile difficilmente si sottopone a visite andrologiche prima dell’iter per PMA. Vi è una certa diffidenza nel sottoporsi ad esami microbiologici, che nella maggior parte dei casi sono di semplice esecuzione, e che permetterebbero di identificare in anticipo le cause delle infezioni e di intraprendere specifici trattamenti terapeutici al fine di dare maggiore garanzia al successo delle PMA.

La Società Italiana di Andrologia e di Medicina della Sessualità (Siams) riporta che sia batteri sia i virus sono in grado di alterare i parametri seminali e l’ambiente vaginale ed endouterino, riducendo notevolmente le probabilità di fertilità naturale e compromettendo i risultati delle tecniche di PMA. È quindi fondamentale considerare la coppia nel suo insieme sia per ridurre la probabilità di persistenza e trasmissione delle infezioni, sia perché anche le infezioni di lieve entità, se presenti in entrambi i partner, possono costituire un fattore di rischio di infertilità. Pertanto è fondamentale coinvolgere tutte le diverse e specifiche competenze professionali per definire percorsi diagnostici-assistenziali integrati, che diano una risposta alle domande: come diagnosticare? Chi trattare? Quando trattare? Come trattare?

Anche dopo un fallimento ICSI, la Candida può ripresentarsi, come testimoniano le parole di un'altra utente: "Ragazze chiedo veramente scusa,magari alcune mi criticheranno perché scrivo in qst sezione. Ma tantissime di voi sono veramente esperte in tutto xchè avete già passato qst situazione. Io da dopo la icsi fallita ( le beta negative del 18 giugno), passato anche il ciclo ecco che mi trovo in una situazione strana x me . Non ho mai avuto infezioni e cose simili e ho tanta paura. Da due giorni un po' di prurito,arrossamento e perdite(tipo ricotta,scusate xchè so che fa schifo) ,ho letto che possono essere sintomi da Candida . Vi è mai successo questo, cosa mi consigliate xchè la mia ginecologa qst settimana nn c'è . Mi son lavata con acqua e bicarbonato, e ho usato anche una lavanda betadine(già preparata ) ma solo una al gg perché avevo paura di peggiorare. Posso usare gyno canesten,fermenti lattici e qualche ovulo, nn è molto grave magari mi passa." Questa esperienza sottolinea come lo stress, gli sbalzi ormonali e le procedure stesse possano, indirettamente, favorire la ricomparsa di condizioni predisponenti come la Candida.

Tra le soluzioni percorribili, afferma Pierangelo Clerici, presidente di Amcli, c’è la definizione di linee guida condivise e dedicate alla PMA, da applicare uniformemente in tutti i 366 centri in Italia che si occupano di medicina della riproduzione (pubblici e privati) al fine di garantire maggiore comprensione delle cause dell’infertilità, aumento delle coppie che riescono a concepire in modo naturale, riduzione delle complicanze infettive dell’apparato genitale, riduzione dei cicli di fecondazione assistita di secondo livello, aumento delle percentuali di gravidanza assistita, riduzione della percentuale di aborti e delle complicanze infettive nelle donne gravide e nei nati.

Dopo un Fallimento dell'Impianto: Quali Prossimi Passi?

Tra le cause di insuccesso della PMA, oltre all'età avanzata della coppia (prevalentemente quella femminile) e alle cause genetiche (alterazioni cromosomiche e alterazioni della doppia elica del DNA spermatico e ovocitario), le già citate infezioni dell’apparato genitale maschile e femminile e le infezioni sessualmente trasmesse (causate in particolare da HIV, HPV, Virus delle Epatiti, Chlamydia trachomatis e Micoplasmi) giocano un ruolo. Nel 12-15% dei casi, i fattori responsabili del fallimento restano sconosciuti.

Quando si verifica un fallimento dell'impianto, è fondamentale valutare con attenzione il problema: qual è la causa più probabile? È diagnosticabile o risolvibile? Quale età ha la paziente? C’era un fattore maschile? Di quale entità? Esistono diverse strategie che possono essere considerate per migliorare le prognosi, quali l'esecuzione dello screening genetico preimpianto (PGT-A) per il trasferimento di embrioni cromosomicamente normali, o il trasferimento allo stadio di blastocisti per una migliore selezione dell’embrione. L'hatching assistito, sebbene controverso, è un'altra opzione che potrebbe favorire l’impianto. Lo studio sulla trombofilia deve essere individualizzato, così come lo studio delle cause immunologiche, anche se non esistono indicatori definiti o trattamenti che migliorino la prognosi in tal senso. Per i casi di iper-risposta alla stimolazione ovarica, si raccomanda di evitare il trasferimento a fresco, congelando gli embrioni per effettuare un ciclo differito. Promuovere uno stile di vita sano può migliorare la prognosi nelle pazienti sottoposte a tecniche di riproduzione assistita. L'esecuzione di un’isteroscopia è consigliata quando si sospettano patologie correggibili come l’utero setto, l’utero subsetto e l’utero a forma di T, o in caso di sinechie o polipi endometriali (soprattutto se sono più grandi di 10 mm) così come miomi sottomucosi o miomi intramurali che deformano la cavità uterina. Un test di ricettività endometriale si basa su una possibile desincronizzazione tra l’endometrio e l’embrione, in conseguenza dello spostamento della finestra di impianto.

Vale la pena di fare una isteroscopia? Un’analisi del microbiota uterino? Una ricerca delle trombofilie? È conveniente cambiare, per esempio, la stimolazione ovarica o la preparazione endometriale? Siamo sicuri che questo cambiamento non peggiori le chance, magari perché ci allontaniamo da “sentieri conosciuti” che danno una buona percentuale di gravidanza? Potrebbe essere sensato pensare ad una “filtrazione” degli spermatozoi con MACS? Potrebbe essere sensato pensare di sostituire ovociti o spermatozoi? Non potrebbe essere sensato fare un transfer su ciclo naturale e non artificiale? Potrebbe essere sensato pensare a farmaci transdermici o vaginali e non per os?

Il problema è che noi chiediamo a 1-2 o 3 FIVET di supplire ad un meccanismo naturale. Un meccanismo che in natura cominciava all’età di 16 anni della donna e che, anche se vi fosse stata una riduzione della fertilità per qualche causa, aveva tantissimo “tempo” e “possibilità” di riuscita, per tutta la vita fertile. Quindi si possono fare esami su esami ma, probabilmente, l’unica soluzione è… riprovarci. È un percorso difficile, costoso, e spesso ci si chiede perché per altri sia più facile. Ma con le nostre conoscenze attuali, l’unica soluzione è continuare a provare. Perché se si smette di sicuro si riducono le possibilità. Se si continua di sicuro aumentano. È fondamentale parlarne con il proprio centro PMA; questi centri sono molto seri e se non ci fossero possibilità, lo direbbero di sicuro, poiché nessun centro vuole far soffrire le proprie coppie.

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