La gravidanza è un percorso costellato di attese, emozioni e, non di rado, interrogativi. Tra i primi esami di cui le future mamme sentono parlare c'è il Bi-test, un importante strumento di screening prenatale. Questo test, spesso chiamato anche duo test o Ultra-screen, è uno di quei momenti fondamentali che si inseriscono in un periodo ben preciso della gestazione, più precisamente nel primo trimestre. La corretta tempistica per l'esecuzione del Bi-test e la comprensione dei suoi risultati sono cruciali per le decisioni successive e per la serenità delle gestanti.
Che cos'è il Bi-test e a cosa serve?
Il Bi-test è un esame di screening non invasivo che viene associato alla translucenza nucale nell’ambito del test di screening del primo trimestre, comunemente definito test combinato. È un esame diagnostico che si effettua durante la gravidanza per valutare il rischio di alcune patologie del feto. Nello specifico, il Bi Test è un esame di screening con il quale si analizzano le possibili anomalie cromosomiche del feto. Rientra tra i test non invasivi e viene eseguito direttamente sul sangue materno, rendendolo sicuro sia per la mamma che per il feto.
Il Bi-test consiste nel dosaggio di due proteine specifiche nel sangue della mamma: la Free Beta-HCG e la PAPP-A. Queste due proteine sono liberate dalla placenta e i loro valori possono indicare una probabilità alterata di alcune condizioni. In particolare, è stata studiata l’associazione con la trisomia 21 (o sindrome di Down), che è la più frequente anomalia cromosomica presente alla nascita. Tuttavia, i test di screening eseguiti in gravidanza indagano essenzialmente la trisomia 21, la trisomia 18 e la trisomia 13, che sono le anomalie cromosomiche più frequenti, rappresentando circa il 70% dei casi. Il Bi-test, oltre a consentire la valutazione del rischio delle principali cromosomopatie e ad escludere anomalie morfologiche identificabili nel primo trimestre di gravidanza, consente anche di identificare le pazienti che sono a rischio di sviluppare patologie che si possono manifestare durante la gravidanza, come la preeclampsia.
Il Bi-test e la translucenza nucale, sebbene siano due test separati e indipendenti l’uno dall’altro, vengono combinati e la restituzione dell’esame è unica. L’esito viene espresso in termini di probabilità, ad esempio 1 caso patologico su 1000 (1:1000). Questo significa che il test non fornisce una diagnosi definitiva, ma stima la probabilità che nel corso della gravidanza possa verificarsi una patologia.
Quando si esegue il Bi-test e perché la tempistica è cruciale?
La domanda "A quale settimana si fa il Bi-test?" è tra le più frequenti. Il dosaggio delle proteine e la translucenza nucale vengono eseguiti in genere tra l’11ª e la 13ª settimana di gravidanza. Più precisamente, il prelievo di sangue per il dosaggio delle proteine si fa tra la 10+1 e la 13+6 settimana, mentre l'ecografia per la translucenza nucale (NT) si effettua tra la 11+5 e la 13+6 settimana. Questo specifico lasso di tempo è cruciale per diversi motivi. Innanzitutto, in questa fase si ha il quantitativo giusto di DNA fetale circolante nel sangue materno per un'analisi affidabile. Inoltre, la translucenza nucale è visibile mediante ecografia eseguita dietro al collo fetale solo tra l’11ª e la 14ª settimana di gravidanza, prima e dopo questa finestra temporale, la sua misurazione non sarebbe attendibile.
La decisione di effettuare il test combinato è discrezionale, ma sicuramente, Bi-test e translucenza nucale sono esami che vengono raccomandati di routine. L’idea è quella di proporli anche alle pazienti a basso rischio (donne under 35) allo scopo di intercettare anche le rarità.
Test Prenatali - Bi-test e Nipt
Molte donne si chiedono se il test eseguito alla 13+4 settimane sia "troppo tardi", come espresso dall'inquietudine "Ho chiamato ora l'ospedale!! A 12+4 non c'era posto me l'hanno fissato a 13+4 !!! Devo sentire il gine? Tranquilla…Il prelievo si fa tra 10+1 e 13+6.L'ecografia tra 11+5 e 13+6." Un'altra esperienza diretta conferma: "Io l'ho fattaA 13+3 sia eco che prelievo..".Quindi, dal punto di vista dell'esecuzione del test in sé, 13+4 settimane rientra ancora nella finestra temporale considerata valida. Tuttavia, l'ansia espressa con "ma non è troppo tardi? Sarei a 12+4.. poi non so in quanto tempo mandano i risultati… e se qualcosa non va sono troppo in ritardo per fare la villo!!" evidenzia una preoccupazione legittima che va oltre la semplice fattibilità del test. Il problema non è tanto l'esecuzione del Bi-test a 13+4, ma il tempo necessario per ottenere i risultati e la successiva finestra per eventuali approfondimenti diagnostici invasivi, come la villocentesi. La villocentesi, per esempio, viene tipicamente eseguita tra l'11a e la 13a settimana, o al massimo fino alla 14a. Se i risultati del Bi-test arrivassero tardi, il tempo per la villocentesi potrebbe essere scaduto, lasciando come unica opzione diagnostica l'amniocentesi, che si esegue più avanti, tra la 15a e la 20a settimana. Questo può generare un senso di urgenza e ansia, come si percepisce nell'affermazione: "Ok che dobbiamo pensare positivo..ma se poi per la villo non sono più a tempo che senso ha ?". È fondamentale che le pazienti siano informate su queste tempistiche concatenate, in modo da poter prendere decisioni consapevoli e tempestive qualora il rischio risultasse elevato.
Come si effettua il Bi-test?
Effettuare il Bi-test è molto semplice. Non è necessario osservare il digiuno per eseguire il dosaggio delle due proteine. L'esame consiste in un semplice prelievo del sangue dalla mamma e quindi non necessita di particolare preparazione. La durata media della procedura completa, che include il prelievo e l'ecografia, è compresa tra i 20 e i 40 minuti.
La parte ecografica dello screening è particolarmente dettagliata e non è un'ecografia di routine qualsiasi. Richiede un medico dalla preparazione specifica, un esatto posizionamento del feto e una misurazione accurata. Non è un procedimento disponibile in ogni struttura sanitaria. La parte ecografica consiste nell’esecuzione di una serie di misurazioni fondamentali: la lunghezza del feto (CRL - Crown-Rump Length), la frequenza cardiaca fetale e, naturalmente, lo spessore della translucenza nucale (NT). Inoltre, è spesso prevista la valutazione della presenza dell’osso nasale. Ulteriori valutazioni possono includere alcune anomalie funzionali, come il rigurgito a livello della valvola cardiaca atrio-ventricolare destra (tricuspide) e il flusso retrogrado attraverso una struttura venosa presente solo nella vita intrauterina (dotto venoso). Tutti questi parametri, insieme ai valori delle proteine ematiche, vengono elaborati per calcolare il rischio.
Il test combinato o Bi test viene solitamente offerto da centri pubblici o privati accreditati, con operatori esperti e con percorsi ben organizzati. La consulenza prenatale dovrebbe idealmente avvenire tra le 9 e le 11 settimane di gravidanza, prima dell'esecuzione del test, per informare adeguatamente la futura mamma.
Interpretazione dei risultati e valori di riferimento
I risultati del Bi-test vengono espressi come un indice di rischio, che indica la probabilità di avere un feto affetto da una determinata patologia. Per esempio, un esito di 1:1000 significa che c'è una probabilità su mille che il feto abbia la condizione ricercata. Solitamente, il primo parametro utilizzato per valutare la probabilità di sviluppare patologie cromosomiche è l’età materna, ma questo fattore ha una sensibilità di solo il 50%. La combinazione di una serie di fattori (materni, ecografia e biochimici), aumenta notevolmente la Detection Rate delle anomalie cromosomiche e delle altre patologie studiate con lo screening del primo trimestre, rispetto alla sola età materna.
Nel Bi-test non esistono valori “normali” in assoluto. Per ogni età gestazionale esiste però un valore mediano a cui vengono rapportate tutte le misurazioni. I valori di tali analisi variano in base ad alcune caratteristiche materne, al numero dei feti ed in base al metodo di concepimento (naturale o fecondazione in vitro). Questi fattori vengono presi in considerazione per la valutazione del rischio. Il programma per il calcolo del rischio viene fornito dalla Fetal Medicine Foundation (FMF) di Londra a medici specialisti in medicina materno-fetale. I medici, dopo un training teorico e pratico e dopo aver superato un esame, vengono accreditati all’utilizzo del programma, garantendo così uno standard elevato nella valutazione.
Le cause di valori alterati del Bi-test sono da ricercare innanzitutto tra le malattie cromosomiche. Tuttavia, esistono anche altre cause che possono portare ad avere valori alterati (soprattutto della proteina PAPP-A), come ad esempio un cattivo funzionamento placentare o altre anomalie fetali. A titolo esemplificativo, nelle gravidanze in cui il feto ha un’anomalia cromosomica si trovano infatti dosaggi molto più elevati (circa il doppio) della proteina prodotta dalla placenta durante la gestazione, la free Beta HCG. Questa caratteristica permane fino alla 20^ settimana di gravidanza circa. Il Bi-test funziona quindi mettendo in relazione i valori degli ormoni materni con la misurazione della lunghezza craniocaudale del feto (CRL) rispetto alla settimana di gravidanza presa in esame.
Un valore di translucenza nucale aumentato può portare ad un aumentato del rischio di anomalie cromosomiche, sindromi genetiche, malformazioni fetali e morte endouterina del feto. A questo proposito, una testimonianza riporta: "La plica lunedì alla 12+3 è scesa. Nelle varie misurazioni è stata rilevata prima a 2.2 poi 1.8… Il professore nel calcolo del fattore di rischio ha voluto tenere presente il valore di plica aumentato misurato nel precedente bitest. Questo per vedere il rischio peggiore in base alla plica aumentata. Se avesse inserito la nuova plica i valori sarebbero ancora migliori." Questo sottolinea l'importanza della precisione nella misurazione e come anche piccole variazioni (es. da 2.7 a 2.9, o 2.2 a 1.8) possano influenzare il calcolo del rischio. La variabilità nelle misurazioni può generare incertezza: "Qual'è il suo pensiero riguardo alla differenza di misurazione di NT? Si può sbagliare nelle misurazioni? Possibile che da 2.7 a 2.9 il rischio sia così diverso?". È fondamentale affidarsi a operatori esperti e strumentazioni moderne per minimizzare questi margini di errore.
Bi-test e test del DNA fetale: differenze e accuratezza
Il panorama degli screening prenatali si è evoluto e oggi esistono opzioni con diversa accuratezza. "Che differenza c’è tra Bi-test e DNA fetale?" è una domanda comune. Il test del DNA fetale è un esame di screening che viene generalmente eseguito a partire dalla 10ª settimana su un campione di sangue materno. Rispetto al Bi-test, il test del DNA fetale ha un valore predittivo più alto e dà meno falsi positivi, ovvero quei risultati che indicano erroneamente la presenza di un’anomalia. Questo si traduce in una minore necessità di ricorrere a esami diagnostici invasivi non necessari.
Il test del DNA fetale si basa sull'analisi del DNA fetale libero circolante nel sangue materno, offrendo una sensibilità e specificità maggiori per le principali trisomie. Di conseguenza, "In generale il bi test non viene quasi più prescritto, sia perché è un test vecchio sia perché sul mercato sono presenti prodotti con un’accuratezza maggiore." Questa affermazione, seppur forte, riflette una tendenza attuale in molte pratiche cliniche, dove i test basati sul DNA fetale (NIPT) sono sempre più raccomandati come screening di prima linea, specialmente per le gravidanze a rischio o per le donne che desiderano una maggiore accuratezza senza ricorrere a esami invasivi.
Tuttavia, è importante notare che il Bi-test continua ad essere un esame raccomandato e utile, in particolare per il suo costo inferiore e per la sua capacità di fornire informazioni anche sulla translucenza nucale, che è un indicatore importante non solo di anomalie cromosomiche ma anche di altre patologie fetali o malformazioni, inclusa la patologia cardiaca congenita. Inoltre, il test combinato o Bi test, oltre a consentire la valutazione del rischio delle principali cromosomopatie, consente di identificare le pazienti che sono a rischio di sviluppare gravi patologie che si possono manifestare durante la gravidanza, come la preeclampsia. Questa è caratterizzata dalla comparsa di pressione arteriosa alta e dalla presenza di proteine nelle urine nella seconda metà della gravidanza e si manifesta nel 2% delle gravidanze, con gravi rischi per la madre e per il feto, soprattutto nei casi di insorgenza precoce (prima della 32° settimana).
Le implicazioni dei risultati e i passi successivi
I test di screening eseguiti in gravidanza, essendo non invasivi, stimano il rischio ma non forniscono una diagnosi. Sono strumenti che consentono quindi di offrire solo a un numero ristretto di pazienti (quelle considerate ad alto rischio) gli esami diagnostici invasivi, come la villocentesi e l'amniocentesi, che offrono una diagnosi definitiva. L'obiettivo è minimizzare il numero di procedure invasive, che, pur essendo generalmente sicure, comportano un piccolo rischio di complicanze, inclusa la perdita della gravidanza.
Test Prenatali - Bi-test e Nipt
Un risultato che indica un rischio elevato al Bi-test non significa necessariamente che il feto abbia un'anomalia cromosomica. "In generale però, è bene evitare eccessive preoccupazioni: nella maggior parte dei casi un rischio considerato elevato è sempre modesto in termini statistici." Questo è un aspetto psicologico fondamentale da comunicare alle gestanti. Tuttavia, un rischio elevato giustifica l'offerta di un test diagnostico invasivo. La scelta di sottoporsi o meno a tale test rimane sempre personale.
Un altro aspetto da considerare sono le "ecografie di secondo livello", solitamente eseguite da personale esperto che lavora nei centri di diagnosi prenatale. Queste non sono esami “migliori” rispetto a quelli di protocollo (ovvero le tre ecografie, una per trimestre, raccomandate in gravidanza). Sono piuttosto degli approfondimenti che risultano necessari quando dall’ecografia di base sorge un dubbio particolare da verificare. Ad esempio, quando si riscontrano valori di PAPP-A inferiori a 0,4 MoM, si rende necessario lo studio del funzionamento delle arterie uterine materne per verificare l’adeguato afflusso di sangue alla placenta. Ciò avviene perché si sa che questi valori di PAPP-A possono essere associati a un mal funzionamento placentare e a un ritardo di crescita del feto.
La questione della tempistica è quindi duplice: da un lato la finestra per l'esecuzione del test stesso, dall'altro la finestra per le eventuali decisioni successive. Il dilemma espresso da una futura mamma: "Lo so' che tutto personale.. I test di screening eseguiti in gravidanza sono esami non invasivi (quindi non rischiosi per la gravidanza), che stimano il rischio di avere un figlio affetto da una anomalia cromosomica e consentono di stimare la probabilità che nel corso della gravidanza possa verificarsi una patologia." e la successiva preoccupazione "se poi ci fosse qualcosa sarebbe tardi per l'amnio." riflettono l'importanza di una consulenza completa e tempestiva. Anche se il ginecologo rassicura che "va bene" fare il test a 13+4, è cruciale che la paziente sia consapevole delle implicazioni dei tempi di attesa per i risultati e di come questi possano influenzare l'accesso a esami diagnostici invasivi, specialmente la villocentesi che ha una finestra temporale più stretta rispetto all'amniocentesi. La possibilità di interruzione di gravidanza per motivi terapeutici, qualora si verificassero problemi gravi, è strettamente legata all'epoca gestazionale, rendendo ogni ritardo un fattore di ulteriore stress e complessità.
Infine, con il Bi-test non è possibile determinare il sesso del nascituro. Questo test ha finalità unicamente mediche legate alla valutazione del rischio di anomalie cromosomiche e altre patologie della gravidanza.