L'ambiente ospedaliero, specialmente in reparti ad alta criticità come la Terapia Intensiva Neonatale (TIN), rappresenta un ecosistema complesso dove la sicurezza del paziente è il pilastro fondamentale della pratica medica. Tra i pericoli biologici che possono insidiare la salute dei neonati prematuri, il Citrobacter koseri ha assunto nel recente passato una rilevanza clinica e mediatica di primaria importanza, in particolare a seguito del focolaio epidemico registrato presso l'Ospedale della Donna e del Bambino di Borgo Trento a Verona. Comprendere la natura di tali microrganismi e le dinamiche di trasmissione è essenziale per implementare protocolli di prevenzione efficaci.
Natura e caratteristiche del Citrobacter koseri
Il Citrobacter koseri è un batterio che fa parte della famiglia delle enterobacteriacee, come l'Escherichia coli o la Salmonella, e può essere presente nell'ambiente (per esempio nell'acqua o nel suolo) e nell'intestino dell'uomo. Raramente può causare infezioni nell'uomo e, quando avviene, nella maggior parte dei casi queste coinvolgono le vie urinarie. In soggetti che hanno un sistema immunitario indebolito, il batterio può, però, causare infezioni più gravi (infezioni invasive), come meningite o sepsi. E’ quello che può avvenire nei neonati, soprattutto in quelli prematuri o con peso alla nascita molto basso, che sono particolarmente vulnerabili agli agenti infettivi. Il Citrobacter è un germe Gram-negativo che causa abbastanza raramente infezioni nel neonato; è spesso presente come saprofita, quindi come germe innocuo nell'adulto. Il problema è che, come per tanti altri germi, quando trova condizioni che lo facilitano, come quelle del neonato prematuro che è immunodepresso, può causare sepsi e danni cerebrali.
Il focolaio epidemico di Verona: analisi e dinamiche
La vicenda dell'ospedale Borgo Trento ha scosso l'opinione pubblica, evidenziando crepe nella gestione del rischio infettivo. Secondo la commissione di esperti nominata dalla regione Veneto, nell'arco di poco più di 3 anni presso l'Ospedale Donna e Bambino di Borgo Trento a Verona si è verificato un focolaio epidemico che ha coinvolto 89 soggetti, in prevalenza neonati ricoverati in terapia intensiva, identificati come positivi per il Citrobacter koseri. Di questi, 39 neonati presentavano il batterio che però non aveva causato un'infezione (colonizzazione), 44 neonati avevano un'infezione definita dagli esperti come possibile, e 6 neonati presentavano un'infezione invasiva certamente dovuta al batterio, presente nel sangue o nel liquido cefalorachidiano. Oltre a questi 6 casi, gli esperti della commissione hanno identificato altri 3 neonati con infezione invasiva in cui non c'era una conferma della positività al batterio, ma che con un grado elevato di probabilità potrebbe essere dovuta al Citrobacter koseri. Dei 9 neonati con infezione imputabile al batterio, 4 sono morti.
L’origine dell’epidemia non è stata identificata con certezza, ma molto probabilmente è dovuta a una contaminazione ambientale, in particolare della rete idrica. E’ stata identificata, infatti, la presenza del batterio sui rompigetto di alcuni rubinetti e sulle superfici di alcuni biberon. Non è da escludere, in quest’ultimo caso, che la contaminazione sia dovuta a procedure di gestione non corrette (per esempio il risciacquo con acqua di rete). Il primo caso imputabile a questo focolaio è avvenuto nel 2018. Nonostante nel 2019 vi fossero stati altri 3 casi di infezione invasiva, solo nel gennaio 2020, in seguito al verificarsi di 2 ulteriori casi, è stata condotta una ricerca sistematica di questo microrganismo nei neonati ricoverati presso l'ospedale. Il rubinetto era quello della Terapia intensiva neonatale dell'Ospedale della Donna e del Bambino di Borgo Trento a Verona, chiuso dopo che tra il 2018 e il 2020 erano stati registrati 4 decessi tra i bambini a causa del Citrobacter.
Responsabilità, procedure e cultura della sicurezza
Il caso di Verona sottolinea come l'evento drammatico evidenzi l'importanza di mettere in atto tutte le procedure di igiene degli ambienti, del personale e dei visitatori per evitare il verificarsi di infezioni all'interno dell'ospedale. L'osservanza dell'igiene, a partire dal lavaggio accurato delle mani da parte del personale sanitario e dei genitori che accedono, è quindi essenziale. Per gli ispettori, le responsabilità sarebbero ascrivibili anzitutto ai vertici della direzione aziendale per la mancanza di un piano efficace contro le infezioni ospedaliere, ma anche al mancato rispetto delle misure di igiene da parte del personale, avendo rivelato "livelli insufficienti di consumo di gel idroalcolico". Ma anche il personale sanitario della Terapia intensiva neonatale dell'Ospedale della Donna e del Bambino di Borgo Trento a Verona sono responsabili di non avere rispettato le procedure di sicurezza per la prevenzione delle infezioni, a partire dalla scarsa igiene delle mani.
La commissione avrebbe confermato che il batterio si sarebbe annidato nei rubinetti del reparto e avrebbe poi contaminato il materiale utilizzato per la cura dei neonati. Eppure, solo dopo i decessi e numerosi bambini colpiti dal batterio si iniziò a comprendere cosa stava accadendo. Il Dottor Luca Brizzi, direttore UOC Funzioni igienico sanitarie e Prevenzione dei rischi, spiega che si tratta di un microrganismo ubiquitario; basti pensare che un organismo sano convive con almeno due milioni di batteri senza che questo crei problemi di salute. Ovviamente questo non vale per i soggetti fragili come, ad esempio, i neonati prematuri che hanno un sistema immunitario fragile. Per questo motivo, il governo del rischio infettivo nella nostra Terapia intensiva è quotidianamente altissimo, come ha dimostrato la tempestiva individuazione del primo caso anomalo. È quindi seguita l'immediata attivazione di un protocollo straordinario, e come prassi aziendale la Direzione generale ha prontamente attivato una task force dedicata attiva H24.
Abitudini di igiene per bambini - Lavaggio delle mani, igiene del corpo e lavaggio dei denti
Standard di cura e prevenzione: un confronto necessario
Le 115 Terapie Intensive Neonatali (TIN) presenti in Italia dispongono di attrezzature all'avanguardia e offrono standard di sicurezza e di qualità delle cure di madre e bambino tra i migliori a livello internazionale, assicura il Presidente Fabio Mosca. Sicurezza garantita anche dalla formazione continua degli operatori effettuata dalla SIN sul tema delle infezioni, che costituiscono una costante minaccia per i nati pretermine e che ci vedono quindi tutti molto attenti per prevenirle. Un neonato prematuro è estremamente vulnerabile e purtroppo esposto all'attacco di germi, apparentemente innocui, ma che nel suo caso possono causare gravissimi problemi. Nel caso alla ribalta delle cronache, si parla in effetti di trascuratezza delle norme igieniche e di un'insufficiente cultura infettivologica, che arriva persino a inadempienze rispetto al lavaggio e impiego di disinfettanti per le mani.
Tutti i neonatologi e gli infermieri che operano nei nostri reparti sono molto attenti alla prevenzione delle infezioni, che purtroppo in neonatologia sono un problema rilevante proprio per la fragilità dei pazienti curati. Le neonatologie italiane sono un posto sicuro dove nascere, dove si lavora costantemente per garantire uno standard elevato nella sicurezza delle cure, che oggi è tra i migliori a livello internazionale. L'infezione di un neonato non necessariamente vuol dire 'mal practice': i nati prematuri sono pazienti critici e fragili, con difese ridotte, spesso ricoverati in terapia intensiva e sottoposti a procedure diagnostico-terapeutiche invasive, che aumentano il rischio infettivo.
Analogie con altri patogeni: la Serratia marcescens
È opportuno considerare che il rischio di contaminazione batterica non è esclusivo del Citrobacter. Un esempio è la Serratia marcescens, un tipo specifico di Serratia, batterio appartenente alle Enterobacteriaceae che comprende un totale di 14 specie, di cui 8 associate a infezione umana. La specie marcescens è, tra tutte, quella maggiormente in grado di causare infezioni nell'uomo. La sua scoperta risale al 1819 e fu merito di Bartolomeo Bizio. Per quanto innocuo per la maggior parte della popolazione, il batterio della Serratia marcescens può diventare letale per pazienti in determinate situazioni, a cominciare dall'immunodeficienza, congenita o acquisita che sia, così come per chi ha subito lunghi ricoveri o interventi chirurgici complessi. Per quanto riguarda i neonati prematuri i rischi legati all'infezione sono elevati, tanto che la mortalità può arrivare al 44% dei casi.
Diverso è il quadro dei veicoli di contaminazione, dalle unità di condizionamento dell'aria, alle siringhe, fino ai distributori di sapone liquido e i lavabi, oltre ai farmaci e le trasfusioni. Il batterio è capace di dare origine a un'ampia gamma di sintomi, dalle infezioni urinarie a quelle respiratorie e gastrointestinali, fino alla meningite e alla sepsi (come nel caso dei due bambini morti a Bolzano). Il batterio che ha ucciso i due neonati nati prematuri nell'ospedale di Bolzano si trovava nei beccucci e nei dispenser del sapone usato per lavare tettarelle e biberon. Le ipotesi al vaglio degli inquirenti sono diverse: il batterio, causa dell'infezione da Serratia marcescens, potrebbe essere stato portato dall'esterno, ovvero da qualcuno già contaminato che ha usato i dispenser. Altra ipotesi è che il dispenser fosse già sporco di suo. Nemmeno si può escludere che il batterio fosse già dentro al detersivo, prima che venisse aperto. Infine, il batterio potrebbe essersi sviluppato per un uso improprio del prodotto, come un'errata conservazione o l'aggiunta di acqua contaminata.
Strategie di monitoraggio e sorveglianza
L'importante monitoraggio dei casi di infezione, allo scopo di identificare in modo tempestivo un potenziale problema di contaminazione e mettere in atto gli interventi per risolverlo, rimane un punto critico. In Usa, Germania e Francia, per esempio, sono attive reti nazionali di sorveglianza per monitorare in modo capillare la gestione del rischio infettivo negli ospedali, e in particolare nelle terapie intensive neonatali, che hanno dato nel tempo buoni risultati. La prevenzione non può prescindere da una cultura diffusa: pur non essendo possibile eliminare completamente batteri ubiquitari dall'ambiente, alcune norme di prevenzione possono evitarne la diffusione, tanto più in ambienti con pazienti a rischio.
L'uso corretto dell'acqua in TIN è un tema di discussione fondamentale. L'acqua corrente, del rubinetto, si utilizza nelle TIN solo per il normale lavaggio antisettico delle mani, per risciacquarsi dal disinfettante antisettico. Ci sono poi, certo, altri presidi, come le soluzioni di gel su base alcolica che permettono di disinfettarsi le mani, tra un paziente e l'altro, ma il lavaggio antisettico è la base dell'igiene delle mani. È normale utilizzare con i neonati acqua corrente quando anche le persone comuni sanno che, per esempio, per la ricostituzione del latte in polvere si usa acqua portata alla temperatura di 70 gradi per evitare contaminazioni batteriche? La risposta risiede in un rigido protocollo operativo e in una costante sorveglianza genomica, capace di stabilire con certezza le connessioni tra ceppi batterici isolati in tempi diversi e in pazienti differenti. La ricerca sistematica del microrganismo, come dimostrato dall'esperienza di Borgo Trento, deve essere la norma in caso di segnali anomali, per evitare che la frammentazione informativa rallenti le contromisure necessarie alla tutela della salute pubblica.