Le Conseguenze del Parto con Forcipe: Rischi, Complicanze e Aspetti Medico-Legali

Il parto è un evento complesso e, in alcune circostanze, può rendersi necessario l'intervento medico per assistere la madre e il bambino. Tra le procedure utilizzate per facilitare il parto vi è il parto operativo vaginale, che può avvalersi dell'uso del forcipe o della ventosa ostetrica. Sebbene questi strumenti siano progettati per garantire la sicurezza del parto, il loro impiego può comportare rischi e complicanze per il neonato, che vanno da lesioni transitorie a danni permanenti. Comprendere questi potenziali esiti è fondamentale per le famiglie e i professionisti della salute.

1. Il Parto Operativo Vaginale: Forcipe e Ventosa

Il parto con forcipe è una procedura medica utilizzata durante il parto per assistere il bambino in caso di complicazioni. Questa tecnica prevede l'uso di uno strumento specializzato chiamato forcipe, che assomiglia a grandi cucchiai o pinze. È il più antico strumento impiegato dagli ostetrici per aiutare la madre durante il parto e il suo uso risale al Seicento. Il forcipe è costituito da due branche in metallo con i rispettivi manici. L’estremità delle branche ha la forma di un ovale arrotondato e, quando le due branche vengono accostate, si forma una sfera che circonda la testa del bambino afferrandola. Ogni branca è costituita da un cucchiaio, un manico e un perno. Il cucchiaio è interposto tra il bacino della madre e la testa fetale e segue una curvatura per accogliere la testa fetale e un’altra curvatura che asseconda la curvatura del bacino materno. Il cucchiaio è fenestrato così da non essere eccessivamente traumatico per le parti molli del cranio fetale e del bacino materno. Un manico attraverso cui l’operatore muove lo strumento e un perno, posto tra il cucchiaio e il manico, che permette l’articolazione della branca destra con la branca sinistra, completano la struttura.

Il parto con forcipe può essere un'alternativa sicura ed efficace al parto cesareo, soprattutto in situazioni in cui il tempo è essenziale e la salute sia della madre che del bambino è a rischio. La procedura viene in genere eseguita durante la seconda fase del travaglio, quando la madre è completamente dilatata e spinge attivamente.

Accanto al forcipe, la ventosa ostetrica (o vacuum extractor) è uno strumento più comune e, ad oggi, il suo impiego ha in gran parte sostituito quello del forcipe, essendo considerata più sicura. Entrata in uso negli anni Cinquanta del Novecento, è costituita da una coppetta in metallo o in plastica con i bordi arrotondati, che deve aderire alla testa del bambino e costituisce il sistema di ancoraggio. Una piccola pompa crea il vuoto all’interno della coppetta dopo che questa è stata applicata alla testina e, infine, il sistema di trazione costituito da un tubicino permette di estrarre il bambino dal canale del parto. Entrambi gli strumenti sono applicati dal ginecologo, ma in Italia il forcipe, nella pratica, non viene più utilizzato, mentre è ancora impiegato in Paesi come l'Inghilterra e la Spagna.

1.1 Quando si Ricorre al Forcipe o alla Ventosa: Indicazioni

Il parto con forcipe è raccomandato in circostanze specifiche in cui la progressione naturale del travaglio è ostacolata. Le indicazioni per l’applicazione del forcipe sono simili a quelle per la ventosa e includono:

• Sofferenza fetale: Se il bambino mostra segni di sofferenza, come un calo della frequenza cardiaca, o se il battito cardiaco monitorato durante il travaglio mostra segni di sofferenza fetale visibile al tracciato cardiotocografico, potrebbe essere necessario un intervento immediato. Anomalie della frequenza cardiaca fetale rilevate dal monitoraggio fetale continuo indicano sofferenza e la necessità di accorciare la durata del periodo espulsivo.
• Mancata progressione del travaglio: Prolungamento o arresto del 2° stadio del travaglio, con contrazioni poco intense e distanziate tra loro. La progressione del feto lungo il canale del parto può essere ostacolata.
• Stanchezza materna: La donna è troppo stanca per spingere efficacemente.
• Patologie materne: Presenza di una patologia nella donna (ad esempio, cardiopatia in gravidanza, problemi respiratori, ipertensione, distacco di retina o altre condizioni) che sconsiglia spinte vigorose o rende pericoloso lo stress delle contrazioni e le spinte materne.
• Riduzione dell’attività contrattile dell’utero (ipocinesia uterina).

Diverse situazioni e reperti clinici possono indicare la necessità del parto con forcipe. La decisione di procedere con il parto con forcipe spetta al medico in base alle specifiche circostanze del travaglio e alla salute della madre e del bambino.

1.2 Condizioni Necessarie e Controindicazioni

Prima di procedere all'applicazione del forcipe o della ventosa, devono essere soddisfatte alcune condizioni fondamentali:

• Dilatazione cervicale completa: Il collo dell’utero deve aver raggiunto i 10 centimetri di dilatazione, necessari per introdurre agevolmente lo strumento.
• Presentazione cefalica: Il forcipe è più efficace quando il bambino si trova in una posizione specifica, in genere la posizione occipito-anteriore (con la testa rivolta verso il basso, rivolta verso la schiena della madre).
• Rottura delle membrane amniocoriali.
• Vescica vuota: La vescica deve essere vuota.
• Impegno della testa fetale: La testa del feto deve aver oltrepassato la prima metà del bacino materno (parte presentata impegnata). Il forcipe deve essere applicato quando la testa del feto è impegnata e flessa.

Esistono anche precise controindicazioni che rendono la procedura non appropriata:

• Posizione fetale anomala: La posizione deflessa della testa è una controindicazione all’utilizzo del forcipe in quanto aumenta il rischio di traumi materni e fetali.
• Problemi di salute materna: Alcune condizioni di salute materna, come ipertensione grave, malattie cardiache o infezioni attive (come HIV o herpes), possono rendere rischioso il parto con forcipe.
• Precedente intervento chirurgico uterino: Le donne che hanno subito precedenti interventi chirurgici all'utero, come il taglio cesareo o la miomectomia, potrebbero essere esposte a rischi maggiori con il parto con forcipe.
• Età gestazionale inferiore a 34 settimane: Quando il feto non ha ancora pienamente completato il suo sviluppo.
• Condizioni fetali specifiche: Disordini del tessuto connettivo del neonato, diatesi emorragica fetale, demineralizzazione fetale, macrosomia fetale (peso stimato maggiore di 4 chili) e presentazione podalica.
• Sproporzione feto-pelvica: Il bambino non deve essere troppo grosso rispetto al bacino della madre.

1.3 La Procedura di Applicazione del Forcipe

Comprendere passo dopo passo il processo del parto con forcipe può aiutare ad alleviare l'ansia e a chiarire cosa aspettarsi. La preparazione al parto con forcipe prevede diversi passaggi per garantire la sicurezza e il comfort sia della madre che del bambino. L'équipe sanitaria esaminerà la storia clinica della madre, effettuerà un esame fisico e un monitoraggio fetale continuo. Alla madre verrà chiesto di fornire il consenso informato per la procedura. Potrebbe essere somministrata un'anestesia regionale (come l'epidurale) o un'anestesia locale per intorpidire la zona.

Una volta che la cervice è completamente dilatata e il bambino è nella posizione corretta, la madre verrà posizionata in modo confortevole, solitamente sdraiata sulla schiena con le gambe nelle staffe. Prima di tutto devono essere articolate le due branche del forcipe: la branca sinistra è inserita tra la testa del feto e la parte sinistra del bacino materno, utilizzando la mano sinistra e proteggendo le parti molli materne, mentre la branca destra è inserita tra la testa del feto e la parte destra della pelvi. L’operatore sanitario inserirà con cautela la pinza attorno alla testa del bambino.

Dopo aver posizionato entrambe le branche e dopo essersi accertati che quest’ultime siano disposte correttamente, devono essere eseguite delle trazioni, in concomitanza alle spinte materne, le quali non devono superare il minuto. Tirando delicatamente, l’operatore sanitario assiste all’estrazione della testa del piccolo. Se le trazioni effettuate sulla testa del feto durano più di un minuto il feto può andare in sofferenza. Non appena la testa del feto comincia a essere visibile, le branche del forcipe devono essere disarticolate, e l’operatore assiste alla nascita del bambino con la fuoriuscita del resto del corpo. Durante l’applicazione del forcipe il battito cardiaco fetale deve essere auscultato in continuo attraverso il tracciato cardiotocografico.

1.4 L'Episiotomia

Talvolta, quando si rende necessario l’impiego della ventosa o del forcipe, può essere richiesta un'episiotomia. Questa consiste in un piccolo taglio in anestesia locale con una forbice chirurgica adeguata, che ha lo scopo di allargare l’ingresso della vagina per consentire di introdurre la coppetta della ventosa o le branche del forcipe senza lacerare i tessuti della donna. Lo scopo principale è prevenire l’insorgenza di lacerazioni spontanee profonde dei tessuti in questa zona, in particolare dello sfintere anale.

2. Meccanismi e Tipologie di Danno nel Neonato Causati dal Forcipe

L'uso del forcipe può causare nel neonato una serie di complicanze, che variano in gravità da lievi e transitorie a gravi e permanenti. L'uso inappropriato, l'inesperienza del medico, un'eccessiva trazione o una trazione prolungata possono aumentare significativamente il rischio di danni.

2.1 Emorragie Cerebrali

Una delle complicanze più gravi dell’estrazione mediante strumenti è l’emorragia cerebrale. Ci sono molti tipi di emorragie cerebrali che possono verificarsi durante l’uso del forcipe o della ventosa:

• Emorragia subgaleale: Una grave complicazione dell’estrazione mediante ventosa è spesso l’emorragia cerebrale subgaleale. Ciò si verifica quando la ventosa rompe una vena che comincia a sanguinare nell’area tra il cuoio capelluto e il cranio. Questa condizione pone il piccolo in pericolo di vita, con un tasso di mortalità fino al 20%. Circa il 90% di tutte le emorragie subgaleali sono collegate ad un parto con ventosa. Questo tipo di sanguinamento è più probabile che si verifichi se la forza è eccessiva, l’applicazione della ventosa è prolungata o se viene utilizzato anche il forcipe (procedura che contrasta con quanto indicato dalle linee guida). Nel caso del forcipe, una compressione eccessiva sulla testa del feto può causare la rottura di vasi e il sanguinamento.
• Emorragia subaracnoidea: Sanguinamento nello spazio subaracnoideo, che è l’area tra la più interna delle due membrane che coprono il cervello.
• Emorragia intraventricolare: Sanguinamento nel sistema ventricolare del cervello, dove si produce liquido spinale. È il tipo più grave di emorragia intracranica e di solito si verifica in neonati prematuri o con peso alla nascita troppo basso.
• Emorragia subdurale o ematoma subdurale: Rottura di uno o più vasi sanguigni che sono nello spazio subdurale, che è l’area tra la superficie del cervello e lo strato sottile di tessuto che separa il cervello dal cranio.

L’emorragia intracranica è una complicanza del parto operativo vaginale attraverso l'utilizzo del forcipe ed è rilevabile grazie all’ecografia, alla tomografia assiale computerizzata (TAC) e alla risonanza magnetica (RM).

2.2 Cefaloematoma

Il cefaloematoma è una raccolta di sangue che si crea fra il periostio e l’osso del cranio e si presenta inizialmente come un bernoccolo sulla testa del bambino. Rimane confinata soltanto in un osso del cranio. Nella maggior parte dei casi il cefaloematoma si risolve spontaneamente nel giro di qualche giorno, senza necessità di cure e non comporta gravi danni. In rari casi, può nascondere delle fratture o altre lesioni craniche permanenti.

2.3 Lesioni Neurologiche Specifiche

L’applicazione impropria del forcipe può procurare dei danni ai nervi.

• Paralisi del nervo facciale: Causata dalla pressione del forcipe sul nervo facciale all’uscita del foro stilomastoideo. La pressione esercitata dal cucchiaio del forcipe può causare dei danni al nervo facciale e provocare la paralisi facciale, con conseguente debolezza o abbassamento di un lato del viso. In genere, in rari casi, si tratta di una lesione temporanea e la prognosi di guarigione è eccellente, con recupero totale entro qualche settimana.
• Problemi al plesso brachiale/paralisi ostetrica: Questo si verifica quando il plesso brachiale (gruppo di nervi delle braccia e delle mani) non è del tutto funzionante. Accade spesso in nascite che coinvolgono distocia alla spalla, ovvero quando la spalla del bambino si blocca sull’osso pelvico della madre. Come risultato di questo tipo di lesione, il bambino non può flettersi e ruotare il braccio. Sebbene non direttamente causato dal forcipe, è una lesione correlata a parti difficili.

2.4 Danni Cerebrali Gravi e Permanenti

L’uso inappropriato di strumenti ostetrici, inclusi il forcipe e la ventosa, può causare gravi danni cerebrali. Questi possono essere dovuti a emorragia, contusioni nel cervello, strappo o lacerazione dei vasi sanguigni o del tessuto cerebrale, o compressione del cervello per i cambiamenti nel flusso sanguigno. Inoltre, i traumi dovuti all'uso possono causare la formazione di coaguli di sangue all’interno dei vasi sanguigni (trombosi).

Se, nell’applicare il forcipe, il medico esercita una pressione eccessiva sulla testa del feto, le ossa del cranio possono rompersi, provocando una lesione cerebrale. La lesione cerebrale è conseguenza di un accumulo di liquido nel cervello (edema) e di piccole emorragie. L’accumulo di liquido nel cervello che si viene a creare interrompe il corretto afflusso di sangue di ossigeno in alcune aree del cervello. Una complicanza a lungo termine può essere la paralisi cerebrale, una condizione che può richiedere cure per tutta la vita. I bambini danneggiati in seguito all’uso improprio del forcipe possono necessitare di cure per tutta la vita, come nel caso della paralisi cerebrale. Possono verificarsi anche ritardi nello sviluppo e, in casi estremi, lesioni spinali e persino la morte. Il codice ICD-11 KA05.2 si riferisce specificamente alla condizione clinica in cui un feto o un neonato presenta effetti diretti o complicazioni derivanti dall'uso del forcipe durante il parto.

2.5 Traumi Superficiali e Oculari

Il neonato può riportare traumi superficiali del volto dovuti all’applicazione del forcipe e dalla forza esercitata sulla testa del feto per promuovere la sua progressione e la sua espulsione dal canale del parto. Tali traumi, normalmente, persistono per breve tempo, ma se la pressione esercitata è eccessiva, i traumi al volto possono essere più severi. Possono manifestarsi ecchimosi o lividi sulla testa o sul viso causati dal forcipe. Inoltre, il bambino può presentare dei traumi oculari, che sono poco comuni. Un’applicazione impropria del forcipe può procurare dei danni alle palpebre o agli occhi ma anche emorragie a livello della retina.

3. Le Complicanze per la Madre nel Parto con Forcipe

Anche la madre può subire delle complicanze a seguito di un parto con forcipe o ventosa, in particolare a causa dello stress meccanico sui tessuti del canale del parto. Sebbene il parto con forcipe possa essere un metodo sicuro ed efficace, è importante essere consapevoli dei potenziali rischi e complicazioni per la madre.

Tra i rischi materni vi sono:

• Lacerazioni: Durante il parto con forcipe esiste il rischio di lacerazioni vaginali, della cervice uterina e della vulva. Queste lacerazioni, se presenti, devono essere correttamente suturate.
• Lesioni a carico della vescica e del retto: L'uso dello strumento può causare danni agli organi pelvici circostanti.
• Incontinenza fecale e urinaria: Conseguenze a lungo termine dovute a traumi ai muscoli del pavimento pelvico.
• Rottura d’utero: Una complicanza grave, seppur rara.

Alla fine del periodo espulsivo devono essere ispezionati i genitali esterni, il tratto vaginale, la cervice uterina al fine di escludere delle lacerazioni. A differenza del parto spontaneo vaginale, il parto operativo vaginale è sicuramente più traumatico. La quantificazione dei rischi è complessa in quanto questi ultimi possono dipendere dall’esperienza dell’operatore e dal singolo caso clinico.

3.1 Recupero Post-Parto Materno

Il recupero dopo un parto con forcipe può variare da persona a persona. Dopo il parto, la madre sarà tenuta sotto stretta osservazione in ospedale per alcune ore, e poi monitorata per eventuali segni di complicazioni, come sanguinamento eccessivo o infezione. Nei primi giorni, potrebbe avvertire fastidio, gonfiore o lividi nella zona vaginale. La maggior parte delle donne può aspettarsi di tornare alle attività leggere entro una settimana, e dopo 4-6 settimane molte si sentono notevolmente meglio e possono riprendere gradualmente le normali attività, incluso un leggero esercizio fisico.

È consigliabile gestire il dolore utilizzando i farmaci antidolorifici prescritti, mantenere una buona igiene pulendo e asciugando la zona vaginale, e seguire una dieta equilibrata e ricca di fibre per prevenire la stitichezza, essenziale per il recupero. Molte donne rimangono in ospedale per 1-3 giorni dopo un parto con forcipe, a seconda della convalescenza e di eventuali complicazioni. Generalmente, il recupero da un parto con forcipe è più rapido rispetto a un parto cesareo. Molte donne possono anche avere un parto vaginale dopo un precedente parto con forcipe. Segni di complicazioni possono includere sanguinamento eccessivo, dolore intenso, febbre o segni di infezione.

4. Gestione Clinica, Diagnosi e Prognosi dopo un Parto con Forcipe

La diagnosi di una condizione legata al parto con forcipe inizia in sala parto con un esame obiettivo immediato condotto dal neonatologo. Il primo indicatore è spesso il punteggio di Apgar, che valuta la vitalità del neonato a 1 e 5 minuti dalla nascita. Successivamente, il medico esegue un'ispezione dettagliata della testa e del volto per identificare segni di pressione, asimmetrie o lacerazioni. La palpazione del cranio serve a distinguere tra un semplice edema e un cefaloematoma. I pediatri sono avvisati in tempo e presenti in sala parto, per accertarsi che il neonato goda di buona salute in caso di applicazione di ventosa ostetrica, e lo stesso vale per il forcipe.

Il trattamento varia drasticamente in base alla natura della lesione. Le abrasioni vengono pulite e monitorate per prevenire infezioni. Per la paralisi facciale, nella maggior parte dei casi, è dovuta a un edema del nervo e si risolve spontaneamente in poche settimane.

Nella stragrande maggioranza dei casi, la prognosi per un neonato interessato da parto con forcipe è eccellente. Le ecchimosi e gli edemi superficiali scompaiono tipicamente entro 7-10 giorni senza lasciare cicatrici. La paralisi del nervo facciale transitoria ha solitamente una risoluzione completa entro pochi mesi. Le preoccupazioni a lungo termine riguardano principalmente i rari casi di emorragia intracranica grave o asfissia prolungata, che potrebbero essere associati a ritardi nello sviluppo o disturbi neurologici.

La prevenzione delle complicanze da forcipe si basa su una gestione ostetrica oculata e personalizzata. Il medico deve informare la madre dei rischi che comporta l’uso della ventosa ostetrica o del forcipe, così come indicare le possibili alternative. Deve anche garantire che lo strumento sarà utilizzato in maniera appropriata e che la madre ed il piccolo saranno costantemente monitorati durante e dopo il parto. Dopo la dimissione dall'ospedale, i genitori devono prestare attenzione ad alcuni segnali che potrebbero indicare complicazioni tardive o la necessità di una rivalutazione.

5. Implicazioni Medico-Legali e Richiesta di Risarcimento Danni

Gli errori in sala parto possono avere gravi conseguenze sia per la madre sia per il bambino. Questi errori possono provocare lesioni come danni cerebrali, danni ai nervi e fratture, oltre a condizioni più gravi come la paralisi cerebrale e la paralisi di Erb. Il numero di denunce per errori al momento di partorire in Italia è notevolmente diminuito nel corso degli ultimi anni, grazie anche a una maggiore concentrazione delle sale parto e all’attuazione di oculate politiche di gestione del rischio clinico. Tuttavia, danni permanenti possono manifestarsi se il medico è poco esperto o usa in modo sbagliato il forcipe o la ventosa, non effettuando torsioni del collo o della testa, non esercitando un’eccessiva trazione, e assicurandosi che la trazione stessa non duri più di 10-15 minuti.

Il medico ha il compito di informare la madre dei rischi e delle possibili alternative, nonché di garantire un monitoraggio costante e un uso appropriato degli strumenti. Se queste precauzioni non vengono rispettate e si verificano danni, si può parlare di errore medico o malasanità.

Un esempio delle gravi conseguenze della malasanità in sala parto è il caso di Filippo. Nel 2020, Agata, durante il travaglio, ha mostrato segnali di allarme nei tracciati cardiotocografici. Nonostante il travaglio non progredisse e i battiti del bambino fossero sempre più veloci, la registrazione cardiotocografica si è spostata registrando il battito cardiaco della madre invece di quello del feto. Tre tentativi di estrazione con la ventosa sono falliti. Alla nascita, il piccolo Filippo era asfittico e cianotico, con assenza del battito cardiaco. Presentava un grosso ematoma cranico, dovuto ai ripetuti tentativi di estrazione con la ventosa ostetrica, concentrato peraltro in zona frontale, a dimostrazione del fatto che la ventosa non fu correttamente applicata sull’occipite, dove avrebbe invece potuto fare presa. Nonostante il trattamento per un’infezione maturata all’interno del sacco amniotico, il suo iter clinico è stato pieno di complicazioni e, purtroppo, oggi vive con le conseguenze di una paralisi cerebrale infantile.

Questo caso sottolinea che, sebbene in genere la ventosa non comporti rischi particolari se utilizzata correttamente e non richieda anestesia, l'uso sbagliato o l'inesperienza possono avere conseguenze devastanti. La madre di Filippo ha dovuto lasciare il lavoro per dedicarsi completamente all’assistenza del figlio, e l’analisi tecnica ha rivelato che diversi segnali preoccupanti durante il travaglio non furono adeguatamente gestiti dai sanitari. Si sono resi necessari costosi interventi edilizi di abbattimento delle barriere architettoniche e numerose dotazioni di tutori ed ausili per il contenimento delle deformazioni vertebrali, per le posture e la movimentazione, supporti informatici per la stimolazione dell’apprendimento e il sostegno delle eventuali residue capacità intellettive e per la domotica.

Nessun importo, per quanto generoso e giusto, potrà mai compensare il dolore e le difficoltà che Filippo e i suoi genitori sono destinati ad affrontare. Tuttavia, il risarcimento di due milioni di euro - ottenuto dai genitori di Filippo attraverso un'azione legale - è destinato a coprire le spese mediche e assistenziali future del bambino. GRDLEX è uno studio legale con oltre 20 anni di esperienza combinata nell'assistenza a famiglie di bambini disabili in conseguenza di errori medici durante il parto. Il loro staff legale e medico-legale può assistere le famiglie al fine di ottenere il giusto risarcimento necessario per l'assistenza, i trattamenti e le terapie a cui il bambino dovrà essere sottoposto per tutta la vita, con un compenso basato sul risultato. Se si subisce un danno da intervento chirurgico, è possibile contattare associazioni come Diritto del Paziente per assistenza legale. Se necessario, si intraprendono azioni legali con l’obiettivo di ottenere il giusto risarcimento senza far anticipare al cliente i compensi dei professionisti fino alla liquidazione del danno. L’importo liquidato viene amministrato dai genitori sotto la vigilanza del Giudice Tutelare.

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