Carenza di Amoxicillina in Italia: Un Allarme Pediatrico e le Implicazioni per la Salute Pubblica

La carenza di amoxicillina, un farmaco essenziale ampiamente utilizzato in età pediatrica, sta generando una situazione di grave allarme in Italia, con ripercussioni significative sulla qualità delle cure per i bambini. Questo antibiotico, spesso somministrato da solo o in combinazione con l'acido clavulanico (come nelle formulazioni di Augmentin e Clavulin), è diventato sempre più introvabile nelle farmacie italiane, spingendo le principali associazioni di pediatri a richiedere un intervento urgente.

L'Allarme Crescente dei Pediatri Italiani

Le principali associazioni di pediatri italiani hanno lanciato l'allarme per la persistente carenza di amoxicillina, un farmaco di primo intervento in età pediatrica. L'Associazione culturale pediatri (Acp), con il sostegno della Società italiana di pediatria (Sip) e della Federazione italiana medici pediatri (Fimp), ha indirizzato una lettera a Giorgio Palù, presidente di Aifa, e ad Anna Maria Marra, sostituta direttrice generale Aifa, per chiedere "con forza e urgenza" una soluzione a questo problema cruciale.

I pediatri segnalano che "da novembre 2022 persiste, e si è aggravata, la carenza di amoxicillina, farmaco di primo intervento in età pediatrica". Già a partire dal 2021, la carenza riguardava alcune formulazioni d’uso ospedaliero, come riconosciuto anche dall’Aifa. Tuttavia, da alcuni mesi, la carenza a livello territoriale si è estesa a tutte le formulazioni di amoxicillina, presentandosi come un fenomeno ciclico in alcune realtà e cronico in altre. In tutta Italia manca l’amoxicillina, definita "l’antibiotico dei bambini" proprio perché è quello di prima scelta per diverse patologie infettive pediatriche. L'amoxicillina, con o senza associazione all'acido clavulanico, è la soluzione di prima scelta per patologie respiratorie come faringotonsilliti, otiti e polmoniti. La situazione è stata ulteriormente acuita dall'aumento dei casi di positività allo streptococco Beta Emolitico di gruppo A, con un incremento significativo dei casi di scarlattina, che ha visto un ampio consumo di questo antibiotico.

L'Amoxicillina: Un Pilastro della Terapia Pediatrica

L'amoxicillina è un antibiotico ß-lattamico a spettro intermedio, batteriolitico, appartenente alla famiglia delle aminopenicilline. È impiegato nel trattamento di batteri sensibili Gram-positivi e Gram-negativi. Questo antibiotico è la prima scelta per tutte le più comuni patologie infettive, come indicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e da tutte le linee guida internazionali pertinenti. È un farmaco incluso nella lista dei farmaci essenziali secondo l’OMS, cioè l’elenco dei farmaci più importanti di cui un sistema sanitario di base deve essere dotato.

Le ragioni della sua importanza sono molteplici: è a basso costo, altamente efficace e ben tollerato, e presenta bassi rischi di effetti avversi. Ma, soprattutto, il suo utilizzo appropriato contribuisce in modo significativo al controllo dell’antibiotico resistenza, un problema di salute pubblica di cui l’Italia detiene il triste primato in Europa, insieme alla Spagna. La resistenza agli antibiotici, è importante ricordare, è un fenomeno ambientale e non solo individuale, il che significa che il rischio non è confinato al singolo paziente, ma si estende a tutta la comunità. L'amoxicillina è disponibile dal 1972 e rappresenta uno degli antibiotici più frequentemente prescritti nei bambini. È il farmaco di prima scelta nella sua classe perché viene assorbito meglio quando assunto per bocca rispetto ad altri antibiotici ß-lattamici, rendendolo particolarmente adatto per la somministrazione pediatrica.

La Combinazione Amoxicillina-Acido Clavulanico (Augmentin)

L'amoxicillina è attiva in genere su un largo numero di batteri, ma non su tutti, specialmente quelli che hanno sviluppato meccanismi di resistenza. Alcuni batteri producono infatti fattori, chiamati betalattamasi, in grado di inattivare gli antibiotici della famiglia delle penicilline (chiamati betalattamici). Per ovviare a questo problema, l'amoxicillina viene spesso combinata con l'acido clavulanico.

L'acido clavulanico è un farmaco ß-lattamico che funziona come inibitore delle ß-lattamasi, neutralizzando questi enzimi e impedendo che l'amoxicillina venga resa inattiva. Con la combinazione amoxicillina/clavulanato, si ottiene un maggiore spettro d'azione, rendendo l'antibiotico efficace anche contro batteri che altrimenti sarebbero resistenti alla sola amoxicillina. Augmentin è appunto un antibiotico che funziona uccidendo i batteri che causano infezioni, contenendo questi due diversi medicinali.

Di solito sono sensibili all’amoxicillina batteri come Streptococcus, Bacillus subtilis, Enterococcus, Haemophilus, Helicobacter e Moraxella. Al contrario, sono resistenti Citrobacter, Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa, oltre ad alcuni ceppi di E. Coli. La combinazione amoxicillina-acido clavulanico è stata, però, collegata a numerosi casi di danni epatici acuti clinicamente conclamati; è attualmente la più comune causa di malattia epatica indotta da farmaci nella maggior parte delle casistiche negli USA e in Europa. L’insorgenza dei danni avviene tipicamente da qualche giorno a anche 8 settimane (in media, 3 settimane) dall’inizio della terapia; spesso si manifesta una volta completato il ciclo di antibiotici, con una latenza variabile da qualche giorno a sei settimane.

Patologie Trattate con l'Amoxicillina e l'Amoxicillina-Acido Clavulanico

L'amoxicillina o la sua combinazione con l'acido clavulanico si impiegano in genere nelle infezioni che si presumono causate da batteri o, meglio, da alcuni batteri che, o presuntivamente o sulla base di un antibiogramma, si ritengono sensibili a questo antibiotico. Sono usati frequentemente in diverse condizioni, tra cui:

• Faringotonsillite da Streptococco Beta Emolitico di gruppo A (SBEA): L'amoxicillina è l'antibiotico più indicato per il trattamento di questa infezione, spesso causa di scarlattina.
• Otiti acute: Infezioni dell'orecchio, molto comuni nei bambini.
• Polmonite batterica: Infezioni delle basse vie respiratorie.
• Sinusiti: Infiammazioni dei seni paranasali.
• Alcune infezioni urinarie.
• Bronchiti e broncopolmoniti.

È fondamentale ricordare che questi antibiotici non hanno alcun effetto sulle infezioni causate da virus. La maggior parte delle infezioni respiratorie acute, specie nei bambini, sono causate da virus e non da batteri, rendendo l'uso indiscriminato degli antibiotici inutile e dannoso, contribuendo alla resistenza.

Nel contesto della fibrosi cistica, l'amoxicillina e la sua combinazione con clavulanato possono trovare indicazione d'impiego, analogamente ai soggetti senza fibrosi cistica, per il trattamento di infezioni acute che si presume abbiano una causa batterica (ad esempio, infezioni respiratorie da Haemophilus influenzae o da Pneumococco, ma anche altre). Tuttavia, non ha alcuna azione sulle infezioni da Pseudomonas aeruginosa o da Burkholderia cepacia, né sulle infezioni da parecchi ceppi di Staphylococcus aureus, che sono batteri problematici in questa malattia. L'amoxicillina viene talvolta usata per trattare episodi di infezione respiratoria acuta (prevalentemente causata da virus) in pazienti che di solito stanno bene, pensando di prevenire l'instaurarsi di alcuni batteri sensibili all'amoxicillina. Ma non serve assolutamente per domare una esacerbazione respiratoria in soggetti che hanno una infezione cronica da Pseudomonas o da B. cepacia o anche da Stafilococco resistente.

Le Multiple Cause della Carenza Attuale

La carenza di amoxicillina è un fenomeno complesso, attribuibile a una "tempesta perfetta" di fattori interconnessi, come spiegato dall'Agenzia europea del farmaco (EMA) e da esperti del settore.

Una delle cause principali è legata alla recente ondata di infezioni respiratorie. L'EMA spiegava a gennaio che il picco di queste infezioni, avvenuto lo scorso inverno, ha portato a un aumento esponenziale della domanda di antibiotici come l’amoxicillina, da sola e in combinazione con acido clavulanico, soprattutto nelle formulazioni pediatriche. Questo include l'ampia circolazione di infezioni streptococciche e i numerosi casi di scarlattina che si sono verificati in questi mesi.

A questa elevata richiesta si sono sommati problemi produttivi e ritardi nelle consegne che stanno interessando l’industria farmaceutica a livello mondiale, come indicato anche dall'AIFA. Tra le cause indicate figurano la cessata commercializzazione temporanea o forniture discontinue. Beppe Castello, presidente dell'Ordine dei Farmacisti Genovesi e di Federfarma Genova, ha confermato che la principale industria a livello europeo che produceva il principio attivo di amoxicillina ha smesso la produzione, e al momento la ricerca presso altri siti non ha dato i risultati sperati.

Non solo la materia prima è carente. La situazione è aggravata dalla mancanza di prodotti per il confezionamento, dai blister ai flaconi, unita alla prescrizione maggiore che si è fatta da gennaio in poi. Questa combinazione ha creato la "tempesta perfetta" che ha svuotato i cassetti delle farmacie.

Tuttavia, per i pediatri, il problema è anche di natura economica. I presidenti di Acp, Sip e Fimp - Stefania Manetti, Annamaria Staiano e Antonio D’Avino - puntano il dito contro cause farmaceutiche che non sarebbero interessate a produrre un "antibiotico troppo poco costoso". Ritengono che "strumenti di cura efficaci e di basso costo debbano essere resi disponibili indipendentemente da eventuali logiche di mercato". Questa "mancanza di interesse di mercato nei confronti dei più piccoli" ha portato all'abbandono della produzione di un farmaco di cui tanta popolazione ha bisogno, un rischio già accaduto in passato per la penicillina orale e l'eritromicina. I pediatri avvertono che l’abbandono dell’amoxicillina "può rappresentare un grave rischio per la salute pubblica data l’ampia numerosità della popolazione che può averne bisogno".

Le Gravi Conseguenze della Carenza di Amoxicillina

La carenza di amoxicillina ha innescato una serie di gravi conseguenze, che minacciano la salute dei bambini e compromettono l'efficacia delle terapie antibiotiche nel lungo periodo.

Il risultato più immediato e preoccupante, denunciato dai pediatri, è che la carenza di amoxicillina sta inducendo sempre più la prescrizione di inappropriate alternative terapeutiche. Questo significa che, in assenza di amoxicillina, si prescrivono i farmaci disponibili, non quelli più adatti alla patologia da trattare. Un esempio lampante è il trattamento di faringotonsillite da SBEA, otite e polmonite batterica, infezioni target per l’uso di amoxicillina, dove ogni alternativa terapeutica rappresenta una scelta non appropriata. Le cefalosporine, per esempio, sono antibiotici alternativi ma a spettro più ampio.

L'uso di alternative inappropriate comporta un aumentato rischio di effetti e reazioni avverse per i pazienti. Inoltre, in termini di antibiotico resistenza, l'utilizzo maggiore e improprio di farmaci a spettro più ampio sta contribuendo all'aggravamento del problema. Si osservano, ad esempio, ceppi di E. Coli sempre più resistenti all’amoxicillina-acido clavulanico, maggiormente e impropriamente utilizzato oggi nel contesto pediatrico italiano. Questa situazione è particolarmente grave poiché l'Italia ha già un triste primato in Europa per l'antibiotico resistenza. La carenza di un antibiotico di prima scelta, se gestita con alternative non ottimali, alimenta questo circolo vizioso, rendendo le infezioni future più difficili da trattare.

La situazione si traduce in difficoltà quotidiane per i genitori, i medici e i farmacisti. Molti genitori si ritrovano a dover fare il giro di diverse farmacie per reperire il farmaco prescritto, spesso senza successo. Susanna Esposito, professore ordinario di Pediatria all'Università di Parma e coordinatrice del Tavolo tecnico Malattie Infettive della Società italiana di Pediatria (Sip), ha dichiarato che nelle ultime due settimane i pediatri sono stati "travolti da telefonate di genitori alla ricerca di sostituzioni degli antibiotici prescritti. E gli stessi farmacisti hanno dispensato farmaci diversi da quelli indicati dal medico". Questa situazione di emergenza compromette la fiducia nel sistema sanitario e crea incertezza nel trattamento.

In passato, l'Italia ha già affrontato carenze di altri farmaci pediatrici essenziali, come il Nurofen (sostituito con preparati galenici a base di ibuprofene) nell'estate precedente e, prima ancora, l'anticonvulsivo pediatrico diazepam. Questi episodi evidenziano una vulnerabilità strutturale nel sistema di approvvigionamento dei farmaci, specialmente quelli destinati ai più piccoli, che necessita di soluzioni a lungo termine.

Le Proposte e le Strategie per Superare la Crisi

Di fronte a questa emergenza, i pediatri e altre figure professionali hanno avanzato diverse proposte per affrontare la carenza di amoxicillina e mitigarne le conseguenze.

L’appello che i pediatri rivolgono al governo italiano e all’AIFA è che vengano "prontamente attivate iniziative efficienti, affinché si sopperisca alla carenza di farmaci essenziali, che oggi limita la qualità delle cure di infezioni frequenti nella popolazione tutta". È essenziale risolvere quanto prima il problema per essere certi che il farmaco torni presto sul mercato.

In mancanza di aziende disposte a continuare a produrre l’amoxicillina per motivi di mercato, i pediatri propongono di considerare le possibili alternative che può fornire un sistema sanitario universalistico. "Il nostro Paese dispone di uno stabilimento chimico farmacologico militare con una rinomata tradizione nella realizzazione di prodotti farmacologici di primo soccorso" suggeriscono. La proposta è quella di coinvolgere nella produzione lo Stabilimento Farmaceutico Militare di Firenze, per assicurare la disponibilità di farmaci essenziali indipendentemente dalle logiche di mercato. A tal fine, al Ministero della Salute è stato aperto un tavolo per discutere queste e altre soluzioni.

Nel frattempo, è necessario fornire indicazioni precise a medici e farmacisti per garantire al paziente l'antibiotico che serve, ma con lo spettro più ristretto possibile. Questo significa promuovere un uso più consapevole e mirato degli antibiotici disponibili. Un'indicazione utile, che in Francia è già un obbligo, è quella di effettuare un test per lo streptococco prima di usare l'antibiotico, per evitare abusi e contrastare l'antibiotico resistenza. I farmacisti, come ribadito da Sifo e Sifap (società scientifiche dei farmacisti preparatori e ospedalieri), sono pronti a preparare i medicinali prescritti dal medico. Sono state pubblicate "istruzioni operative" per la produzione in farmacia della sospensione di amoxicillina, con l'obiettivo di garantire preparati di buona qualità e uniformi su tutto il territorio nazionale. Tuttavia, come sottolinea Beppe Castello, il problema persiste a monte: "il problema è che non si riesce a trovare il principio attivo".

Augmentin: Indicazioni, Modalità d'Uso, Avvertenze ed Effetti Indesiderati

Le seguenti informazioni dettagliate su Augmentin, basate sui foglietti illustrativi più aggiornati, sono fondamentali per un uso consapevole e sicuro, specialmente in un contesto di carenza e prescrizione di alternative. Il contenuto qui presentato fa riferimento al foglietto illustrativo AIFA pubblicato a Gennaio 2016 e aggiornamenti successivi.

Cosa è Augmentin e a cosa serve?Augmentin è un antibiotico che uccide i batteri responsabili delle infezioni. Contiene amoxicillina e acido clavulanico. L'amoxicillina, una penicillina, può essere inattivata da alcuni batteri. L'acido clavulanico agisce impedendo questa inattivazione, estendendo lo spettro d'azione dell'amoxicillina. Augmentin è indicato per il trattamento di varie infezioni batteriche.

Non prenda Augmentin se:

• È allergico ad amoxicillina, acido clavulanico, penicillina o a uno qualsiasi degli eccipienti.
• Ha avuto una reazione allergica grave a qualsiasi altro antibiotico (es. eruzione cutanea, gonfiore del viso o del collo).
• Ha avuto problemi al fegato o ittero (colorazione gialla della pelle) in seguito all'assunzione di un antibiotico.

Faccia particolare attenzione con Augmentin:Parli con il medico o il farmacista prima di prendere questo medicinale se:

• Ha la mononucleosi infettiva.
• È stato in trattamento per problemi al fegato o ai reni.
• Non urina in modo regolare.In alcuni casi, il medico può eseguire test per identificare il tipo di batterio responsabile dell'infezione e prescrivere un dosaggio o un medicinale diverso in base ai risultati.

Condizioni a cui prestare attenzione:Augmentin può aggravare alcune condizioni preesistenti o causare effetti indesiderati gravi. Questi includono reazioni allergiche, convulsioni e infiammazioni dell'intestino. È cruciale prestare attenzione ai sintomi durante l'assunzione di Augmentin per ridurre qualsiasi rischio.

Esami del sangue e delle urine:Se sta per effettuare esami del sangue (es. globuli rossi, funzionalità epatica) o delle urine (per il glucosio), informi il medico o l'infermiere che sta assumendo Augmentin, poiché può influenzare i risultati.

Altri medicinali e Augmentin:Informi il medico o il farmacista se sta usando, ha usato di recente o potrebbe usare qualsiasi altro medicinale, inclusi quelli senza prescrizione medica ed erboristici.

• Allopurinolo (per la gotta): Aumenta la probabilità di reazioni allergiche cutanee.
• Probenecid (per la gotta): Il medico potrebbe modificare la dose di Augmentin.
• Anticoagulanti orali (es. warfarin): Potrebbero essere necessari esami del sangue aggiuntivi.
• Metotrexato (per tumori o malattie reumatiche): Augmentin può influenzarne il meccanismo d'azione.

Gravidanza, allattamento e fertilità:Chieda consiglio al medico o al farmacista prima di usare questo medicinale se è in gravidanza, la sospetta, la sta pianificando o sta allattando.

Guida di veicoli e utilizzo di macchinari:Augmentin può causare effetti indesiderati che potrebbero renderla inadatta a guidare o usare macchinari. Non guidi o utilizzi macchinari se non si sente bene.

Eccipienti importanti:

• Aspartame (E951): Fonte di fenilalanina, nocivo per pazienti con fenilchetonuria.
• Maltodestrine (glucosio): Se ha intolleranza ad alcuni zuccheri, consulti il medico.

Come prendere Augmentin:Prenda sempre questo medicinale seguendo esattamente le istruzioni del medico o del farmacista.

• Dosaggio (adulti e bambini ≥ 40 kg):
  • 875 mg/125 mg polvere per sospensione orale in bustine: Dose raccomandata 1 bustina due volte al giorno; Dose più alta 1 bustina tre volte al giorno.
• Dosaggio (bambini < 40 kg): Le bustine di Augmentin 875 mg/125 mg non sono raccomandate. Per i bambini la dose è di 6,6-13,3 mg per Kg di peso corporeo ogni 8 ore o di 15 mg per Kg ogni 12 ore.
• Pazienti con problemi ai reni e al fegato: La dose potrebbe essere modificata dal medico. Potrebbero essere richiesti esami del sangue più frequenti per controllare la funzionalità epatica.

Modalità di assunzione:

• Subito prima di prendere Augmentin, aprire la bustina e mescolare il contenuto con mezzo bicchiere d’acqua.
• Bere all’inizio del pasto o subito prima.
• Distanzi le dosi in modo regolare durante il giorno, almeno a distanza di 4 ore. Non prenda 2 dosi in 1 ora.
• Non prenda Augmentin per più di 2 settimane. Se continua a non stare bene, consulti il medico.

Se prende più Augmentin di quanto deve:I segni possono includere alterazioni dello stomaco (nausea, vomito o diarrea) o convulsioni. Contatti il medico non appena possibile, portando la confezione del medicinale.

Se dimentica di prendere Augmentin:Prenda la dose non appena lo ricorda. Non prenda la dose successiva troppo presto, ma aspetti circa 4 ore. Se è quasi l'ora della dose successiva, non assuma la dose saltata e riprenda lo schema abituale.

Se interrompe il trattamento con Augmentin:Continui a prendere Augmentin fino al completamento del trattamento, anche se si sente meglio. Ogni dose è necessaria per combattere l'infezione. L'interruzione precoce può permettere ai batteri di sopravvivere e causare il ritorno dell'infezione.

Possibili effetti indesiderati:Come tutti i medicinali, anche questo può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino.

Condizioni a cui lei deve prestare attenzione:

• Reazioni allergiche: Eruzioni cutanee, infiammazione dei vasi sanguigni (vasculiti), febbre, dolore alle articolazioni, gonfiore delle ghiandole, gonfiore del viso o della bocca (angioedema) con difficoltà respiratorie, collasso. Contatti immediatamente il medico e smetta di prendere Augmentin.
• Infiammazione intestinale (colite): Diarrea acquosa (spesso con sangue e muco), dolore di stomaco e/o febbre. Contatti il medico il prima possibile.

Effetti indesiderati molto comuni (possono interessare più di 1 su 10 persone):

• Diarrea (negli adulti).

Effetti indesiderati comuni (possono interessare fino a 1 su 10 persone):

• Mughetto (candida).
• Nausea, specialmente con alte dosi (si consiglia di prendere Augmentin prima dei pasti se si soffre di nausea).
• Vomito.
• Diarrea (nei bambini).

Effetti indesiderati non comuni (possono interessare fino a 1 su 100 persone):

• Eruzioni cutanee, prurito, orticaria.
• Cattiva digestione.
• Capogiri, mal di testa.
• Aumento di alcuni enzimi epatici (visibile dagli esami del sangue).

Effetti indesiderati rari (possono interessare fino a 1 su 1000 persone):

• Eruzioni cutanee come vescicole che assomigliano a piccoli bersagli (eritema multiforme). Contatti il medico urgentemente.
• Basso numero di cellule coinvolte nella coagulazione del sangue (visibile dagli esami del sangue).
• Basso numero di globuli bianchi (visibile dagli esami del sangue).

Altri effetti indesiderati (frequenza non nota):

• Reazioni allergiche gravi (vedi sopra).
• Infiammazione intestinale grave (vedi sopra).
• Infiammazione della membrana protettiva che circonda il cervello (meningite asettica).
• Gravi reazioni della pelle:
  • Diffusa eruzione cutanea con vescicole e distacco della pelle (sindrome di Stevens-Johnson) e una forma più grave (necrolisi epidermica tossica).
  • Eruzione cutanea rossa diffusa con piccole vescicole contenenti pus (dermatite bollosa esfoliativa).
  • Eruzione cutanea rossa, con croste e rigonfiamenti sotto la pelle e vescicole (esantema pustoloso). Contatti il medico immediatamente se presenta uno di questi sintomi.
• Infiammazione del fegato (epatite).
• Ittero (colorazione gialla della pelle e degli occhi) dovuto all'aumento di bilirubina.
• Infiammazione dei tubuli dei reni.
• Il sangue impiega più tempo a coagulare.
• Iperattività, convulsioni (in persone che assumono alte dosi o con problemi ai reni).
• Lingua nera che appare coperta di peli.
• Macchie sui denti (nei bambini), generalmente rimosse dallo spazzolamento.

Effetti indesiderati visibili dagli esami del sangue o delle urine:

• Grave riduzione del numero dei globuli bianchi.
• Basso numero di globuli rossi (anemia emolitica).
• Cristalli nelle urine.

Segnalazione degli effetti indesiderati:Se manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, anche non elencato in questo foglio, si rivolga al medico o al farmacista. La segnalazione contribuisce a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza del medicinale.

Conservazione del medicinale:

• Tenere fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.
• Non usare dopo la data di scadenza.
• Conservare a temperatura non superiore a 25°C nel contenitore originale per proteggere dall'umidità.
• Non utilizzare se la bustina è rotta o danneggiata.
• La formulazione liquida deve essere conservata in frigorifero (non congelare) e gettare qualunque residuo non utilizzato dopo 7 giorni.
• I medicinali non devono essere gettati nell'acqua di scarico o nei rifiuti domestici. Chieda al farmacista come eliminarli correttamente.

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