Il Ruolo della Protrombina e delle Trombofilie nella Fertilità e nella Gravidanza

La medicina predittiva, un campo in continua evoluzione, si basa oggi sulla capacità di individuare la predisposizione genetica allo sviluppo di determinate patologie, incluse quelle cardiovascolari, attraverso l'identificazione di nuovi marcatori. Questi marcatori possono essere legati sia a cicli metabolici che possono indurre processi coagulativi e infiammatori, sia a variazioni polimorfiche a carico di alcuni geni coinvolti. L'analisi delle variazioni di una singola base del DNA, noti come polimorfismi nucleotidici, a carico di geni coinvolti nei processi legati alle singole patologie, consente di ricavare informazioni individuali sulla costituzione genetica di una persona.

In questo contesto, le trombofilie emergono come un insieme di disturbi che comportano una maggiore predisposizione del corpo a formare coaguli di sangue, il che può influenzare significativamente diverse aree della salute, inclusa la fertilità e l'andamento della gravidanza. I fenomeni di abortività in gravidanza sono purtroppo eventi abbastanza frequenti, e le donne sofferenti di trombofilia ereditaria, caratterizzata da un'eccessiva coagulazione causata da un'anomalia genetica, sono infatti più a rischio di aborto in utero. Sebbene non tutte le donne con trombofilia sperimentino problemi di fertilità, questo disturbo può avere un impatto considerevole sulla capacità di concepire e portare a termine una gravidanza.

Comprendere le Trombofilie: Meccanismi e Classificazioni

Le trombofilie sono un insieme di alterazioni nel sistema di coagulazione del sangue che aumentano il rischio di sviluppare coaguli. In una gravidanza normale, la coagulazione svolge un ruolo cruciale nell’impianto e nello sviluppo della placenta. Tuttavia, nelle donne con trombofilia, questo sistema viene alterato, il che può causare problemi in queste fasi precoci della gravidanza. Inoltre, le trombofilie aumentano il rischio di gravi complicazioni come la trombosi venosa profonda e le embolie polmonari. Si intende per Trombofilia la tendenza del sangue a formare trombi, ovvero coaguli che bloccano il flusso del sangue e possono provocare gravi danni nei tessuti o organi circostanti.

Esistono due principali forme di trombofilia:

• Trombofilia genetica (ereditaria): Causata da mutazioni genetiche nei fattori della coagulazione. Le trombofilie ereditarie sono un gruppo di patologie caratterizzate dalla tendenza a soffrire di episodi trombotici. Complessivamente, sono presenti in circa il 15% della popolazione occidentale e sono responsabili di oltre il 50% delle trombosi venose in gravidanza. Si tratta di difetti o alterazioni di uno o più fattori della coagulazione del sangue. I geni responsabili sono varianti geniche (mutazioni puntiformi di un singolo nucleotide) che presentano una tale frequenza nella popolazione da essere considerate varianti polimorfiche. L’orientamento attuale è che la maggior parte, se non tutti, gli episodi tromboembolici siano il risultato della convergenza di una predisposizione genetica di base e di eventi acquisiti in grado di scatenarli.
• Trombofilia acquisita: Come la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (SAF), che può svilupparsi nel corso della vita a causa di malattie croniche o fattori ambientali.

La coagulazione è un processo molto complesso, che prevede l’intervento in successione di molti fattori (proteine) diversi. Uno stato trombofilico è dovuto sia a un difetto qualitativo e/o quantitativo dei fattori antitrombotici (antitrombina, proteina S, proteina C) sia a un aumento dei fattori protrombotici (fattore V di Leiden, resistenza alla proteina C attivata, mutazioni nel gene della protrombina G20210A, fattori VII, XI, IX, VIII, fattore di von Willebrand). La presenza di una trombofilia, condizione acquisita o ereditaria di un difetto del meccanismo coagulativo, incrementa la possibilità di patologie tromboemboliche.

La Protrombina e Altre Mutazioni Genetiche Predisponenti

Tra le anomalie dei fattori coagulanti che caratterizzano le trombofilie ereditarie, la mutazione del gene della protrombina riveste un'importanza particolare. Specificatamente, la mutazione della protrombina G20210A è una variante genetica che può costituire un fattore di rischio per donne in gravidanza. La frequenza genica della variante è bassa (1,0-1,5%) con una percentuale di eterozigoti del 2-3%. L’omozigosi è rara. In Italia, la frequenza di portatori in eterozigosi per tale mutazione è pari al 2-3%, mentre l’omozigosità ha un’incidenza di 1:5000. I soggetti eterozigoti hanno un rischio 8 volte superiore di sviluppare una trombosi venosa, mentre gli omozigoti hanno un rischio ancora più elevato. Questa mutazione, sebbene rara, aumenta il rischio trombotico in gravidanza di almeno 3 volte ed è considerata predisponente all’aborto spontaneo, che sarebbe legato alla trombosi delle arterie spirali uterine con conseguente inadeguata perfusione placentare.

Accanto alla mutazione della protrombina, altre alterazioni genetiche giocano un ruolo cruciale:

• Mutazione del Fattore V Leiden: Questa è la trombofilia più comune nelle razze Caucasiche ed è per lo più sostenuta dalla mutazione del fattore V Leiden. È riscontrato in quasi la metà delle donne affette da trombosi venosa in gravidanza e una mutazione in eterozigosi della madre per il Fattore V di Leiden predispone all’aborto spontaneo, all’eclampsia e ai difetti placentari.
• Mutazioni del gene MTHFR (Metilentetraidrofolatoreduttasi): Questo enzima è coinvolto nella trasformazione del 5-10 metilentetraidrofolato in 5 metiltetraidrofolato, che serve come donatore di metili per la rimetilazione dell’omocisteina a metionina tramite l’intervento della vitamina B12 nel ciclo del carbonio. In Europa, la frequenza dello stato di eterozigote (un solo allele variato) per il polimorfismo C677T della MTHFR è di circa il 44%, mentre lo stato di omozigote (entrambi gli alleli portatori della mutazione) ha una frequenza di circa il 13%. Tale variante, in omozigosi (677TT), può comportare livelli elevati nel sangue di omocisteina (iperomocisteinemia), un importante fattore di rischio cardiovascolare. L’iperomocisteinemia è frequentemente associata alla mutazione in omozigosi della MTHFR e aumenta il rischio di formazione di trombi. Il meccanismo attraverso il quale l’Omocisteina porta alla formazione di trombi sembra essere legato all’attivazione del fattore V endoteliale, all’inibizione della proteina C e alla riduzione dell’attività dell’Antitrombina III.
• Polimorfismo nel gene PAI-1 (4G/5G): Nel gene PAI-1 è presente un polimorfismo Del/Ins 4G/5G del tipo inserzione/delezione di una base del DNA, la Guanina G. Questo polimorfismo può aumentare il rischio di interruzioni precoci della gravidanza o aumentare il rischio di preeclampsia (presenza di edema, proteinuria e ipertensione).
• Deficit di fattori anticoagulanti naturali: Questi includono l’antitrombina III (ATIII), la proteina C e la proteina S. Il deficit di ATIII è raro, ma ha un alto potere trombogenico. La carenza di Proteina S compromette l’azione anticoagulante del sistema, aumentando la probabilità di formazione di coaguli, in quanto essa funziona come cofattore della proteina C. Se i livelli di Antitrombina sono insufficienti o la funzione alterata, il rischio di trombosi cresce in modo significativo.

Trombofilie Acquisite e Fattori di Rischio Aggiuntivi

Oltre alle forme genetiche, esistono trombofilie acquisite che possono influenzare la fertilità e la gravidanza. La più rilevante è la Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi (APS), una condizione che rappresenta una causa certa di poliabortività. In questa sindrome, sono presenti autoanticorpi antifosfolipidi - come l’anticoagulante lupico, gli anticardiolipina e la beta-2 glicoproteina - che sono proteine anomale prodotte dal sistema immunitario. Questi anticorpi attaccano erroneamente componenti normali del sangue, possono danneggiare l’endotelio vascolare, rendendo il sangue più denso e facilitando la formazione di trombi. Nelle donne che cercano una gravidanza o sono in trattamento per la fertilità, questa condizione può ostacolare l’impianto embrionale o causare aborti precoci.

In alcuni casi, la trombofilia si sviluppa nel corso della vita a causa di malattie croniche o fattori ambientali. Esistono inoltre fattori che possono aumentare il rischio di complicanze legate alla trombofilia, tra cui l’obesità, il fumo e l’uso di terapie ormonali. La gravidanza stessa è considerata un fattore di rischio trombotico, e la presenza di trombofilia aumenta ulteriormente questo rischio, potenziando in caso di trombofilia, il rischio di aborto spontaneo o preeclampsia.

Impatto delle Trombofilie sul Concepimento e sulla Gravidanza

L’influenza delle trombofilie sulla fertilità e sulla gravidanza può manifestarsi in diversi modi, spesso con conseguenze significative sul processo riproduttivo.

• Fallimento dell’impianto embrionale: Una delle principali conseguenze della trombofilia è la tendenza a formare microtrombi (piccoli coaguli) nei vasi sanguigni dell’utero. Questi microtrombi possono interferire con l’impianto dell’embrione nella parete uterina, un passaggio fondamentale nel processo di gravidanza. Quando l’embrione non si impianta correttamente, ciò può causare fallimenti nel processo di concepimento, manifestandosi come infertilità o problemi nel raggiungere una gravidanza di successo. Alcune ricerche hanno ipotizzato una correlazione tra trombofilie e fallimento dell’impianto embrionario nei cicli di PMA, a causa di possibili occlusioni dei piccoli vasi uterini. È stato, infatti, ipotizzato che l’invasione dei vasi e sangue materni uterini da parte del sinciziotrofoblasto possa essere influenzata da microtrombosi locali a livello del sito di impianto dell’embrione, in particolare in condizione di trombofilia materna. Tuttavia, gli studi non sono ancora conclusivi e i risultati sono contrastanti.

• Aborti ricorrenti: Uno degli effetti più evidenti delle trombofilie è l’aumento del rischio di aborto ricorrente. Le donne con trombofilia, specialmente quelle con sindrome da anticorpi antifosfolipidi, hanno un rischio maggiore di aborti spontanei nel primo o secondo trimestre. Questo perché la formazione di coaguli nei vasi sanguigni della placenta interferisce con l’apporto di ossigeno e nutrienti al feto, il che può portare alla perdita della gravidanza. La trombofilia è frequentemente associata all’aborto ricorrente, fino al 40% delle cause. La morte del feto in utero può essere causata da alterazioni geniche di uno o più fattori della coagulazione del sangue che determinano l’instaurarsi di una trombosi placentare, caratterizzata da una ostruzione dei vasi sanguigni placentari.

• Complicazioni durante i trattamenti di riproduzione assistita (PMA): In alcuni casi, le trombofilie possono influenzare i risultati dei trattamenti di fertilità assistita, come la fecondazione in vitro (FIV). Le donne che si sottopongono a questi trattamenti e che hanno una trombofilia non diagnosticata o non trattata possono avere meno probabilità di successo, a causa dei problemi di impianto e della maggiore predisposizione a sviluppare coaguli durante il processo. Mentre il ruolo della trombofilia ereditaria e acquisita è accettato come causa dell’abortività ricorrente, non è ancora chiaro e non è stato ancora sufficientemente studiato il suo ruolo nel fallimento dell’impianto nella fecondazione assistita. Si apre però un vasto campo di ricerca che potrebbe migliorare le percentuali di impianto embrionario nelle tecniche di riproduzione assistita.

• Preeclampsia (Gestosi) grave: Le donne portatrici di trombofilia sono ad alto rischio anche per complicanze ostetriche quali la preeclampsia grave. La preeclampsia è un disturbo che compare dopo la 20° settimana di gravidanza e può accompagnarsi a coinvolgimento renale con perdita di proteine nelle urine (proteinuria). L’ipertensione è data da un restringimento del calibro delle arterie, con la conseguenza che arriva meno sangue ad alcuni organi in particolare, e ciò succede anche a livello della placenta, che serve a fornire il nutrimento e l’ossigeno necessari al feto. Pertanto, rallenta la crescita fetale e, in alcuni casi, può causare un distacco di placenta, che si manifesta con un’emorragia dai genitali, e che mette in pericolo la vita fetale.

• Qualità ovocitaria: Poco si sa dell'influenza delle trombofilie sulla qualità ovocitaria, anche se alcuni studi hanno attribuito un’importanza fondamentale alla relazione che esiste tra qualità ovocitaria e vascolarizzazione follicolare, formulando l’ipotesi che, in donne con patologie vascolari come la trombofilia, l’entità della vascolarizzazione può rappresentare un importante parametro clinico di selezione follicolo-ovocitaria. Diversi autori hanno infatti dimostrato che ovociti con difetti nucleo-citoplasmatici derivano prevalentemente da follicoli ipossici e poco vascolarizzati. Un’asincronia tra un’alterata vascolarizzazione perifollicolare e un’alterata maturità nucleare e citoplasmatica degli ovociti, infatti, potrebbe influenzare negativamente il potenziale di fertilizzazione, nonché la qualità e lo sviluppo degli embrioni derivati da tali ovociti. La qualità degli ovociti viene influenzata da vari fattori, tra cui la vascolarizzazione perifollicolare e il conseguente contenuto di O2 intrafollicolare. Questa correlazione rafforza l’ipotesi che, in donne con alterazioni vascolari, come la trombofilia ereditaria, la ridotta entità della vascolarizzazione pregiudica la qualità ovocitaria costituendo un importante parametro clinico di selezione follicolo-ovocitaria.

Diagnosi delle Trombofilie: Screening e Analisi Approfondite

La diagnosi precoce e accurata delle trombofilie è fondamentale, soprattutto per le donne che affrontano difficoltà a concepire o aborti ripetuti. Tale diagnosi di solito include una serie di test di coagulazione e/o analisi genetiche per rilevare mutazioni o la presenza di anticorpi che indicano la presenza di trombofilia. Il pannello trombofilico è un test che analizza le principali alterazioni genetiche e acquisite della coagulazione. Lo studio dei pannelli trombofilici non si basa su una normale analisi del sangue, ma richiede esami specifici per individuare le alterazioni. Queste analisi forniscono informazioni non solo sui fattori della coagulazione, ma anche sui geni coinvolti nella circolazione e nella coagulazione del sangue.

Lo studio dei pannelli trombofilici può essere eseguito in qualsiasi momento, poiché non interferisce con una gravidanza in corso. È tuttavia un test cruciale per la fertilità femminile nei seguenti casi:

• Aborti ripetuti senza causa apparente.
• Fallimenti d’impianto dopo trattamenti di PMA.
• Storia familiare di trombosi o disturbi della coagulazione.
• Pazienti in trattamento anticoagulante a lungo termine.
• Storia di episodi di trombosi.
• Problemi in gravidanze precedenti o durante trattamenti di fertilità precedenti.

L’analisi viene eseguita tramite un semplice prelievo ematico, che consente di valutare mutazioni genetiche, anticorpi antifosfolipidi e altri fattori pro-trombotici. I test specifici includono:

• Test genetici: Per mutazioni come quelle del Fattore V Leiden, del gene della protrombina e del gene MTHFR.
• Esami della coagulazione: Analisi della Proteina C, Proteina S e Antitrombina (AT). Livelli bassi di Proteina C aumentano il rischio di ipercoagulabilità. Il Tempo di protrombina (PT) e il tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) valutano l’efficienza delle vie estrinseca e intrinseca della coagulazione. Un PT o aPTT prolungato può indicare un’alterazione di uno o più fattori coagulativi, utile per individuare deficienze o disfunzioni del sistema emostatico.
• Ricerca di anticorpi specifici: Come nella Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi (APS), per identificare anticorpi come l'anticoagulante lupico e gli anticardiolipina. Questi anticorpi antifosfolipidi possono danneggiare l’endotelio vascolare, rendendo il sangue più denso e facilitando la formazione di trombi.

È importante sottolineare che, nella maggior parte dei casi, la trombofilia è asintomatica, fino al momento in cui si manifesta una complicanza. È quindi fondamentale sottoporsi al test in caso di fallimenti d’impianto, aborti ricorrenti o storia familiare di trombosi, anche in assenza di sintomi evidenti. Tuttavia, nei casi in cui sia già avvenuto un episodio trombotico, possono comparire segnali come gonfiore agli arti inferiori, senso di tensione o pesantezza, dolore toracico alla respirazione profonda, cambiamenti nel colore della pelle o vene superficiali molto evidenti.

Gestione e Trattamento delle Trombofilie in Gravidanza

Una volta diagnosticata la trombofilia, esistono diverse opzioni di trattamento che possono aiutare a ridurre il rischio di complicazioni legate all’infertilità e alla gravidanza. L’obiettivo è ridurre i rischi e migliorare gli esiti gestazionali, spesso con un monitoraggio multidisciplinare costante da parte di ginecologi, ostetrici ed ematologi.

• Trattamento Farmacologico:
  • Anticoagulanti (Eparina): Uno dei trattamenti più utilizzati per le donne con trombofilia e problemi di fertilità è la somministrazione di anticoagulanti, come l’eparina a basso peso molecolare. Questi farmaci aiutano a prevenire la formazione di coaguli e a migliorare il flusso sanguigno verso l’utero e la placenta, favorendo l’impianto embrionale e riducendo il rischio di aborto. L’eparina, somministrata dall’inizio della gravidanza in dosi profilattiche, può ridurre il tasso di ricorrenza delle complicanze in donne trombofiliche. Sembra possa agire principalmente come soppressore immunologico della cascata coagulativa. Numerose evidenze scientifiche confermano l’efficacia dell’eparina nel ridurre il rischio di aborto nelle donne con trombofilia durante la gravidanza. Studi hanno messo a confronto l’efficacia di terapie con la sola ASA, con la sola eparina e con l’associazione di ASA ed eparina. I risultati evidenziano che i due gruppi di donne che hanno utilizzato la sola eparina e l’eparina più ASA hanno ridotto significativamente il numero di aborti in maniera sostanzialmente identica con dati sovrapponibili. Le donne che hanno utilizzato la sola ASA non hanno migliorato l’outcome. Anche nella procreazione medicalmente assistita la profilassi eparinica migliora l’outcome.
  • Acido Acetilsalicilico (Aspirina): In alcuni casi, aspirina a basso dosaggio viene utilizzata per ridurre il rischio trombotico. L’uso di aspirina aumenta il sanguinamento e dovrebbe essere sospesa in caso di ripetuta perdita ematica vaginale.
• Integrazione Vitaminica: Per le donne con iperomocisteinemia accertata, un adeguato apporto vitaminico giornaliero può determinare una diminuzione dei livelli di omocisteina plasmatica. Questo è valido sia nei soggetti in cui l’iperomocisteinemia è legata allo scarso apporto di questi micronutrienti con la dieta, sia in quelli affetti da alterazioni genetiche degli enzimi (mutazioni MTHFR) necessari per il metabolismo dell’aminoacido. Per prevenire l’accumulo di omocisteina nell’organismo è quindi sufficiente integrare la propria dieta con quantità adeguate di acido folico, betaina, vitamina B6 e vitamina B12. L’assunzione di acido folico viene suggerita a tutte le donne in gravidanza per ridurre i livelli plasmatici dell’omocisteina.
• Monitoraggio Medico Continuo: Le donne con trombofilia che riescono a rimanere incinte spesso necessitano di un monitoraggio più rigoroso durante la gestazione. Questo include ecografie frequenti e analisi del sangue per monitorare il flusso sanguigno e garantire che il feto riceva i nutrienti e l’ossigeno necessari per il suo sviluppo. In determinati casi clinici, lo specialista può raccomandare riposo assoluto o relativo per prevenire il rischio di perdita gestazionale.
• Cambiamenti nello Stile di Vita: Oltre al trattamento farmacologico, adottare uno stile di vita sano può aiutare a migliorare la fertilità nelle donne con trombofilia. Mantenere un peso sano, evitare il fumo e seguire una dieta equilibrata sono fattori che contribuiscono a ridurre il rischio di complicazioni tromboemboliche.

La terapia con eparina utilizzata da molti Centri di riproduzione assistita e di poliabortività potrebbe trovare un suo spazio anche nella cura delle donne trombofiliche affette da infertilità inspiegata. La Dr.ssa Alejandra García-Villalba, direttrice medica di Vida Fertility Alicante, propone, per le pazienti che hanno avuto aborti ricorrenti o fallimenti di impianto, uno studio dei pannelli trombofilici per garantire che ogni gravidanza possa svilupparsi nelle migliori condizioni. In Gravida, un approccio è la diagnosi precoce e accurata delle trombofilie nelle donne che affrontano difficoltà a concepire o aborti ripetuti, offrendo una valutazione personalizzata per identificare la presenza di trombofilie e adattare il trattamento alle esigenze per migliorare le possibilità di successo.

Fisiologia della Coagulazione in Gravidanza e Rischi Specifici

Durante la gravidanza, l’attività coagulativa del sangue materno aumenta al fine di ridurre il rischio emorragico da parto. Questo processo fisiologico, di contro, determina l’aumento del rischio tromboembolico. Si pensi, per spiegare l’entità del fenomeno, che la trombosi nella popolazione femminile generale è di 1 caso su 1000, durante la gravidanza è di 4 casi su 1000 e che nei 40 giorni successivi al parto è di 40 casi su 1000. In gravidanza, infatti, aumentano i fattori della coagulazione come il fattore VIII, il fattore vWF, il fibrinogeno e il fattore VII. Vi è inoltre un aumento dei marker di ipercoagulazione come il D-dimero e il frammento 1+2 della protrombina. Il rischio trombotico in gravidanza aumenta significativamente se coesiste una condizione di trombofilia. La gravidanza è un fattore di rischio trombotico e la presenza di trombofilia aumenta il rischio, la cui entità dipende dal tipo di trombofilia.

Il periodo della gravidanza è una condizione caratterizzata da un aumento della coagulazione del sangue. In particolare, aumentano i livelli dei fattori coagulanti e diminuiscono i livelli dei fattori anticoagulanti fisiologici. Questi cambiamenti naturali si verificano al fine di limitare le perdite di sangue, proteggendo la donna incinta durante il parto. Tuttavia, questi cambiamenti durante la gravidanza, in donne con trombofilia ereditaria, aumentano il rischio di formazione di trombi, influenzando la vascolarizzazione e la perfusione placentare, ma anche i vasi che nutrono il feto.

Considerazioni Generali sulla Gravidanza e la Salute Materna

Un percorso di gravidanza sereno e di successo dipende da molteplici fattori, inclusi quelli non direttamente legati alla coagulazione, ma che interagiscono con la salute generale della gestante.

• Alimentazione e Aumento di Peso in Gravidanza: Risale al dopoguerra la convinzione che la donna incinta debba mangiare per due. Tuttavia, mangiare per due durante la gestazione può determinare un eccessivo aumento di peso, con conseguente comparsa di problemi di salute come il diabete gestazionale o l’ipertensione. È per questo che in gravidanza è consigliata un’alimentazione equilibrata e varia il più possibile, ricca di vitamine (A, D, C, B6, B12, acido folico), sali minerali (calcio, ferro, fosforo) e acidi grassi essenziali. Non dovranno mai mancare, ma con grande parsimonia, frutta e verdura, carboidrati (pane, pasta, riso, orzo), spingere sull’apporto di proteine (pesce, carne, legumi), non esagerare con il latte e alimenti ricchi di fibre (pane, pasta se possibile integrale) che, come anche la verdura e l’apporto di fibre solubili, possono contrastare la stipsi che spesso si presenta durante la gravidanza. L’alimentazione ha una diretta influenza sulla salute della gestante, sull’andamento della gravidanza e sullo stato di nutrizione del neonato. L'aumento di peso deve essere legato al peso iniziale, considerando l’altezza e valutando il BMI (incremento di massa corporea). Modulare l’aumento di peso è come mettere in condizione un atleta di esprimere la massima sua prestazione in gara, se consideriamo gara affrontare il travaglio parto.
• Diabete Gestazionale e Ipertensione in Gravidanza: Il diabete gestazionale è un disturbo che colpisce soltanto le donne incinte: se una donna si ammala di diabete per la prima volta nella vita durante la gravidanza, si tratta di diabete gestazionale. In condizioni normali lo stomaco e l’intestino assimilano carboidrati contenuti negli alimenti trasformandoli in glucosio, la principale fonte di energia del nostro corpo. L’ipertensione in gravidanza può essere preesistente (e in genere la donna segue già una terapia con farmaci per abbassarne i valori, che possono essere continuati o sostituiti se dannosi per il feto) o manifestarsi durante la gestazione. La pressione sistolica è la pressione che ha il sangue quando il cuore si contrae, quella diastolica è la pressione nelle arterie tra due contrazioni cardiache. Per individuare in tempo l’ipertensione, è opportuno sottoporsi a regolari misurazioni della pressione, in corso delle visite mediche mensili; se opportuno, il medico consiglierà di controllare la pressione con regolarità anche a casa, possibilmente sempre alla stessa ora. Va controllato con regolarità anche l’aumento di peso corporeo. La carenza di iodio si riflette negativamente anche sulla tiroide fetale, la quale, al pari di quella materna, necessita del minerale in questione per la sintesi degli ormoni tiroidei.
• Sviluppo Fetale e Preparazione al Parto: Il feto cresce e si sviluppa soprattutto dal punto di vista delle dimensioni fisiche e naturalmente delle capacità funzionali. Tutti gli apparati funzionali arrivano alla maturazione per supportare la vita fuori dall’utero. L’ultimo organo che arriva a maturazione sono i polmoni, che completano il ciclo maturativo alla 38^ settimana. Questa è la motivazione per cui si punta come traguardo finale per il parto almeno la 38^ settimana. La presentazione ideale per il parto è quella cefalica. Verso la fine della gravidanza, la donna andrà incontro alle ultime e decisive trasformazioni. Tra queste, la comparsa delle contrazioni preparatorie al parto di Braxton-Hicks. Il peso tende ad aumentare più sensibilmente. La gestante perde di agilità e le notti iniziano ad essere difficili, ma potrà trovare sollievo nell’acqua, sia nella vasca di casa che in piscina, un ambiente tranquillo, in grado di favorire il contatto tra la madre e il bambino. Specie nelle ultime settimane possono subentrare problemi di schiena. È importante che la gestante partecipi a corsi di preparazione al parto nei quali, oltre alla parte teorica, sia previsto uno spazio per la ginnastica e la preparazione fisica. Rispettare una corretta postura, nonostante i cambiamenti del corpo, rappresenta infatti la condizione fondamentale per tutelare efficacemente la propria colonna vertebrale e più in generale tutta la propria salute.
• Sintomi di Gravidanza e Travaglio: Il primo sintomo in assoluto è l’assenza di ciclo. Se si ha un ciclo di 28 giorni, probabilmente l’ovulazione sarà avvenuta attorno al 14° giorno successivo al primo giorno dell’ultimo ciclo. Altri sintomi precoci includono lieve perdita ematica vaginale dopo circa 8-10 giorni dal concepimento, cambiamenti al seno e ai capezzoli (il seno diventa più grande e l’areola più scura con la comparsa di piccoli ghiandole ipertrofiche), frequenza urinaria, comparsa di nausea e cambiamenti nel normale appetito, e l’acutizzarsi del senso dell’olfatto con intolleranza ad alcuni odori. Il sangue tende ad aumentare verso la 16^ settimana, ciò è dovuto all’entrata in funzione dell’unità placentare. Nel periodo che precede il parto, la donna accusa, più frequentemente di sera, dolori di lieve entità localizzati prevalentemente al basso addome e ai lombi, alcuni frequenti, altri radi, di durata di pochi secondi. Questo periodo può durare parecchi giorni e, man mano che il tempo passa, aumentano le contrazioni dell’utero, che crescono di intensità (la donna si accorge che il ventre indurisce tutto con una sensazione dolorosa che dura pochi secondi). Negli ultimi 15 giorni la donna avverte che il fondo dell’utero si abbassa, il respiro si fa più libero, riesce a digerire meglio; contemporaneamente avverte un maggior peso in basso, con un più frequente bisogno di urinare. Le contrazioni possono accompagnarsi a sensazioni dolorose (dolori in basso o alla schiena). Questi sono i sintomi del travaglio e a questo punto è opportuno che la donna si ricoveri per partorire. L'anestesista può intervenire con la partonalgesia mediante epidurale, la tecnica più completa ed efficace nel ridurre il dolore in corso di travaglio. Può essere richiesta in qualsiasi momento del travaglio attivo (2-3 contrazioni in 10 minuti), indipendentemente dalla dilatazione cervicale. Consiste nell’inserimento nella parte inferiore della schiena (zona lombare) di un catetere molto sottile, attraverso cui si somministra una miscela di farmaci (anestetici locali ed oppioidi) che hanno la funzione di bloccare lo stimolo doloroso proveniente dall’utero. Dopo 5 minuti dalla somministrazione dei farmaci si inizia a sentire meno dolore, ma è in circa 15-20 minuti che l’effetto analgesico raggiunge la sua massima efficacia. Le contrazioni diventano via via più frequenti e quando il collo dell’utero (canale del parto) è completamente aperto (pronto), la donna avverte il bisogno di spingere. Normalmente il bambino viene alla luce dopo 3-5 spinte valide. Dopo la nascita il cordone ombelicale viene pinzato e tagliato.

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