Per alcuni bimbi crescere sicuri camminando senza incertezze a volte può essere doloroso. Sono molte, infatti, le problematiche che colpiscono i piedi e le gambe dei bambini. E diagnosticarle non è sempre facile. Un esempio è quanto accade per i cosiddetti dolori della crescita. Si tratta di dolori solitamente notturni, che al mattino svaniscono e possono essere localizzati in diverse aree degli arti inferiori: il ginocchio, i muscoli del polpaccio, i muscoli della coscia e l’inguine. Alla visita ortopedica pediatrica non vi è alcuna limitazione dei movimenti, il dolore non è evocabile con la pressione e non vi sono segni di gonfiore o arrossamento. La causa è ancora ignota e la cura si basa su farmaci analgesici, se prescritti, per controllare il dolore nel momento della sua insorgenza.
Una vera e propria emergenza ortopedica è quella dell’artrosinovite settica, che per fortuna è invece facilmente individuabile attraverso esami radiografici e di laboratorio. Si tratta di un’infezione batterica delle articolazioni, trasmessa attraverso il sangue o in seguito ad un intervento chirurgico. L’artrite acuta infettiva (settica) è un'infezione articolare che evolve in poche ore o giorni. L'infezione risiede nei tessuti sinoviali o periarticolari ed è abitualmente batterica. L'artrite settica può distruggere rapidamente le strutture articolari.
Definizione e inquadramento clinico
L’artrite settica, nota anche come infezione articolare o artrite infettiva, è l’aggressione di un’articolazione da parte di un agente infettivo con conseguente infiammazione articolare. L’infezione è provocata da germi che viaggiano attraverso il flusso sanguigno provenienti da un’altra parte del corpo. L’infezione risiede nei tessuti sinoviali o periarticolari.
L'artrite acuta infettiva è più frequente negli anziani, ma può insorgere nei bambini. Circa il 50% dei bambini con infezione articolare ha un'età < 3 anni. La vaccinazione di routine nell'infanzia contro Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae sta riducendo l'incidenza delle infezioni articolari in questa fascia d'età.
Fattori di rischio e predisposizioni
Ci sono molti fattori di rischio per l'infezione articolare acuta. Il rischio di artrite infettiva è sostanzialmente aumentato nei pazienti con artrite reumatoide e altre patologie croniche che causano danno articolare, in pazienti con un'anamnesi positiva per infezione articolare, uso di droghe iniettive, o portatori di una protesi articolare. Tuttavia, nella maggior parte dei bambini che sviluppano artrite infettiva non sono stati identificati fattori di rischio.
Per quanto riguarda l'età pediatrica, l'artrite settica interessa nel 50% dei casi neonati e bambini nella prima infanzia con una prevalenza nel sesso maschile di 2 a 1. In età neonatale gli elementi predisponenti sono la prematurità, il parto cesareo, il ricovero in terapia intensiva neonatale e le manovre invasive come il cateterismo venoso ombelicale. Più rare, invece, altre cause quali la penetrazione diretta per ferita articolare, per artrocentesi o per contiguità da fistolizzazione di una osteomielite.
Eziologia: i microrganismi responsabili
I microrganismi infettivi raggiungono le articolazioni tramite:
- Penetrazione diretta (es. trauma, chirurgia, artrocentesi, morsi).
- Estensione da un'infezione adiacente (es. osteomielite, un ascesso delle parti molli).
- Diffusione ematogena da un sito remoto di infezione.
Il Kingella kingae è emerso come una delle principali cause di artrite settica nei bambini piccoli. Recenti studi hanno mostrato come l'implementazione delle tecniche di PCR abbia evidenziato che in molti casi, specialmente nei bambini sotto i 4 anni, questo coccobacillo Gram negativo sia il più frequente responsabile. Al contrario, lo Staphylococcus aureus è principalmente causa di artriti settiche in bambini con più di 4 anni di età, con un aumentato rischio di complicanze, in particolare osteomielite.
Infezioni batteriche e resistenza antibiotica, intervista al Prof. Menichetti
Fisiopatologia dell'infezione
I microrganismi infettanti si moltiplicano nel liquido sinoviale e nella membrana sinoviale. Alcuni batteri producono fattori di virulenza (adesine), che permettono loro di penetrare nei tessuti articolari, restare al loro interno ed infettarli. I polimorfonucleati migrano nell'articolazione e fagocitano i microrganismi infettanti. Anche la fagocitosi dei batteri dà luogo ad autolisi dei polimorfonucleati con rilascio nell'articolazione di enzimi lisosomiali, che danneggiano la sinovia, i legamenti e la cartilagine. Perciò, i polimorfonucleati sono sia il principale sistema di difesa dell'ospite sia la causa del danno articolare. La cartilagine articolare può essere distrutta in un periodo di ore o giorni.
Sintomatologia nei bambini
In un periodo che va da poche ore ad alcuni giorni, i pazienti con un'infezione articolare acuta sviluppano un dolore articolare da moderato a grave, con calore, dolorabilità, versamento, limitazione del movimento attivo e passivo e a volte eritema. Una sola articolazione è tipicamente interessata.
Lattanti e bambini possono presentarsi con limitazione del movimento spontaneo di un arto (pseudoparalisi), irritabilità, disturbi dell'alimentazione. In un neonato anche solo semplicemente irritabile e inappetente, va posta attenzione ad un arto inferiore innaturalmente immobile, la cosiddetta "pseudoparalisi neonatale" dell'arto, che è il principale segno clinico di sospetto per l'artrite settica.
Criteri diagnostici
La diagnosi deve essere fatta su base clinica. Per diagnosticare l'artrite settica dell'anca si seguono i quattro criteri di Kocher:
- Febbre superiore a 38,5 gradi.
- Incapacità di carico.
- VES (velocità di eritrosedimentazione) superiore a 40.
- Leucocitosi superiore a 14.000 cellule per metro cubo.
Quando 4 di questi criteri vengono soddisfatti la probabilità della diagnosi è 99,5%, ma anche quando ne vengono soddisfatti 3 è del 93%. L'artrocentesi, ovvero il prelievo con ago del liquido sinoviale, rimane il "gold standard" della diagnosi, perché permetterà non solo di confermare la presenza di infezione, ma soprattutto di isolare l’agente infettivo. Già all'esame ispettivo un liquido molto torbido orienta per l'artrite settica.
Strategie di trattamento
Il trattamento deve essere il più tempestivo possibile per prevenire danni irreversibili. L’artrite settica è un’emergenza medica. Si deve istituire un'adeguata terapia antibiotica parenterale per via endovenosa.
Se l'artrite settica interessa altre articolazioni, come il ginocchio, può essere affrontata con terapia conservativa e artrocentesi, mentre l'artrite settica dell'anca richiede quasi sempre un'evacuazione chirurgica. Già dopo 8 ore, infatti, gli enzimi proteolitici liberati dalle cellule infiammatorie producono un danno istologico delle cartilagini. Inoltre, un aumento della pressione articolare interferisce con la vascolarizzazione: se non c'è ossigeno che perviene alle cellule epifisarie si ha un infarto della testa e quindi alterazioni di tipo distruttivo.
Oltre alla terapia antibiotica, il paziente affetto da artrite settica viene generalmente sottoposto anche al drenaggio dell'articolazione, spesso effettuato con agoaspirato; il drenaggio può anche essere chirurgico ma, in tal caso, si preferisce sottoporre a quest'operazione solo i pazienti che presentano un evidente coinvolgimento delle articolazioni assiali (come spalla, anca e articolazione sterno-clavicolare) e in caso di mancata risposta ad una terapia antibiotica.
Complicanze a lungo termine
Un’anca sede di una pregressa artrite settica non appropriatamente o tardivamente trattata può esitare non solo in una testa necrotica deforme ma anche in un collo femorale accorciato. Un insieme di alterazioni morfologiche che nel loro complesso espongono il paziente da adulto alla necessità di una protesizzazione totale dell'anca. Il rischio connesso alla diagnosi tardiva è il danno locale della cartilagine articolare, la necrosi ossea articolare ma anche alterazioni irreversibili o parzialmente reversibili della cartilagine di accrescimento. L’artrite settica non trattata può causare danni permanenti alle articolazioni.