L’arteria uterina rappresenta un vaso sanguigno di fondamentale importanza nell'anatomia femminile, cruciale per l'irrorazione dell'utero e delle strutture adiacenti, con un ruolo che diventa particolarmente critico durante la gravidanza. Comprendere la sua anatomia, il suo percorso e le metodologie di valutazione è essenziale sia per i professionisti della salute che per le donne, specialmente in relazione alla salute riproduttiva e alla gestione della gestazione.
Anatomia Dettagliata dell'Arteria Uterina
L’arteria uterina è un ramo viscerale che origina dal tronco anteriore dell’arteria iliaca interna. Essa è omologa, nella femmina, dell’arteria vescicolodeferenziale del maschio, condividendo così un'origine embriologica comune. Il suo percorso è complesso e articolato, distinguendosi in diverse porzioni che ne definiscono i rapporti e le diramazioni.
Inizialmente, l'arteria uterina si porta in basso e in avanti, applicata alla parete laterale della pelvi, rimanendo sotto il peritoneo parietale. Questo tratto, lungo circa 5-6 cm, viene definito porzione discendente o parietale, poiché è applicata al muscolo otturatorio interno. Successivamente, dopo questo tragitto, l'arteria ripiega in dentro e attraversa la base del legamento largo. Questo segmento è noto come porzione orizzontale, durante il quale l'arteria decorre all'interno della base del legamento largo. Un aspetto di notevole importanza pratica in questo tratto è il suo rapporto con l’uretere: l'arteria uterina passa infatti davanti e sopra all’uretere, accompagnata da 2-4 vene uterine che la circondano. Questo incrocio si stabilisce nel punto di passaggio tra la seconda e la terza porzione dell'arteria, rappresentando un punto critico in chirurgia pelvica.
Proseguendo il suo percorso, l'arteria uterina raggiunge il margine laterale del collo dell’utero, posizionandosi sopra il fornice vaginale laterale. Da qui, descrive una concavità superiore e laterale, un tratto denominato porzione arcuata. Infine, risale, con un andamento flessuoso, lungo il margine laterale dell’utero fino al fondo, mantenendosi fra i due foglietti del legamento largo. Questa è la porzione ascendente o iuxtauterina.
Rami Collaterali e Anastomosi
L'arteria uterina non si limita a irrorare l'utero direttamente, ma emette numerosi rami collaterali che contribuiscono alla vascolarizzazione di diverse strutture pelviche. Nel suo tratto orizzontale, l’arteria uterina fornisce piccoli rami all’uretere, sottolineando ulteriormente il suo stretto rapporto con questa struttura. Sempre da questo tratto, origina l’arteria cervicovaginale. Questa arteria si distribuisce al collo dell’utero, al fondo della vescica e alla parete anteriore della vagina. Il ramo cervicovaginale, anche detto azygos, vascolarizza prevalentemente la vagina e si anastomizza con il controlaterale oppure con il ramo vaginale che deriva dall’arteria emorroidaria.
Dal tratto ascendente dell’arteria uterina nascono numerosi rami, a decorso prevalentemente orizzontale, che si distribuiscono al collo e al corpo dell’utero. Nel suo percorso, l'arteria uterina dà vita a numerose arterie che scorrono parallele e circondano l’utero, formando anastomosi con gli omologhi vasi controlaterali. L'arteria uterina, pertanto, irrora l’utero, l’uretere e la parete della vescica urinaria. Il ramo discendente fornisce sangue alla cervice uterina e alla vagina. L’arteria uterina fa circolare anche rami verso la tuba di Falloppio e l’uretere mentre lo attraversa.
Il percorso dell'arteria si conclude all’altezza dell’angolo laterale dell’utero con un ramo terminale che, all'interno del legamento largo, si divide per raggiungere la tuba (ramo tubarico) e l’ovaio (ramo ovarico). Questi due rami terminali si anastomizzano con quelli omologhi dell’arteria ovarica. È interessante notare che l’arteria ovarica, a differenza dell'uterina, è un ramo diretto dell’aorta addominale e fornisce sangue ossigenato all’ovaio, alle tube di Falloppio e all’utero, creando un'importante rete di vascolarizzazione con l'arteria uterina.
Le arterie vescicali superiori, l’arteria vescicolodeferenziale e l’arteria uterina frequentemente traggono origine da un tronco unico e comune che rappresenta il tratto residuo e pervio dell’arteria ombelicale del feto. A lato della vescica il tronco continua con un cordone fibroso che rappresenta il tratto obliterato dell’arteria ombelicale il quale, raggiunta la faccia interna della parete addominale anteriore, vi risale fino all’ombelico, formando il legamento ombelicale laterale. Questa peculiarità anatomica evidenzia le profonde connessioni embriologiche e le potenziali varianti anatomiche che possono influenzare il sistema vascolare pelvico.
Nelle donne multipare, l’arteria ascendente diventa molto più contorta e tortuosa nelle dimensioni e nella forma, un adattamento che riflette le esigenze vascolari aumentate e le modificazioni strutturali dell'utero dovute a precedenti gravidanze.
Le arterie arcuate dell’utero forniscono sangue alla muscolatura liscia dell’utero, chiamata miometrio. Queste arterie arcuate terminano nell’arteria spirale, che fornisce l’endometrio, la decidua e la placenta durante la gravidanza. Questi vasi si manifestano solitamente nella fase luteale tardiva. L’estrogeno provoca un aumento delle dimensioni e del numero di questi vasi e aumenta il flusso sanguigno. Le arterie a spirale forniscono sangue all’endometrio dell’utero, più specificamente, la zona funzionale che si libera durante le mestruazioni. Le arterie basali, invece, forniscono il sangue all’endometrio, più specificamente, la zona basale. Questa zona basale avvia la rigenerazione dell’endometrio denudato dopo le mestruazioni, e questa rigenerazione avviene sotto l’influenza degli estrogeni durante la fase proliferativa del ciclo mestruale.
Flussimetria delle Arterie Uterine: Una Tecnica Diagnostica Fondamentale
La flussimetria, anche conosciuta come Doppler, è un esame ecografico che sfrutta l’effetto Doppler, un fenomeno fisico che consiste nel direzionamento di un determinato suono verso un corpo in movimento generando, così, un suono diverso. Questa tecnica è divenuta uno strumento diagnostico innovativo per studiare le patologie a carico delle arterie uterine, fornendo informazioni vitali sul flusso sanguigno e sulla salute vascolare.
Principi e Metodologia dell'Esame
Come per tutte le ecografie, la flussimetria impiega l’azione degli ultrasuoni per valutare il flusso del sangue nelle vene e nelle arterie, la sua quantità e la velocità. Proprio per il fatto che viene eseguita con ultrasuoni, la procedura è assolutamente innocua per la donna incinta e per il feto. In caso di necessità, può essere ripetuta senza alcun rischio.
Per la flussimetria delle arterie uterine, si utilizza un Doppler pulsato, un ecocolor Doppler e un energy color Doppler. L’esame viene eseguito a vescica vuota, solitamente con una sonda addominale. Raramente, solo se il ginecologo che esegue l'esame lo ritiene necessario, si può ricorrere a un'osservazione con una sonda transvaginale. Non è un esame fastidioso e la sua durata varia generalmente tra i 5 e i 15 minuti per la flussimetria materna, e tra i 15 e i 30 minuti per la fetale.
Tipi di Flussimetria: Materna e Fetale
Esistono due forme principali di flussimetria che interessano la gravidanza: la flussimetria materna e la flussimetria fetale.
La Flussimetria Materna (delle arterie uterine) viene fatta in genere tra la 17esima settimana di gravidanza e la 23esima settimana di gravidanza. Questo esame è cruciale per valutare il flusso sanguigno in direzione dell’utero, attraverso le arterie uterine che portano il sangue dalla mamma alla placenta. Il suo valore predittivo si esprime esclusivamente tra la 17^ e la 23^ settimana di gestazione e fornisce uno studio dei valori di elasticità delle arterie uterine. Non viene prescritta a tappeto a tutte le mamme, ma solo a quelle che presentano problematiche di salute o potrebbero andare incontro a rischi di vario tipo, come ad esempio la pressione alta, la preeclampsia o il diabete gestazionale.
Ipertensione in gravidanza: ruolo del doppler utero-placentare
La Flussimetria Fetale (dall'arteria ombelicale e cerebrale media) si esegue solitamente dalla 32esima settimana di gravidanza in poi, talvolta in concomitanza con l’ecografia del terzo trimestre. Con questa tipologia di esame, vengono analizzate le arterie ombelicali (che trasportano il sangue dal feto alla placenta, attraverso il cordone ombelicale) e l’arteria cerebrale media o il dotto venoso (che è presente solo nel feto e porta il sangue dalla placenta al cuore). Attraverso l’analisi del flusso sanguigno del cordone ombelicale e di altri organi del feto (come cuore e cervello), si verifica se il bambino riceve sufficienti quantità di ossigeno e di nutrienti di cui ha bisogno attraverso la placenta. Se questo non avviene, si può ipotizzare un suo malfunzionamento. Questo esame rappresenta la più importante metodica oggi disponibile per valutare lo stato di salute intrauterino del feto. Essa analizza alcune caratteristiche di diversi vasi fetali calcolando il loro indice di pulsatilità (P.I.) e l'indice di resistenza (R.I.). Lo scopo di tale esame è quello di individuare precocemente l'insorgenza di una ipossia cronica nel feto e di scongiurare l'insorgenza di una condizione di asfissia e di danno ipossico ischemico cerebrale. L'esame è di fondamentale importanza sia nel monitoraggio della gravidanza fisiologica che di quella a rischio.
Il Ruolo della Flussimetria nella Valutazione dello Sviluppo Placentare e Rischio di Complicanze
La flussimetria delle arterie uterine viene utilizzata per valutare il corretto sviluppo placentare. La placenta, durante il proprio sviluppo, invade la parete delle arterie materne che portano sangue all’utero, trasformandole in vasi più grandi e meno rigidi in grado di aumentare l’apporto di ossigeno e nutrienti al feto. Questo tipo di valutazione misura il flusso sanguigno nelle arterie uterine durante il ciclo cardiaco. In una placenta ben sviluppata, le arterie uterine dovrebbero mantenere un flusso adeguato anche durante la diastole.
Indici di Resistenza e Flussimetria Uterina
I valori di riferimento indicano che un valore medio di PI (Indice di Pulsatilità) superiore a 1,45 indica una flussimetria delle arterie uterine “non adeguata”. PI e RI (Indice di Resistenza) sono degli indici che esprimono numericamente il rapporto tra flusso sistolico e diastolico. Nel caso di una placenta correttamente sviluppata, le arterie uterine presenteranno un flusso adeguato anche durante la diastole, mentre nel caso di insufficienza placentare, la differenza tra flusso sistolico e flusso diastolico sarà maggiore e potrà essere presente un’incisura nel flusso all’inizio della diastole, chiamato notch. Qui si parla di arterie uterine non adeguate: il picco sistolico è molto più alto della diastole successiva, e si dice che la pulsatilità dell’onda è aumentata. La presenza di notch su entrambe le arterie uterine, sia destra che sinistra, è un indicatore importante.
Recentemente, diversi studi hanno dimostrato che l’analisi, attraverso l’effetto Doppler, delle resistenze delle arterie uterine rappresenta una buona metodica per valutare la possibilità di successo dell’impianto embrionale. In particolare, si sostiene che elevate resistenze uterine, verosimilmente indice di una scarsa vascolarizzazione uterina, si correlano a un ridotto tasso di gravidanza, mentre più bassi indici di resistenza, secondari a una migliore perfusione uterina, si associano a maggiori possibilità di gravidanza.
Collegamento con Preeclampsia e Ritardo di Crescita Intrauterino (IUGR)
Se questo fenomeno di adattamento vascolare non avviene, o avviene parzialmente, ci si può aspettare un ridotto accrescimento fetale e talvolta un’ipertensione arteriosa della gestante. L’ipertensione gestazionale materna ed il ritardo di crescita fetale rappresentano diverse manifestazioni di una malattia comune: l’insufficienza placentare, a volte definita difetto di placentazione. Quando questo processo non avviene correttamente, una placenta inadeguata alle necessità del feto determina ritardo di crescita. Sul versante materno, ad un iniziale tentativo di compenso con un aumento di pressione arteriosa per incrementare l’afflusso di nutrienti, può far seguito un danno vascolare non solo utero-placentare, ma multiorgano con sviluppo di gestosi o preeclampsia (ipertensione e proteinuria - proteine nelle urine- ) con rischi per la salute sia materna che fetale.
Un indice di resistenza delle arterie uterine elevato comporta il 30% delle possibilità che si instauri un difetto di accrescimento del feto e/o di un’ipertensione arteriosa della gestante. Tuttavia, la presenza di arterie uterine alterate non significa presenza di malattia, solo maggiore probabilità di sviluppare ritardo di crescita o pre-eclampsia. Più precisamente, la presenza di arterie uterine normali a 24 settimane indicano che in meno dell’1% dei casi la gestante svilupperà preeclampsia o ritardo di crescita. In meno dell’1% dei casi, la gestante potrebbe sviluppare pre-eclampsia o ritardo di crescita anche in presenza di arterie uterine normali a 24 settimane. È stato dimostrato che un’alterazione dei flussi uterini è associata ad un alto rischio di complicanze nel terzo trimestre di gravidanza, tra cui la gestosi e il ritardo di crescita intrauterino. Quindi occorre un’osservazione più attenta della gravidanza e un’alimentazione corretta per evitare il sovrappeso e ogni altro rischio, come il fumo per esempio.
Flussimetria Uterina in Pratica Clinica: Quando è Necessaria
La flussimetria viene fatta in particolare modo se ci sono complicanze della gravidanza, come ad esempio la pressione alta, la preeclampsia, il diabete gestazionale. È fondamentale inoltre se c’è un ritardo nella crescita del feto. Grazie alla flussimetria infatti è possibile sapere molte cose sullo stato di benessere del bimbo, fornendo informazioni utili circa l’elasticità di alcune arterie e il flusso del sangue. Se questo non è ottimale, l’ossigenazione ne risente, la placenta non lavora bene e, a cascata, il piccino cresce più lentamente, un fenomeno pericoloso.
In alcune circostanze la flussimetria va fatta, ad esempio in caso di: ritardo della crescita fetale, malattie o malformazioni fetali (come quelle cardiache), preeclampsia o rischio di sua insorgenza (ad esempio, in donne che l’hanno avuta in precedenti gravidanze). I modelli che riguardano le rilevazioni della flussimetria feto-placentare partono dalla 18^ settimana di gravidanza, quindi evidentemente non è necessario valutare questo parametro molto prima.
Interpretazione dei Risultati e Gestione Clinica
L'interpretazione dei risultati della flussimetria richiede competenza e contestualizzazione, specialmente per evitare allarmismi ingiustificati. Ad esempio, a 12 settimane di gravidanza, è assolutamente normale che la placenta sia ancora immatura e le resistenze nelle arterie uterine elevate: sarebbe strano il contrario! Noi sappiamo che le arterie uterine vengono invase dal trofoblasto (la componente di pertinenza della placenta) progressivamente dalla terza settimana di gestazione, quando ha luogo l’impianto dell’embrione nella cavità uterina. I modelli per verificare la flussimetria feto-placentare partono dalla diciottesima settimana.
Il Ritardo di Crescita Intrauterino: Diagnosi e Monitoraggio
Si definisce ritardo di crescita una situazione in cui il peso fetale è inferiore al 10° percentile per l’epoca gestazionale. Naturalmente in questa definizione sono compresi anche i feti costituzionalmente piccoli, per esempio nati da genitori di bassa statura. Con il termine ritardo di crescita intrauterino si intende più precisamente una crescita fetale rallentata rispetto ai controlli precedenti. Il concetto fondamentale è che il centile a cui appartiene un feto ha relativa importanza finché la crescita è regolare, cioè procede stabilmente sempre sulla stessa linea.
La diagnosi di ritardo di crescita è esclusivamente ecografica. Tuttavia l’esame clinico è fondamentale per porre il sospetto: ad ogni visita il ginecologo esegue la palpazione dell’addome materno e la misura della distanza sinfisi-fondo (cioè la misura della lunghezza dell’utero) mediante un comune metro da sarta per avere un’idea della crescita fetale. Fondamentale è essere in possesso di un’ecografia che dia una datazione precisa della gravidanza tramite la misurazione della lunghezza vertice-sacro (CRL) nel corso del primo trimestre di gravidanza o del diametro biparietale (BPD) o del diametro trasverso del cervelletto (DTC) prima della 22° settimana. In base alla corretta datazione può essere definito ritardo di crescita una biometria inferiore al 10° centile per epoca gestazionale.
Nel caso in cui tutti i parametri biometrici (cranio, addome e femore) siano ridotti parleremo di ritardo di crescita simmetrico, mentre nel caso in cui sia presente una marcata riduzione solo della circonferenza addominale (CA) saremo di fronte ad un ritardo di crescita asimmetrico. Nella maggior parte dei casi un ritardo di crescita precoce (da cause genetiche o cromosomiche) è simmetrico, mentre un ritardo di crescita tardivo (da cause placentari) risulta asimmetrico. Nell’adulto succede che quando ci si mette a dieta la parte che “dimagrisce” è la pancia. Nel caso del feto, i nutrienti vengono inviati preferenzialmente verso cuore e cervello, gli organi detti “nobili”, mentre i visceri addominali, in particolare il fegato, ricevono meno nutrienti.
Flussimetria Fetale Avanzata: Arteria Ombelicale, Cerebrale Media e Dotto Venoso
La flussimetria dell’arteria ombelicale rappresenta lo strumento più efficace per individuare tra i feti con ritardo di crescita quelli a maggior rischio di sviluppare ipossia (ridotto apporto di ossigeno). Anche per l’arteria ombelicale, come per le arterie uterine, si valutano degli indici flussimetrici detti P.I. e R.I.: il flusso nell’arteria ombelicale è correlato al corretto sviluppo placentare sul versante fetale, cioè ci dice come funziona la placenta. Il flusso diastolico invertito (reverse-flow) rappresenta una condizione particolarmente a rischio di morte in utero e come tale deve essere gestita.
In caso di ritardo di crescita il feto ridistribuisce il flusso di sangue verso quegli organi che necessitano maggiormente di ossigeno e nutrienti per svilupparsi correttamente, come il cuore ed il sistema nervoso centrale. Tale processo è chiamato centralizzazione del circolo. Per questo motivo si assiste ad una dilatazione dell’arteria cerebrale media con aumento del flusso diastolico al fine di aumentare l’apporto di ossigeno e nutrienti. Da un punto di vista clinico la modificazione dell’arteria cerebrale media dimostra che il feto sta cercando di compensare il ridotto apporto di ossigeno. Un’arteria cerebrale media ridistribuita indica basse resistenze nel distretto cerebrale.
Il dotto venoso è un vaso che porta sangue ossigenato dalla placenta in direzione del cuore. Come tutti i vasi venosi, esso presenta un flusso in direzione del cuore che in condizioni di normalità mantiene tale direzione durante tutto il ciclo cardiaco. In caso di ritardo di crescita il feto ridistribuisce il flusso di sangue verso gli organi più importanti e così aumentano le resistenze contro cui il cuore deve lavorare, in questo modo anche il flusso verso il cuore risulta alterato riducendo ed infine invertendo la parte finale del flusso nel dotto venoso chiamata onda a. Da un punto di vista clinico questa valutazione è molto importante perché in caso di arteria ombelicale patologica (flusso diastolico assente o invertito) un’onda a normale nel dotto venoso conferma un quadro di compenso fetale, mentre un’onda a assente o invertita mostra lo scompenso fetale (riduzione critica dei livelli di ossigeno). Il dotto venoso è l’ultimo parametro che si altera nel ritardo di crescita. Un dotto venoso alterato è una condizione di altissimo rischio di esito avverso (morte in utero o dopo la nascita). Fortunatamente, nella maggior parte dei casi abbiamo la possibilità di identificare le situazioni maggiormente a rischio ben prima di arrivare al dotto venoso alterato, che è un quadro che si osserva molto raramente.
La Gestione del Parto in Caso di Ritardo di Crescita
La scelta del momento del parto di un feto affetto da ritardo di crescita rappresenta una delle sfide dell’ostetricia moderna. Da una parte dobbiamo evitare di far nascere un bambino troppo presto aggiungendo al ritardo di crescita i problemi della prematurità, dall’altra non dobbiamo mantenere troppo a lungo un feto piccolo in un ambiente intrauterino che non è più in grado di ossigenarlo e nutrirlo sufficientemente. La scelta del parto dipenderà quindi dall’epoca gestazionale, dalla gravità del ritardo di crescita e dal grado di compenso fetale. È necessario quindi monitorare tutti i parametri che abbiamo a disposizione: stima del peso, quantità di liquido amniotico, flussimetria fetale, epoca gestazionale e maturità polmonare. Può essere utilizzata anche la cardiotocografia che tramite la valutazione della frequenza cardiaca fetale è in grado di determinare il grado di ossigenazione fetale. Nel caso in cui il ritardo di crescita sia associato ad ipertensione e preeclampsia anche le condizioni materne devono essere prese in considerazione nella scelta corretta del momento del parto.
Profilo Biofisico Composito
Dalla 32^ settimana di gravidanza fino al termine, può essere eseguito un esame "composito" chiamato Profilo Biofisico (CTG + Flussimetria + Biometria). Si eseguono infatti tre osservazioni biofisiche e si sommano i risultati.
La biometria fetale (o auxologia) si esegue a vescica vuota, con una sonda addominale. Si utilizza un ecografo provvisto di programmi di misurazione e calcolo. Raramente, solo se il ginecologo che esegue l’esame lo ritiene necessario, si utilizza per quesiti specifici una sonda transvaginale. Dura dai 15 ai 30 minuti. Si misura il feto in tutti quei distretti che sono indicativi del suo stadio di sviluppo.
La flussimetria si esegue a vescica vuota, con una sonda addominale. Si utilizza un Doppler pulsato e un ecocolor Doppler. La sua esecuzione prende di solito dai 15 ai 30 minuti.
Per la cardiotocografia si applicano sull’addome materno due fasce recanti ognuna un diverso trasduttore, uno per la registrazione della frequenza cardiaca fetale e una per la registrazione dell’eventuale attività contrattile. Solitamente il periodo di registrazione varia dai 20 ai 90 minuti, durante i quali la gestante dovrà rimanere sdraiata.
Il profilo biofisico va eseguito solitamente dopo la 34^ settimana di gestazione; solo in casi particolari può essere necessario effettuarlo in epoca più precoce.
Terapie e Gestione: Il Caso della Cardioaspirina
Di fronte a valori alterati della flussimetria delle arterie uterine, come elevate resistenze che indicano una riduzione dell’elasticità dei distretti arteriosi uterini, il ginecologo può prescrivere un medicinale come la cardioaspirina. L’uso della cardioaspirina risponde allo scopo di rendere il sangue “più fluido”, grazie all’effetto sui tempi e le caratteristiche della coagulazione, e quindi di migliorare la circolazione placentare.
Le terapie proposte in questi casi, inclusa la cardioaspirina, non hanno una chiara evidenza della loro efficacia universalmente accettata e quindi è arduo dire se vanno fatte o no. L'efficacia della cardioaspirina in gravidanza è stata oggetto di complesse discussioni fra esperti in numerosi congressi, dai quali non sono scaturite conclusioni certe. È importante affidarsi al proprio medico curante e non a tutto quello che si può leggere qua e là o, peggio, sulla scia di una generica avversione ai farmaci.
Aspetti da Monitorare e Miti da Sfatare
Un'osservazione attenta della gravidanza è sempre necessaria, soprattutto in presenza di valori flussimetrici borderline o alterati. Questo include il monitoraggio della pressione arteriosa materna. Tuttavia, un controllo eccessivo, come 2-3 volte al giorno, rischia di provocare una psicosi; 2-3 volte a settimana è già considerato sufficiente.
Un altro aspetto che può generare ansia sono i "soft markers" riscontrati durante l'ecografia. Ad esempio, una dilatazione modesta dei bacinetti renali del feto è considerata da alcuni un soft marker di possibile cromosomopatia, ma quando è riscontrata come segno isolato, con la normalità di tutti gli altri, è irrilevante. È quindi fondamentale un'interpretazione medica qualificata per discernere tra variazioni normali e segnali di preoccupazione.
Infine, è importante distinguere la flussimetria eseguita da un professionista da apparecchi chiamati “Doppler fetali” disponibili in commercio per uso casalingo. Questi ultimi servono a far sentire il battito cardiaco fetale, ma non vanno assolutamente confusi con il Doppler diagnostico medico. La loro affidabilità è relativa e, sebbene possano nascere con l'intento di tranquillizzare, possono anche essere una grandissima fonte di stress, soprattutto se non si riesce a sentire il cuoricino del piccolo. Pertanto, è meglio evitarli e affidarsi sempre al parere del medico.