L'apparato genitale femminile della neonata rappresenta un sistema complesso e in continua evoluzione, la cui comprensione è fondamentale per i genitori e per gli operatori sanitari. Sin dalle prime fasi dello sviluppo embrionale, le strutture che daranno origine agli organi sessuali femminili seguono un percorso distinto, influenzato da fattori genetici e ormonali. La conoscenza di queste dinamiche, unitamente alle modificazioni fisiologiche che avvengono nei primi giorni di vita e alle possibili anomalie congenite, permette di fornire la cura e l'attenzione più appropriate.
Sviluppo dell'Apparato Genitale Femminile: Dalle Origini Embrionali alle Caratteristiche alla Nascita
Gli organi sessuali maschili e femminili si sviluppano nell’embrione partendo da tessuti simili. Lo sviluppo di questo tessuto negli organi sessuali maschili o femminili dipende da vari fattori. Un fattore cruciale sono i cromosomi sessuali, chiamati X e Y. Le femmine normali presentano due cromosomi X, mentre i maschi normali possiedono un cromosoma X e uno Y. Nella fase iniziale dello sviluppo, un feto con un cromosoma Y inizia a sviluppare i testicoli, che secernono l’ormone maschile testosterone. Il testosterone attiva vie che determinano lo sviluppo dello scroto, del pene e dell’uretra penile, che è il passaggio per l’urina attraverso il pene. Senza testosterone, come si verifica in un feto femminile normale, i genitali diventano il clitoride, le grandi labbra e canali vaginale e uretrale separati. In aggiunta al testosterone esistono altre sostanze prodotte dal feto nel corso dello sviluppo che aiutano a controllare lo sviluppo dei genitali, garantendo la corretta formazione delle strutture.
Nelle prime fasi di sviluppo, i sistemi genitali femminili e maschili sono indistinguibili e sebbene il sesso sia determinato alla fecondazione, diventa clinicamente evidente alla 12° settimana di vita embrionale, dove in assenza di androgeni la differenziazione dei tessuti porta al fenotipo femminile esterno. Nelle femmine, la differenziazione ovarica inizia circa all’8° settimana di gestazione; in questo periodo, le cellule germinali si differenziano in ovogoni e poi in ovociti con la prima divisione meiotica fino alla pubertà. Sotto l’influenza degli estrogeni, i dotti di Muller si differenziano nei genitali interni, mentre i dotti di Wolff formano i genitali femminili esterni, tra cui la vagina inferiore, le labbra e il clitoride. Il sistema genitale femminile può essere suddiviso idealmente in due triangoli distinti: il triangolo urogenitale anteriore e il triangolo anale posteriore. Quello anteriore comprende gli organi genitali esterni e l’apertura uretrale, comunemente indicata come vulva.
La vulva è composta da diverse strutture, ognuna con una funzione specifica. Le Grandi labbra sono due pieghe fibro-adipose che dopo la pubertà si coprono di peli e sono ricche di ghiandole sebacee, apocrine ed eccrine. Le Piccole labbra sono, invece, due pieghe prive di peli e costituite da strutture neuro-vascolari, follicoli sebacei, ghiandole sudoripare e muscoli. Le Ghiandole di Bartolini secernono muco per mantenere un’adeguata lubrificazione dell'area. Il Clitoride, l’organo erettile femminile, è di circa 5 mm di lunghezza nei bambini e in età prepuberale, crescendo fino a 1-2 cm nelle femmine mature. L'Orifizio vaginale è circondato dall’imene, una membrana mucosa incompleta che matura durante la pubertà sotto l’influenza degli estrogeni, diventando così più spessa e più elastica.
Gli organi genitali interni femminili invece sono la Vagina, un canale muscolare limitato dalla vescica, dall’uretra e dal retto; l'Utero, un organo fibro-muscolare diviso nella cervice inferiore e nel corpo uterino superiore. L'utero è composto da tre strati: l'endometrio, il miometrio e il perimetrio. Alla nascita, la cervice è due volte la lunghezza del corpo uterino. Durante la pubertà, questo rapporto è invertito e nelle donne adulte, il corpo uterino è due o tre volte la dimensione della cervice. Gli annessi uterini consistono nelle ovaie e nelle tube di Falloppio. Le tube di Falloppio hanno una funzione essenziale che include il trasporto degli ovuli e degli spermatozoi, oltre a fornire un ambiente adeguato per il concepimento. Le Ovaie, infine, variano in dimensioni e attività in base all’età, ad ogni ciclo mestruale e sotto l’influenza ormonale. È importante sottolineare che nel corso della vita il tratto genitale subisce una serie di cambiamenti, e la maggior parte di questi si verifica durante la pubertà, segnando il passaggio all'età fertile.
Anomalie Congenite dell'Apparato Genitale Femminile
I difetti congeniti dei genitali femminili possono coinvolgere le labbra (vulva), la vagina, la cervice o l’utero, manifestandosi in diverse forme e con vari gradi di gravità. I difetti degli organi genitali possono essere causati da diversi fattori. Tra questi, livelli anomali di ormoni sessuali durante lo sviluppo fetale sono una causa principale. Ad esempio, un eccesso di testosterone o di sostanze simili al testosterone nel feto prima della nascita può interferire con il normale processo di differenziazione. Altri fattori che possono interferire con il normale sviluppo dei genitali includono anomalie dei cromosomi sessuali, geni anomali o mancanti (il codice del DNA contenente le istruzioni su come funziona l’organismo). Inoltre, l’esposizione del feto a sostanze esterne, come certi farmaci, stupefacenti e ormoni, può influenzare negativamente lo sviluppo dei genitali. Talvolta il fattore che provoca i difetti degli organi genitali provoca anche difetti in altri organi del corpo, indicando una sindrome più complessa.
Le conseguenze di tali difetti possono essere molteplici e significative per la vita del bambino. I bambini con difetti degli organi genitali possono avere problemi di minzione, che possono presentarsi sin dalla nascita. Successivamente, in età adulta o durante l'adolescenza, possono avere difficoltà nei rapporti sessuali, compromissione della fertilità, e affrontare problemi sociali e psicologici a causa della condizione, o una combinazione di questi.
Tipi Specifici di Difetti Congeniti dell'Apparato Genitale Femminile
Esistono diversi tipi di difetti congeniti che possono interessare l'apparato genitale femminile, ciascuno con caratteristiche e implicazioni specifiche.
Imene ImperforatoL’imene è la sottile membrana situata all’apertura della vagina. Di solito, l’imene copre solo parte dell’apertura, lasciando spazio per il normale deflusso. Tuttavia, alcune bambine nascono con un imene che chiude completamente l’apertura vaginale. Questo difetto è chiamato imene imperforato. Dato che l’apertura vaginale è chiusa, le secrezioni vaginali non possono uscire, causando un accumulo. Talvolta il problema non viene individuato e riparato quando la bambina è ancora piccola, pertanto, quando inizia ad avere i cicli mestruali, il sangue non può uscire. In tal caso, la ragazza può lamentare dolore addominale, perché il sangue mestruale rimane intrappolato nella vagina, portando a gonfiore e disagio. Le ragazze con imene imperforato devono sottoporsi a un intervento chirurgico minore per aprire l’imene e consentire il normale deflusso.
Adesioni Labiali (Sinechie)Le labbra sono labbra carnose situate all’apertura della vagina. Le adesioni labiali si verificano quando le labbra della vagina sono unite assieme. Queste adesioni si verificano di solito in età pediatrica, intorno ai 2 anni di età, ma possono svilupparsi anche prima o dopo la nascita. Le adesioni labiali di solito sono asintomatiche e spesso si risolvono spontaneamente senza alcun intervento. Se provocano sintomi, questi sono generalmente dovuti alla raccolta di un po’ di urina nella vagina, con conseguente irritazione, infezioni o perdite.
Le aderenze sintomatiche vengono trattate con una crema contenente estrogeni, che aiuta a separare i tessuti. In alternativa, i medici possono separare chirurgicamente le aderenze in ambulatorio o in sala operatoria, a seconda della gravità e dell'età della bambina. Le aderenze asintomatiche devono comunque essere separate prima della pubertà, in modo da consentire il drenaggio corretto del sangue mestruale al momento della menarca. Tuttavia, è importante notare che le adesioni labiali generalmente si ripresentano. Per aiutare a prevenirle, le bambine applicano un’altra crema varie volte al giorno per proteggere l’area dall’irritazione che può provocare il riformarsi delle adesioni. Né una brusca manovra di apertura delle sinechie, né la terapia chirurgica trovano indicazioni nel trattamento della maggior parte delle sinechie, per le quali approcci meno invasivi sono spesso sufficienti e preferibili. Nei rari casi in cui le sinechie sono serrate o complete, è possibile che si verifichi un ristagno di urine e quindi un aumento del rischio di infezioni delle vie urinarie. Raramente, con l’uso degli estrogeni, possono essere presenti effetti collaterali quali irritazione attorno all’area genitale, una temporanea pigmentazione scura della stessa area, o un piccolo sanguinamento al termine della terapia.
Un altro aspetto delle adesioni labiali, conosciute anche come sinechie delle piccole labbra, è che queste possono presentarsi adese per un breve tratto. Questa condizione si risolve spontaneamente, oppure con un trattamento topico prescritto dal pediatra, o in alcuni casi può essere d’aiuto un semplice intervento chirurgico, sempre valutando con attenzione il caso specifico. Non bisogna assolutamente cercare di separare manualmente le aderenze per evitare traumi e infezioni, che potrebbero peggiorare la situazione. In genere il pediatra, durante il primo bilancio di salute, rassicura i genitori sul fatto che questa condizione è abbastanza frequente: le piccole labbra della vagina si presentano come fuse tra loro, senza però ostacolare la fuoriuscita di urina. È una condizione transitoria legata al basso livello di estrogeni tipico dell’infanzia. Alla nascita, nessuna bambina presenta questa problematica perché è ancora sotto l’effetto degli estrogeni materni. Il problema potrebbe presentarsi per tutto il periodo in cui questi ormoni non sono presenti a livello della mucosa vulvare (dalla prima infanzia fino alla pubertà), anche se compare più frequentemente dai 13 ai 23 mesi di età. È importante sottolineare che qualsiasi stimolo irritativo locale, anche il pannolino, potrebbe indurre questo fenomeno, quindi osservando le giuste norme igieniche la possibilità che insorga o si ripeta sono ridotte al minimo.
Organi Genitali Supplementari (Anomalie da Duplicazione)Raramente, le ragazze nascono con organi genitali supplementari (duplicati). Vale a dire che possono avere due vagine, due cervici uterine o due uteri invece di uno. In alcune bambine, un organo non è completamente duplicato, ma è suddiviso in due completamente o parzialmente da tessuto supplementare, come un setto vaginale o un setto uterino. A volte queste anomalie sono evidenti dalla nascita, ma spesso vengono individuate solo successivamente, quando insorgono problemi mestruali, di fertilità o di gravidanza, manifestandosi in età più avanzata. Alcune anomalie da duplicazione non richiedono trattamento, mentre altre devono essere corrette chirurgicamente per garantire la funzionalità e prevenire complicanze.
Organi Genitali Uniti Insieme (Anomalie da Fusione)Ancora più raramente, gli organi genitali sono uniti insieme (fusi) alla nascita. Vale a dire che ano, vagina e uretra possono essere uniti in un’unica struttura, una condizione nota come cloaca persistente. È possibile che le anomalie da fusione non necessitino di trattamento se non compromettono la funzionalità, ma le anomalie gravi devono essere corrette chirurgicamente attraverso interventi complessi per ripristinare l'anatomia e la funzione.
Vagina Mancante o Più Corta (Agenesia Vaginale)Durante la gravidanza, è possibile che l’apparato riproduttivo interno di un feto di sesso femminile non si sviluppi completamente. Una neonata può nascere senza vagina o con una vagina parzialmente formata (la vagina inferiore è presente, ma manca la vagina superiore). Talvolta, possono mancare anche altri organi riproduttivi interni, come la cervice e l’utero, in associazione a questa condizione. Queste situazioni sono chiamate agenesi vaginale, agenesi mulleriana o sindrome di Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH). L’agenesi vaginale o le anomalie dello sviluppo della cervice uterina o dell’utero possono non essere identificate durante l’esame obiettivo nei primi anni di vita, poiché le strutture riproduttive esterne, come le labbra e la vagina inferiore, di solito si sviluppano normalmente. Spesso, le ragazze vengono diagnosticate solo al momento della pubertà perché, benché sviluppino le mammelle e i peli ascellari e pubici, non hanno mestruazioni (amenorrea). A volte l’utero si è formato, ma è piccolo oppure la vagina è ostruita da tessuto (setto vaginale), quindi il sangue non è in grado di fuoriuscire, causando dolore. Le bambine affette da agenesi vaginale possono presentare anche anomalie renali; ad esempio, può mancare un rene, una condizione spesso associata. Possono anche essere presenti problemi ossei o anomalie della parete addominale, suggerendo una genesi comune. Non è necessario alcun trattamento immediato, a meno che le bambine non avvertano dolore dovuto all’ostruzione del flusso mestruale. Quando le ragazze sono pronte per iniziare il trattamento, useranno un dilatatore vaginale per allungare il canale vaginale. Il dilatatore vaginale è una barretta di plastica liscia simile a un tampone. Le ragazze lo inseriscono e, il dispositivo, nel tempo, allunga la vagina, creando progressivamente un canale adeguato.
Diagnosi e Trattamento dei Difetti Congeniti
La diagnosi dei difetti congeniti dei genitali femminili dipende dal difetto specifico e può includere una combinazione di esami di diagnostica per immagini ed esami del sangue. I medici conducono un esame obiettivo dei genitali della bambina e ricercano altri difetti congeniti, prestando attenzione a qualsiasi anomalia visibile. Spesso si esegue un’ecografia o talvolta una risonanza magnetica per immagini (RMI) per verificare la presenza della vagina, della cervice uterina, dell’utero e delle ovaie, valutandone la struttura e l'integrità. Possono anche utilizzare una sottile sonda a fibre ottiche (isteroscopio o cistoscopio) per osservare l’apertura della vagina e identificare eventuali anomalie interne. Se i risultati di questi esami sono ambigui o non conclusivi, il medico può eseguire una laparoscopia, mediante la quale esamina l’interno della cavità addominale usando un endoscopio, ottenendo una visione diretta degli organi interni. Il medico di solito prescrive anche degli esami del sangue per vedere quali cromosomi sessuali possiede la bambina e per misurare i livelli ormonali, informazioni cruciali per comprendere la causa sottostante del difetto.
Il trattamento di questi difetti è prevalentemente chirurgico. Molti difetti degli organi genitali, infatti, richiedono un trattamento chirurgico per ripristinare la funzione, alleviare i sintomi e migliorare la qualità di vita. Nella maggior parte dei casi, i difetti degli organi genitali richiedono correzione chirurgica, adattando l'intervento alla specifica anomalia e alle esigenze individuali della bambina.
Fenomeni Fisiologici Transitori nei Genitali della Neonata
Nei primi giorni e settimane di vita, l'apparato genitale della neonata può manifestare alcuni fenomeni transitori di natura fisiologica, che, pur potendo allarmare i genitori, sono generalmente innocui e si risolvono spontaneamente.
La Crisi Genitale del Neonato
La crisi genitale del neonato si tratta di una serie di modificazioni che compaiono nei primi giorni. Non bisogna preoccuparsi: la crisi genitale del neonato regredisce da sola. È un disturbo che mette in allarme molte neomamme, ma in realtà, la crisi genitale del neonato non è nulla di preoccupante: non espone il piccolo ad alcun rischio e scompare da sola senza conseguenze. Rappresenta un fenomeno fisiologico, che può interessare una buona percentuale di bebè nei primi giorni di vita, così come l’ittero neonatale o la crosta lattea, essendo parte delle normali transizioni post-nascita.
Nella maggior parte dei casi, la crisi genitale del neonato compare nel terzo-quarto giorno di vita del bebè e si risolve entro le prime settimane. È caratterizzata da un insieme di modificazioni transitorie. Il sintomo principale è un gonfiore dei genitali: nelle bambine le piccole e grandi labbra sono ipertrofiche, ovvero appaiono più voluminose del normale. Nelle femmine, la crisi genitale del neonato può dare origine anche a una piccola secrezione vaginale biancastra, un muco che si manifesta come una leggera perdita. Più raramente si hanno piccole perdite di sangue dalla vagina, e in questo caso si parla di pseudomestruazioni, un fenomeno che verrà approfondito ulteriormente.
Un altro aspetto della crisi genitale riguarda le ghiandole mammarie. Sia nelle femminucce sia nei maschietti possono poi comparire delle tumefazioni della ghiandola mammaria, rendendole leggermente gonfie. In alcuni casi, la mammella secerne un liquido biancastro, detto “latte di strega”, e può ingorgarsi, creando una piccola tensione. È fondamentale seguire la raccomandazione di NON SPREMERE LE MAMMELLE: se con la crisi genitale compare una secrezione di liquido biancastro dalle mammelle del neonato è bene non fare nulla. Soprattutto non spremere le ghiandole: in caso contrario si può comprometterne lo sviluppo futuro, oltre che rischiare di fare male al bebè.
La crisi genitale è scatenata dalla presenza nell’organismo del bambino di un alto livello di ormoni materni, passati attraverso la placenta durante la gravidanza. Una volta che queste sostanze saranno smaltite dall'organismo del neonato, le manifestazioni scompariranno spontaneamente. In genere, sono necessarie poche settimane perché il fenomeno si esaurisca. Non servono cure o trattamenti particolari; i genitori devono solo avere pazienza e monitorare la situazione, rassicurati dalla natura transitoria e benigna del fenomeno.
Ittero neonatale - pediatria
Pseudomestruazioni
Alcune neonate possono presentare delle piccole perdite di sangue dai genitali nei primi giorni di vita. Non è il caso di preoccuparsi: si tratta delle “pseudomestruazioni” che possono manifestarsi nei primi giorni di vita e sono dovute al brusco calo di estrogeni che si verifica dopo la nascita. A causarle è il brusco calo di estrogeni, passati dall’organismo della mamma a quello della bimba durante la gravidanza, che si verifica dopo la nascita. È un fenomeno che si verifica abbastanza spesso, e rientra nella normalità delle reazioni ormonali post-parto della neonata.
Vernice Caseosa
Un’altra osservazione comune nei primi giorni di vita è la presenza di una sostanza bianca tra le grandi e le piccole labbra. La sostanza bianca presente tra le grandi e le piccole labbra nei primi giorni dopo la nascita non va rimossa: è un residuo di vernice caseosa, una sostanza che ha il compito di proteggere la pelle della bambina durante la vita intrauterina, agendo come una barriera protettiva contro il liquido amniotico. Si riassorbirà da sé nel giro di qualche giorno, senza bisogno di intervento. Durante la pulizia è quindi sufficiente limitarsi a dischiudere delicatamente le grandi labbra senza rimuovere i residui di vernice caseosa situati tra queste e le piccole labbra, per non irritare la delicata pelle della neonata. Quella specie di pasterella biancastra che la bambina ha all’interno dei genitali nei primi giorni dopo la nascita è semplicemente un residuo di vernice caseosa, e non va confusa con sporco o infezioni.
L'Igiene Intima della Neonata e della Bambina: Regole e Accorgimenti
L’igiene intima delle femminucce appena nate richiede un’attenzione particolare alla sua fisiologia genitale, che è unica e molto delicata. Come pulire i genitali di una neonata? L’igiene intima femminile, per una questione puramente fisiologica, è diversa da quella maschile. Questo vale per gli adulti e a maggior ragione per le bambine, in particolare le neonate, che presentano caratteristiche specifiche della mucosa genitale.
In sala parto e nel nido dell’ospedale è cura del personale sanitario lavarle, con sola acqua, evitando di bagnare il cordone ombelicale. A casa, mamma e papà dovranno avere la stessa cura dell’igiene intima della loro bambina, dal bagnetto al momento del cambio pannolino, detergendo in maniera corretta e rispettando le caratteristiche dei genitali femminili. È fondamentale utilizzare un detergente paidocosmetico specifico per l'età pediatrica, testato sulla mucosa vaginale, in quanto le mucose genitali del neonato e dell’adulto hanno infatti caratteristiche molto diverse. È buona regola utilizzare per le bambine un detergente intimo specifico per l’età pediatrica, formulato per la loro sensibilità.
Nelle neonate, la mucosa vaginale è ancora immatura e, quindi, molto delicata e sensibile. Durante l’infanzia e fino alla pubertà, la stimolazione degli estrogeni è assente: questo porta la mucosa a essere più sottile e delicata rispetto a quella della mamma, rendendola più vulnerabile. Inoltre, le ghiandole sebacee, che hanno il compito di mantenere l'area ben idratata e protetta, sono ancora poche e meno attive. Per questo motivo, le bambine andranno incontro più facilmente a secchezza intima. Fino alla pubertà (generalmente tra gli 8 e i 13 anni), l’assenza di stimolazione estrogenica si associa a una carenza di glicogeno a livello vaginale e a uno scarso sviluppo di lattobacilli, i batteri benefici che mantengono l'equilibrio. Questa condizione fisiologica porta il pH vaginale verso la neutralità, facendo venir meno l’ambiente acido protettivo caratteristico delle donne in età fertile. Tutto questo espone le bambine allo sviluppo di irritazioni vulvo-vaginali con maggiore facilità.
Per una corretta igiene, è buona norma igienica lavare le parti intime della bambina ad ogni cambio pannolino. Nelle femmine, data l’estrema vicinanza di uretra, ano e vagina, bisogna porre maggiore attenzione alla modalità di detersione: è importante detergere la zona schiudendo molto delicatamente le grandi labbra e muovendosi sempre dalla vagina verso l’ano e non viceversa. Questo è di cruciale importanza per evitare di trasportare batteri e germi gastrointestinali dall’ano verso la vagina o le vie urinarie, con il rischio di provocare irritazioni, infezioni e cistiti.Si consiglia di scegliere la detersione con acqua corrente e un detergente intimo paidocosmetico, cioè specifico per le esigenze della pelle nell’età pediatrica. Si procede alla detersione tenendo la neonata delicatamente adagiata sul braccio, col pancino all’insù, in modo che l’acqua scorra dal davanti verso il dietro, evitando il ristagno di acqua contaminata. Se invece si decide di usare una spugna, fai attenzione a non passarla sulla stessa zona più di una volta senza prima averla sciacquata con l’acqua pulita. Inoltre, non dimenticare di pulire bene le pieghe delle cosce e del pube, dove potrebbero ristagnare residui di pipì e feci. Spesso durante la consulenza dopo il parto i genitori mi chiedono “ma come faccio a pulire i genitali?”. È consigliato usare sempre l’acqua e se necessario poco detergente biologico adatto ai neonati.
L’uso delle salviette monouso è meglio riservarlo solo ai momenti in cui si è fuori casa e non si ha la possibilità di usare acqua corrente e sapone, poiché l'uso frequente può alterare la delicata barriera cutanea. L’utilizzo delle salviettine usa e getta è invece consigliato solo per i momenti in cui si è fuori casa, per necessità pratiche. In un neonato, il cambio del pannolino avviene in media 6 volte nell’arco della giornata. In presenza di sola pipì, basta una rinfrescata con un po’ d’acqua. Se invece il piccolo è sporco di feci, è opportuno lavarlo con un prodotto detergente. Meglio sceglierne uno neutro e usarlo in piccolissima quantità per non essere aggressivo.
Asciugare con cura dopo la detersione è la prima regola per prevenire ed evitare gli arrossamenti. Tamponare con un asciugamano di cotone pulito e morbido, senza strofinare, può aiutarci nella prevenzione dagli arrossamenti e dall'irritazione meccanica. Una volta asciugata bene, prestando particolare attenzione alle pieghe dell’inguine, dove l'umidità tende a ristagnare, si può utilizzare una crema cambio pannolino protettiva, emolliente e nutriente per creare una barriera contro l'umidità e gli irritanti. Qualche volta, il ristagno di feci e pipì può provocare un arrossamento della pelle. In genere, è sufficiente l’uso di una crema emolliente per alleviare il disagio. Nei neonati le feci sono molto liquide e spesso possono esserci dei residui tra le piccole e grandi labbra: in questo caso potrete aiutarvi con un batuffolo di cotone bagnato per pulire tutti i residui sempre dalla vagina verso l’ano.
Sanguinamento Vaginale nelle Bambine: Cause, Diagnosi e Trattamento
Il sanguinamento vaginale può essere sangue proveniente dalla vagina stessa oppure da altre parti dell’apparato riproduttivo femminile, come la vulva, la cervice, l'utero, le tube di Falloppio o le ovaie. È importante notare che a volte il sanguinamento sembra provenire dalla vagina (si osserva sangue sulla biancheria intima, sulla carta igienica o nell’acqua del water), ma proviene in realtà da altri sistemi o apparati vicini, come le vie urinarie o l’apparato digerente. Qui viene discusso il sanguinamento vaginale nelle lattanti e nelle bambine, distinguendolo da quello delle donne adulte.
Le bambine appena nate possono avere piccole perdite di sangue vaginali, come già menzionato con le pseudomestruazioni. Prima della nascita, gli estrogeni possono passare al feto dalla madre attraverso la placenta. Dopo la nascita, questi alti livelli di estrogeni diminuiscono rapidamente, provocando talvolta piccoli sanguinamenti vaginali nelle prime 1-2 settimane di vita, un fenomeno fisiologico e transitorio.
Durante l’infanzia, tuttavia, qualsiasi sanguinamento vaginale è anomalo e richiede attenzione medica. Quando si verifica, può essere dovuto a diverse cause:
- Un oggetto estraneo (ad esempio, carta igienica o un giocattolo) nella vagina, che può causare irritazione e lesioni.
- Una lesione o un possibile abuso sessuale, situazioni che richiedono un'immediata e accurata valutazione.
- Infezioni della vagina (vaginite), spesso legate a una scarsa igiene o alla peculiare fisiologia della mucosa prepuberale.
- Patologie dermatologiche della vulva, come dermatite o lichen scleroso.
Il prolasso (protrusione) dell’uretra è una causa non comune di sanguinamento vaginale nelle bambine. L’uretra è il condotto attraverso il quale l’urina fuoriesce dal corpo; nelle femmine, l’apertura dell’uretra è appena sopra l’orifizio vaginale. Prima della pubertà, il sostegno dell’uretra femminile è inferiore, quindi la sua mucosa interna può protrudere attraverso l’orifizio vaginale. Questa protrusione può causare irritazione del tessuto e sanguinamento, talvolta accompagnato da dolore alla minzione.
Il sanguinamento può essere dovuto a patologie cutanee della vulva. Può anche essere dovuto a grave infiammazione, allo sfregamento della cute infiammata o al grattamento (in caso di prurito intenso). La dermatite può derivare da una reazione allergica o da un’infiammazione cutanea causata da sostanze chimiche che entrano in contatto con la vagina o la regione genitale e che possono causare secrezioni, irritazione o prurito. Tali sostanze chimiche possono essere presenti in prodotti di uso comune come detersivi per bucato, candeggina, ammorbidenti, bagnoschiuma, saponi, spray per l’igiene femminile, prodotti per irrigazione vaginale, creme vaginali, assorbenti, indumenti intimi sintetici, tinture per tessuti, carta igienica, preservativi, diaframmi e spermicidi, se utilizzati impropriamente o per contatto accidentale. Inoltre, le bambine possono sviluppare lichen sclerosus, una rara patologia cutanea che può causare chiazze bianche pruriginose sulla vulva, portando a sanguinamento se la pelle è compromessa.
In alcuni casi, le bambine possono presentare anomalie ormonali che causano l’anticipo della pubertà, un disturbo chiamato pubertà precoce. Queste bambine iniziano ad avere le mestruazioni e sviluppano i seni e la peluria pubica e sottoascellare prima del normale, e il sanguinamento è una conseguenza di questi cambiamenti ormonali. Raramente, le bambine sviluppano un tumore dell’apparato riproduttivo, che, benché infrequente, può essere una causa di sanguinamento vaginale e richiede un'immediata indagine.
Valutazione del Sanguinamento Vaginale nelle Bambine
Di fronte a un episodio di sanguinamento vaginale in una bambina, l'approccio medico è metodico e mirato. Innanzitutto, il medico si concentra sul determinare se la causa del sanguinamento vaginale sia una malattia grave o potenzialmente letale che richiede cure di emergenza.
Esistono specifici segnali d’allarme che richiedono una maggiore preoccupazione e attenzione. Nelle ragazze, qualsiasi sanguinamento vaginale è motivo di preoccupazione. I motivi di una maggiore preoccupazione sono la perdita di coscienza, debolezza, stordimento, cute fredda e sudata, difficoltà respiratoria, e un polso debole e rapido (tutti indici di possibile collasso). Altri segnali d'allarme includono difficoltà a camminare o a stare sedute, lividi o lacerazioni attorno ai genitali o all’ano o alla bocca, e/o secrezioni o prurito vaginale, che possono essere possibili segni di abuso sessuale e necessitano di un'indagine immediata e protettiva.
È fondamentale che le lattanti e le bambine con sanguinamento vaginale siano immediatamente visitate da un medico, senza ritardi, per una valutazione accurata della situazione.
Come si comporta il medico? Il medico dapprima pone domande sui sintomi e sull’anamnesi medica della bambina, raccogliendo informazioni dettagliate. Si ottiene l’anamnesi medica dal genitore (o da chi si prende cura della bambina) e dalla bambina stessa, se l’età lo consente, per raccogliere ogni elemento utile. Nel caso delle lattanti, il medico chiede se vi sono state complicanze durante la gravidanza o il parto. Un’anamnesi familiare di cancro è importante per identificare eventuali predisposizioni genetiche, ed esegue un esame obiettivo generale, valutando lo stato di salute complessivo. Se è necessario un esame pelvico, il medico ne parla con il genitore e la bambina, affinché sappiano cosa aspettarsi e per creare un rapporto di fiducia tra la bambina e il medico. L’obiettivo dell’esame deve essere quello di ottenere le informazioni necessarie senza creare paura o disagio inutili alla bambina. Può essere condotto un esame pelvico esterno (della vulva, ovvero le labbra) e dell’orifizio vaginale. Se è necessario un esame pelvico interno, la bambina viene solitamente anestetizzata, in modo da poterlo eseguire senza causare disagio e garantire la massima precisione e sicurezza.
Gli esami diagnostici sono un passo cruciale. Le informazioni ottenute dall’anamnesi e dall’esame obiettivo spesso suggeriscono una causa del sanguinamento vaginale e gli altri esami eventualmente necessari. Se il sanguinamento è grave o persistente o se il medico sospetta un’infezione pelvica, si esegue un emocromo completo per valutare l'entità del sanguinamento e la presenza di infezioni. In caso di secrezione vaginale, il medico ne preleva un campione utilizzando metodi appropriati per le bambine. Il campione viene analizzato per la presenza di infezioni vaginali comuni. Se si sospetta un abuso sessuale, si eseguono test specifici per le infezioni sessualmente trasmesse mediante esami del sangue e campioni di urine o vaginali, seguendo protocolli rigorosi. In presenza di segni di pubertà precoce, si eseguono esami ormonali per verificare i livelli degli ormoni sessuali. Se il medico sospetta una massa pelvica o la causa del sanguinamento non è stata identificata con l’esame obiettivo, si esegue un’ecografia, un metodo non invasivo per visualizzare gli organi interni. Se l’ecografia è inconclusiva, può essere necessario un altro esame di diagnostica per immagini, come la risonanza magnetica per immagini (RMI), che fornisce immagini più dettagliate.
Trattamento del Sanguinamento Vaginale nelle Bambine
Gli obiettivi principali della gestione del sanguinamento vaginale nelle bambine sono molteplici e interconnessi: controllare il sanguinamento attivo per stabilizzare la paziente, trattare o gestire la causa di base per prevenire episodi futuri, escludere categoricamente l’abuso sessuale attraverso una valutazione approfondita e multidisciplinare, e trattare l'eventuale carenza di ferro (anemia) causata dalla perdita di sangue.
Il sanguinamento vaginale nelle bambine viene trattato in base alla causa sottostante. Le infezioni vengono trattate con farmaci specifici, come antibiotici o antimicotici, a seconda del patogeno identificato. L’asportazione di un oggetto estraneo dalla vagina di solito richiede una procedura con la bambina sedata o sotto anestesia, per garantire la sua sicurezza e minimizzare il trauma. È necessario intervenire chirurgicamente in caso di tumori benigni o maligni, con l'approccio più adatto alla natura e all'estensione della massa. Se si sospetta un abuso sessuale, la situazione viene documentata in base all’esame obiettivo e agli obblighi medici e legali locali per le vittime di aggressioni sessuali, garantendo la protezione e il supporto alla minore. Le bambine devono essere esaminate e ricevere supporto durante e dopo la valutazione da parte di professionisti sanitari specializzati, che offrono un approccio empatico e traumatic-informed. Se il sanguinamento causa anemia da carenza di ferro, sono necessari integratori di ferro per ripristinare i livelli ematici e prevenire complicanze.
È fondamentale ricordare i punti principali: il sanguinamento può sembrare vaginale, ma può avere origine in altre parti dell’apparato genitale femminile o nelle vie urinarie o nell’apparato digerente. Il sanguinamento vaginale è anomalo e non comune nelle bambine (fatta eccezione per le pseudomestruazioni neonatali), pertanto ogni episodio deve essere valutato da un medico.