Il taglio cesareo (o parto cesareo) è un intervento chirurgico vero e proprio, che ha lo scopo di far nascere il feto attraverso la parete addominale, praticando un’incisione a livello della parete uterina, definita laparotomia. Il taglio cesareo può essere elettivo, iterativo, d’urgenza o d’emergenza: sono diverse le condizioni per cui è indicata la nascita tramite taglio cesareo, piuttosto che per via vaginale; è necessaria l’anestesia per far sì che l’intervento possa avvenire e può essere spinale, epidurale o generale. Il taglio cesareo è un intervento addominale maggiore e necessita di un’anestesia specifica in base alle caratteristiche materne e ostetriche, ma soprattutto dal grado di urgenza.
Definizione e origini del taglio cesareo
Come già accennato, il taglio cesareo è un intervento chirurgico con lo scopo di estrarre il feto attraverso la parete addominale della mamma, tramite un’incisione sulla parete uterina. Si esegue questo tipo di intervento quando vi è una controindicazione al parto per via vaginale. L’incisione viene praticata nella regione sovrapubica; generalmente è trasversale, ma in casi particolari può essere anche effettuata longitudinalmente sopra il pube. La parola cesareo deriva dai tempi di Giulio Cesare, che, secondo una leggenda, sarebbe nato proprio in questo modo. Un’altra teoria invece sostiene che il termine derivi dal latino “Lex Caesarea” (dal latino “caedo”, cioè “taglio”), secondo la quale tutte le donne morte durante la gravidanza dovessero essere sottoposte a taglio cesareo per cercare di salvare il bambino e quindi battezzarlo.
Procedura chirurgica e preparazione della paziente
Previa somministrazione di anestetico, il ginecologo incide la parete addominale fino a raggiungere la parete uterina, a seguito della quale avverrà l’estrazione del feto. Generalmente, l’anestesia di elezione è l’anestesia spinale, grazie alla quale la donna rimane cosciente e potrà vedere immediatamente il suo bambino appena nato, se le circostanze lo permettono. La durata dell’intervento è di circa 45-60 minuti e si svolge ovviamente in sala operatoria, in condizioni di sterilità. Prima dell’intervento, la paziente deve essere preparata eseguendo la tricotomia a livello pubico e posizionando il catetere vescicale a permanenza, in quanto la donna perderà momentaneamente la sensibilità dal tronco in giù, ma anche per evitare una lacerazione vescicale durante l’intervento: è importante che la vescica sia vuota. Prima dell’incisione, la cute della paziente viene adeguatamente e abbondantemente disinfettata ed è a questo punto che si procede con l’incisione dei vari strati, se la paziente è adeguatamente anestetizzata. Per l’intervento, in sala operatoria è presente un’equipe multidisciplinare, composta da ginecologi, ostetriche, neonatologi, infermiere della nursery, anestesisti e oss.
Classificazione degli interventi: elettivo, iterativo, d’urgenza ed emergenza
Il taglio cesareo può essere elettivo, ovvero un intervento programmato per tempo circa al termine della gravidanza per differenti condizioni che non permettono il parto per via vaginale. L’esempio più eclatante è quando il feto si trova in presentazione podalica. Quindi vi è una data già prestabilita, in cui avverrà la nascita del proprio bambino, salvo imprevisti. Si parla di taglio cesareo iterativo quando la donna, che ha già subito un taglio cesareo, si sottopone nuovamente a tale procedura, programmandola. In generale, per chi ha già subito questo tipo di intervento, si discute sulla modalità del parto già durante la gravidanza. La donna può scegliere se provare a partorire naturalmente oppure rifiutarsi. Questa discussione vale per chi ha subito solo un taglio cesareo. Mentre per chi si è sottoposto all’intervento due o più volte, il parto naturale non è indicato.
Il taglio cesareo d’urgenza è quello che si verifica in codice verde/giallo, per cui le condizioni cliniche materne o fetali richiedono un espletamento del parto anticipato o risultano compromesse e quindi richiedono un espletamento del parto rapido. Un esempio è il caso del taglio cesareo in travaglio. Il taglio cesareo d’emergenza è in codice rosso, ovvero vi è un immediato pericolo di vita per la donna o per il bambino. Un esempio è il distacco intempestivo di placenta.
Indicazioni cliniche principali
L’indicazione al taglio cesareo può rendersi manifesta sia all’inizio della gravidanza oppure solo quando il travaglio è già in atto. In ogni caso, le principali indicazione al taglio cesareo sono: presentazione podalica, pregresso taglio cesareo, placenta previa, gravidanza gemellare con primo gemello podalico, sospetta macrosomia fetale, distacco di placenta, prolasso di funicolo, fallimento induzione, presenza di miomi uterini importanti, anomalie del battito cardiaco fetale, preclampsia/eclampsia, rottura d’utero, malposizione/malpresentazione fetale, patologie fetali.
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Strategie e tecniche di anestesia
Ogni donna prima di un taglio cesareo dovrebbe essere sottoposta ad una valutazione preoperatoria chirurgica e anestesiologica. Quest’ultima dovrebbe comprendere la compilazione di un’anamnesi completa, un esame fisico e predisporre eventuali accertamenti o richieste assistenziali specifiche al fine di decidere l’anestesia ideale tra loco-regionale o generale.
L’anestesia subaracnoidea (spinale) si somministra anestetico locale con o senza oppioide, attraverso un apposito ago, direttamente nel liquor cefalorachidiano all’interno delle meningi. Per l’esecuzione dell’anestesia la donna può essere posizionata seduta o in decubito laterale. Tale tecnica è semplice da eseguire, affidabile, agisce velocemente, ha minori rischi di inalazione e riduce l’esposizione fetale ai farmaci. Gli svantaggi sono l’effetto limitato nel tempo, può dare ipotensione e riduzione della perfusione utero-placentare.
L’anestesia peridurale (epidurale) si somministra anestetico locale con o senza oppioide, attraverso un sottile tubicino di plastica introdotto tra il legamento giallo e la dura madre. Tale tecnica ha minore incidenza di ipotensione materna, permette di prolungare se necessario l'anestesia attraverso il catetere e ha un ottimo controllo del dolore post-operatorio. Gli svantaggi sono la tecnica più complessa e i fallimenti maggiori rispetto alla spinale. L’anestesia combinata spinale-epidurale (CSE) utilizza entrambe le tecniche sopra descritte, raggiunge un blocco adeguato in breve tempo, permette di prolungare l’anestesia e ha un ottimo controllo del dolore post-operatorio.
Gestione dell'emergenza e conversione dell'analgesia
La scelta della tecnica anestesiologica dipende dal grado di urgenza. La preferenza per le tecniche di anestesia locoregionale è giustificata dalla possibilità di ridurre l’incidenza delle complicanze secondarie alla difficoltà di gestire le vie aeree nella paziente gravida e dal vantaggio di limitare l’esposizione del feto agli anestetici generali. L'estensione dell’analgesia per il travaglio di parto ad anestesia chirurgica per il taglio cesareo può avvalersi dell’utilizzo del catetere epidurale.
Il fallimento di tale procedura è tutt’altro che trascurabile. È fondamentale, dunque, adottare strategie volte a migliorare la sicurezza materno-fetale ed evitare i rischi derivanti dalla necessità di ricorrere all’anestesia generale. È necessario verificare il corretto posizionamento del catetere epidurale prima della somministrazione della miscela anestetica necessaria per la conversione. Iniziare l’estensione dell’analgesia epidurale in sala parto permette di verificare l’efficacia del bolo epidurale iniziale durante il trasferimento e, pertanto, ridurre l’intervallo di tempo necessario per l’instaurarsi del blocco anestetico. L’estensione di un’analgesia epidurale a livello di T10 ad anestesia sino a T4 solitamente richiede un volume di soluzione anestetica pari a circa 15-20 ml.
Decorso post-operatorio e ripresa
Al termine dell’intervento, la paziente verrà tenuta in osservazione in sala parto per circa due ore, in cui sarà sottoposta ai controlli di routine. Verrà rispettato un periodo di digiuno in base al tipo di anestesia eseguita e le verrà somministrata una terapia antalgica su indicazione medica, per il controllo del dolore post operatorio. La ripresa della mobilizzazione è un po’ più lenta rispetto a quella del parto naturale; in generale prima la donna si mobilizza, più rapida sarà la ripresa. Se non ci sono state particolari complicanze, una volta uscita dalla sala operatoria, alla donna è proposto il bonding e di conseguenza anche il primo attacco al seno. La degenza generalmente dura circa 3 giorni, se il decorso post operatorio è regolare.
Gestione domiciliare e monitoraggio a lungo termine
A casa, è importante che la ferita laparotomica sia tenuta asciutta e pulita per evitare infezioni. Non è necessario l’utilizzo di pancere, in quanto questo genere di presidi ostacola la ripresa dei muscoli addominali. Come per il parto naturale, anche dopo il taglio cesareo sarà necessario eseguire una visita post partum dopo circa 4-6 settimane dal parto per una valutazione d’insieme da parte del curante. In questa occasione si potrà parlare di ripresa dei rapporti sessuali ed eventualmente anche di contraccezione.
Rischi e complicanze del taglio cesareo
Come tutti gli interventi chirurgici, anche il taglio cesareo non è esente da rischi o complicanze. Le principali sono perdite ematiche più abbondanti, infezione della ferita laparotomica, infezione della cavità uterina, lesione vescicale, aumentato rischio di trombosi, ripresa più lenta, aumentato rischio di rottura d’utero nelle gravidanze successive e possibile adattamento difficoltoso del neonato.
Il travaglio dopo cesareo (VBAC)
Se la donna ha subito solo una volta l’intervento, la possibilità di partorire naturalmente dopo taglio cesareo c’è; ovviamente non devono subentrate altre complicanze e la donna deve essere consenziente. Si definisce travaglio di prova, il travaglio dopo taglio cesareo. Già in gravidanza, l’ostetrica e il ginecologo discutono con la donna circa la modalità del parto e gli eventuali rischi di un parto successivo a taglio cesareo: vi è un aumento, anche se esiguo, di rottura d’utero. La donna verrà quindi informata e sarà lei a decidere se firmare il consenso o meno al travaglio di prova. La percentuale di successo è molto alta: si attesta a circa l’80% secondo le ultime linee guida.
Preparazione al parto
Un valido strumento per arrivare preparate al parto è la possibilità di frequentare un corso di preparazione alla nascita: può essere un modo per confrontarsi con diversi professionisti, ma anche un’occasione per conoscere nuove mamme in attesa con cui condividere questo percorso. Il corso preparto può essere organizzato sia nelle strutture ospedaliere, ma anche nei consultori familiari, nei centri medici privati e a domicilio.