Analgesia Epidurale in Convenzione: Un Percorso Informato per un Parto Consapevole

Quando si pensa al parto, inevitabilmente la mente di ogni donna corre non solo alla gioia di una nuova vita, ma anche al dolore che si prova. La sofferenza legata al parto è per alcune persone un tutt’uno con l’evento di una nuova nascita, per altre invece la vera umanizzazione del parto si ottiene riducendo il più possibile la sofferenza e il dolore. La sensazione dolorosa scatenata dalle contrazioni segnala l’inizio del travaglio attivo, quella fase di lunghezza variabile che si conclude con la nascita del bambino. Si tratta però di un dolore acuto, intenso, che può provocare reazioni emozionali forti come ansia e stress, e vari sintomi (detti vegetativi) che possono essere fastidiosi, come nausea, vomito, brividi, sudorazione. L’Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani (Aogoi) sottolinea che il dolore del parto ha tre caratteristiche ben precise: insorge in una persona perfettamente sana; è limitato nel tempo; è immediatamente seguito dalla gratificazione della nascita. Nonostante l’ultimo aspetto sia molto positivo e capace di dare la giusta carica e motivazione a chi deve partorire, mitigare per quanto possibile il dolore è estremamente importante.

Rispetto a qualche anno fa, oggi esistono numerosi modi per tenere sotto controllo i dolori del parto, più o meno dolci e più o meno naturali. Si va dalle tecniche di respirazione al gas esilarante, dall’ipnosi all’agopuntura fino al parto in acqua. Uno dei più efficaci, riconosciuto dalla letteratura scientifica, è l’anestesia epidurale (o peridurale), un metodo che permette di partorire più serenamente. La percentuale di successo è infatti molto elevata: è in grado di dare sollievo in oltre il 90 per cento dei casi.

Cos'è l'Analgesia Epidurale e Come Agisce

L’analgesia epidurale, nota anche come partoanalgesia o parto indolore, è una tecnica di anestesia loco-regionale finalizzata alla riduzione del dolore che una partoriente sente durante il travaglio e il parto. Questa tecnica antalgica si svolge in pochi minuti. Attraverso la somministrazione di alcuni farmaci (anestetici locali e/o oppiacei) dalla zona lombare, vengono "addormentati" i nervi che trasportano al cervello gli stimoli dolorosi che partono dall’utero, dalla cervice uterina e dalla vagina. In altre parole, diminuisce la sensibilità al dolore, ma non toglie la sensibilità dal punto di vista motorio e sensitivo. La gestante quindi continua a collaborare attivamente alla nascita. Le contrazioni uterine vengono percepite, ma non sono dolorose, e la donna rimane libera di assumere le posizioni che più preferisce.

L’analgesia epidurale è la miglior tecnica per il controllo del dolore durante il parto ed è la procedura più appropriata per il controllo del dolore, essendo riconosciuta e convalidata a livello internazionale. È una pratica sicura e usata in tutto il mondo, con farmaci sicuri, con concentrazioni molto basse che non danneggiano né la mamma né il bambino, e anche il rischio eventuale di allergia è quasi del tutto assente, così come quello di complicanze. È importante sottolineare che l’analgesia epidurale è innocua per il feto e, inoltre, non interferisce con l’allattamento.

Un Po' di Storia: L'Evoluzione dell'Analgesia in Ostetricia

I tentativi di ridurre il dolore delle contrazioni risalgono all’antichità: nel corso della storia sono state provate sostanze diverse, dagli oppiacei in Cina alle bevande a base di mandragora, cicuta, papavero e canapa in Europa. A metà dell’800 nasce la moderna anestesia in ostetricia. Dagli anni ’60 del ‘900 si è assistito ad una rapida evoluzione sia dal punto di vista tecnico che da quello farmacologico, arrivando pian piano agli attuali standard di sicurezza ed efficacia. In Italia, i primi centri ad applicare la partoanalgesia sono stati a Torino e a Milano, segnando l'inizio di una nuova era per la gestione del dolore nel parto.

Come Funziona l'Analgesia Epidurale: La Procedura

L'anestesia epidurale può essere effettuata solo da un anestesista. La gestante viene fatta sedere con la schiena incurvata in avanti oppure sta distesa su un fianco con le ginocchia flesse. È molto importante che le spalle e la spina dorsale siano rilassate in modo da aprire meglio lo spazio tra le vertebre. In genere, in via precauzionale, contemporaneamente si prende un accesso venoso periferico nel caso in cui ad esempio sia necessario attaccare una flebo con liquidi oppure con l’ossitocina. L’anestesista prepara il campo sterile, disinfettando la schiena della donna, a livello della regione lombare. Successivamente, la zona dell’iniezione viene anestetizzata localmente per minimizzare il disagio.

L’ago per l’epidurale viene inserito nel cosiddetto spazio epidurale, dove si trovano i nervi che fuoriescono dal midollo spinale. Lo spazio epidurale si trova nella colonna vertebrale ed è un’area delimitata dal legamento giallo e dalla membrana meningea. Il medico anestesista, dopo aver praticato un’anestesia locale nella zona lombare della colonna vertebrale, esegue una procedura sterile per posizionare, tramite un ago, un catetere molto sottile a livello dello spazio peridurale. L’ago viene introdotto tra la seconda e la terza vertebra lombare oppure tra la terza e la quarta. Attraverso l’ago, viene inserito un sottile catetere dal diametro ridottissimo. A questo punto l’ago viene sfilato e il catetere epidurale fissato con dei cerotti sulla cute.

I farmaci, anestetici e/o oppiacei, si somministrano attraverso il piccolo catetere direttamente nello spazio peridurale del tratto lombare, in prossimità delle radici nervose deputate al trasporto del dolore. Ciò consente di mantenere e prolungare l’effetto dell’analgesia per tutto il travaglio, senza dover utilizzare altri aghi. Il catetere rimane inserito fin dopo il parto. La somministrazione avviene manualmente oppure attraverso una pompa automatica, permettendo più somministrazioni fino alla conclusione del parto. L’analgesia è efficace a dosaggi ridotti, con diminuzione degli effetti collaterali materni e fetali.

L'Analgesia Epidurale fa Male?

L’epidurale per il parto non è dolorosa. Sulla parte dove viene inserito l’ago infatti viene eseguita un’anestesia locale preliminare, sia sulla pelle che nello strato sottocutaneo. Di per sé, la procedura è indolore, in quanto l’anestesista pratica l’anestesia locale nella sede di inserzione del cateterino, che posizionerà successivamente. La futura mamma potrebbe però percepire un po’ di fastidio a causa del posizionamento dell’ago e dell’introduzione del catetere. La soglia del dolore però è molto soggettiva e ciascun individuo reagisce in maniera diversa. Ovviamente in ospedale viene fatto di tutto per garantire il massimo comfort. Anche la rimozione del catetere epidurale dopo il parto non è dolorosa.

Tempi e Durata dell'Effetto dell'Epidurale

Quando si fa l’epidurale? In linea di massima, non c’è un momento preciso in cui fare l’anestesia epidurale: si può richiedere quando si desidera e soprattutto quando se ne sente il bisogno, indipendentemente dai centimetri di dilatazione della cervice uterina. In genere, si tende ad aspettare che il travaglio sia avviato, con contrazioni regolari e piuttosto ravvicinate, o quando la dilatazione cervicale è circa di 3-4 cm. I farmaci che vengono utilizzati fanno effetto dopo una ventina di minuti, mentre dopo 5 minuti dalla somministrazione dei farmaci si inizia a sentire meno dolore. È in circa 15-20 minuti che l’effetto analgesico raggiunge la sua massima efficacia.

All’inizio le gambe possono sembrare più pesanti e deboli, ma è una sensazione che passa piuttosto rapidamente, consentendo alla partoriente di muoversi (compatibilmente con eventuali controlli medici). La tecnica peridurale per il parto indolore non provoca blocco motorio ed evita pertanto alla madre la sensazione di gambe “addormentate”. Le contrazioni si percepiscono in maniera più attutita, ma si sentono. Lo scopo dell’analgesia epidurale non è tanto quello di annullare completamente il dolore, ma di fare in modo che la donna riesca a gestirlo e controllarlo meglio.

Una volta somministrati i farmaci, l’effetto potrebbe durare da 1 a 3 ore circa. È importante che la donna non torni a percepire il dolore delle contrazioni come prima, per cui si consiglia di ripetere la somministrazione del farmaco non appena la sensazione del dolore torna a essere percepita come fastidiosa. Questo però non significa che l’epidurale rallenti il parto: non ci sono evidenze che sia effettivamente così. Potrebbe solo allungarsi un po’ la fase espulsiva (circa 20 minuti in più). Questo avviene perché il premito, cioè lo stimolo a spingere per far uscire il bambino, potrebbe essere percepito come meno impellente.

Epidurale per Parto Naturale e Cesario: Differenze con l'Anestesia Spinale

Si può fare l’epidurale per il parto naturale e per il parto cesareo, oltre che per altri tipi di interventi chirurgici (ad esempio, di ortopedia). Talvolta per il cesareo viene preferita l’anestesia spinale che risulta più profonda, rispetto all’epidurale. L’anestesia spinale è una vera e propria anestesia: annulla temporaneamente la sensibilità dal tronco fino agli arti inferiori e in ostetricia viene utilizzata durante il taglio cesareo, che è un vero e proprio intervento chirurgico. In questo caso la donna è cosciente, ma perde la sensibilità della parte inferiore del corpo per permettere che l’intervento possa avvenire. Gli anestetici utilizzati dal medico anestesista vengono iniettati più in profondità, ovvero nello spazio subaracnoideo, tra l’aracnoide e la dura madre, che si trova più in fondo dello spazio epidurale.

Altre volte invece si esegue un’anestesia combinata spino-peridurale che associa gli effetti benefici di entrambe le metodiche. In questo caso, d’apprima viene fatta anestesia spinale: iniezione di piccolissima dose di anestetico locale e piccola dose di analgesico oppioide direttamente nello spazio subaracnoideo, che agisce molto velocemente, in tre minuti circa. Una volta passato il dolore acuto, si posiziona il catetere peridurale che, se iniettato da solo per agire impiegherebbe circa 45 minuti. Questa via combinata spino-peridurale è utile soprattutto quando l'analgesia viene richiesta in uno stadio molto avanzato del travaglio.

I Benefici dell'Analgesia Epidurale

Il maggior beneficio dell’analgesia durante il travaglio è proprio la riduzione della sofferenza della madre. Questa tecnica è inoltre specificatamente indicata in tutte quelle condizioni in cui il sangue fa fatica a raggiungere l’utero e la placenta (cioè in caso di deficit di perfusione utero-placentare) o in donne con patologie croniche. La revisione Cochrane "Epidurals for pain relief in labour" del 2018 ha preso in esame circa 40 studi condotti su questo tema su un campione di 11.000 soggetti. Gli autori sono giunti alla conclusione che l’anestesia epidurale è più efficace nel ridurre il dolore del parto e soddisfa maggiormente le donne, rispetto ad altre tecniche. Fino al 2005, in chi ha ricevuto l’epidurale, si è assistito ad un aumento del numero di parti vaginali assistiti (sono quelli che, ad esempio, prevedono l’uso della ventosa). Dopo il 2005 però questo trend non si è più verificato, probabilmente per il miglioramento delle procedure. Dalla meta analisi è inoltre emerso che l’epidurale non ha un impatto sul rischio di parto cesareo o sul mal di schiena a lungo termine. In più, non pare avere un effetto immediato sullo stato di salute del neonato secondo l’indice Apgar né sugli ingressi in terapia intensiva neonatale.

Visita Anestesiologica e Consenso Informato

Chi pensa di voler ricorrere alla partoanalgesia, qualche tempo prima del parto deve sottoporsi ad un’accurata visita con l’anestesista. Solitamente, la visita anestesiologica si fa alla fine della gestazione, all’incirca tra 35 e 37 settimane, o intorno alla 36a settimana di gravidanza. Durante il colloquio, il medico spiegherà per filo e per segno come funziona questo tipo di trattamento, come si esegue, quali possono essere le possibili complicanze o i rischi. Sono tutte cose che si ritrovano nel consenso informato che andrà firmato prima dell’esecuzione della procedura. Inoltre, saranno fatte alcune domande, ad esempio se si soffre di eventuali allergie a farmaci.

Occorre presentare la documentazione medica di tutta la gravidanza, gli esami del terzo trimestre e qualche test in più, che di solito non viene richiesto, ad esempio il conteggio delle piastrine e gli indici di coagulazione. Questo incontro è molto utile per essere adeguatamente e consapevolmente informati dallo specialista, tant’è che la donna firmerà un consenso informato con annessa scheda informativa, che verrà consegnata in copia cartacea alla paziente. Dopo la visita, se si è compilato un piano del parto, si può inserire tra i “desiderata” anche quello di sottoporsi all’epidurale per il parto.

In alcune strutture ospedaliere vengono organizzati degli incontri informativi collettivi e gratuiti, durante i quali viene spiegato in cosa consiste l'analgesia neuroassiale al parto, quali sono i vantaggi, i possibili effetti collaterali, le complicanze e le situazioni in cui è controindicata. Questi incontri sono vivamente consigliati, e in alcune realtà sono obbligatori per accedere alla visita con il Servizio Sanitario Nazionale. Durante gli incontri, alle future mamme viene consegnato un questionario anamnestico in base al quale vengono identificate le donne che devono eseguire una visita individuale con l'anestesista. Chi invece non dovrà effettuare la visita ambulatoriale, firmerà contestualmente all'incontro, il consenso all'esecuzione dell'analgesia epidurale.

Controindicazioni all'Analgesia Epidurale

Come altre procedure mediche, l’epidurale può avere delle controindicazioni. Alcune sono assolute, altre relative. Andranno quindi sempre valutate dal proprio ginecologo o dall’anestesista durante la visita preliminare. Ecco alcune delle principali controindicazioni:

• Infezione in corso con febbre o infezioni nei pressi del punto in cui inserire l’ago.
• Sepsi materna.
• Emorragia materna o riduzione del volume di sangue circolante.
• Assunzione di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, o alterazioni della coagulazione (es. patologie della coagulazione).
• Gravi patologie neurologiche.
• Sfavorevole conformazione della schiena che rende impossibile la collocazione del catetere (ad esempio una grave scoliosi), o interventi alla colonna vertebrale e gravi problemi alla schiena.
• Obesità severa.
• Allergie documentate ai farmaci utilizzati per l’analgesia epidurale.

Nei rari casi in cui non è possibile praticare l’analgesia peridurale, ad esempio perché ci sono controindicazioni cliniche specifiche, si può ricorrere all’analgesia con farmaci oppioidi per via endovenosa (attraverso una flebo). Tuttavia, è importante notare che nella madre questi possono portare a depressione respiratoria, ipotensione, nausea, prurito e alterazioni della dinamica uterina; nel feto, invece, a depressione respiratoria grave.

Rischi, Complicanze ed Effetti Collaterali dell'Analgesia Epidurale

Seppure sicura, la peridurale eseguita da personale esperto e qualificato è una tecnica abitualmente priva di complicanze, ma l’epidurale non è esente da complicanze. I rischi sono comunque molto bassi e i danni gravi e permanenti sono rarissimi. Tra le complicanze dell’epidurale potrebbero verificarsi:

• Abbassamento della pressione arteriosa (Ipotensione): è la principale complicanza, a causa del possibile blocco delle terminazioni nervose dei vasi sanguigni, oltre quelle del dolore. Per evitare tale rischio, generalmente l’anestesista suggerisce all’ostetrica di idratare la donna per via endovenosa con liquidi durante la procedura.
• Puntura accidentale della dura madre: un sottile foglietto che circonda il midollo spinale. Può provocare la comparsa di cefalea per fuoriuscita di liquor. La cefalea post-analgesia peridurale si può verificare nell’1-1,5% dei casi e ha caratteristiche del tutto peculiari: tipicamente scompare con la posizione supina, si controlla abitualmente con analgesici, caffeina ed assunzione abbondante di liquidi. Questa complicanza è insita nella tecnica e descritta in letteratura nel 0,1 - 3% dei casi (1 su 1000 - 3 su 100 a seconda dei centri dove la si pratica). In alcuni ospedali, attuando una serie di strategie e un protocollo ad hoc, si riesce a minimizzare la possibilità di insorgenza della cefalea riducendola a un 30% dei casi attesi.
• Effetto anestetico disomogeneo o analgesia inadeguata: a volte si manifesta come un “blocco lateralizzato”, provocato nella maggior parte dei casi da una posizione scorretta del catetere, o come “blocco segmentario”, con la presenza di aree sensibili dopo l’inoculazione dell’anestetico.
• Prurito cutaneo: solitamente il prurito cutaneo può essere indotto dall’utilizzo dei farmaci oppiacei.
• Difficoltà del catetere di avanzare nello spazio peridurale o insuccesso della procedura (es. in grave obesità o grave scoliosi).
• Passaggio in circolo dell’anestetico locale: causa alcuni disturbi, come ad esempio senso di “ebbrezza”, vertigini, visione doppia.
• Brivido: capita spesso alle donne in travaglio e quasi sempre dopo aver partorito.
• Perdita di sensibilità della vescica e riduzione del controllo dello stimolo minzionale: può succedere che i farmaci anestetici agiscano anche a livello delle fibre nervose che regolano la percezione dello stimolo a urinare. Per questo è fondamentale che la donna provi a urinare spontaneamente circa ogni 2 ore. In caso contrario sarà necessario prendere in considerazione l’uso di un catetere vescicale estemporaneo o a permanenza.
• Danno transitorio o permanente ai nervi: il danno permanente ai nervi rientra tra gli occasionali effetti collaterali a lungo termine dell’epidurale, ma è estremamente raro.
• Formicolii e tremori alle gambe, o dolore e sciatalgia.
• Allergie o reazioni ai farmaci.
• Febbre.
• Ascesso epidurale o meningite: complicanze infettive molto rare.

L'Analgesia Epidurale in Convenzione: Un Diritto Garantito

Da qualche anno l’epidurale rientra nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA): significa che, nei punti nascita in cui si registrano almeno 1.000 parti all’anno, non la pagano le utenti, ma è a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Questo rende l'analgesia epidurale un servizio offerto gratuitamente. L'Ospedale di Bergamo, ad esempio, dal 2003 offre gratuitamente alle donne in travaglio la possibilità di sottoporsi alla partoanalgesia, 24 ore su 24, tutti i giorni dell’anno, grazie alla presenza continua di un anestesista dedicato alla sala parto. Rispetto a qualche tempo fa, adesso le strutture che la offrono sono aumentate, anche se ancora un po’ a macchia di leopardo sul territorio nazionale, mentre in altri Paesi - soprattutto anglosassoni - è diffusa in maniera molto più capillare che in Italia.

La media nazionale di interventi di analgesia epidurale effettuata durante i parti è stimata intorno al 20%. Questa percentuale è considerata bassa, nonostante l’analgesia epidurale rientri nei LEA e dovrebbe essere garantita in tutti i punti parto. Spesso il problema è riuscire a garantire la presenza dell’anestesista 24 ore al giorno 7 giorni su 7, a causa dei problemi di carenza di personale. In molte realtà non riescono a fornire l’analgesia epidurale, non solo per mancanza di personale, ma anche di competenze.

In alcuni ospedali o cliniche è possibile ricorrere a questo tipo di analgesia pagando gli anestesisti, alla stregua di una prestazione privata. Questa scelta permette di essere sicuri di poter ottenere questa prestazione durante il parto (viceversa può succedere che, se l’anestesista è impegnato ad esempio con un’urgenza, non si possa effettuare l’anestesia). In questo caso quindi l’epidurale ha un costo, variabile da specialista a specialista, che sicuramente ammonta a diverse centinaia di euro.

Superare i Miti e le Idee Sbagliate sull'Analgesia Epidurale

L’informazione e le conoscenze riguardo questa pratica sono spesso scarse, anche da parte del personale medico, portando a luoghi comuni e misconcezioni che possono influenzare la scelta delle donne. Molte donne, infatti, spesso non opportunamente seguite e informate, temono la puntura lombare o di non avere libertà di movimento a causa del catetere. Molte ancora sono poi legate a un’idea un po’ ancestrale: sono convinte che il dolore, essendo fisiologico, sia necessario per sentire le contrazioni e di conseguenza per spingere per far uscire il bambino.

Tuttavia, come spiegato dalla dottoressa Maria Grazia Frigo, "se l’analgesia è ben fatta non si sente il dolore, ma si sentirà distintamente la pressione della testa del neonato che porta la mamma a spingere; lo stimolo della spinta causato dal riflesso di eiezione è condotto da fibre epicritiche di grosso calibro (quelle motorie e della sensibilità tattile) che non sono bloccate dalla miscela analgesica che blocca solo gli stimoli dolorosi. Non è vero che per partorire o per spingere bene devo sentire il dolore che anzi tende a far chiudere le gambe alle donne che lo sperimentano." Inoltre, l’analgesia epidurale non toglie sensibilità dal punto di vista motorio e sensitivo, per cui la donna è libera di muoversi in autonomia.

Un altro mito comune è che esista un momento durante il travaglio oltre il quale non è più possibile ricorrere all’analgesia epidurale perché troppo tardi. Questo è un errore. "Un professionista che si occupa di anestesia ostetrica non dirà mai alla partoriente che è troppo presto o troppo tardi per ricorrere all’analgesia. Posso fare analgesia anche a dilatazione completa con testa impegnata, sta a me usare un'altra via rispetto alla semplice epidurale," precisa la dottoressa Frigo. "Non c'è scritto da nessuna parte nella letteratura scientifica che non si possa fare un’analgesia in uno stadio avanzato, ma purtroppo i luoghi comuni hanno preso il posto delle competenze specialistiche. Sostenere che sia troppo tardi per fare analgesia epidurale è un alibi di comodo utilizzato per mancanza di personale qualificato in grado di affrontare analgesia in qualunque momento del travaglio."

La sedazione del dolore del parto non è un’alternativa al parto naturale, ma uno strumento offerto dalla medicina per permettere alla mamma di compiere una scelta libera e consapevole di partecipazione all’evento e di vivere l’esperienza del parto nella maniera più serena possibile. Il giorno del parto l’analgesia potrà poi essere richiesta all’ingresso in Sala Parto o a travaglio avviato all’equipe ostetrico - ginecologica, che provvederà ad informare l’anestesista di guardia.

tags: #analgesia #epidurale #in #convenzione