Il desiderio di diventare genitori è un percorso profondo che, per molte coppie, può incontrare ostacoli biologici o medici. In Italia, la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), comunemente nota come "fecondazione artificiale", rappresenta un insieme di tecniche mirate a favorire il concepimento in contesti in cui la possibilità di una gravidanza è nulla o estremamente bassa, e per le quali non sono attuabili altre strategie. Perché ogni donna che desideri vivere l’esperienza della gravidanza possa realizzare il suo sogno, il panorama sanitario italiano mette a disposizione diverse opzioni tecnologiche, supportate da centri specializzati distribuiti su tutto il territorio nazionale.
Il quadro normativo: la Legge 40/2004 e le sue evoluzioni
La procreazione assistita nell’ordinamento giuridico italiano è disciplinata dalla legge n. 40 del 2004, una normativa molto articolata e complessa denominata "Norme in materia di procreazione medicalmente assistita". L’accesso alle tecniche di PMA è consentito solo se l’infertilità non è risolvibile altrimenti e, nel loro utilizzo, si deve seguire un principio di gradualità, scegliendo prima quelle meno invasive dal punto di vista tecnico e psicologico. La pratica è consentita alle coppie maggiorenni sterili di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambi viventi.
Nel corso degli anni, la giurisprudenza della Corte Costituzionale ha modificato significativamente l'impianto originario della legge. Inizialmente, l’art. 14 al comma 2 affermava che non poteva essere prodotto un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un unico impianto (cioè tre al massimo), e tutti gli embrioni prodotti dovevano essere impiantati in utero. Successivamente, è stato dichiarato incostituzionale il limite di tre embrioni, e la sentenza si è pronunciata anche contro l’obbligo dell’unico e contemporaneo impianto di tutti gli embrioni prodotti.
Questi cambiamenti hanno avuto ripercussioni dirette sulla pratica clinica, in particolare sulla diagnosi genetica preimpianto (PGD). Adesso, infatti, i pazienti hanno il diritto di essere informati, su loro richiesta, sullo stato di salute degli embrioni prodotti e da trasferire nell’utero. Inoltre, la sentenza n. 96/2015 ha dichiarato incostituzionale la Legge 40 nella parte in cui non prevede la facoltà di ricorrere alla PMA alle coppie portatrici di malattie genetiche trasmissibili.
Anche sul tema della crioconservazione sono state introdotte importanti deroghe. La Legge 40/2004 non consente il congelamento degli embrioni tranne nei casi in cui non risulti possibile trasferire gli embrioni per grave e documentato stato di salute della donna non prevedibile al momento della fecondazione. In deroga al principio generale di divieto di crioconservazione, potranno essere crioconservati gli eventuali embrioni soprannumerari ove il loro trasferimento risulti contrario o alle esigenze di procreazione o all’interesse alla salute del paziente.
Procreazione Assistita: E se non riesci ad avere figli? (FIVET e IUI) | #TELOSPIEGO
L'accesso alle tecniche e le tipologie di intervento
Le tecniche di PMA si distinguono in base al grado di invasività. Le opzioni terapeutiche sono costituite da tecniche di I, II e III livello. Le linee guida sulla procreazione medicalmente assistita, previste dalla Legge 40/2004, indicano infatti il ricorso in prima istanza a metodiche più semplici. Tra le tecniche di I livello rientra l’induzione dell’ovulazione con rapporti mirati, che prevede un trattamento farmacologico mirato a stimolare la corretta maturazione dell’ovocita, in modo da pianificare il momento più propizio per un rapporto sessuale.
Sempre al primo livello appartiene l’inseminazione intrauterina (IUI), in cui il liquido seminale viene introdotto all'interno della cavità uterina. Quando queste metodiche non sono sufficienti, si ricorre alle tecniche di II e III livello, tra cui FIVET e ICSI, dove l’incontro dei gameti si verifica all'esterno del corpo della donna. In particolare, la fecondazione in vitro (FIVET) prevede la raccolta dei follicoli ovarici; la fecondazione in vitro degli ovociti e il successivo trasferimento in utero. Una variante è l'ICSI, che prevede la fecondazione tramite l’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno di un ovocita.
Esistono inoltre metodiche specifiche come la ZIFT, che corrisponde al trasferimento intratubarico dello zigote, o la GIFT, che prevede il prelievo degli ovociti e il trasferimento nelle tube dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica. Quest'ultima è una metodica ormai quasi inutilizzata. Per gli uomini affetti da azoospermia, ossia assenza di spermatozoi nell’eiaculato, è indicato il prelievo testicolare degli spermatozoi.
Dal 2014, in Italia è ammessa anche la fecondazione eterologa, ovvero la possibilità di fare ricorso a donatori esterni per uno o entrambi i gameti. La fecondazione eterologa prevede il ricorso a ovulo o seme di donatori esterni alla coppia ed è stata resa possibile in seguito alla sentenza della Corte Costituzionale del 9 aprile 2014.
La realtà clinica: distribuzione, numeri e sfide attuali
In Italia, nel 2022, i centri PMA iscritti al Registro Nazionale e autorizzati dalle Regioni di appartenenza sono 333. Tuttavia, resta una disparità nella distribuzione dei centri pubblici e privati convenzionati sul territorio nazionale: più della metà dei centri risulta concentrata in quattro regioni (Lombardia, Campania, Veneto e Lazio). Eugin, per esempio, opera attraverso diverse cliniche e ambulatori, con sedi a Milano, Modena, Bologna, Taranto, Torino e Vicenza, offrendo tecnologie all’avanguardia per trattamenti di fecondazione omologa ed eterologa.
I dati indicano una crescita costante dell'interesse verso queste procedure. Nel 2022, le coppie che hanno iniziato un percorso di PMA sono state 87.192, con 16.718 bambini nati vivi, pari al 4,3% dei nati in quell'anno. Nonostante l'incremento, un fattore critico rimane l'età media delle donne che accedono alle tecniche, che in Italia risulta essere più alta della media europea. L'età media delle donne che si sottopongono a tecniche a fresco con gameti della coppia è di 36,7 anni, mentre per l'eterologa sale a 41,9 anni per la donazione di ovociti. È fondamentale ricordare che l'età della donna è determinante per il buon esito delle tecniche di PMA: con il passare degli anni, infatti, diminuisce la probabilità di ottenere una gravidanza.
Il sistema sanitario, nonostante l'inserimento delle prestazioni di PMA nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) nel 2017, presenta ancora differenze di accesso dovute all'organizzazione sanitaria regionale. Per quanto riguarda i costi delle prestazioni con donazione di gameti, quasi tutte le Regioni hanno recepito la tariffa convenzionale definita dalla Conferenza Stato-Regioni.
Sicurezza, prevenzione e gestione delle patologie infettive
Sebbene la PMA sia considerata una procedura medica sicura, in alcuni casi si possono verificare complicanze ed effetti collaterali, che possono richiedere l'interruzione del ciclo. Un aspetto rilevante riguarda il numero di embrioni trasferiti, che in passato ha contribuito all'instaurarsi di gravidanze multiple, potenzialmente rischiose sia per la madre che per il nascituro (ad esempio, per la nascita prematura). Fortunatamente, nel 2022 si è osservato un consistente decremento del numero di embrioni trasferiti, con conseguente riduzione della percentuale di gravidanze multiple.
Una sfida particolare riguarda le coppie in cui uno o entrambi i partner siano affetti da patologie virali come HIV, HBV o HCV. In questi casi, è necessario procedere con cautela per evitare il contagio del nascituro e del partner. Per i partner maschili sieropositivi, si ricorre al "lavaggio" del liquido seminale per abbattere la carica virale prima della crioconservazione. Per le donne portatrici, l'attenzione deve rimanere altissima durante tutto il percorso, compreso il parto, che in questi casi viene effettuato tramite taglio cesareo.
Infine, la fertilità è influenzata da numerosi fattori legati allo stile di vita. Infertilità e sterilità possono dipendere in ugual misura dall’uomo e dalla donna. Prendersi cura della propria salute significa evitare fumo, sostanze stupefacenti o anabolizzanti, che possono interferire con la ## La Procreazione Medicalmente Assistita in Italia: Percorsi, Normative e Prospettive
L'Italia assiste a un costante aumento del ricorso alla Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), comunemente nota come fecondazione "artificiale" o fecondazione assistita. Questo incremento riflette un desiderio diffuso di vivere l'esperienza della gravidanza, anche quando il concepimento naturale presenta difficoltà. La PMA offre un insieme di tecniche mirate a favorire il concepimento in coppie in cui la possibilità di una gravidanza è nulla o estremamente bassa e per le quali non sono attuabili altre strategie. L'età media delle donne che vi accedono è tuttavia più alta della media europea, un fattore che incide sulle probabilità di successo.
Il Quadro Normativo: La Legge 40 e le sue Evoluzioni
La procreazione assistita nell'ordinamento giuridico italiano è disciplinata dalla legge n. 40 del 2004, denominata "Norme in materia di procreazione medicalmente assistita". Questa normativa, pur complessa e articolata, definisce i principi e le modalità di accesso a queste tecniche. In sintesi, la pratica è consentita alle coppie maggiorenni, sterili, di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile e entrambi viventi.
Le modifiche legislative e le sentenze della Corte Costituzionale hanno progressivamente ampliato le possibilità offerte dalla PMA. Inizialmente, l'art. 14 al comma 2 affermava che non poteva essere prodotto un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario per un unico impianto (cioè tre al massimo), e tutti gli embrioni prodotti dovevano essere impiantati in utero. Tuttavia, il limite di tre embrioni è stato dichiarato incostituzionale. La Corte si è pronunciata anche contro l'obbligo dell'unico e contemporaneo impianto di tutti gli embrioni prodotti.
Un'altra importante sentenza della Corte Costituzionale, la n. 96/2015, ha dichiarato incostituzionale la legge 40/2004 nella parte in cui non prevede la facoltà di ricorrere alla PMA alle coppie portatrici di malattie genetiche trasmissibili. Indirettamente, l'effetto immediato della sentenza della Corte Costituzionale è stato la riapertura alla diagnosi genetica preimpianto (PGD). Adesso, infatti, i pazienti hanno il diritto di essere "informati, su loro richiesta, sullo stato di salute degli embrioni prodotti e da trasferire nell'utero".
La Legge 40/2004, inoltre, non consentiva il congelamento degli embrioni, salvo casi eccezionali legati a gravi e documentati problemi di salute della donna che impedissero il trasferimento in utero al momento della fecondazione. Tuttavia, in deroga al principio generale di divieto di crioconservazione, gli eventuali embrioni soprannumerari potevano essere crioconservati ove il loro trasferimento fosse risultato contrario alle esigenze di procreazione o all'interesse alla salute del paziente (Sentenza Corte Costituzionale n. 159/2019). I gameti, invece, possono essere crioconservati.
È stato eliminato anche il divieto di fecondazione eterologa, cioè con donazione di gameti (al cui utilizzo in Italia ha dato il via libera la sentenza della Corte Costituzionale del 9 aprile 2014). La fecondazione eterologa prevede il ricorso a ovulo o seme di donatori esterni alla coppia.
Procreazione Assistita: E se non riesci ad avere figli? (FIVET e IUI) | #TELOSPIEGO
Le Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita
La PMA si avvale di diverse tipologie di tecniche, classificate in base al grado di invasività e complessità, definite come tecniche di I, II e III livello. Le linee guida sulla procreazione medicalmente assistita indicano il ricorso, in prima istanza, a metodiche più semplici e meno invasive.
Tecniche di I Livello: Queste tecniche mirano a facilitare l'incontro tra gameti. Tra queste rientrano:
- Induzione dell'ovulazione con rapporti mirati: prevede un trattamento farmacologico mirato a stimolare la corretta maturazione dell'ovocita, in modo da pianificare il momento più propizio per un rapporto sessuale altamente efficace in termini di concepimento.
- Inseminazione Intrauterina (IUI): in questa tecnica, il liquido seminale viene preparato in laboratorio e poi introdotto direttamente all'interno della cavità uterina della donna nel momento dell'ovulazione.
Tecniche di II e III Livello: Queste tecniche prevedono la fecondazione al di fuori del corpo della donna, in laboratorio, e sono generalmente più complesse.
- Fecondazione in Vitro e Trasferimento dell'Embrione (FIVET): questa tecnica prevede il prelievo degli ovociti (equivalente alla raccolta dello sperma nell'uomo) e la loro fecondazione in vitro con gli spermatozoi. Per ottenere un embrione, bisogna favorire l'incontro tra ovociti e spermatozoi. L'embrione così ottenuto viene poi trasferito in utero. Fino alla raccolta dei follicoli ovarici è simile alla FIVET.
- Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI): questa tecnica, considerata di III livello, prevede l'iniezione di un singolo spermatozoo all'interno di un ovocita. È particolarmente indicata in casi di grave infertilità maschile.
- Gamete Intrafallopian Transfer (GIFT): una metodica ormai di raro utilizzo. Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica e il trasferimento nelle tube dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). Grazie a una piccola incisione addominale (GIFT per via laparoscopica), che consente il raggiungimento della tuba e l’introduzione dei gameti. La scelta della modalità con cui effettuare la GIFT spetta ovviamente al medico.
- Zygote Intrafallopian Transfer (ZIFT): una metodica ormai quasi inutilizzata. Prevede il prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata; la fecondazione in vitro degli ovociti e il trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica). La ZIFT corrisponde al trasferimento intratubarico dei gameti (GIFT), tranne per il fatto che prevede l’inserimento dello zigote (cellula che si ottiene dopo l’incontro tra gameti; detto banalmente, è l’inizio dell’embrione).
La stimolazione ormonale adottata per le metodiche di II e III livello ha le stesse finalità descritte in precedenza per le tecniche di I livello. Le tecniche di II e III livello possono essere applicate in cicli definiti "a fresco", quando nella procedura si utilizzano sia ovociti sia embrioni non crioconservati, o altrimenti in cicli definiti "da scongelamento", quando nella procedura si utilizzano ovociti crioconservati oppure embrioni crioconservati.
I Numeri della PMA in Italia: Trend e Distribuzione
Stando agli ultimi dati disponibili, recentemente trasmessi dal Ministero della Salute, aumentano le coppie che si rivolgono a centri di medicina riproduttiva, e aumentano i bambini nati grazie alle tecniche di procreazione assistita. Le coppie che hanno iniziato un percorso di PMA nel 2022 sono state 87.192 (un aumento rispetto alle 86.090 dell’anno precedente) e i bambini nati vivi sono stati 16.718 (16.625 nel 2021), pari al 4,3 per cento dei nati in quell'anno. Sul totale, quasi 13.000 sono nati dai gameti della coppia e 3.800 con gameti donati.
Anche il numero delle coppie trattate con gameti donati è aumentato, passando da 12.053 nel 2021 a 13.093 nel 2022. Dei 15.131 cicli con gameti donati, 588 sono cicli di I livello e 14.543 di II-III livello.
La Distribuzione Geografica dei Centri e le Disparità Regionali
Resta, come negli anni precedenti, la disparità nella distribuzione dei centri pubblici e privati convenzionati sul territorio nazionale. In Italia nel 2022 i centri PMA iscritti al Registro Nazionale e autorizzati dalle Regioni di appartenenza sono 333. Più della metà dei centri risulta però concentrata in quattro regioni: Lombardia, Campania, Veneto e Lazio.
Questa concentrazione si riflette anche nella mobilità dei pazienti: nel 2020, il 26% dei cicli iniziati con tecniche a fresco e il 37,7% dei cicli che utilizzano gameti donati è stato effettuato su pazienti che non risiedono nella regione di appartenenza del centro. L’esistenza sul territorio di queste differenze si deve al fatto che, nonostante tutte le prestazioni di PMA siano state inserite nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) con il DPCM del 12 gennaio 2017, la loro applicazione dipende ancora oggi dall’organizzazione sanitaria regionale.
Eugin, ad esempio, opera attraverso diverse cliniche e ambulatori presenti su tutto il territorio nazionale, con centri per la fertilità situati a Milano, Modena, Bologna, Taranto, Torino e Vicenza. A Bologna Eugin si trova presso Omniclinics Day Surgery, struttura fondata dal Prof. A Torino il centro di PMA Eugin è presente presso la Clinica Sedes Sapientiae. Il centro PMA Eugin di Vicenza offre tecnologie all’avanguardia e un’equipe specializzata.
L'Età Materna e la Sicurezza delle Procedure
L'età della donna è determinante per il buon esito delle tecniche di PMA. Con il passare degli anni, infatti, diminuisce la probabilità di ottenere una gravidanza. L'età media delle donne che si sottopongono a tecniche a fresco con gameti della coppia resta comunque elevata (36,7 anni) e superiore all'età media riportata dal Registro Europeo (35 anni per il 2019). Per quanto riguarda la fecondazione in vitro con gameti donati (fecondazione eterologa), l'età media è di 41,9 anni nel caso di donazione di ovociti e di 34,6 anni nel caso di donazione di seme. La principale indicazione per i cicli con ovociti donati rimane l'età materna.
Sebbene le tecniche di PMA siano considerate procedure mediche sicure, in alcuni casi si possono verificare complicanze ed effetti collaterali durante il trattamento. Queste possono essere di diversa entità e, in alcuni casi, richiedere l'interruzione del ciclo stesso. Anche il numero di embrioni trasferiti può creare problemi, sia per l'instaurarsi di gravidanze multiple, potenzialmente rischiose per le madri, sia per il verificarsi di parti multipli che comportano un potenziale rischio sia per la mamma che per il bambino, come la nascita prematura.
Nel 2022, la distribuzione percentuale del numero di embrioni trasferiti per tutte le tecniche di PMA di II e III livello ha comunque mostrato un consistente decremento rispetto al 2021. La diminuzione nel numero di embrioni trasferiti si traduce in una diminuzione della percentuale di gravidanze multiple, qualunque sia la tecnica utilizzata. La probabilità di ottenere un parto multiplo (almeno gemellare) è inversamente proporzionale all'età delle pazienti.
Aspetti Legali e Finanziari
Per quanto riguarda i costi delle prestazioni di PMA con donazione di gameti, quasi tutte le Regioni hanno recepito la tariffa convenzionale definita dalla Conferenza Stato Regioni e Provincie Autonome di Trento e Bolzano 14/121/CR7c/C7 del 25 settembre 2014: €1.500 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con seme da donatore con inseminazione intrauterina; €3.500 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con seme da donatore in vitro; €4.000 (compresi €500 per i farmaci) per fecondazione con ovociti da donatrice.
Lo stato giuridico del nato da PMA è quello di figli legittimi o riconosciuti dalla coppia. Qualora, in violazione della Legge, sia stata fatta una fecondazione di tipo eterologo, il coniuge o convivente che ha dato il proprio consenso non può disconoscere il bambino.
Considerazioni sulla Salute e Stile di Vita
Prendersi cura della propria salute è fondamentale, poiché l'infertilità dipende in ugual misura dall'uomo e dalla donna. Non fumare e non usare sostanze stupefacenti o anabolizzanti: l'assunzione di alcune droghe, anche in modo saltuario, può interferire con la normale produzione di ormoni e nuocere alla fertilità. Prestare attenzione alle sostanze inquinanti: pesticidi e altri agenti chimici, radiazioni e campi elettromagnetici possono mettere a rischio la fertilità.
Chi sia affetto da HIV (sieropositività), HBV (epatite B) o HCV (epatite C) è in grado di trasmettere il virus ai propri figli. Pertanto, in caso di ricorso alle tecniche della PMA è necessario tener conto di questa importante criticità al fine di preservare la salute dei potenziali nascituri. Per ottenere un seme "pulito" in caso di partner maschile sieropositivo, si procede a un trattamento necessario per abbattere la carica virale. Una piccola quantità di liquido seminale viene sottoposto a controlli microbiologici per verificare il successo del "lavaggio". In caso di donna portatrice di malattia infettiva, si dovrà prestare particolare attenzione a tutto il processo che precede e segue la gravidanza fino al parto, poiché il rischio di contagio è sempre presente.
Le tecniche di PMA sono spesso utilizzate anche da coppie fertili in cui uno dei partner sia sieropositivo per evitare di contagiare, oltre all'embrione, anche il compagno/a durante il rapporto sessuale. Prima di accedere ai tentativi di fecondazione assistita, alle coppie sierodiscordanti viene fatto firmare un modulo per il consenso informato in cui viene precisato che una minima possibilità di contagio dell'infezione al feto persiste anche dopo il ricorso a tecniche specifiche e all'attento monitoraggio della gravidanza.
Impatto della Pandemia di COVID-19
L'Italia è stato il primo paese Europeo a dover fronteggiare la diffusione dell'infezione Covid-19 a partire da fine gennaio 2020. Con un Decreto del Governo emanato il 9 marzo 2020, tutte le procedure mediche non ritenute urgenti sono state sospese o procrastinate, tra queste anche i trattamenti di PMA (solo la preservazione della fertilità nei pazienti oncologici con tecniche di crioconservazione di gameti e tessuto gonadico sono proseguite in quanto non differibili). Sebbene verso giugno 2020 l’attività dei centri di PMA sia gradualmente ripresa, durante tutto l’arco dell’anno in alcune regioni l’attività è stata frequentemente sospesa, soprattutto nelle strutture pubbliche. Nei diversi contesti assistenziali, però, la ripresa dell'attività è avvenuta in maniera diversa.