La scelta del metodo contraccettivo è una decisione fondamentale che deve tenere conto della salute della donna, dello stile di vita e delle esigenze della coppia. Alle mie pazienti in visita ginecologica a Milano e Firenze raccomando sempre di farsi e di farmi delle domande specifiche, per potere scegliere il contraccettivo più adatto alle esigenze di ognuna. Per contraccezione si intendono tutti quei metodi, dispositivi o comportamenti utilizzati per programmare o impedire una gravidanza. Le caratteristiche principali della contraccezione è che sia efficace, sicura (con una buona capacità di tollerabilità) e reversibile col ripristino della fertilità dopo la sospensione. Rispettate queste caratteristiche il metodo contraccettivo migliore è quello che si adatta meglio alle proprie esigenze e al proprio stile di vita.
I metodi di barriera: protezione meccanica e prevenzione
I metodi contraccettivi di barriera comprendono il preservativo maschile, lo IUD (Intrauterine Device) e il profilattico femminile (Femidom). Questi dispositivi agiscono creando una barriera fisica tra spermatozoi e ovocita.
Il preservativo maschile è il mezzo contraccettivo più diffuso e sicuro per la prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse, con una percentuale di fallimento dovuta principalmente alla rottura associata con lo scorretto utilizzo. Alcuni accorgimenti importanti possono prevenire questa complicanza, quali: l’uso entro la data di scadenza, la conservazione appropriata e cioè lontano da fonti di calore, il corretto posizionamento secondo le istruzioni. Inoltre è bene sottolineare che l’uso di creme vaginali sia terapeutiche che lubrificanti possono danneggiare la superficie del preservativo e incrementare il rischio di rottura. In caso di allergia al lattice vi sono preservativi specifici privi di questa sostanza.
Il preservativo ha il vantaggio di essere facile da usare, non necessita di prescrizione medica, ha un basso costo per uso singolo, ma elevato se usato per lungo tempo ed è la migliore protezione per le malattie sessualmente trasmesse. D’altra parte ha lo svantaggio della possibile rottura, di essere osteggiato dalla chiesa cattolica, di affidare il controllo della contraccezione al partner maschile e di interferire con la spontaneità del rapporto sessuale. Il preservativo femminile, disponibile in Italia soltanto da pochi anni, svolge la stessa funzione del preservativo maschile: è una guaina in lattice che impedisce meccanicamente il passaggio dello sperma, da inserire all’interno del canale vaginale prima del rapporto sessuale.
Il diaframma è una coppa in silicone (o gomma) che deve essere inserita in vagina prima del rapporto e deve essere associata a uno spermicida per aumentare l’efficacia. Deve essere posizionato in un punto preciso della vagina per interrompere la continuità tra spermatozoi e canale cervicale. È un metodo ormai in disuso. Il cappuccio cervicale è simile ma più piccolo e aderisce alla cervice.
I dispositivi intrauterini (IUD)
Il dispositivo intrauterino (spirale) viene posizionato dal ginecologo a livello del fondo uterino. Solitamente viene utilizzato in donne che hanno già partorito. Esso determina una situazione di infiammazione sterile locale che ostacola la funzionalità degli spermatozoi. Esiste anche un tipo di IUD medicata con Levonorgestrel, un derivato del progesterone, che potenzia questo effetto.
Tra i vantaggi dello IUD vi sono l’indipendenza dal rapporto sessuale, il basso costo dato che può essere tenuto in sede fino a 3-5 anni. È uno dei metodi contraccettivi più sicuri con indice di Pearl di 0,8% per la IUD non medicata e di 0,1% per la IUD medicata. I dispositivi intrauterini determinano un minimo aumento di rischio di infezione, di gravidanza extrauterina e di dolori pelvici.
I metodi contraccettivi ormonali
I metodi contraccettivi ormonali prevedono l’assunzione con vie di somministrazione e tempistiche diverse di estrogeni e progesterone o di solo progesterone. Il meccanismo di azione dipende dal blocco dell’ovulazione mediante l’inibizione della secrezione di gonadotropine, la modifica dell’endometrio rendendolo poco favorevole all’impianto, l’influenza sul muco cervicale rendendolo più spesso e quindi di ostacolo al passaggio degli spermatozoi.
I contraccettivi orali sono costituiti da confezioni contenenti 21 o 28 pillole. Nei preparati a 21 pillole la donna assume una pillola al giorno per 21 giorni iniziando dal primo giorno del ciclo (primo giorno di mestruazione) segue una pausa di 7 giorni duranti i quali compaiono le mestruazioni. Le confezioni da 28 pillole sono costituite da 21 pillole efficaci e 7 pillole senza alcun principio attivo per permettere un’assunzione continuativa senza pausa.
Vantaggi e controindicazioni degli ormoni
I vantaggi dei contraccettivi orali consistono in un’ottima efficacia con indice di Pearl < 0,3 nel caso di corretto utilizzo, nella non correlazione con l’atto sessuale e nella rapida reversibilità alla fertilità. Tuttavia, l’uso degli anticoncezionali orali deve essere sotto controllo medico, in ragione di possibili effetti collaterali. I più frequenti e lievi effetti collaterali consistono in nausea, cefalea, tensione mammaria, aumento ponderale ed alterazione dell’umore e della libido.
L’uso dei contraccettivi ormonali è controindicato in soggetti con ipertensione, cefalea e fumatrici (>15 sig/die), storia personale di pregressa ischemia cerebrale, embolia polmonare, trombosi venosa, epatite in fase attiva o tumori benigni o maligni al fegato e patologie della colecisti, malattia infiammatoria cronica intestinale, tumore mammario, familiarità positiva per episodi tromboembolici.
Esistono altre formulazioni come l’anello vaginale, un dispositivo flessibile, trasparente e biocompatibile che la donna inserisce autonomamente in vagina per tre settimane, seguite da una settimana di sospensione. Il cerotto contraccettivo, applicato sulla pelle (glutei, addome, braccio), garantisce una protezione elevata. Esiste anche l’impianto sottocutaneo: un bastoncino di 4 cm inserito sotto la pelle del braccio che rilascia ormoni (solo progestinico) fermando l’ovulazione.
Spiegone metodi contraccettivi
I metodi di riconoscimento della fertilità
I metodi contraccettivi naturali sfruttano le naturali variazioni del ciclo mestruale della donna per identificare i giorni in cui è probabile che la donna sia fertile. Per prevenire una gravidanza, è necessario astenersi dai rapporti sessuali nei giorni del mese in cui la donna è fertile. Nella maggior parte delle donne, l’ovaio rilascia un ovulo circa 14 giorni prima dell’inizio di una mestruazione. Benché l’ovulo non fecondato sopravviva solo 12-24 ore, gli spermatozoi possono sopravvivere anche cinque giorni dopo il rapporto sessuale.
Il metodo Ogino-Knaus e il calcolo dei giorni fertili
Il metodo del ritmo (conosciuto anche come Ogino Knauss) è basato sul calcolo dei giorni fertili e stabilisce la probabile ovulazione il 14° giorno prima della futura mestruazione. Per stabilire quando astenersi dai rapporti, le donne sottraggono 18 e 11 giorni rispettivamente dal ciclo mestruale più breve e da quello più lungo, considerando gli ultimi 12 cicli. Ad esempio, se i cicli durano da 26 a 29 giorni, ci si dovrà astenere dal rapporto dal giorno 8 (26 meno 18) al giorno 18 (29 meno 11) di ogni ciclo.
Questo metodo ha una elevata percentuale di fallimento (10%) soprattutto in soggetti che hanno cicli ormonali superiori a 32 giorni o inferiori a 26. Prima di utilizzare il metodo Ogino-Knaus come strategia contraccettiva di prima scelta, si stima che la donna debba attentamente osservare l’andamento dei propri cicli per 12 mesi consecutivi.
La temperatura basale e il metodo del muco (Billings)
La misurazione della temperatura basale va eseguita con apposito termometro ogni mattina prima di alzarsi dal letto. A circa metà ciclo si verifica un innalzamento della temperatura di circa 0,5-1 grado dovuto all’avvenuta ovulazione. I giorni non fertili sono considerati quelli successivi all’innalzamento termico. La misura della temperatura ascellare presenta troppe variazioni; occorre, perciò, ricorrere alla misura della temperatura rettale o vaginale.
Il metodo di Billings o del muco cervicale prevede l’osservazione delle caratteristiche del muco cervicale, che intorno all’ovulazione diventa più abbondante, trasparente e fluido, simile all’albume. Il periodo fertile è quello che comprende il primo giorno dalla comparsa di questa caratteristica fino ai 4 giorni successivi alla fine della stessa.
Il metodo sintotermico unisce il metodo Ogino-Knaus, a quello della temperatura basale e del muco cervicale arrivando a una percentuale di fallimento del 2% (se eseguito in maniera corretta).
Dispositivi tecnologici e supporto alla fertilità
Sono stati messi a punto kit domestici per individuare i giorni fertili:
- Rovumeter: dispositivo capace di aspirare il muco vaginale e di valutarne il volume.
- Dispositivo CUE: misura le resistenze elettriche della saliva e delle secrezioni vaginali.
- Persona®: misura i livelli urinari di LH ed estrose-3-glucuronide. La rilevazione è eseguita mediante uno stick che va tenuto nel getto delle prime urine del mattino e sottoposto alla lettura dell’apparecchio. Una spia rossa o verde comunica il risultato (rosso= fertile, verde =non fertile). L’indice di Pearl di questo metodo è circa 2.
Sterilizzazione e contraccezione d'emergenza
La sterilizzazione è un intervento chirurgico definitivo. La sterilizzazione femminile consiste nella legatura o chiusura delle tube di Falloppio (salpingectomia), impedendo l’incontro tra ovulo e spermatozoo. La vasectomia maschile consiste nella legatura e recisione dei dotti deferenti. Entrambi hanno un'efficacia del 99%.
La "pillola del giorno dopo" a base di Ulipristal Acetato è detta anche “pillola dei 5 giorni dopo”. È disponibile in farmacia e parafarmacia senza ricetta per le donne maggiorenni, mentre le ragazze minori hanno bisogno della prescrizione medica. Agisce bloccando o ritardando l’ovulazione; la sua efficacia non è altissima perché al momento dell’assunzione l’ovulazione potrebbe essere già avvenuta.
Considerazioni sulla scelta del metodo
Scegliere il metodo contraccettivo più adatto è una decisione importante. L’efficacia di un contraccettivo viene valutata attraverso l’indice di Pearl, che indica il numero di gravidanze indesiderate su 100 donne che utilizzano un determinato metodo per un anno. I metodi a lunga durata d’azione, come gli impianti sottocutanei e i dispositivi intrauterini, presentano tassi di fallimento inferiori all’1% e non richiedono un’assunzione quotidiana.
Non tutti i metodi contraccettivi proteggono dalle infezioni sessualmente trasmesse. Il metodo più efficace in questo senso è il preservativo maschile. I metodi naturali hanno molti vantaggi in quanto non sono gravati da effetti collaterali, educano gli adolescenti ad una corretta interpretazione del valore della sessualità, sono dichiaratamente sostenuti dalla chiesa cattolica e sono economici. D’altra parte, sono gravati da un’efficacia variabile e dipendono da un costante impegno di entrambi i partner, potendo causare stress psicologico.
Se dopo 12 mesi (o 6 mesi, se la donna è sopra i 35 anni) di rapporti non protetti durante i giorni fertili non si ottiene una gravidanza, è consigliabile rivolgersi a uno specialista. Anche in presenza di cicli molto irregolari, assenza di ovulazione o condizioni note come endometriosi, sindrome da ovaio policistico o patologie tiroidee, la consulenza precoce può aiutare a identificare eventuali ostacoli. La quantità e la qualità degli ovociti diminuiscono con l’avanzare dell’età, in particolare dopo i 35 anni, rendendo il monitoraggio clinico ancora più rilevante per la salute riproduttiva.