La mammella è un organo ghiandolare pari e simmetrico deputato alla secrezione del latte. Si presenta come un rilievo cutaneo di forma conica, piriforme o discoidale, sulla superficie anteriore del torace davanti ai muscoli grande e piccolo pettorale, tra la 3a e la 7a costa, tra la linea parasternale e la linea ascellare media. Questo organo occupa lo spazio tra la 38 e la 78 costa lungo una linea che, dal cavo ascellare, si porta al tubercolo pubico; questa linea viene denominata linea del latte e si estende in larghezza tra la linea parasternale e l’ascellare media. Le mammelle non sono mai perfettamente uguali, anzi la diseguaglianza è la norma. Tra le due mammelle s’interpone un solco più o meno ampio, denominato seno, corrispondente al corpo dello sterno. Fino alla pubertà l’aspetto e il volume delle mammelle è uguale nei due sessi; nel maschio, la parte ghiandolare abitualmente non si sviluppa e pertanto l’organo risulta rudimentale. Nella femmina, invece, a partire dalla pubertà, le mammelle si sviluppano assumendo un’importanza grandissima di ordine estetico e funzionale.
Struttura e Morfologia del Complesso Areola-Capezzolo
Il complesso areola-capezzolo è parte delle strutture esterne del seno. L'areola mammaria è la regione circolare, del diametro medio di 15-25 mm o talvolta fino a 3-5 cm, posta all’apice della mammella. La sua particolare colorazione è associata a due particolari pigmenti presenti in questa zona, che sono l'eumelanina e la feomelanina: a seconda della loro concentrazione l'areola si presenterà più bruna (se il tessuto areolare è più abbondante di eumelanina), più rossastra o rosacea (se il tessuto areolare è più abbondante di feomelanina). Il colore dell’areola è un altro elemento da valutare attentamente; esso è roseo nella bambina e nella giovane nullipara, diventando più pigmentato e scuro nelle donne che hanno avuto gravidanze o per effetto dell'invecchiamento e dell'assunzione di particolari farmaci. In questi casi l’areola si estende oltre i propri limiti in una zona concentrica di colore meno uniforme, detta areola secondaria.
L'areola è un'area di cute modificata dalla presenza del tessuto ghiandolare sottostante, preposto alla secrezione del latte durante l'allattamento. Per questo, appare d'aspetto glabro e diversamente pigmentato rispetto alla cute che sovrasta il resto del seno. La forma dell'areola può essere circolare od ovale ed è posizionata al centro ed al culmine della mammella. Al centro dell’areola si solleva il capezzolo che, a sviluppo completo, presenta un’altezza media di 10 mm e un diametro di 10-12 mm. Esso corrisponde al 4° spazio intercostale, sulla linea emiclaveare, ma occupa tale posizione solo nel maschio e nella giovane nullipara; dopo l’allattamento, infatti, la mammella tende ad allungarsi e la posizione del capezzolo può non costituire più un punto di repere. La cute del capezzolo appare pigmentata e di superficie irregolare per la presenza di papille e di fossette tra le quali si aprono i dotti escretori della ghiandola mammaria, denominati dotti galattofori.
Ghiandole di Montgomery e Apparato Muscolare Areolare
Sull'areola è possibile vedere delle piccole sporgenze, generate dalla presenza sottostante delle ghiandole del Montgomery, che favoriscono la suzione del neonato e rendono morbido ed elastico il capezzolo durante l'allattamento. Queste piccole protuberanze, talvolta chiamate anche ghiandole areolari o tubercoli del Morgagni, sono sparse in modo irregolare e corrispondono a ghiandole sebacee di notevole volume. Le ghiandole areolari con il loro secreto hanno la funzione di rendere il capezzolo morbido ed elastico. Si ritiene che i composti volatili presenti nelle secrezioni oleose prodotte dalle ghiandole del Montgomery possano anche fungere da stimolo olfattivo per l'appetito neonatale. Questi rilievi diventano più pronunciati rispetto al profilo del seno durante la gravidanza e, in qualche caso, quando viene stimolato il capezzolo.
La zona areolare è caratterizzata dalla presenza di fasci muscolari lisci spiraliformi nella profondità del derma; altri fasci, radiali, si portano dalla periferia verso la base del capezzolo, ne raggiungono l’apice e si dispongono intorno ai dotti galattofori e ai vasi sui quali si inseriscono mediante piccoli tendini. La superficie dell’areola è ruvida per la presenza nel sottocutaneo di fibromiocellule circolari e radiali che costituiscono un muscolo pellicciaio liscio, analogo al dartos, e che contraendosi favoriscono la secrezione del latte. Il capezzolo, sotto l’influsso di stimoli diretti o riflessi, va in erezione allungandosi e aumentando di consistenza; questo fenomeno, denominato telotismo, è dovuto alla presenza di fibrocellule muscolari lisce analoghe a quelle del muscolo areolare. Sotto la cute dell’areola e del capezzolo non si trova pannicolo adiposo.
Architettura Interna: Lobi, Lobuli e Alveoli
La ghiandola mammaria ha forma discoidale con superficie anteriore convessa e superficie posteriore piatta. Il corpo ghiandolare della mammella è costituito da 15-20 lobi immersi in tessuto adiposo e sepimentati da lamine connettivali organizzate in una rete tridimensionale. Ogni lobo è a sua volta composto da numerosi lobuli contenenti le unità secernenti ghiandolari, gli alveoli, che a riposo (cioè al di fuori dei periodi di gravidanza) sono piccoli e con cellule ipofunzionanti e non secernenti. La ghiandola mammaria è perciò una ghiandola alveolare composta, ramificata, considerata come una ghiandola sudoripara modificata.
Ciascuna unità ghiandolare è composta da piccoli acini cavi le cui pareti sono costituite da uno strato basale spesso ed uno strato interno di cellule cubiche o poliedriche. I dotti lobulari proseguono nei condotti alveolari che si immettono infine in gruppi di alveoli terminali. Le cellule mioepiteliali, di forma irregolare con prolungamenti ramificati, sono a contatto con la lamina basale e formano una sorta di canestro contrattile alla periferia degli alveoli. I condotti escretori terminano, in prossimità del capezzolo, con una dilatazione sacciforme detta ampolla o seno galattoforo che, in numero di 5-6, lunghe 12-15 mm e larghe 6-8 mm, funzionano come deposito del latte fra una poppata e l’altra. Dal derma dell’areola si distaccano fasci di connettivo, i retinacoli, che attraversano l’ipoderma e penetrano nel contesto del corpo ghiandolare suddividendolo in lobi e lobuli.
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Sistemi di Supporto e Rapporti Muscolari
La mammella è posta davanti al muscolo grande pettorale e ha un’inserzione superiore sulla clavicola. Questa struttura si sdoppia in una parte profonda che giace sul muscolo e una superficiale sottocutanea; da questi prendono origine i sepimenti fibrosi che costituiscono lo scheletro fibroso della mammella. Questa struttura prende il nome di legamento di Cooper o sospensore della mammella. Questo supporto fibroso ha rapporti intimi con i lobuli che costituiscono la ghiandola. Il connettivo retromammario è connesso alla fascia del muscolo grande pettorale e al margine anteriore della clavicola, permettendo alla mammella una certa mobilità che viene a mancare in caso di invasione neoplastica.
I muscoli principali in rapporto con la regione mammaria sono:
- Il grande pettorale: si inserisce alla metà mediale della clavicola, al margine laterale dello sterno, alla cartilagine della VI° e VII° costa e all’aponeurosi dell’obliquo esterno.
- Il piccolo pettorale: prende origine dalle superfici anteriore e mediale della III°, IV° e V° costa per inserirsi sul processo coraciodeo della scapola.
- Il dentato: muscolo importante per la stabilità della scapola, prende origine dalle prime nove coste per inserirsi sul margine ventro-vertebrale della scapola.
- Il grande dorsale: la cui fascia superficiale è in stretto rapporto con il margine laterale della ghiandola e con i vasi sottoscapolari.
L’ipoderma della mammella può esser distinto in uno strato superficiale e uno profondo. Lo strato superficiale, caratterizzato dalla presenza di tessuto adiposo, ricopre la ghiandola mammaria fino ai margini dell’areola e viene suddiviso in logge e lobuli dai retinacoli. La superficie posteriore del corpo ghiandolare è in rapporto con lo spazio retromammario, che corrisponde alla lamina profonda del connettivo ipodermico.
Dinamiche dell'Allattamento e Risposta Ormonale
La zona delimitata dell'areola è preposta all'allattamento materno, e sulla sua circonferenza sfociano i condotti mammari, dai quali fuoriesce il latte. Le diverse forme che il capezzolo può assumere svolgono un importante ruolo nell’allattamento. A tale scopo appaiono favorevoli le forme cilindrica, piriforme e a tronco di cono; di più difficile presa nella suzione è il capezzolo di forma conica. Talvolta il capezzolo appare rientrato o ombelicato per un arresto nello sviluppo embrionale. Durante la gestazione, la struttura ghiandolare si ingrossa e le miocellule si moltiplicano sotto l’azione di ormoni quali il progesterone, l’ormone lattogeno placentare (HPL), la prolattina (HPRL), la gonadotropina placentare (HCG) e il TSH.
Dopo il parto, la mammella aumenta ancora di volume ed inizia la secrezione di colostro, ricco di proteine e povero di grassi; dopo 48-72 ore inizia la secrezione del latte vero e proprio. La secrezione del latte è di tipo apocrino ed è determinata dalla caduta del tasso ematico di estrogeni e progesterone che scatena una produzione di prolattina da parte dell’adenoipofisi. L’emissione del latte ha inizio con la poppata che, mediante stimolazione riflessa a partenza dall’areola e dal capezzolo, determina nell’ipotalamo la formazione di ossitocina. Questa agisce sulle cellule mioepiteliali dei duttuli inducendone la contrazione, con il conseguente affluire del latte verso il capezzolo. Anche il regolare svuotamento passivo della ghiandola per effetto della suzione è fattore necessario al persistere della secrezione.
Vascolarizzazione e Drenaggio Linfatico
L'irrorazione arteriosa della mammella dipende principalmente da due sistemi:
- L’arteria toracica laterale (o mammaria esterna): origina dall’arteria ascellare e irrora il polo supero-laterale.
- L’arteria toracica interna (o mammaria interna): ramo dell’arteria succlavia, fornisce i rami perforanti (2°, 3° e 4°) che irrorano i quadranti mediali e costituiscono una rete arteriosa sottocutanea.
Il drenaggio venoso profondo avviene attraverso le vene mammarie interne ed esterne verso la cava superiore. Le vene superficiali formano una vasta rete sottocutanea ben visibile durante il periodo dell’allattamento grazie alla sottigliezza e trasparenza della cute. I linfatici possono essere suddivisi in tre gruppi: laterali (i più importanti, verso il cavo ascellare), mediali (verso i linfonodi parasternali) e posteriori o retromammari (che penetrano i muscoli pettorali). L'innervazione sensitiva deriva principalmente dai rami dei nervi toracici intercostali (dal 2° al 6°), con il quarto nervo intercostale (T4) che innerva specificamente il capezzolo.
Variazioni Fisiologiche e Anomalie di Sviluppo
Il volume, il grado di sviluppo e la forma delle mammelle variano in rapporto al sesso, al momento funzionale e all’età. Le mammelle aumentano la loro consistenza per edema congestizio dello stroma nel periodo premestruale e aumentano di volume con l’inizio della gravidanza. Nella menopausa, la componente ghiandolare va in atrofia. Piccole ghiandole soprannumerarie o eterotopiche si possono talvolta osservare lungo la linea del latte (cresta lattea), a somiglianza degli animali che presentano più mammelle dovendo allattare contemporaneamente più figli. In corrispondenza di queste ghiandole si può anche trovare un capezzolo accessorio, condizione nota come polimastia o politelia.
La cute della mammella è sottile, delicata e distensibile, modificandosi notevolmente in rapporto alle variazioni di volume legate alla funzione dell’organo. Un suo prolungamento può estendersi fino alla regione ascellare formando una piccola massa ben delimitata che potrebbe simulare un tumore ascellare o risultarne punto di partenza. Con l’età, il profilo mammario può essere alterato dalla forza di gravità, per cui le mammelle diventano pendule e risultano separate dalla parete toracica ad opera di un solco sottomammario di profondità variabile.
Patologie del Complesso Areola-Capezzolo
Diverse condizioni possono interessare l'areola e il capezzolo. Le ragadi sono piccole fissurazioni particolarmente dolorose che si riscontrano soprattutto durante il periodo dell'allattamento; queste lesioni si approfondano oltre il derma e possono favorire la colonizzazione dei dotti galattofori da parte di agenti infettivi. Un'altra condizione è la mastite, un'infezione del tessuto mammario che causa dolore e gonfiore. Alterazioni più preoccupanti includono l'ispessimento della pelle, una consistenza a "buccia d'arancia" o una temperatura notevolmente calda al tatto.
La malattia di Paget del capezzolo è un tumore maligno che deriva dalla proliferazione neoplastica delle cellule dei dotti galattofori. La cute appare arrossata, secca, irritata o squamosa, simile a un eczema. Altri sintomi includono secrezioni di colore paglierino, prurito, bruciore, edema o introflessione del capezzolo. Un eccesso di peli sull'areola può essere invece un segno della sindrome dell'ovaio policistico (PCOS). Qualsiasi modifica che interessa solo un seno è generalmente più preoccupante dei cambiamenti bilaterali, ma ogni anomalia insolita richiede un consulto medico.
Considerazioni Chirurgiche e Mastoplastica
L’anatomia del seno è fondamentale nella chirurgia estetica, come nella mastoplastica additiva. La scelta della via di accesso è cruciale: il solco sottomammario è spesso considerato la via meno traumatica e più rapida. Per anni è stata utilizzata la via transareolare, ma recenti studi sconsigliano questa tecnica per il maggior rischio di infezione dovuto all’attraversamento chirurgico dei dotti galattofori, un ambiente in comunicazione con l’esterno e pertanto non sterile. Inoltre, attraversare il tessuto ghiandolare, che è molto irrorato, porta inevitabilmente a un maggior sanguinamento e edema postoperatorio.
Le complicazioni della via areolare includono:
- Alterazioni della sensibilità: qualsiasi incisione può portare a una perdita di sensibilità permanente.
- Visibilità delle cicatrici: nel caso di areole scure, la cicatrice chiara sul margine scuro potrebbe risultare molto evidente.
- Perdita di colore del margine areolare.
Il posizionamento delle protesi può essere retromammario (dietro il tessuto ghiandolare), retromuscolare (dietro il muscolo pettorale) o Dual Plane (parzialmente coperta dal muscolo). La scelta dipende dallo spessore del tessuto mammario: se è inferiore a 2 cm, il posizionamento sottomuscolare o Dual Plane è spesso raccomandato per garantire una copertura naturale della protesi.
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