L'allattamento al seno rappresenta il miglior modo per fornire ai neonati le sostanze nutritive di cui hanno bisogno per una crescita sana. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l'allattamento esclusivo al seno nei primi 6 mesi di vita del neonato deve essere incoraggiato proprio per i numerosi vantaggi che comporta. Tra questi, la protezione contro le infezioni gastrointestinali, che si osserva non solo nei paesi in via di sviluppo ma anche in quelli industrializzati. Inoltre, l’allattamento al seno protegge dalle infezioni respiratorie, riduce il rischio di sviluppare allergie, migliora lo sviluppo intestinale e riduce il rischio di occlusioni. Il colostro, il latte materno di colore giallo prodotto al termine della gravidanza, è definito dall’OMS come l'alimento ideale per i nascituri. È stato dimostrato, infatti, che iniziare l’allattamento entro un’ora dalla nascita protegge il piccolo dalla possibilità di contrarre infezioni e riduce la mortalità neonatale.
Il latte materno rappresenta anche una fonte importante di energia e nutrimento nei bambini dai 6 ai 24 mesi: può fornire oltre la metà del fabbisogno energetico di un bambino di età compresa tra i 6 e i 12 mesi e un terzo del fabbisogno energetico tra i 12 e i 24 mesi. Alcuni studi hanno dimostrato che gli adulti allattati al seno da neonati hanno meno probabilità di sviluppare obesità e ottengono prestazioni migliori in alcuni test che misurano lo sviluppo cognitivo. L’allattamento al seno contribuisce anche alla salute e al benessere delle madri, stimolando la naturale contrazione dell’utero, riducendo il naturale sanguinamento post-partum e consentendo all’utero di tornare alle dimensioni normali più velocemente. Inoltre, è stato dimostrato che l’allattamento al seno diminuisce il rischio di osteoporosi dopo la menopausa e contribuisce anche a ridurre il rischio di cancro al seno e alle ovaie.
Nonostante questi inequivocabili vantaggi, l'utilizzo di farmaci è spesso la prima causa dell'interruzione dell'allattamento. Molte madri decidono, non sempre appropriatamente, di sospendere la terapia farmacologia o di cessare l’allattamento al seno quando assumono farmaci, a causa del timore correlato ai possibili effetti negativi che il passaggio dei farmaci nel latte materno potrebbe avere sulla salute dei loro bambini. Questo tipo di approccio è spesso inutile, oltre che dannoso, perché solo un ristretto gruppo di medicinali è realmente controindicato per le madri che allattano o associato a effetti negativi per i bambini. Nella maggior parte dei casi, il neonato assorbirebbe comunque una quantità molto bassa dei farmaci somministrati alla madre, che non comporta rischi di effetti indesiderati. Raramente, quindi, l’assunzione di farmaci richiede l’interruzione, temporanea o definitiva, dell’allattamento.
Il Passaggio dei Farmaci nel Latte Materno: Meccanismi e Fattori Chiave
I farmaci possono entrare nel latte mediante diffusione passiva dai comparti del plasma e del latte materno. Di norma passano dal plasma materno nei lattociti, ma per entrare nel latte devono obbligatoriamente attraversare le due membrane lipidiche bistrato di questi ultimi. Il passaggio nel latte dei farmaci assunti dalla madre è, infatti, un processo di diffusione passiva. Le cellule epiteliali mammarie nell'alveolo formano una membrana lipoide semipermeabile che separa il plasma dal latte materno.
La quantità di medicinale che passa attraverso l’allattamento al seno dipende comunque dalla tipologia di farmaco, dalla dose assunta e dalla durata della terapia. L’escrezione di un farmaco nel latte dipende essenzialmente dalla biodisponibilità, ovvero la quantità di farmaco che, dopo somministrazione orale/topica, raggiunge la circolazione sistemica, dal peso molecolare, dal legame alle proteine e dal grado di lipofilia del farmaco.
I farmaci possono essere trasferiti al latte se raggiungono concentrazioni elevate nel plasma materno, presentano un basso peso molecolare (<800 Da) e un basso legame proteico, e passano facilmente nel cervello. Sono di estrema importanza anche altri fattori, come ad esempio la biodisponibilità orale del farmaco per il bambino. Molti medicinali, ad esempio, possono essere scomposti nell’intestino del bambino oppure vengono immagazzinati nel fegato della mamma non raggiungendone mai il plasma.
Durante la fase del colostro (~3-4 giorni post-partum), gli spazi tra le cellule epiteliali sono relativamente aperti, consentendo a grandi molecole di passare facilmente dalla circolazione materna al latte materno. Ciò permette un facile trasferimento nel latte non solo di proteine, immunoglobuline e lipidi materni, ma anche di farmaci. In questo periodo il rapporto tra farmaco libero nel plasma materno e quello reperibile nel latte è spesso 1 ÷ 1: va quindi prestata particolare attenzione alla prescrizione di farmaci nei primi giorni dopo la nascita. Dopo questa fase (~1 settimana post-partum), i pori si chiudono e solo le molecole con peso molecolare inferiore a circa 200 dalton passano facilmente nel latte materno. Le molecole più grandi devono attraversare la membrana per diffusione passiva lungo un gradiente di concentrazione formato dal farmaco non ionizzato e non legato su ciascun lato. Le molecole di farmaci molto grandi e altamente cariche (p.es. amfotericina B, eparine) sembrano non essere in grado di attraversare questa membrana. Una mastite conclamata e forse altre condizioni infiammatorie materne possono causare la rottura della membrana e consentire il passaggio di lipidi, molecole endogene di grandi dimensioni e farmaci nel latte in quantità superiori a quelle previste.
Altri elementi che possono influenzare la quantità di farmaco “assunta” dal lattante sono la quantità di latte materno che il neonato assume giornalmente e la percentuale di farmaco che viene assorbita a livello gastro-enterico. Oltre ai parametri legati alle caratteristiche farmacocinetiche del farmaco, vanno aggiunte altre caratteristiche proprie del lattante quali la prematurità, la maturazione del metabolismo epatico, la filtrazione renale, la maturazione della barriera emato-encefalica. Il neonato, poi, possiede un sistema fisiologico immaturo, in continua modificazione e meno abile di un adulto a metabolizzare ed a procedere alla escrezione di molti medicamenti.
Dalla Gravidanza all'Allattamento: Differenze nell'Esposizione Farmacologica
L'uso di farmaci durante l'allattamento è diverso dall'uso durante la gravidanza per alcuni aspetti importanti: la teratogenicità non è un problema durante l'allattamento; l'esposizione dei neonati a un farmaco materno è di solito molto inferiore rispetto all'esposizione del feto ai farmaci materni; studi di coorte di grandi dimensioni, sebbene utili, non sono necessari per valutare la sicurezza della maggior parte dei farmaci durante l'allattamento; studi farmacocinetici relativamente piccoli possono fornire informazioni preziose.
L'entità delle esposizioni ai farmaci in utero e durante il periodo postnatale attraverso il latte materno possono sembrare simili, poiché entrambe avvengono in un contesto paragonabile di unità feto-madre e neonato-madre. Tuttavia, per la maggior parte dei farmaci, l'esposizione dei neonati ai farmaci materni attraverso il latte è <10% rispetto all'esposizione fetale in utero. Nonostante livelli di esposizione relativamente bassi, ci sono segnalazioni di tossicità infantile durante l'allattamento al seno da parte di donne che assumono farmaci e sostanze non medicinali.
La gravidanza si caratterizza per una graduale modificazione di numerose variabili fisiologiche, alcune delle quali possono alterare il profilo cinetico e dinamico dei farmaci. Il fattore principale da cui dipende la concentrazione di un farmaco nel latte materno, però, è la composizione del latte, che varia nel corso di una singola poppata. Il latte materno è un fluido che va incontro a variazioni nella sua composizione nel corso del tempo.
Valutare l'Esposizione del Lattante: La Dose Relativa del Lattante (RID)
La Dose Relativa del Lattante (RID, Relative Infant Dose) descrive il rapporto tra la dose a cui è esposto il lattante e quella assunta dalla madre. Per stabilire la RID è necessario conoscere la concentrazione del farmaco nel latte materno, preferibilmente con diverse posologie. La RID è calcolata dividendo l'esposizione quotidiana di un farmaco specifico del lattante (mg/kg) per l'assunzione quotidiana da parte della madre (mg/kg).
Per esempio, la RID dell’aspirina è 3-11%, dell’amiodarone 10-40%, dell’amoxicillina 1%, del fluconazolo 15-20% e dell’ibuprofene 0,5%. Questi valori indicano la percentuale della dose materna che, proporzionalmente al peso, il neonato riceve attraverso il latte materno, offrendo un parametro quantitativo per la valutazione del rischio.
Principi Guida per l'Uso Sicuro dei Farmaci in Allattamento
In primo luogo occorre valutare se assumere quel farmaco sia veramente necessario. La malattia della madre, se non curata, potrebbe rappresentare un rischio per il bambino e non dovrebbe essere differita. L’American Academy of Pediatrics (AAP) ricorda che non tutti i farmaci sono escreti nel latte umano in maniera clinicamente significativa e la presenza di un farmaco nel latte umano raramente rappresenta un rischio per il neonato. Il rapporto rischio/beneficio deve essere sempre il parametro di riferimento da considerare al momento della prescrizione della terapia. Ruth Lawrence, esperta di allattamento al seno presso l’University of Rochester Medical Center di Rochester, spiega che “la tendenza più diffusa tra i pediatri finora è stata: non sapendo se è pericoloso, per sicurezza sospendiamo l’allattamento al seno, mentre invece i farmaci che debbono indurre una scelta così importante sono molto pochi”.
Quando le donne che allattano devono assumere un farmaco, si devono chiedere se sia necessario interrompere l’allattamento. La risposta dipende dai seguenti fattori: la quantità di farmaco che passa nel latte, la possibilità che il farmaco venga assorbito dal bambino, che effetti ha il farmaco sul bambino, quanto latte consuma il bambino (che dipende dall’età e dalla quantità di altri cibi e bevande presenti nella dieta).
Alcuni farmaci, come adrenalina, eparina e insulina, non passano nel latte materno e sono pertanto sicuri. La digossina, l'insulina, i broncodilatatori (es. salbutamolo, salmeterolo) hanno un peso molecolare elevato e/o una scarsa biodisponibilità orale e pertanto non raggiungono il circolo sistemico del lattante. La maggior parte dei farmaci passa nel latte materno, ma di solito in piccolissime quantità. Tuttavia, perfino in quantità minime, alcuni farmaci possono danneggiare il neonato. Alcuni farmaci passano nel latte materno, ma il bambino ne assorbe quantità così modeste da non avere effetti. Un esempio è rappresentato dagli antibiotici gentamicina, kanamicina, streptomicina e tetraciclina.
Se possibile, i farmaci vanno assunti subito dopo la poppata o prima del periodo di sonno più lungo del bambino. I farmaci applicati sulla pelle, negli occhi o nel naso oppure inalati sono solitamente sicuri. Il prednisone orale per periodi brevi può essere usato senza interrompere l’allattamento. Le quantità di prednisone trovate nel latte materno sono molto basse. Non sono stati segnalati effetti avversi nei neonati di madri che assumevano qualsiasi corticosteroide durante l'allattamento. Qualcuno raccomanda di evitare l'allattamento al seno per 4 ore dopo l’assunzione della dose, ma, secondo i consulenti di LactMed questa accortezza non è necessaria perché i livelli di prednisone nel latte sono molto bassi.
Farmaci relativamente sicuri durante l’allattamento comprendono la maggior parte dei prodotti disponibili senza prescrizione (farmaci da banco), fatta eccezione per gli antistaminici (comunemente presenti nei preparati contro la tosse e il raffreddore, nei farmaci antiallergici, in quelli contro la cinetosi e nei sonniferi) e, in caso di assunzione consistente e protratta, aspirina e altri salicilati. Paracetamolo e ibuprofene, alle dosi abituali, sono apparentemente sicuri. La maggior parte degli antipertensivi non causa problemi significativi nei bambini allattati al seno. Durante l’allattamento sono consentiti i beta-bloccanti, ma è opportuno controllare regolarmente il bambino per eventuali effetti collaterali, come rallentamento della frequenza cardiaca e pressione sanguigna bassa. Caffeina e teofillina non sono dannose per i bambini allattati al seno, ma possono renderli irritabili, oltre ad aumentare la frequenza cardiaca e respiratoria. Sebbene alcuni farmaci siano considerati sicuri per i bambini allattati, le donne che allattano al seno devono consultarsi con un professionista sanitario prima di assumere qualsiasi farmaco, anche se da banco o a base di piante medicinali. È necessario controllare i foglietti illustrativi di tutti i farmaci, per accertare se contengano controindicazioni all’uso durante l’allattamento.
Per alcuni farmaci è necessaria la supervisione di un medico durante l’uso. Affinché sia sicura, l’assunzione durante l’allattamento può richiedere: un aggiustamento della dose, la limitazione della durata dell’uso del farmaco, l’aggiustamento dell’orario di assunzione del farmaco in relazione all’allattamento.
Per altri farmaci, anch'essi compatibili con l'allattamento, gli effetti collaterali possono essere "seri": è il caso dell'ergotamina, del litio, del metimazolo, dell'amiodarone, delle tetracicline, dei sulfamidici. Anche in questi casi, se non c'è alternativa e vi è necessità di continuare la terapia, l'invito è quello di continuare ad allattare, in quanto i vantaggi legati all'allattamento sono superiori rispetto ai possibili rischi.
Allattamento materno e farmaci - Intervista al dott. Salvatori
Farmaci Specifici e Loro Compatibilità con l'Allattamento
L’età del lattante al momento della richiesta di consulenza era inferiore a 6 mesi nel 57% dei casi, tra 6 e 12 mesi nel 22%, tra 12 e 24 mesi nel 17%, mentre nel 4% dei casi era superiore ai due anni. Tra i farmaci, al primo posto sono gli antinfiammatori non steroidei (22%), seguiti da antibiotici (14%), gastrointestinali (14%), ormonali (5%), genitourinari (4%), cardiovascolari (3%) ecc. I farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (SNC) costituivano l’8% del totale delle richieste e riguardavano in particolare ansiolitici (49%), antidepressivi (29%), antiepilettici (12%) e antipsicotici (10%).
Analgesici
Il paracetamolo e l'ibuprofene sono i farmaci di prima scelta nel trattamento del dolore durante l'allattamento. Ci sono pochissime segnalazioni di effetti avversi nei lattanti a dosi normali.
Antiasmatici
La terapia dell’asma durante l’allattamento non cambia rispetto ad altri periodi. L’assorbimento dei farmaci inalatori è minimo. Come broncodilatatori possono essere utilizzati il salbutamolo o il salmeterolo. La budesonide è un farmaco ben studiato e può essere usato durante l’allattamento.
Antidepressivi e Ansiolitici
La maggior parte dei farmaci ansiolitici, antidepressivi e antipsicotici richiede la supervisione di un medico, anche se è poco probabile che causino problemi significativi al bambino. Tuttavia, questi farmaci restano a lungo nell’organismo. Durante i primi mesi di vita, i bambini possono eliminare i farmaci con difficoltà e i farmaci possono avere effetti sul loro sistema nervoso. Madri che assumono antidepressivi SSRI durante la gravidanza e il post-partum possono avere più difficoltà ad allattare, anche se questo potrebbe essere una conseguenza della depressione.
Se c'è un'indicazione alla terapia farmacologica, possono essere utilizzate la sertralina (prima scelta) o la paroxetina, data la bassa escrezione nel latte materno (RID ~2% per entrambe) e pochi effetti collaterali segnalati nei lattanti. In uno studio recente, vengono riportati gli effetti su tre lattanti esposti alla sertralina. Stowe e Coll. hanno valutato la farmacocinetica della escrezione della sertralina nel latte materno in dodici neonati allattati al seno, dimostrando sia un gradiente di concentrazione sia una direzione temporale di escrezione diretta dal latte dell’inizio della poppata (foremilk), verso il latte della fine della poppata (hindmilk). Nel siero di soltanto tre dei dodici lattanti è stato possibile riscontrare una concentrazione misurabile, seppur minima, di sertralina, e nessuno dei neonati esaminati ha mostrato reazioni avverse di qualche tipo. Per questa molecola mancano studi prospettici e controllati sulla sua sicurezza in gravidanza.
Per quanto riguarda la fluoxetina, uno dei primi lavori è stato condotto, nel 1991, su 75 gravidanze esposte alla fluoxetina nel primo trimestre. Fino al 1993, due “case reports” negativi ed uno positivo erano i soli dati a disposizione per valutare l’opportunità di continuare il trattamento con fluoxetina nel puerperio. Nel “report” positivo, un neonato aveva presentato coliche mentre era allattato al seno di una madre che assumeva 20 mg/die di fluoxetina. Le concentrazioni nel latte materno di fluoxetina e nor-fluoxetina erano, rispettivamente, di 69 e 90 ng/ml mentre, nel siero del lattante, i valori erano di 340 e 208 ng/ml. Quattro giorni dopo il passaggio al latte formulato, i sintomi regredirono. Recentemente, è stato completato il primo studio sulla misurazione, mediante cromatografia liquida, delle quantità di fluoxetina e nel suo metabolita attivo, la nor-fluoxetina, nel latte materno, con una valutazione degli eventi avversi a breve termine nel neonato. Dieci donne che assumevano un dosaggio medio giornaliero di 0,39 mg/kg di fluoxetina sono state inserite nello studio ed è stato calcolato che meno del 10% della dose materna è veicolata al neonato nel corso dell’allattamento. Nonostante ciò, la fluoxetina somministrata a gravide nel corso del I trimestre, sembrerebbe aumentare il rischio di aborti spontanei, ma il dato è controverso; non sembra avere, però, effetti teratogeni e non ha determinato eventi avversi significativi nei neonati allattati al seno di madri in trattamento con questo farmaco. Mancano, al riguardo, studi prospettici controllati.
Riguardo al citalopram, è stato descritto il caso di una donna di razza bianca, 31enne, affetta da depressione maggiore, esposta a questo SSRI nel corso del I trimestre di una gravidanza non riconosciuta. La paziente aveva assunto 40 mg/die di citalopram per le prime tre settimane; successivamente il dosaggio fu incrementato a 60 mg/die. Spigset e Coll. e Jensen e Coll. hanno valutato l’escrezione di citalopram e del suo principale metabolita, desmetilcitalopram, su di un totale di quattro pazienti. La concentrazione di citalopram nel latte materno è maggiore nel latte prodotto alla fine di ogni poppata in quanto, verso la fine dell’allattamento, il latte materno presenta un aumento della quota lipidica rispetto alla quota proteica. Il rapporto di concentrazione latte/siero materno del citalopram (circa 3) risulta maggiore rispetto a quello di fluoxetina e sertralina (per entrambe < 1). Generalmente, infatti, la frazione di farmaco che passa dal plasma al latte è rappresentata dalla dose libera; la frazione legata alle proteine plasmatiche è maggiore per fluoxetina (80-95%) e per sertralina (98%), rispetto al citalopram (50%). Non sono stati osservati effetti teratogeni su ratti e conigli, a dosaggi superiori rispettivamente a 320 e 100 mg/kg/die. Studi peri- e post-natali nei ratti hanno evidenziato, invece, conseguenze sulla sopravvivenza dei neonati prima e dopo la nascita, ma per dosaggi superiori alla dose terapeutica. Mancano studi prospettici o controllati sull'uso in allattamento.
Per quanto concerne la venlafaxina, sporadici casi di esperienze avverse coincidenti con l’uso nel primo trimestre di gravidanza sono stati riportati; è necessario sottolineare, però, che benché esse siano state segnalate nel corso di trattamento con Efexor, non è certo che siano state causate da questo farmaco. In studi preclinici condotti su animali, è stato riscontrato il passaggio della venlafaxina nel latte materno.
In riferimento alla mirtazapina, in letteratura è riportato un solo caso di gravidanza esposta.
Per le benzodiazepine, lorazepam, temazepam e oxazepam sono compatibili con l'allattamento. Per quanto riguarda il midazolam, l'allattamento va sospeso nelle prime 4 ore dopo la somministrazione. Il diazepam causa sedazione nel neonato: se usato con dosi ripetute viene escreto nel latte materno e si accumula, insieme al suo metabolita attivo (nordiazepam), nel siero dei lattanti. Ad esempio, l’ansiolitico diazepam causa letargia, sonnolenza e perdita di peso nei bambini allattati al seno. È opportuno utilizzare le benzodiazepine a emivita più breve, se indispensabili. L’eliminazione del fenobarbital (un antiepilettico e barbiturico) avviene lentamente nei neonati, pertanto questo farmaco può causare sonnolenza eccessiva. A causa di tali effetti, i medici riducono la dose di benzodiazepine e di barbiturici e ne controllano l’uso nelle donne che allattano.
La lamotrigina, informazioni relative ad eventuali effetti sul prodotto del concepimento associati al trattamento derivano dal database internazionale di Glaxo Wellcome. I dati al momento disponibili non suggeriscono effetti teratogeni della lamotrigina né un particolare pattern di malformazioni fetali associabili al farmaco. Rambeck e Coll. hanno esaminato un caso di gravidanza insorta durante terapia antiepilettica con lamotrigina ed acido valproico. A 48 ore dalla nascita, la concentrazione di lamotrigina nel siero del neonato era di 2,79 mg/ml, del 30% inferiore alla concentrazione del farmaco nel siero materno, a conferma di un passaggio transplacentare della lamotrigina, analogamente a quanto si verifica per altri farmaci antiepilettici. Il rapporto di concentrazione latte materno/plasma era di 0,6 (dopo la riduzione del dosaggio della lamotrigina da 300 a 200 mg/die), comparabile a quello di altri farmaci antiepilettici. La concentrazione plasmatica del farmaco nel lattante è rimasta stabile nel corso delle settimane successive al parto, a riprova di una apprezzabile assunzione della molecola tramite il latte materno e di una sua lenta eliminazione.
Per il gabapentin, quando comparata con gruppi di controllo, l’esposizione durante l’organogenesi non ha determinato un aumento di malformazioni fetali, tranne che idrouretere o idronefrosi in topi, ratti e conigli a dosi, rispettivamente, maggiori di 4, 5 e 8 volte la MHRD. In letteratura i dati a favore dell’efficacia di lamotrigina e gabapentina nel trattamento di disturbi psichiatrici (in particolare, del Disturbo bipolare), sono sempre più consistenti.
L’escrezione dello zolpidem nel latte materno umano è stata valutata da Pons e Coll.: cinque pazienti volontarie, che avevano accettato di sospendere l’allattamento dei loro bambini per 24 ore dopo la assunzione del farmaco, hanno ricevuto una singola dose di 20 mg 30 minuti dopo cena. I livelli di zolpidem nel latte e nel plasma materno sono stati misurati dopo 1,5; 3; 13 e 16 ore dalla sua assunzione. L’emivita è risultata di 2,6 ore.
Contraccettivi Ormonali
Soprattutto gli estrogeni, ma anche i progestinici, possono ridurre la produzione di latte. I contraccettivi solo progestinici sono di prima scelta durante l'allattamento. Se questo gruppo di contraccettivi non è tollerato, possono essere usati gli estroprogestinici a basso dosaggio quando l'allattamento è ben avviato dopo 6-8 settimane. I dispositivi intrauterini che rilasciano rame o ormoni sono compatibili con l’allattamento. Può essere usata anche la contraccezione di emergenza con levonorgestrel, ma l'allattamento non è raccomandato nelle 8 ore successive all’assunzione.
Antibiotici
La maggior parte degli antibiotici ha una RID inferiore all'1%. Gli antibiotici, tuttavia, causano spesso reazioni avverse nei lattanti. In uno studio, il 19% dei lattanti ha avuto effetti avversi, soprattutto gastroenterici come diarrea. I betalattamici (penicillina, amoxicillina) possono essere utilizzati durante l’allattamento. In caso di allergia alle penicilline è utilizzabile un macrolide, tenendo presente che questa classe di antibiotici è associata a un maggior rischio di stenosi ipertrofica del piloro nel neonato. L’uso dei macrolidi da parte della madre andrebbe evitato nelle prime settimane di allattamento. Per le infezioni delle vie urinarie, come prima scelta è consigliato il pivmecillinam (Xsysto®) alle dosi usuali. Trimetoprim o nitrofurantoina sono farmaci di seconda scelta per i quali è necessaria cautela. La nitrofurantoina può causare emolisi nei neonati molto piccoli: le dosi nel latte sono basse e può essere usata se indispensabile quando il neonato ha qualche mese. I fluorochinolonici non vengono usati nei neonati a causa dei possibili effetti avversi sulle articolazioni in via di sviluppo. Il calcio nel latte dovrebbe impedire l'assorbimento delle piccole quantità di fluorochinolonici presenti, ma non esistono dati sufficienti per dimostrare o confutare questa affermazione. Evitare l'allattamento per 4-6 ore dopo l’assunzione di levofloxacina, se assolutamente indispensabile, dovrebbe diminuire l'esposizione del lattante. Tra le cefalosporine, è utilizzabile la cefalexina (Ceporex®). Le tetracicline vanno usate solo se il trattamento è indispensabile e non esistono alternative. Possono causare una colorazione irreversibile dello smalto dentario del lattante e alterare la crescita ossea. Durante le terapie antibiotiche i genitori vanno istruiti a prestare attenzione a eruzioni cutanee, diarrea ed eventualmente candidiasi (eruzione da pannolino) nei lattanti. L'uso del metronidazolo topico e vaginale durante l’allattamento è accettabile.
Antimicotici
Come terapia topica delle micosi si possono usare miconazolo o clotrimazolo, sia per via vaginale che locale. Per le candidiasi mammarie e dei capezzoli, la nistatina topica sul capezzolo è la prima scelta. Vanno trattati anche i lattanti per evitare le reinfezioni. Se è necessario un trattamento sistemico, il fluconazolo è il farmaco più studiato. Nonostante la RID (~18%), l'esposizione è solo di circa un quinto di quella che sarebbe la dose terapeutica per il lattante. Dopo una singola dose di 150 mg si può continuare l'allattamento. Il trattamento ad alte dosi o a lungo termine, invece, non è raccomandato.
Antistaminici
Gli antistaminici sono escreti nel latte materno. Se è indispensabile una terapia sistemica per un’allergia dovrebbe essere scelto un antistaminico non sedativo di seconda generazione. La loratadina, con una RID <1%, è quella di prima scelta. Il trattamento topico con budesonide spray nasale o levocabastina nasale o gocce oculari (Levoreact®) è accettabile in quanto l'assorbimento sistemico materno è limitato. Per l’uso degli antistaminici per la cinetosi, in generale non raccomandato, i dati durante l’allattamento sono molto limitati.
Antiacidi e Inibitori di Pompa Protonica
Per i sintomi di iperacidità durante l’allattamento, oltre a consigliare misure non farmacologiche, possono essere utilizzati gli antiacidi come idrossido di magnesio-alluminio (Maalox®). Uno studio sull'uso dell'idrossido di magnesio durante l'allattamento non ha rilevato reazioni avverse nei neonati. Il magnesio iniettato endovena aumenta solo leggermente le concentrazioni di magnesio nel latte. L'assorbimento orale del magnesio da parte dei neonati è scarso, e non si prevede che l'idrossido di magnesio materno influisca sul magnesio sierico nei neonati. L'assunzione di idrossido di magnesio durante la gravidanza potrebbe ritardare l'inizio dell'allattamento, ma, secondo i consulenti di LactMed, può essere assunto durante l'allattamento e non sono necessarie precauzioni particolari. Se è necessaria una terapia con inibitori di pompa, quello più studiato, anche durante tutta la gravidanza, è l’omeprazolo. I dati non mostrano alcun segnale di farmacovigilanza particolare. Informazioni limitate indicano che con dosi materne di omeprazolo di 20 mg/d si osservano bassi livelli nel latte che non dovrebbero causare effetti avversi nei bambini allattati.
Farmaci Odontoiatrici
La maggior parte dei farmaci prescritti dall’odontoiatra sono compatibili con l’allattamento al seno, senza necessità di sospensione. Via libera ad anestetici locali, paracetamolo, Fans e antibiotici. Gli anestetici locali impiegati in odontoiatria sono dei principi attivi appartenenti alla classe delle amino amidi e sono dotati di una spiccata liposolubilità. Il diazepan è il farmaco di elezione per la pre medicazione ansiolitica prima delle procedure odontoiatriche.
Farmaci che Richiedono Particolare Attenzione o Sono Controindicati
Alcuni farmaci e altre sostanze dovrebbero essere evitati dalle madri che allattano. Tra questi troviamo: amfetamine, farmaci chemioterapici (come ciclosporina, doxorubicina e metotressato), cloranfenicolo (un antibiotico), ergotamina (utilizzata per le emicranie), litio, sostanze radioattive utilizzate per esami diagnostici, sostanze illecite come la cocaina, l’eroina e la fenciclidina (PCP). Se un farmaco è assolutamente controindicato in allattamento, in assenza di alternative compatibili, si può interrompere l’allattamento per poi riprenderlo appena possibile. Se, durante l’allattamento, è necessario assumere un farmaco potenzialmente dannoso per il bambino, si deve ricorrere all’allattamento artificiale. Tuttavia, è possibile tornare ad allattare al seno dopo la sospensione del farmaco. Durante la terapia, le donne possono continuare a produrre latte, aspirandolo con un tiralatte e poi gettandolo via.
Farmaci che possono sopprimere la produzione di latte includono gli estrogeni, i contraccettivi orali che contengono alte dosi di estrogeni e un progestinico, il tradozone (un antidepressivo) e alcuni farmaci usati per trattare la malattia di Parkinson (bromocriptina e levodopa). Il warfarin (un farmaco che previene la coagulazione del sangue) può essere assunto se il bambino è a termine e sano. Il warfarin non sembra entrare nel latte materno. I soggetti che assumono warfarin, comprese le donne che allattano, devono fare periodicamente esami del sangue per stabilire se il sangue si coaguli normalmente. Il warfarin può determinare una tendenza alla formazione di ematomi e a sanguinare.
Le donne fumatrici dovrebbero attendere due ore prima di allattare e non dovrebbero mai fumare in presenza del bambino, indipendentemente dal fatto che allattino o meno. Il fumo riduce la produzione di latte e interferisce con il normale aumento ponderale del neonato. L’alcol consumato in grandi quantità può causare sonnolenza e sudorazione eccessiva. Il bambino potrebbe non crescere normalmente di statura e aumentare eccessivamente di peso.
Il Supporto Informativo e le Linee Guida
I dati sul rischio correlato al trattamento farmacologico durante l’allattamento sono ottenibili per la maggior parte dei farmaci sulla base degli elementi teorici (se un farmaco non viene assorbito per via orale, come ad esempio l’eparina, non può produrre effetti nocivi sul lattante) o epidemiologici (ottenuti da evidenze cliniche). I timori per l’assunzione di farmaci da parte di donne in allattamento sono stati fortemente ridimensionati da numerose e autorevoli pubblicazioni, che hanno confermato la compatibilità dell’allattamento al seno con l’assunzione di farmaci. L’American Academy of Pediatrics (AAP), a distanza di 12 anni dall’ultima pubblicazione, ha di recente aggiornato le linee guida “Transfer of Drugs and Therapeutics Into Human Breast Milk”, pubblicate a settembre 2013 sulla rivista Pediatrics, che confermano che i rischi di contaminazione del latte materno sarebbero minimi per la maggior parte delle terapie farmacologiche.
Uno strumento importante per orientare la prescrizione medica è stato messo a punto dal NIH: il database LactMed. Questa banca dati contiene tutte le informazioni disponibili sui farmaci e sulle altre tipologie di sostanze a cui le madri che allattano possono essere esposte. All’interno di LactMed è inclusa anche l’indicazione dei livelli di presenza di tali sostanze nel latte materno e nel sangue del neonato e gli eventuali effetti avversi che queste potrebbero avere per il lattante. Laddove necessario, sono presenti le alternative terapeutiche disponibili per i farmaci controindicati nel periodo dell’allattamento. Informazioni aggiornate sull’uso durante l’allattamento di oltre 1500 farmaci si possono trovare in LactMed, il Drugs and Lactation Database della National Library of Medicine. Se disponibili, in LactMed sono indicati i livelli di tali sostanze nel latte materno e nel sangue del lattante e i possibili effetti negativi sul lattante stesso.
AIFA, nell’ambito del progetto scientifico-comunicativo “Farmaci e Gravidanza”, per favorire una corretta informazione alle donne e per supportare il medico nella prescrizione di farmaci anche durante l’allattamento al seno, ha condotto, con la collaborazione delle Università di Padova, Siena e Ancona una revisione completa e sistematica della letteratura e degli ultimi studi disponibili. La peer review ha portato alla realizzazione di oltre 400 schede informative che descrivono, per le patologie che più frequentemente ricorrono durante e dopo la gravidanza, le possibilità di cura presenti, ordinate secondo il profilo beneficio-rischio maggiormente favorevole. All’interno del sito rilasciato dall’AIFA www.farmaciegravidanza.gov.it è possibile trovare, per ciascuna patologia elencata, la terapia farmacologia più appropriata da seguire, oltre che nel corso della gestazione anche durante l’allattamento al seno. Il position statement del ministero si è reso necessario perché, come si legge nelle premesse al documento, limitati dati sui rischi correlati all’uso dei farmaci in allattamento non sempre aiutano a decidere se il beneficio della terapia per la donna che allatta è superiore al rischio di eventi avversi per il bambino.
Il Ruolo Insuperabile della Consultazione Medica
Appare evidente che in tutti i casi di terapia materna in corso di allattamento, specie in caso di patologia cronica, è necessario che il lattante sia valutato dal Pediatra, che deve essere sempre informato della terapia materna. Le donne che allattano devono consultarsi con il proprio medico in merito a tutti i farmaci assunti o che intendono assumere. L’utilizzo corretto e appropriato di un medicinale, anche durante il periodo dell’allattamento, è di importanza strategica per la tutela della salute del bambino e della mamma. La campagna di comunicazione avviata dall’AIFA intende favorire la diffusione del messaggio che i farmaci devono essere assunti con un atteggiamento responsabile e consapevole, quando necessario e sempre secondo le indicazioni prescritte dal medico a cui è necessario rivolgersi per decidere cosa fare. Non è opportuno smettere di curarsi o interrompere le terapie farmacologiche quando si allatta; al contrario, questo comportamento può esporre la donna e il bambino a possibili rischi legati alla mancanza piuttosto che alla presenza di cure. Per questo il documento del ministero fa da guida per la gestione corretta delle informazioni di sicurezza dei farmaci in allattamento, sulla base di evidenze scientifiche, considerando che nella pratica clinica la scelta terapeutica spetta al medico, dopo valutazione clinica del singolo caso.
Mantenere la produzione di latte mediante spremitura (manuale, meccanica o elettrica) non è altrettanto efficace come la suzione diretta al seno materno. Estrarre il latte dal seno potrebbe rappresentare per la madre un impegno aggiuntivo e talora potrebbe comportare qualche difficoltà, considerate le precauzioni da prendere per la preparazione e la conservazione del latte materno. Non si dovrebbe ritenere che l’assunzione di farmaci in allattamento sia in linea di principio incompatibile con la tutela della salute del lattante.
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