L’assistenza domiciliare rappresenta un paradigma fondamentale nel sistema sociosanitario moderno, basato sull'idea che la casa sia lo spazio di cura principale, dove il paziente può essere assistito dal personale medico ed infermieristico, ma al contempo continuare a rimanere nel suo contesto sociale e familiare. Fornire assistenza domiciliare significa garantire al paziente di continuare a vivere tra i propri ricordi e affetti, senza essere privato di un servizio di cure necessarie per la sua condizione di salute.
Il quadro normativo e i livelli essenziali di assistenza
La definizione di cure domiciliari si può trovare all’interno dell’articolo 22 del Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 12 gennaio 2017, relativo alla Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, dove vengono indicate come percorsi assistenziali a domicilio, costituiti dall’insieme organizzato di trattamenti medici, riabilitativi, infermieristici necessari per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita del paziente.
In altre parole, l’assistenza domiciliare è un servizio previsto dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) con l’obiettivo di dare risposta ai bisogni di salute delle persone fragili in generale, quindi degli individui non autosufficienti, anziani, disabili e minori che necessitano di cure a domicilio in modo temporaneo o protratto nel tempo, ai fini della gestione della cronicità, della prevenzione della disabilità e del miglioramento della qualità di vita.
Supporto materno e continuità assistenziale
L’assistenza domiciliare non riguarda solo la fragilità cronica o senile, ma si estende alle fasi delicate della vita, come la maternità. Dopo il parto, con la dimissione, inizia una nuova avventura. Si torna a casa, ma non si è soli. Enrica Ronca (Responsabile del Consultorio di Cremona) e Martina Dester (Assistente Sanitaria del Consultorio di Cremona) spiegano in cosa consiste l’assistenza domiciliare per mamma e neonato.
Al momento della dimissione, alla mamma è offerta la possibilità di ricevere assistenza al domicilio. Se la mamma accetta, gli operatori del Consultorio si mettono in contatto diretto con lei e valutano insieme la situazione per poter offrire un sostegno differenziato e personalizzato. Il servizio di continuità assistenziale prevede la possibilità di richiedere una visita domiciliare, in modo che mamma e bambino possano rimanere nel loro ambiente. Solitamente, le visite domiciliari vengono gestite dall’assistente sanitaria in collaborazione con l’ostetrica, in base ai bisogni della neomamma. Oltre al sostegno materno, viene eseguita anche una valutazione del neonato, che viene pesato; inoltre, la mamma riceve informazioni riguardo la cura e l’igiene del piccolo o della piccola (soprattutto nei primi giorni), l’allattamento, l’alimentazione, la contraccezione e tanto altro.
Decisamente importante è il dialogo con la mamma e papà, che si concretizza con la proposta delle iniziative che il consultorio propone a favore della genitorialità. Ad esempio, i corsi gratuiti e settimanali su diversi temi legati allo sviluppo del bambino, la possibilità di richiedere un supporto psicologico o un colloquio con le assistenti sociali nel caso in cui la mamma ne sentisse il bisogno.
In attesa | Ep. 5 - Il puerperio
Tipologie di assistenza: ADP e ADI
Possono essere erogate varie tipologie di assistenza domiciliare, che si differenziano in base ai bisogni del paziente ed al livello, intensità, complessità e durata dell’intervento assistenziale. In tal senso possiamo distinguere due livelli di cure principali: l’Assistenza Domiciliare Programmata (ADP) e l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI).
L’Assistenza Domiciliare Programmata è il livello assistenziale di base, che consiste nell’erogazione di prestazioni mediche, infermieristiche e/o riabilitative limitate al periodo della malattia in corso, con l’obiettivo di valutare i bisogni del paziente e individuare la corretta terapia. È rivolta a tutte quelle persone che non sono in grado di raggiungere il luogo in cui usufruire dei servizi necessari per la loro salute, perché non deambulanti o con gravi limitazioni funzionali che non ne permettono il trasporto con i mezzi comuni. L’esempio più tradizionale di questo tipo di assistenza è la visita a domicilio del medico di base, effettuata nei confronti dei pazienti che non deambulano, quando c’è un’effettiva impossibilità di raggiungere lo studio medico. Questa tipologia di assistenza è limitata nel tempo, ma è rinnovabile, qualora le condizioni di salute del paziente lo richiedano.
Le cure domiciliari integrate (ADI) sono costituite da prestazioni professionali di vario tipo, da quelle mediche e infermieristiche fino a quelle di tipo riabilitativo e assistenziale, in un insieme integrato di trattamenti multidisciplinari. Sono dedicate a persone che necessitano di una continuità assistenziale e di interventi programmati ripetuti nel tempo, a causa delle loro gravi condizioni di salute. Il citato DPCM del 12 gennaio 2017 individua tre livelli di cure domiciliari integrate, determinati sulla base del grado crescente di intensità dell’intervento assistenziale:
- Cure domiciliari integrate di primo e secondo livello: Si rivolgono a persone che non presentano criticità specifiche o sintomi particolarmente invalidanti, ma hanno comunque bisogno di continuità assistenziale con interventi che si articolano su 5 o 6 giorni su sette. Ad esempio, è il caso di chi soffre di malattie croniche non invalidanti come il diabete o la cirrosi epatica.
- Cure domiciliari integrate di terzo livello: Sono tutte le prestazioni professionali rivolte a pazienti con patologie ad elevato livello di complessità, instabilità clinica e sintomi di difficile controllo, e che quindi richiedono una continuità assistenziale ed interventi programmati sette giorni su sette, anche per la necessità di fornire supporto alla famiglia e ai caregivers. Rientrano in questa casistica tutti i pazienti affetti da malattie terminali o malattie neurologiche degenerative in fase avanzata.
Sostegno alle persone fragili: La Misura B1
La Misura B1 rappresenta un ulteriore pilastro nel sistema di welfare territoriale. Essa è un sostegno alle persone anziane non autosufficienti ad alto bisogno assistenziale e alle persone con disabilità con necessità di sostegno intensivo molto elevato ed al loro caregiver familiare (persona di riferimento che si fa carico dell’assistenza), eventualmente coadiuvato da personale di assistenza.
Per quanto concerne l'operatività:
- Le domande di prosecuzione della misura, se già in atto, devono essere presentate entro e non oltre il 28/02/2025.
- Le domande per il nuovo accesso alla misura possono essere presentate a partire dal 01/03/2025 e non oltre il 31/10/2025.
È sempre necessario consultare i moduli aggiornati e fare riferimento alla propria ATS di riferimento per la procedura specifica.
Eccellenza nel campo delle cure palliative: Il modello VIDAS
Dal 1982 VIDAS offre un servizio di assistenza integrata di terzo livello, completa e gratuita, ai malati con patologie inguaribili e ai loro familiari e caregivers. L’assistenza a domicilio di VIDAS è finalizzata all’erogazione di cure palliative, ovvero l’insieme degli interventi terapeutici, diagnostici ed assistenziali utili ad alleviare la sofferenza dei malati inguaribili e garantirgli una migliore qualità di vita nel tempo che resta. Secondo questo approccio, l’ambiente familiare è considerato il luogo privilegiato delle cure palliative.
L’assistenza a domicilio di VIDAS è garantita dal lavoro di una équipe multidisciplinare composta da tutte le figure professionali sociosanitarie necessarie, oltre dal supporto indispensabile di volontari selezionati e formati. Tra questi citiamo alcuni professionisti come il medico pallativista e l’infermiere, che assistono ogni giorno con dedizione e cura centinaia di malati incurabili. Le attività effettuate includono regolari visite al malato da parte dell’équipe sociosanitaria, con reperibilità telefonica 24 ore al giorno, festivi compresi; aggiornamento della cartella clinica informatizzata; assistenza sociale assicurata durante tutta la malattia; sostegno psicologico al malato e ai familiari, che prosegue anche nella fase di lutto; presenza dei volontari come sostegno relazionale e fornitura e trasporto di ausili, farmaci e materiale sanitario.
Il percorso per l’attivazione dell’assistenza domiciliare di VIDAS si articola in quattro fasi:
- Il colloquio di accoglienza, in cui gli assistenti sociali dell’Unità Valutativa incontrano i familiari, prendono visione della documentazione clinica e definiscono il setting adeguato.
- Il PAI, il Percorso di Assistenza Domiciliare, che viene definito dall’équipe multidisciplinare, in accordo con i familiari.
- La presa in carico, ossia l’avvio dell’assistenza attraverso la condivisione delle informazioni sociosanitarie salienti.
- L’aggiornamento costante, per cui il PAI viene modulato sulla base dell’andamento della malattia.
Accesso ai servizi e gestione operativa
Le Cure Domiciliari sono un servizio gratuito erogato direttamente al domicilio della persona in condizioni di fragilità e impossibilitata a fruire, fuori dal proprio ambiente di vita, delle cure necessarie. Il servizio include, a seconda dei casi, prestazioni mediche, infermieristiche (come prelievi e medicazioni), riabilitative, socio-assistenziali, cura della persona e supporto psicologico ed educativo. Le prestazioni sono assicurate da personale qualificato e si aggiungono, ma non si sostituiscono, all’assistenza già garantita dai famigliari e/o loro collaboratori.
La persona o la sua famiglia ricevono comunicazione dell'avvenuta conclusione del processo e la lista predisposta da ATS degli enti erogatori accreditati nel proprio territorio. Il Servizio di Assistenza Domiciliare è rivolto prevalentemente ad anziani e disabili in situazione di fragilità sociale, di non autosufficienza o ridotta autosufficienza, temporanea o protratta. Le persone interessate ed in stato di necessità, devono inoltrare la domanda ai Servizi Sociali del proprio comune di residenza. Nella maggior parte dei casi, si accede al servizio dietro presentazione della dichiarazione ISEE, in base alla quale verrà stabilita, se dovuta, la quota parte a carico del cittadino. Ai suddetti servizi, se non attivabili attraverso il Servizio pubblico per mancanza dei requisiti di ingresso, il cittadino può accedere in modalità privata. Enti specializzati, come Cosper, garantiscono, anche privatamente, lo stesso standard di qualità organizzativa e professionale.
Nell'ambito delle cure, all’atto della presa in carico l’Ente Gestore dovrà far sottoscrivere all’assistito (in caso di impedimento al familiare, Tutore o Amministratore di sostegno) il “Modulo Voucher” e un “Modulo di consenso informato”. È fondamentale inoltre l’utilizzo di un diario assistenziale per la registrazione delle prestazioni erogate dai diversi operatori, garantendo così una tracciabilità costante dell'intervento domiciliare.
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