L'interruzione spontanea di una gravidanza, nota come aborto spontaneo, è un evento purtroppo non raro, che si verifica con una frequenza significativa, soprattutto nelle fasi iniziali della gestazione. Molte donne si interrogano sulla causa dell'aborto e spesso si colpevolizzano senza motivo, attribuendo l'evento a fattori quali l'affaticamento o uno sforzo fisico. È fondamentale fare chiarezza su queste percezioni comuni e su quanto la scienza ha finora stabilito riguardo alle cause di questa complicanza, distinguendo tra il reale impatto di fattori come lo stress psicologico e le false credenze.
La Frequenza e la Natura dell'Aborto Spontaneo Precoce
L'aborto spontaneo è una realtà che tocca un numero considerevole di gravidanze. All'incirca un terzo delle gravidanze si conclude precocemente con un aborto spontaneo, quasi sempre entro le prime 12 settimane. Si definisce aborto precoce quello che si verifica entro la ventesima settimana di gestazione; si stima che intervenga nel 15-20% di tutte le gravidanze e di solito si verifica entro la tredicesima settimana, a volte l’evento è talmente precoce da manifestarsi prima ancora che la donna possa rendersi realmente conto di essere incinta. La maggior parte delle perdite si verificano al momento dell’impianto.
Il periodo più delicato per il rischio di aborto è il primo trimestre, nel quale si verifica circa l'85% degli aborti. Superato tale periodo è quindi giustificato un cauto ottimismo. Sul perché durante le prime fasi della gravidanza l’aborto sia piuttosto frequente non esistono certezze: quello che si può dire è che il corretto impianto del prodotto di fecondazione è un processo molto delicato in cui entrano in gioco numerosissimi fattori, basta un passaggio che non va a buon fine per compromettere tutto il processo.
Quando si verificano due aborti successivi si parla di aborti ripetuti, se succede per 3 volte di seguito si parla di aborti ricorrenti. In ogni caso, un singolo episodio di aborto non pregiudica l’esito positivo di una successiva gravidanza. La perdita ricorrente di gravidanza è un problema clinico frustrante sia per i medici che per i pazienti.
Cause Note e Ancore Sconosciute dell'Aborto Spontaneo
Le cause di aborto spontaneo sono ancora in gran parte sconosciute, rendendo difficile per i medici e frustrante per i pazienti comprendere appieno la ragione di un'interruzione di gravidanza. Nonostante questa incertezza generale, alcuni fattori sono stati identificati come cause note o fortemente sospettate.
Tra le cause più frequentemente riconosciute vi sono le anomalie morfologiche del prodotto del concepimento, che spesso rendono l'embrione non vitale fin dalle prime fasi. Analogamente, le anomalie cromosomiche sono una causa significativa, soprattutto quelle legate all'età della madre. L'età materna oltre i 35 anni, infatti, aumenta il rischio di anomalie cromosomiche del feto. In molti casi, tuttavia, non ci sono cause confermate.
Disordini ormonali della mamma che impediscono il corretto attecchimento del prodotto della fecondazione possono contribuire all'aborto spontaneo. Esempi includono condizioni come il diabete e le disfunzioni tiroidee. Anche la presenza di infezioni materne, di cui magari la donna non è a conoscenza dell'esistenza, come la sifilide o il micoplasma, sono state associate a un aumentato rischio. Altri fattori di rischio legati allo stile di vita e a eventi esterni possono includere il fumo, l’alcol o il consumo di droga. Traumi violenti all'addome o il subire traumi come incidenti automobilistici o domestici possono anch'essi essere causa di aborto.
Malattie reumatologiche come il lupus eritematoso sistemico, così come alcune malattie infettive acute, sono altri esempi di condizioni mediche che possono predisporre all'aborto spontaneo. I fattori causali associati ad aborti ricorrenti possono essere vari e multipli. I fattori riportati in letteratura includono anomalie genetiche, anomalie uterine, malattie autoimmuni come lupus eritematoso sistemico o sindrome antifosfolipidi, disturbi della coagulazione del sangue, trombofilie dovuti a polimorfismi genetici dell’enzima MTHFR che portano alla produzione di iperomocistinemia, malattie infettive, endocrinopatie, sindrome dell’ovaio policistico, frammentazione del DNA spermatico e alterazioni a carico degli spermatozoi e ad alterazioni durante il processo di formazione dei gameti sia maschile che femminile.
Il Ruolo dello Stress: Una Questione Complessa
Il rapporto tra stress e aborto spontaneo è un campo di studio complesso e talvolta controverso, con risultati di ricerca che possono apparire contrastanti. In generale, per quanto riguarda lo stress, è stato ipotizzato che possa influire attraverso meccanismi vascolari e di deficit del sistema immunitario ad esso conseguente. Tuttavia, per lungo tempo non sono esistite dimostrazioni conclusive in questo campo.
Un interessante studio inglese ha evidenziato come anche lo stress possa essere causa di aborto spontaneo poiché lo stress induce un innalzamento dei livelli circolanti dell’ormone cortisolo che può ostacolare l’annidamento del prodotto del concepimento, come riportato da Arck P et al. nella pubblicazione "Progesterone during pregnancy: endocrine immune cross talk in mammalian species and the role of stress. Am J Reprod Immunol."
Nonostante ciò, altre fonti indicano che a livello di concepimento e di fertilità, lo stress può portare ad una mancanza di ovulazione durante il ciclo mestruale e, di conseguenza, diminuire le possibilità di gravidanza. Nelle donne con livelli di ansia e di stress elevati, l'ovulazione può essere ridotta fino al 20%. Tuttavia, un'altra prospettiva ha suggerito che non si è visto alcun legame tra lo stress e il tasso di aborto, quindi lo stress è escluso come causa dell'aborto.
Effetti Epigenetici dello Stress in Gravidanza
Questa apparente dicotomia è ulteriormente complicata da studi che collegano lo stress della vita ad alcuni effetti sulla gravidanza, come un aumento molto modesto dei parti prematuri e casi di crescita fetale compromessa in quelle donne con uno stile di vita più stressante. Il meccanismo con cui ciò avviene è ancora sconosciuto, anche se queste situazioni devono essere intese come una somma di fattori, in cui lo stress può accentuare una predisposizione o un innesco precedente, ma non essere mai l'unico responsabile, se non in casi molto estremi.
Una conferma con tanto di evidenze scientifiche giunge ora dal lavoro di un gruppo interuniversitario israeliano, pubblicato su Psychosomatic Medicine, che è giunto alla conclusione che lo stress emozionale nella fase preconcezionale e gestazionale è associato a un aumentato rischio di aborto spontaneo. I ricercatori hanno paragonato gli aborti spontanei in due gruppi di donne che hanno fatto riferimento, nel periodo 2004-2008, allo stesso ospedale, provenendo però da due aree nettamente diverse dal punto di vista dello stress. Un gruppo di donne proveniva da una cittadina a 4 km dalla striscia di Gaza, zona di guerra sottoposta a bombardamenti e allarmi continui, quindi tutte queste donne erano sottoposte al medesimo tipo ed entità di stress.
Da un punto di vista fisiologico, questi risultati trovano riscontro nel ruolo dell'ormone ipotalamico CRH (corticotropin releasing hormone) che governa tutta la cascata di eventi legati a un evento stressante. Sotto stress aumenta la produzione di CRH che esercita la sua azione su tutti gli assi neuroendocrini: agisce stimolando la secrezione di cortisolo dalle ghiandole surrenali, ma interferisce anche con la produzione di ormoni sessuali. Per le stesse ragioni esposte sopra, condizioni di stress prolungato possono alterare la produzione degli ormoni sessuali, riducendo la fertilità.
Quanto allo stress, anche in un paese come l'Italia, dove non ci sono situazioni di guerra, dobbiamo pensare che situazioni analoghe a quelle descritte dai ricercatori si verificano quando una donna in gravidanza subisce un grave lutto familiare, oppure è sottoposta a una situazione cronica stressante in famiglia o sul lavoro. Ora che il collegamento è noto, è possibile intervenire per interromperlo e prevenire l'aborto spontaneo. È possibile imparare a gestire lo stress con opportune tecniche, che hanno anche l'innegabile vantaggio di essere prive di qualsiasi effetto collaterale. Lo stress genera sempre un malessere evidente e, comunque, ci sono diversi test psicologici validati utili al medico e allo psicologo per "misurarlo". Quanto alle tecniche ne esistono diverse; lo Yoga integrale, ad esempio, con le sue metodiche di respirazione (Pranayama), quelle posturali (Hata yoga) e la meditazione, ha un'efficacia sulla durata della gravidanza documentata da molti studi e può costituire un'ottima preparazione al parto e anche al concepimento.
Lo Stress Ossidativo e i Suoi Effetti sulla Gravidanza
Un'altra area di ricerca importante che si lega indirettamente ai meccanismi biologici dello stress è lo stress ossidativo. Questo fenomeno è stato implicato come un’importante causa di aborto ricorrente. Una rottura dell’equilibrio tra fattori proossidanti e antiossidanti può verificarsi nei pazienti con aborti ricorrenti.
Sebbene l’ossigeno sia essenziale per sostenere la vita nelle cellule, esso subisce un vasto metabolismo che può portare alla produzione di derivati tossici, noti come specie reattive dell'ossigeno (ROS) o radicali liberi. Questo metabolismo è principalmente limitato al trasporto di elettroni nei mitocondri che alla fine risulta nella generazione di ATP, che supporta il metabolismo cellulare. La produzione di radicali liberi è un risultato inevitabile del metabolismo aerobico delle cellule. Per prevenire i danni indotti dai ROS, l’organismo ha sviluppato sistemi antiossidanti endogeni. Esiste quindi un delicato equilibrio tra la produzione di ROS e l'attività antiossidante che mantiene un equilibrio fisiologico e che porta all’omeostasi cellulare.
In condizioni normali, gli elettroni accoppiati creano legami stabili nelle molecole presenti nei sistemi biologici. Tuttavia, se il legame è debole, potrebbe rompersi, lasciando elettroni spaiati nel guscio esterno dell’atomo. Ciò porta alla formazione di radicali liberi che reagiscono per ritrovare la stabilità, innescando una cascata di reazioni incontrollate a catena. Le difese antiossidanti sono fondamentali per contrastare gli effetti tossici dei radicali liberi. Le difese enzimatiche includono la superossido dismutasi (SOD), la catalasi e il glutatione perossidasi e il glutatione reduttasi. Agenti non enzimatici come l'acido ascorbico (vitamina C) e l'α-tocoferolo (vitamina E) possono anche servire come antiossidanti esogeni. Anche metallotioneina e bilirubina hanno proprietà antiossidanti.
In gravidanza i livelli di antiossidanti aumentano, ma livelli più bassi del necessario potrebbero aggravare il danno pro-ossidante sulle cellule endoteliali, alterando l’equilibrio prostaciclina-trombossano, il che può culminare nella preeclampsia o nell’aborto. Perdita delle difese antiossidanti hanno dimostrato di essere associate con aborto ricorrente. L’impatto del sistema glutatione/glutatione transferasi è stato particolarmente studiato per quanto riguarda l’occorrenza dell’aborto, senza escludere gli associati polimorfismi genetici. Il sistema antiossidante perossidasi/reduttasi del glutatione è un noto "scavenger" di ROS, prevenendo la perossidazione lipidica nelle cellule.
L'omocisteina è un amminoacido coinvolto nelle vie metaboliche di metilazione ed è stato proposto di avere effetti proossidanti. Livelli plasmatici di omocisteina normalmente si abbassano durante la gravidanza. Disturbi del metabolismo dell’omocisteina sono associati con il difetto del tubo neurale fetale, aborti ricorrenti, preeclampsia, e distacco della placenta. L’iperomocistinemia è un fattore di rischio per le recidive precoci di perdita di gravidanza. L’integrazione con acido folico nel periodo periconcezionale porta a una significativa riduzione dei livelli di omocisteina che sono evidenti nelle donne con iperomocistinemia e omozigote per mutazioni del gene MTHFR. Anche il diabete, in particolare, è uno stato gluco-ossidativo e porta ad un aumento dello stress ossidativo quando associato con la gravidanza.
Minaccia d'Aborto: Sintomi, Diagnosi e Gestione
La minaccia di aborto è una condizione che genera grande preoccupazione nelle donne in gravidanza. Le perdite ematiche in gravidanza destano sempre molte preoccupazioni e il timore che si tratti di una minaccia di aborto. I sintomi più frequenti sono le perdite ematiche e i dolori addominali, ma possono mancare completamente. Tuttavia, è importante sapere che il sanguinamento vaginale è piuttosto diffuso: gli studi hanno dimostrato che circa il 20% delle donne lo sperimenta prima della ventesima settimana di gravidanza.
Come capire se ci troviamo effettivamente in questa situazione? Se il sanguinamento è lieve o moderato si può ricorrere a un controllo ambulatoriale nell’arco di 24/48 ore. La diagnosi di minaccia d’aborto è clinica e strumentale, e si basa sull’osservazione delle perdite di sangue in una donna incinta secondo le condizioni già descritte. Nelle fasi iniziali della gravidanza e in presenza di questi sintomi, è importante considerare anche l’ecografia transvaginale per definire sede ed evoluzione della gravidanza. L’ecografia serve soprattutto per escludere un impianto anomalo extrauterino, aborto interno o incompleto o, più raramente, la gravidanza molare. Quest’ultima situazione è caratterizzata da una gravidanza anomala in cui l'ovulo viene fecondato, ma, non essendo vitale, il successivo impianto non può garantire la formazione di una placenta sana a causa di errori genetici presenti nell'embrione.
È possibile che nelle fasi precocissime della gestazione non si sia in grado di definire la sede della gravidanza con ecografia transvaginale. Il sacco gestazionale, infatti, è visualizzabile a circa cinque settimane e l’embrione a sei settimane dalla data dell’ultima mestruazione. In tal caso verrà programmato un follow up ecografico e laboratoristico per rilevare e quantificare i valori dell’ormone della gravidanza, ovvero la beta gonadotropina corionica umana (hCG), utile per fornire informazioni sull’evoluzione e sede della gravidanza. La ripetizione dell’ecografia e la valutazione seriata dei livelli di beta-hCG aiuterà a determinare la progressione verso una gravidanza vitale o verso un aborto inevitabile o completo.
La maggior parte delle pazienti con minaccia di aborto che presentino sanguinamento lieve-moderato non necessita di ricovero. Le donne in questo caso possono tornare al proprio domicilio ed essere osservate con gestione ambulatoriale con follow-up ravvicinato. Nel caso in cui siano presenti dolori pelvici si può ricorrere al paracetamolo, evitando l’utilizzo di farmaci FANS quali l'ibuprofene. Gli operatori sanitari, che dovrebbero essere debitamente formati per gestire il disagio psicologico delle donne che stanno affrontando una minaccia di aborto, hanno il compito di spiegare alle pazienti, tramite un’informativa verbale e documentata, quali sono i rischi correlati a questa condizione. Potrebbero presentarsi sanguinamenti e crampi di grado lieve-moderato o sanguinamento vaginale importante che impone una valutazione clinica immediata per il rischio di emorragia grave.
Un aspetto cruciale è che il riposo a letto, e altre restrizioni delle attività quotidiane, non si sono rivelate efficaci nella prevenzione di una minaccia di aborto che progredisca in aborto spontaneo. Inoltre, tale raccomandazione potrebbe comportare un rischio aumentato di altre complicazioni tra cui la trombosi venosa profonda ed embolia polmonare correlate allo stato gravidico e all’immobilità. È importante sottolineare che la minaccia di aborto non porta necessariamente a un aborto effettivo. Nella maggioranza dei casi, in assenza di fattori di rischio, la gravidanza decorre in modo regolare senza complicazioni né per la mamma né per il bambino.
Dopo l'aborto, spesso del materiale ovulare rimane in utero e va rimosso con un raschiamento; nei giorni successivi al raschiamento va consultato il medico in caso di perdite ematiche abbondanti, febbre o forti dolori addominali.
L'Importanza del Supporto Psicologico
Anche se l’aborto interviene in una fase molto precoce, se la donna sa di essere incinta ne può risentire moltissimo più da un punto di vista emotivo che fisico. In particolare, può colpevolizzarsi e pensare di essere stata in qualche modo responsabile dell’evento. In questo caso è molto importante il supporto di tipo psicologico.
In molte donne i problemi psicologici conseguenti ad un aborto durano molto più a lungo di quelli fisici. Anche se la gravidanza si interrompe molto presto, il legame fra madre e feto può essere forte e la sensazione di perdita molto intensa. Molte donne si interrogano sulla causa dell'aborto e spesso si colpevolizzano senza motivo, e in questi casi è molto importante parlare con il proprio medico. Colpevolizzarsi è inutile e senza senso.
Le conseguenze psicologiche possono manifestarsi in vari modi: si possono verificare cefalee, perdita dell'appetito, stanchezza, difficoltà di concentrazione e insonnia. La sensazione di pena può essere diversa da quella del partner, e questo può creare tensioni, incomprensioni, attriti all'interno della coppia. Per questo, il supporto medico e, se necessario, psicologico è fondamentale per aiutare la donna e la coppia ad affrontare il dolore e l'elaborazione del lutto, evitando sensi di colpa ingiustificati.
Prevenzione e Stili di Vita Salutari in Gravidanza
Sebbene la stragrande maggioranza degli aborti spontanei non possa essere prevenuta, probabilmente perché dovuta ad anomalie cromosomiche in circa la metà dei casi, esistono strategie per ottimizzare la salute materna e ridurre alcuni fattori di rischio modificabili. Nei casi di aborto in cui il corredo cromosomico risulti essere normale, definiti aborti euploidi, i fattori materni e paterni svolgono un ruolo più significativo.
Per ridurre il rischio di andare incontro ad aborto spontaneo è fondamentale ottimizzare la salute materna prima della gravidanza con una valutazione pre-concezionale, ponendo l’attenzione sui fattori modificabili e pianificando la gravidanza dopo la stabilizzazione delle condizioni mediche preesistenti. In termini di prevenzione, è dimostrato che l'integrazione di acido folico immediatamente prima e durante le prime fasi della gravidanza può ridurre il rischio di aborto spontaneo, anche grazie alla sua capacità di ridurre i livelli di omocisteina, come già menzionato.
Per quanto riguarda la terapia supplementare con progesterone vaginale, il National Institute for Health Care and Excellence (NICE) consiglia di offrire progesterone micronizzato vaginale, somministrato in forma di crema vaginale, alle donne che hanno avuto una o più perdite di gravidanze precedenti e hanno un sanguinamento vaginale nelle fasi precoci della gravidanza in corso. La gravidanza è una fase speciale della vita ed è consigliabile sapersi adattare a vivere questo periodo in modo rilassato e sano. Il decalogo per vivere bene la gravidanza include una serie di raccomandazioni pratiche:
- Peso e Alimentazione: Prendere il giusto peso, secondo le indicazioni del medico. Non digiunare. Non consumare pasti eccessivamente abbondanti. Frazionare l'apporto calorico giornaliero introducendo alcuni spuntini, ad esempio a metà mattina e metà pomeriggio. Evitare cibi preconfezionati o preparati industrialmente. Preferire i piatti preparati al momento rispetto a quelli già pronti e in esposizione se si mangia al bar o al ristorante. Consumare possibilmente cibi freschi e di stagione.
- Igiene Alimentare: Lavarsi sempre le mani prima e dopo aver maneggiato il cibo. Pulire gli utensili da cucina venuti a contatto con cibi crudi, cuocere bene carne e pesce e riscaldare bene gli avanzi del pasto prima di consumarli. Conservare sempre gli alimenti in frigorifero dopo l’apertura, separando i cibi cotti da quelli crudi.
- Cibi da Evitare o Cucinare Bene: Evitare di consumare uova crude o poco cotte (meglio evitare uova alla coque, occhio di bue, zabaione, maionese, creme, tiramisù). Bere solo latte fresco pastorizzato o a lunga conservazione (UHT). Non consumare latte crudo o latticini prodotti con latte non pastorizzato ed evitare formaggi erborinati e a crosta fiorita come gorgonzola e brie.
- Medicamenti: I fermenti lattici non sono controindicati in gravidanza, ma l'ideale per il benessere del microbiota intestinale è seguire un'alimentazione sana. Il paracetamolo in gravidanza non aumenta il rischio che il bambino sviluppi autismo, ADHD o disabilità intellettiva, come confermato da una vasta revisione della letteratura scientifica pubblicata su The Lancet Obstetrics & Gynaecology, che ha analizzato 43 studi condotti su milioni di nascite. Questo serve anche a sfatare alcune dichiarazioni fuorvianti che hanno collegato l’utilizzo del paracetamolo in gravidanza a un presunto aumento del rischio di sviluppare disturbi dello spettro autistico.
Chiarimenti su Sforzo Fisico e Convinzioni Comuni
Una delle convinzioni più diffuse e spesso fonte di grande senso di colpa per le donne è l'idea che l'aborto spontaneo possa essere causato da uno sforzo fisico o da eccessiva affaticamento fisico. È fondamentale smentire categoricamente questa credenza. Perdite di gravidanza nel primo trimestre a causa di uno sforzo fisico sono impossibili.
Questa rassicurazione è cruciale per le donne che, come Rossana, a 42 anni, incinta di circa 7 settimane, hanno vissuto l'esperienza di perdite dopo essersi sentite affaticate. Il consiglio medico in questi casi è chiaro: "Perdere la gravidanza nel primo trimestre per uno sforzo fisico è impossibile quindi non si colpevolizzi senza motivo."
La probabilità che la gravidanza prosegua oltre la 6^ - 8^ settimana è intorno al 22% - 25% in una donna di 42 anni, evidenziando come l'età materna sia un fattore di rischio significativo, indipendente da qualsiasi sforzo fisico.
Inoltre, il primo controllo ginecologico tra la sesta e la settima settimana di gestazione è consigliabile; tale controllo permette di verificare la presenza di una gravidanza intrauterina e, nella maggior parte dei casi, intorno alla settima settimana è già possibile visualizzare il battito cardiaco dell'embrione. Nel primo trimestre possono verificarsi perdite vaginali ematiche; anche se spesso si tratta di "falsi allarmi" specie se le perdite sono scarse, rosate o marroncine, è bene in questi casi effettuare un controllo medico per verificare il corretto decorso della gravidanza. È prudente in questi casi il riposo, ma è sempre il medico a valutare eventuali terapie di supporto, come la somministrazione di progesterone.
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