L'interruzione di una gravidanza è un evento che porta con sé un carico emotivo e decisionale complesso. Quando si parla di aborto terapeutico, si intende l’interruzione volontaria di una gravidanza che viene effettuata per motivi medici. Questa procedura si rende necessaria al fine di preservare la salute della madre o di evitare la nascita di un figlio affetto da gravi patologie o malformazioni. A livello giuridico ed etico, l'aborto terapeutico rientra nella categoria dell'interruzione volontaria di gravidanza (IVG). In particolare, l'aborto terapeutico è l'interruzione di una gravidanza che avviene dopo il primo trimestre e che è necessaria per evitare rischi molto gravi alla donna. Questa decisione, per quanto difficile, mette al centro la salute, la vita e l'equilibrio psichico della futura mamma.
1. La Legge Italiana sull'Interruzione di Gravidanza: La Legge 194/1978
In Italia, l’esecuzione dell’aborto è regolamentato dalla legge 194/1978, intitolata “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”. Questa normativa, tuttora oggetto di dibattiti e discussioni, stabilisce che l’aborto non è più un reato. La legge consente l'interruzione volontaria della gravidanza entro novanta giorni anche per motivazioni differenti dalla tutela della salute della donna, come ad esempio per ragioni economiche, quando la madre non è in grado di provvedere al sostentamento del nascituro, per ragioni sociali o per ragioni familiari.
Il discorso cambia per l'aborto terapeutico, che può avvenire sia entro che dopo i primi novanta giorni, purché vi sia la presenza di gravi condizioni mediche che ne giustifichino l'esecuzione. L'articolo 6 della legge 194/1978 è molto chiaro a riguardo, stabilendo che l’aborto terapeutico può avvenire:
- "Quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna."
- "Quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna."
È fondamentale notare che, anche in questo secondo caso, il focus è sempre sulla salute della donna. La legge non precisa un tempo massimo fino a quando si può abortire, ma fa riferimento al fatto che questo deve avvenire prima che il feto abbia la possibilità di vivere autonomamente al di fuori dell'utero. Questa è una distinzione cruciale che influisce profondamente sulle procedure e sulle tempistiche.
2. Quando l'Aborto Terapeutico Diventa Necessario: Le Cause e le Condizioni
Le motivazioni che possono portare alla richiesta di un aborto terapeutico sono diverse e complesse, spesso legate a condizioni mediche gravi che mettono a rischio la vita o la salute della madre o del nascituro. Tra le principali cause si annoverano:
- Patologie materne: Queste possono includere una grave gestosi, cardiopatie non compensate, diabete non controllato e la presenza di tumori che richiedono trattamenti incompatibili con la prosecuzione della gravidanza.
- Rischio di ripercussioni psichiche importanti per la mamma: La decisione di interrompere una gravidanza può essere presa anche quando il mantenimento della stessa può causare un grave squilibrio psichico alla donna, come previsto dalla legge 194.
- Problemi legati alla gravidanza stessa: Distacco di placenta o rottura del sacco amniotico con infezione sono condizioni che possono mettere in serio pericolo sia la madre che il feto.
- Gravi malformazioni fetali: Quando sono accertate rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, la gravidanza può essere interrotta. Esempi includono la Sindrome di Down, problemi neurologici, anomalie cromosomiche, disordini metabolici o condizioni incompatibili con la vita, come l’agenesia renale bilaterale e l’anencefalia.
La diagnosi di tali condizioni spesso si avvale di esami approfonditi come la morfologica e l'amniocentesi, che permettono di diagnosticare eventuali anomalie cromosomiche o malformazioni che possono spingere la donna a scegliere l'aborto terapeutico. Il parere della genetista, come evidenziato da alcune testimonianze, può confermare la gravità della situazione, come nel caso di una bimba con "tantissimi problemi cromosomici" che non sarebbe sopravvissuta alla nascita o un feto con "displasia scheletrica" che lo avrebbe fatto nascere paralizzato.
3. Il Percorso dell'Interruzione: Dalla Diagnosi alla Procedura
Una volta che il test di gravidanza positivo ha fatto vedere cuoricini da tutte le parti, purtroppo l’imprevisto può sempre essere dietro l’angolo. Per questo, l'iter per l'aborto terapeutico è un percorso delicato e strutturato.
3.1. Il Primo Contatto e la Valutazione Medica
Se si è deciso di interrompere la gravidanza, si può rivolgere a un consultorio pubblico, a una struttura socio-sanitaria abilitata dalla regione o anche semplicemente al proprio medico di famiglia, che saprà indirizzare nella giusta direzione. In tutti i casi, verrà sempre e comunque esaminata la richiesta di aborto. Si cercherà di capire quali siano stati i motivi che hanno spinto a richiedere l’aborto (se problematiche personali di tipo economico, sociale o anche familiare) e, se possibile, il medico cercherà di aiutare a rimuovere le cause.
Secondo l’articolo 7 della legge 194, i processi patologici che configurano i casi previsti devono essere accertati da un medico o da una medica del servizio ostetrico. Per essere sicuro della diagnosi, il medico si avvarrà delle più importanti tecniche, come l'ecografia anche di secondo livello, l'amniocentesi, la villocentesi. Inoltre, può richiedere anche la consulenza di altri colleghi specialisti, ad esempio i genetisti. Una volta fatta una diagnosi (ecografica o genetica), è importante farsi rilasciare una consulenza chiara, ossia un referto sul caso e sulla prognosi. Successivamente, una volta che il medico ha acconsentito all'esecuzione dell'aborto, si procede con i passi successivi.
3.2. L'Ostacolo dell'Obiezione di Coscienza
A questo punto, subentra un’altra questione importantissima: l’obiezione di coscienza, un fenomeno molto diffuso nel nostro Paese. Per motivi etici e deontologici, ci sono moltissimi ginecologi, ostetriche, infermieri e altro personale sanitario che si rifiutano di interrompere la gravidanza. L’associazione Luca Coscioni stima che, in Italia, 7 medici su 10 siano obiettori, con punte in alcune zone dell’80-90%.
Questa situazione può rendere molto complicato interrompere una gravidanza in Italia. A livello teorico, in tutte le strutture pubbliche ciò dovrebbe avvenire, ma non sempre è così. Sarà necessario trovare un ospedale dove lavori un ginecologo ospedaliero non obiettore che faccia l’aborto terapeutico. Se il ginecologo dice che nell’ospedale dove lavora non si fanno, vuol dire che è obiettore, poiché per fare un aborto terapeutico non c’è bisogno di strutture o attrezzature particolari, ma solo di un ginecologo che lo attui. È consigliabile chiedere al medico obiettore di indirizzare verso un ginecologo non obiettore e recarsi al più presto da lui a presentare il caso.
Il problema può porsi fin dall'inizio del percorso. In molti dei centri che effettuano la diagnosi prenatale, infatti, gli operatori possono essere obiettori. Questo significa che, dopo la diagnosi, la donna può essere praticamente abbandonata a sé stessa, senza indicazioni su cosa fare e a chi rivolgersi. Anche nei centri in cui si effettuano le interruzioni di gravidanza, alcuni (o molti) operatori possono essere obiettori, il che può comportare ritardi nell'inizio della procedura. Gli obiettori, infatti, non sono tenuti a indurre il parto. È importante ribadire che l’analgesia per il dolore è doverosa, indipendentemente dalla causa che provoca il dolore e che su questo argomento non ha nessuna ragione di esistere l’obiezione di coscienza, in quanto l’analgesia non determina l’aborto.
3.3. Determinare il Termine: Limiti e Controindicazioni
Il tempo massimo entro cui si può effettuare un aborto terapeutico è un nodo piuttosto spinoso della questione. La legge non specifica un termine preciso, ma fa riferimento al fatto che l’interruzione deve avvenire prima che il feto abbia la possibilità di vivere autonomamente al di fuori dell'utero. Dal momento che negli anni è aumentata la possibilità di vita autonoma del feto, la legge impone ai medici l’obbligo di tentare qualunque manovra di rianimazione su un feto capace di vita autonoma. In alcuni ospedali si assiste al tentativo di rianimare un feto patologico da parte di alcuni neonatologi, con gravi conseguenze sulla psiche della persona interessata che ha deciso di interrompere la gravidanza.
Per convenzione, si è fissato come limite massimo di inizio di interruzione l’epoca gestazionale di 23 settimane e 6 giorni. Tuttavia, considerato che ci sono casi di bimbi sopravvissuti (anche solo per poche ore) a 23-24 settimane, viene posto un limite per l’aborto terapeutico di 22 settimane di gravidanza, a volte specificato in 22 settimane più 2-3 giorni. Dopo questa epoca, il medico è tenuto alla rianimazione del feto. Questo limite non appare giustificato nei casi di anomalie incompatibili con la vita, come l’agenesia renale bilaterale e l’anencefalia.
Può succedere però che una grave malattia o malformazione venga diagnosticata dopo le 22 settimane. In questi casi, in Italia non si può fare nulla. Accade che spesso e volentieri le mamme che si trovano nella situazione di dover interrompere una gravidanza molto avanzata devono rivolgersi a Paesi stranieri, ad esempio la Francia o l’Inghilterra, dove si può intervenire anche dopo le 22 settimane di gestazione.
4. Metodologie di Aborto Terapeutico a 16 Settimane e Oltre
La tecnica che viene utilizzata per interrompere la gravidanza dipende dall’epoca gestazionale e dalle specifiche condizioni cliniche. L'esecuzione dell'aborto terapeutico può avvenire per mezzo di farmaci oppure per via chirurgica.
4.1. Interruzione Farmacologica: Dai Primi Stadi all'Induzione del Travaglio
Trattandosi di un aborto farmacologico a tutti gli effetti, esso viene di norma eseguito entro le prime 7-9 settimane, calcolate a partire dal primo giorno dell’ultimo ciclo mestruale. Questo coinvolge la somministrazione di un farmaco abortivo, ossia della cosiddetta pillola abortiva, RU486, contenente il principio attivo mifepristone, seguita da un analogo prostaglandinico come il misoprostolo (o gemeprost).
Quando la gravidanza si trova ad uno stadio più avanzato, solitamente si procede con il trattamento chirurgico o con l'induzione farmacologica del travaglio. Se la gravidanza è ad uno stadio tale da non permettere il ricorso alla pillola abortiva nel senso di "IVG precoce", o quando l'aborto farmacologico non può essere praticato per altri motivi (presenza di allergie o controindicazioni all'uso dei farmaci necessari), si opta per altre metodologie.
Per le interruzioni volontarie di gravidanza dopo i primi 90 giorni, l'induzione del travaglio è una delle procedure più comuni. Due protocolli sono prevalentemente utilizzati:
- Protocollo con Prostaglandine: Il protocollo più usato consiste nella somministrazione nell’arco di 12 ore di prostaglandine per via vaginale. Questi farmaci inducono l'utero a contrarsi e fanno partire il travaglio. I tempi dell'induzione e del travaglio dipendono molto dalla risposta individuale al farmaco.
- Protocollo con Mifegyne (RU486) e Prostaglandine: Un altro protocollo attualmente possibile in Italia consiste nella somministrazione da una a tre compresse di Mifegyne (più conosciuta come RU 486), seguita a distanza di 72 ore dalla somministrazione di prostaglandine (Cytotec o Misoone) per via sub-linguale, ogni 3 ore per un massimo di 5 volte. In alcune regioni d’Italia, dopo la prima assunzione di Mifegyne in regime di Day Hospital, la donna può tornare a casa in attesa del secondo rientro nella struttura ospedaliera, questa volta in regime di ricovero. L'RU486 sensibilizza l'utero all'azione delle prostaglandine e quindi dimezza i tempi del travaglio abortivo.
Dopo aver intrapreso questi protocolli, si attende che l’utero cominci a contrarsi ed insorga un piccolo travaglio di parto. Questo non vuol dire che la donna sarà in travaglio per 12 ore. Tutto è relativo alla grandezza dell’utero; non sarà mai come un travaglio che insorge alla 40esima settimana, ma sarà un travaglio molto più breve e decisamente meno intenso. Durante le contrazioni, in accordo con gli anestesisti, è possibile eseguire un'adeguata terapia antidolorifica. Si ribadisce che l’analgesia per il dolore è doverosa, indipendentemente dalla causa che provoca il dolore. La paziente generalmente viene trasferita in sala operatoria quando vi è una dilatazione completa del collo uterino. Al momento dell’espulsione, se la donna lo desidera e se nella struttura è possibile, si può effettuare un’anestesia generale. Dopo aver prestato assistenza all’espulsione del feto, l’operatore può ritenere opportuno eseguire una revisione della cavità uterina (raschiamento).
4.2. Svuotamento Strumentale, Aspirazione e D&E
Quando la gravidanza si trova ad uno stadio tale da non permettere il ricorso alla pillola abortiva o all'induzione precoce, o quando l'aborto farmacologico non può essere praticato per altri motivi, è possibile ricorrere alla chirurgia e al cosiddetto svuotamento strumentale dell'utero. Entrambi questi trattamenti chirurgici possono essere effettuati in day hospital; il ricovero, solitamente, viene fatto solo in presenza di complicanze o condizioni della donna particolarmente gravi. Di solito, entro le 15/16 settimane, si può ricorrere allo svuotamento dell’utero mediante raschiamento o con isterosuzione (metodo Karman).
Un'altra procedura chirurgica è l'aspirazione (D&C - Dilatazione e Curretage). Se si pratica l'aspirazione, l'aborto terapeutico viene effettuato aspirando il contenuto dell'utero attraverso un'apposita cannula. Una procedura D&C di aspirazione è una procedura semplice utilizzata per l'aborto fino a 14 settimane ed è sicura da fare in clinica per la maggior parte dei pazienti. Il medico esegue un esame interno per sentire le dimensioni e la forma dell'utero. Quindi, viene inserito uno speculum nella vagina per vedere la cervice, pulita per aiutare a prevenire l'infezione. Successivamente, viene posizionata una medicina paralizzante attorno alla cervice per aiutare con i crampi. Poi il medico aprirà o allungherà la cervice e, una volta che è abbastanza aperta, viene inserito un tubo all'interno dell'utero e l'aspirazione elimina la gravidanza. La parte di aspirazione richiede solo pochi minuti. Prima dell'aspirazione D&C, si assume ibuprofene per alleviare il dolore, e la medicina intorno alla cervice aiuta con i crampi.
Il D&E (Dilatation and Evacuation) viene solitamente utilizzato per gli aborti a 16 settimane o più dopo l'ultimo ciclo mestruale. Prima di un aborto D&E, il medico preparerà la cervice, il che può significare ricevere farmaci che aiutano ad aprirla. Il medico potrebbe anche inserire dei piccoli bastoncini dilatatori chiamati laminaria nell'apertura della cervice durante la notte o per alcune ore prima della procedura. La laminaria assorbe i liquidi dal corpo e si ingrandisce, aprendo lentamente la cervice. Prima dell'aborto, si ricevono antidolorifici per alleviare i crampi. Viene somministrata anestesia locale e si può anche scegliere un'ulteriore sedazione orale o endovenosa. Con la sedazione, si è svegli ma rilassati. Si ricevono anche antibiotici per aiutare a prevenire le infezioni.
Durante un aborto D&E, il medico esamina l'utero, mette uno speculum nella vagina, inietta un farmaco paralizzante dentro o vicino alla cervice, allunga l'apertura della cervice con una serie di aste dilatatrici, inserisce un tubo sottile attraverso la cervice nell'utero e utilizza una combinazione di strumenti medici e un dispositivo di aspirazione per estrarre delicatamente il tessuto della gravidanza dall'utero. Una procedura D&E richiede solitamente dai 10 ai 20 minuti. La visita in clinica quel giorno richiederà più tempo perché include un'ecografia, un lavoro di laboratorio, un esame, una consulenza/consenso, la preparazione della cervice e una permanenza nella sala di risveglio fino a circa un'ora dopo. Non c'è sedazione solo fino a circa 16 settimane.
Metodi di induzione del travaglio di parto - Dottor Enrico Iurlaro - UPsalute Channel
4.3. Casi Specifici: Iniezione Intracardiaca
In alcuni casi, per effettuare un’interruzione volontaria di gravidanza dopo i primi 90 giorni, si procede in ambiente ospedaliero e sotto guida ecografica con un’iniezione intracardiaca nel feto di una sostanza che determina l’arresto cardiaco. Dopo tale iniezione, la paziente può decidere di ricoverarsi in qualsiasi ospedale. Infatti, la diagnosi a questo punto è di morte endouterina del feto e qualsiasi ospedale con un reparto di ostetricia e ginecologia è obbligato al ricovero e all’assistenza. Una volta ricoverata, la donna viene osservata, e se non inizia spontaneamente un travaglio si procede con la somministrazione di farmaci seguendo uno dei protocolli sopra menzionati.
4.4. Considerazioni sul Taglio Cesareo
Un taglio cesareo in questa epoca di gravidanza può essere molto rischioso e invasivo, di conseguenza si predilige sempre un’induzione farmacologica del travaglio. Questa scelta mira a minimizzare i rischi per la salute della donna, privilegiando procedure meno invasive quando possibile.
5. Il Supporto Necessario e le Ripercussioni Psicologiche
Una simile esperienza può avere ripercussioni devastanti sulla psiche della paziente. Non è raro che essa sviluppi sensazioni e sentimenti estremamente negativi: sensi di colpa, frustrazione, senso di inadeguatezza e di incapacità nel proseguire la gravidanza, in particolare, quando questa è stata fortemente desiderata. L’interruzione terapeutica di gravidanza (e quindi volontaria) può suscitare, oltre al dolore e al lutto, anche senso di colpa e di inadeguatezza, ansia e stati depressivi. A lungo andare, si potrebbe andare incontro a veri e propri disordini psicologici come depressione, tendenze suicide, psicosi e stato ansioso.
Per questo motivo, l'appoggio, la comprensione e il sostegno del partner, della famiglia e dello stesso personale sanitario risultano essere fondamentali quando una donna deve sottoporsi ad un aborto terapeutico. Se si sta vivendo un momento come questo, è importante non farlo mai da sole. Il personale gentile e compassionevole è qui per supportare le decisioni sulla salute riproduttiva. Spesso è molto utile un sostegno di tipo psicologico: è consigliabile chiedere aiuto senza vergogna. È molto peggio cercare di fare da sole, quando invece uno specialista può dare una mano ad elaborare il lutto.
6. Dopo la Procedura: Recupero e Attenzioni
Dopo l'aborto, si riposerà in un'area di recupero con il personale medico finché non ci si sentirà meglio e si sarà pronti per tornare a casa. Offriamo tè speciali, snack e opportunità di supporto. Alcuni pazienti che hanno una D&E vogliono rimanere vicini alla clinica fino al giorno successivo in caso di problemi. Se si vola lo stesso giorno dell'appuntamento, si dovrebbe prenotare il volo per le 6:00 o più tardi.
La donna dovrà riposare per 24 ore, poiché non si possono somministrare ulteriori farmaci di questo tipo nelle successive 24 ore. Al fine di prevenire complicazioni, è molto importante che la paziente rispetti le indicazioni fornite dal medico circa i comportamenti da seguire dopo l'esecuzione dell'aborto terapeutico. Solitamente, si raccomanda alla donna di adottare un'accurata igiene intima e di evitare i rapporti sessuali per almeno quaranta giorni. Se così non fosse, è possibile andare incontro a vaginiti che - se trascurate - possono evolvere in malattia infiammatoria pelvica.
I principali effetti collaterali che possono manifestarsi in seguito ad aborto terapeutico di tipo farmacologico sono riconducibili perlopiù ai farmaci somministrati per effettuarlo, tra cui nausea, vomito, diarrea, sanguinamento vaginale, cefalea e crampi gastrici. Per quanto riguarda gli effetti collaterali legati all’aborto terapeutico di tipo chirurgico, si riscontrano dolore in primis, la cui intensità può variare da donna a donna, e perdita di sangue anche per diversi giorni, con possibile insorgenza di infezioni, specie quando l’utero non viene svuotato completamente ma rimangono residui all’interno. I crampi inizieranno ad attenuarsi poco dopo che la D&C di aspirazione è terminata; probabilmente si avranno dei crampi nei prossimi giorni. Si può prendere ibuprofene e paracetamolo per alleviare i crampi. Si avrà qualche sanguinamento, come un ciclo mestruale, che può durare da 2 a 3 settimane.
Dopo un aborto terapeutico le mestruazioni tornano dopo circa 30-40 giorni, esattamente come se fosse il capoparto, cioè il primo flusso mestruale dopo il parto. È consigliabile chiedere al proprio ginecologo quando si può riprendere la ricerca della gravidanza. Un aborto terapeutico non pregiudica la possibilità di avere altri bambini. Non ci sono studi che dimostrano che ottenere un D&C di aspirazione possa rendere sterile.
Dopo l'aborto, esamineremo il tessuto per assicurarci che la gravidanza sia stata rimossa. La maggior parte delle volte, la clinica invia il tessuto per incenerire - cremare. Se si desidera, si può scegliere di avere una cremazione privata o una sepoltura. Se lo si sceglie, il fazzoletto deve andare direttamente a un'impresa di pompe funebri (nel New Mexico non può attraversare direttamente i confini di stato).
Per quanto riguarda la contraccezione, nella maggior parte delle cliniche è possibile ottenere un impianto, un'iniezione o una prescrizione per il controllo delle nascite mentre si è lì. Molte cliniche possono anche mettere una IUD nell'utero subito dopo l'aborto.
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