La gravidanza rappresenta uno dei momenti più delicati nella vita di una donna, durante la quale le preoccupazioni e le responsabilità legate alla salute della vita del nascituro, così come i timori di assumere farmaci con potenziali effetti indesiderati sul feto, sono elevate. È una fase in cui il sistema immunitario di una persona è leggermente indebolito, e ciò può significare che le donne in attesa sono meno capaci di combattere un’infezione. Insieme ad altri cambiamenti che avvengono nell’organismo durante la gravidanza, questo implica che le persone incinte possono essere maggiormente a rischio di contrarre alcune infezioni e potenziali complicazioni. In questo contesto, l'introduzione dei vaccini per il COVID-19 ha sollevato interrogativi specifici riguardo alla loro sicurezza, in particolare in relazione all'aborto spontaneo. L’aborto spontaneo è un evento relativamente frequente e la maggior parte si verifica nelle prime 12 settimane (primo trimestre) di gravidanza. È fondamentale esaminare i dati scientifici disponibili per fornire chiarezza su questa tematica cruciale e dissipare i timori infondati.
I Vaccini a mRNA anti-COVID-19: Funzionamento e Approccio Iniziale in Gravidanza
I vaccini per il COVID-19 utilizzano l’RNA messaggero (mRNA), che viene normalmente utilizzato dalle cellule per trasformare l’informazione genetica in proteine. Questi vaccini istruiscono le cellule del nostro organismo a produrre una proteina che assomiglia a parte piccolissima del virus del COVID-19, in modo da attivare il sistema immunitario e produrre anticorpi. È importante sottolineare che i vaccini contro il COVID-19 autorizzati non contengono un virus vivo ma solo l’informazione genetica per far produrre alle cellule dell’organismo alcune molecole del virus che inducono la risposta immunitaria. Nessuno dei vaccini autorizzati, infatti, contiene il virus vivo.
Nel caso dei nuovi vaccini anti-Covid, per le loro caratteristiche di farmaci autorizzati in via straordinaria e la limitatezza sugli studi relativi alla loro efficacia e sicurezza, si imponeva una ancor maggiore cautela nell’utilizzo. Così è stato, ma solo all’inizio. La scheda tecnica del Comirnaty, il vaccino della Pfizer, che non ha avuto modifiche dalla sua approvazione, diceva a chiare lettere che il vaccino non doveva essere somministrato in gravidanza, e neppure in allattamento. Se dunque l’azienda produttrice del vaccino più usato non aveva dubbi nello sconsigliarlo alle donne in gravidanza o nel puerperio, sempre più ginecologi sembravano contraddire nelle loro decisioni le indicazioni prudenziali dell’azienda. Sono sempre di più, infatti, le future mamme che si vedono proporre dal loro ginecologo il vaccino, definito “assolutamente innocuo”, e pertanto da farsi. Questa discrepanza iniziale ha generato comprensibili incertezze e ha reso ancora più impellente la raccolta di dati scientifici robusti.
Aborto Spontaneo e Vaccinazione Anti-COVID-19: I Dati Osservazionali e gli Studi A Supporto
I primi mesi di somministrazione dei vaccini anti-COVID-19 hanno inevitabilmente generato un vasto campo di osservazione. I rischi ci sono, sono documentati, e le cifre fanno davvero impressione, come inizialmente riportato da alcuni. Basta andare a vedere una recente pubblicazione del New England Journal of Medicine, una delle più prestigiose riviste medico-scientifiche del mondo, a cui facevano riferimento le prime preoccupazioni. Uno studio osservazionale, pubblicato dal New England Journal of Medicine, su donne gravide vaccinate negli Usa con Pfizer o Moderna, i cui produttori inizialmente sconsigliavano il vaccino in gravidanza, rilevava che il 14% delle gravidanze si è concluso con la morte del nascituro. Dati che preoccupavano e che avrebbero dovuto indurre a maggior prudenza mamme e ginecologi. Questo studio osservazionale era incentrato su donne gravide vaccinate con i due vaccini a mRNA negli Stati Uniti dalla fine di dicembre del 2020 alla fine di febbraio del 2021, ovvero due mesi di vaccinazioni. I ricercatori avevano utilizzato dati provenienti dalla farmacovigilanza attuata sulla base di segnalazioni spontanee da parte delle pazienti, un sistema denominato VAERS, cioè Vaccine Adverse Event Reporting System. Il numero di casi esaminati era stato di 35.691. Quello che più impressionava dei risultati dello studio, che aveva rilevato i consueti eventi avversi dei vaccini, era però il numero di aborti spontanei avvenuto dopo la vaccinazione: il 14% delle gravidanze si erano interrotte con la morte del nascituro. Se si voleva capire, nell’ambito della grande sperimentazione vaccinale, l’effetto della somministrazione in donne gravide, si sarebbe detto che c’erano già dei dati significativi su cui riflettere, per evitare un 14% di aborti spontanei, morti assolutamente evitabili.
Tuttavia, un’analisi più approfondita e la raccolta di ulteriori dati hanno permesso di contestualizzare queste prime osservazioni. Analizzando, inoltre, i dati provenienti dal VAERS, questo registro ha elaborato 221 segnalazioni riguardanti la vaccinazione con Covid-19 tra gestanti, delle quali 155 (70,1%) hanno coinvolto eventi avversi non specifici della gravidanza e 66 (29,9%) eventi avversi specifici della gravidanza o del neonato. Gli eventi avversi correlati alla gravidanza riportati più frequentemente sono stati l’aborto spontaneo (46 casi; 37 nel primo trimestre, 2 nel secondo trimestre e 7 nei quali il trimestre era sconosciuto o non segnalato), seguito da feto morto, rottura prematura delle membrane e sanguinamento vaginale, con 3 rapporti per ciascuno. Si sono verificati prima della 13° settimana di gestazione un totale di 96 aborti spontanei su 104 totali (92,3%). Inoltre, 700 gravidanze su 712 che hanno portato a un parto vivo (98,3%) erano avvenute nelle persone che avevano ricevuto la loro prima dose di vaccino nel terzo trimestre. Al momento dell’analisi dei dati non è stato segnalato nessun decesso neonatale.
Un totale di 2456 partecipanti che sono stati arruolati nel registro di gravidanza Covid-19 CDC v-safe ha soddisfatto i criteri di inclusione per questo studio; 2022 partecipanti hanno riportato gravidanze in corso a 20 settimane di gestazione, 165 partecipanti hanno riportato un aborto spontaneo (154 partecipanti prima delle 14 settimane di gestazione), 65 partecipanti con contatti più recenti durante il primo trimestre non sono stati raggiunti per il secondo trimestre di follow-up, 188 partecipanti hanno completato il follow-up del secondo trimestre prima delle 20 settimane di gestazione e 16 partecipanti hanno riportato un altro esito della gravidanza prima delle 20 settimane (aborto indotto o gravidanza ectopica o molare).
Successivi studi hanno fornito dati più rassicuranti e conclusivi. In uno studio condotto in Norvegia non è emersa alcuna correlazione tra la vaccinazione contro il COVID-19 in gravidanza e il rischio di aborto spontaneo nel primo trimestre. Lo studio ha riguardato tutte le donne che, tra il 15 febbraio e il 15 agosto 2021, hanno avuto un aborto prima delle 14 settimane di gestazione e quelle con una gravidanza in corso, soprattutto nel primo trimestre. Le prime hanno rappresentato i casi e le seconde i controlli. Il 5,5% delle 13.956 donne con una gravidanza in corso e il 5,1% delle 4.521 che avevano subito un aborto erano state vaccinate. Tra la vaccinazione e l’aborto o la conferma della gravidanza vi era un numero di giorni mediano pari a 19. I risultati di questo studio sono stati pubblicati da Magnus MC, Gjessing HK et al. sul N Engl J Med. 2021 Oct 20. Inoltre, in base a uno studio di ottobre 2023 condotto da ricercatori dell’Università di Boston, negli Stati Uniti, su 1.800 donne in stato di gravidanza sottoposte a vaccinazione anti Covid-19, nessuna ha avuto un rischio di aborto differente dalle donne non vaccinate. Dunque non è stata rilevata alcuna correlazione tra aborto spontaneo e vaccino anti Covid-19.
Al contrario, l'infezione da Covid nel primo trimestre aumenta il rischio di eventi avversi, e la vaccinazione è invece raccomandata anche se sono in corso ulteriori studi per valutarne la sicurezza. Oltre alla vaccinazione che protegge le donne contro il Covid-19 e le sue complicanze durante la gravidanza, alcuni recenti studi hanno mostrato il trasferimento transplacentare degli anticorpi contro il SARS-CoV-2 dopo la vaccinazione materna durante il terzo trimestre, il che suggerisce che la vaccinazione potrebbe fornire un certo livello di protezione al neonato. È necessario un monitoraggio continuo per valutare ulteriormente gli esiti materni, gravidici, neonatali e infantili associati alla vaccinazione materna contro il Covid-19, anche nelle prime fasi della gravidanza e durante il periodo preconcezionale.
I Rischi dell'Infezione da COVID-19 in Gravidanza e per i Neonati
Le donne incinte con Covid-19 potrebbero essere maggiormente a rischio di esiti avversi della gravidanza, come il parto pretermine, rispetto alle persone in gravidanza senza Covid-19. Questo evidenzia un rischio concreto e tangibile associato all'infezione stessa, a differenza delle false correlazioni con la vaccinazione.Anche se nelle fasce più giovani il rischio di sviluppare un’infezione sintomatica è minore rispetto agli adulti, è comunque presente. Dall’inizio della pandemia al 17 luglio ad esempio ci sono stati 28 decessi nella fascia di età 0-20 anni. Questi dati dimostrano che i bambini non sono immuni all’infezione da SARS-CoV-2.Le reazioni locali e sistemiche più frequenti dopo ciascuna dose per entrambi i vaccini sono state dolore nel sito di iniezione, affaticamento, cefalea e mialgia; tali sintomi sono stati riportati più frequentemente dopo la seconda dose di entrambi i vaccini, e sono considerati normali indicatori di una risposta immunitaria.
Gravidanza e covid: esperienza nei reparti
Sfatare Miti e Disinformazione sui Vaccini (Generale e COVID-19)
La diffusione di informazioni errate o manipolate sui vaccini è un fenomeno persistente che richiede una costante opera di chiarimento. Una di queste fake news nasce perché alcuni vaccini contro comuni malattie virali sono prodotti utilizzando linee cellulari discendenti da feti abortiti decenni fa. Ciò ha sollevato in passato questioni di etica medica. “Le cellule di queste linee hanno attraversato più divisioni prima di essere utilizzate nella produzione di vaccini. Dopo la produzione, i vaccini vengono rimossi dalle linee cellulari e purificati.” È fondamentale comprendere che i vaccini finali non contengono frammenti fetali o cellule, e questa pratica risale a decenni fa, non essendo pertinente ai vaccini COVID-19 a mRNA.
Un altro esempio di disinformazione significativa è rappresentato dalle affermazioni del Dott. Massimo Citro. L’uomo sostiene come «questo nuovo farmaco che ci viene iniettato» nelle donne tenda a causare «sterilità», «aborti» e «malformazioni fetali». Secondo quanto affermato da Citro, presso «un ospedale di Milano» sarebbero stati individuati casi di «trombosi», ovvero coaguli del sangue, in neonati di madri vaccinate. Infine, Citro accusa l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) di aver rimosso l’obbligo dei test di «genotossicità e oncogenicità per i nuovi vaccini», test fondamentali per stabilire se un farmaco è in grado di provocare il tumore.
Innanzitutto, Massimo Citro è un medico noto per le sue affermazioni scientificamente infondate sulla Covid-19 e sui vaccini, nonché come diffusore della teoria del complotto infondata dell’esistenza di un piano per il depopolamento mondiale. Per quanto riguarda le sue dichiarazioni sui vaccini anti-Covid e le donne incinte, non esistono prove che dimostrino come questi causino sterilità, aborti o malformazioni fetali. Come riportato dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC), l’agenzia di salute pubblica statunitense, la vaccinazione è sicura sia per le madri in gravidanza che per le persone che vorrebbero avere figli.
Per quanto riguarda poi i presunti casi di trombosi infantile in un ospedale di Milano citati da Citro, ovvero quando i neonati sviluppano coaguli che ostruiscono il flusso sanguigno, non risulta esistere una notizia simile sui quotidiani nazionali e locali relative a un “ospedale di Milano” in cui vi sarebbero pazienti con questi casi. In uno studio pubblicato il 6 giugno 2023 sulla rivista scientifica Pediatrics, intitolato “Safety of Covid-19 mRNA Vaccination Among Young Children in the Vaccine Safety Datalink” (in italiano: “Sicurezza della vaccinazione contro il Covid-19 con mRNA nei bambini piccoli nel Vaccine Safety Datalink”), vengono analizzati 550 mila bambini sotto i 5 anni che sono stati vaccinati con vaccino anti-Covid a mRNA ed è emerso che non c’è nessuna correlazione tra trombosi infantile e vaccinazione.
Infine, l'accusa di aver rimosso l'obbligo di test specifici è infondata. I vaccini vengono sottoposti a rigorosi test preclinici e clinici prima di essere approvati per l’uso, tra cui i test di genotossicità e oncogenicità. Il primo, quello di genotossicità, serve a valutare se il vaccino andrà a modificare il DNA causando una possibile morte delle cellule del corpo umano, mentre il test di oncogenicità serve a valutare la capacità di causare un tumore. Come si legge nella relazione di valutazione pubblica dell’EMA per l’autorizzazione del vaccino a mRNA Pfizer, i test di genotossicità e di oncogenicità non sono stati eseguiti poiché i componenti del vaccino non risultavano avere questi potenziali rischi. Infatti, lipidi e mRNA, le componenti del vaccino anti Covid, non sono noti per avere effetti genotossici, dunque non sono pericolosi per la salute. Per il vaccino Moderna, invece, sono stati eseguiti gli studi di genotossicità, ma non quelli di oncogenicità perché, anche in questo caso, i componenti del vaccino non avevano un potenziale tumorigeno. In merito alle parole di Citro, che accusa l’OMS di aver rimosso l’obbligo dei test di genotossicità e oncogenicità nei vaccini anti-Covid, vale la pena specificare che in realtà l’EMA è responsabile della valutazione scientifica, dell’approvazione e del monitoraggio dei medicinali per uso umano e veterinario nell’Unione Europea ed esegue i test sui farmaci quando ritenuto necessario, seguendo protocolli scientifici consolidati.
Il Quadro Regolatorio e la Sicurezza Generale dei Vaccini
La produzione dei vaccini segue le stesse regole di tutti gli altri farmaci per stabilirne l’efficacia e la sicurezza. Il Codice di Norimberga ha creato una serie di principi etici della ricerca medica in risposta alle azioni dei nazisti che eseguivano esperimenti medici sui prigionieri dei campi di concentramento senza il loro consenso. I vaccini anti COVID-19 sono stati sottoposti a più cicli di test negli studi clinici e sono stati poi approvati per un uso diffuso da parte delle autorità di regolamentazione, rispettando pienamente questi principi etici fondamentali.
Il sistema di farmacovigilanza per i vaccini contro il SarsCov-2 è lo stesso di tutti gli altri farmaci e vaccini. Dopo i risultati degli studi effettuati su decine di migliaia di individui di diversa età, vengono raccolte le segnalazioni dalle agenzie regolatorie nazionali e internazionali di possibili eventi avversi temporalmente correlate con la vaccinazione. In caso vengano evidenziati eventi avversi non manifestatisi durante gli studi precedenti, viene eseguita un’indagine approfondita per dimostrare la relazione causale con la vaccinazione. I dati della farmaco-vigilanza sono pubblici, garantendo trasparenza e accessibilità. È importante ricordare che tutti i farmaci e i vaccini possono avere effetti collaterali. Le Agenzie regolatorie riportano queste due patologie, che peraltro sono anche tra quelle causate dall’infezione, come rari effetti avversi della vaccinazione. Questo approccio sistematico e trasparente è la base per garantire la sicurezza di tutti i medicinali.
L'Importanza della Vaccinazione in Gravidanza per Altre Patologie
Le vaccinazioni sono uno degli strumenti preventivi più efficaci in Sanità. Esse sono in grado di prevenire, in modo efficace e sicuro, lo sviluppo di alcune malattie infettive, le loro complicanze e la loro diffusione. Sebbene la gravidanza sia un periodo di cautela, proprio la somministrazione di alcuni vaccini in gravidanza è legata all'opportunità di proteggere la donna e il figlio. Non esistono evidenze che dimostrino un rischio fetale legato alla vaccinazione della gestante con vaccini a microrganismi inattivati. Al contrario, la presenza di anticorpi (trans-placentari) nel neonato riduce il rischio di malattie prevenibili da vaccino nelle prime settimane-mesi di vita, quando il sistema immunitario del neonato è ancora immaturo. Una donna incinta condivide il proprio sistema immunitario con il neonato e alcune infezioni contratte possono colpire anche lui. Malattie come la rosolia e la varicella possono causare difetti congeniti. Possono aumentare il rischio di aborto spontaneo, così come l’influenza.
È stato osservato che le madri trasferiscono anticorpi al prodotto del concepimento, offrendogli così un certo grado di protezione contro malattie quali morbillo, difterite e poliomielite. La trasmissione transplacentare di anticorpi è un processo specifico e attivo, che inizia intorno alla 17a settimana di gestazione e progressivamente aumenta, fino alla 40a settimana, quando le IgG fetali raggiungono livelli più elevati rispetto a quelle materne. Tuttavia, i livelli di IgG fetali sono influenzati da diversi fattori, tra cui concentrazione delle immunoglobuline nel sangue materno, anomalie della placenta, tipo di vaccino eventualmente ricevuto, età gestazionale al parto e tempo intercorso tra vaccinazione e parto. Alcuni vaccini, come quelli contro la rosolia e il VRS, possono aiutare a proteggere il tuo bambino durante la gravidanza e dopo il parto. La vaccinazione è sicura sia per te sia per il tuo bambino. In caso di gravidanza, è importante consultare le linee guida nazionali e il proprio medico per quanto riguarda la vaccinazione.
Di grande rilievo è la vaccinazione durante ogni gravidanza per la pertosse (dTpa), anche se la donna in gravidanza sia già stata vaccinata o sia in regola con i richiami decennali o abbia contratto la pertosse. Per tali motivi, vaccinare la madre nelle ultime settimane di gravidanza consente il trasferimento di anticorpi in grado di proteggere il neonato fino allo sviluppo di una protezione attiva attraverso la vaccinazione del bambino (a partire dal 3° mese di vita). Il periodo raccomandato per effettuare la vaccinazione è dalla 27a alla 36a settimana di gestazione, idealmente intorno alla 28a settimana, al fine di consentire alla gestante la produzione di anticorpi sufficienti e il conseguente passaggio transplacentare. In considerazione del fatto che gli anticorpi anti-pertosse si riducono progressivamente con il trascorrere del tempo, è raccomandato effettuare la vaccinazione dTpa ad ogni gravidanza: questo potrà garantire il passaggio di un alto livello di anticorpi ad ogni nascituro. Solo in anni molto recenti è stato dato il via libera alla vaccinazione anti-Difterite-Tetano-Pertosse (trivalente) nelle donne gravide, ma soltanto dopo la ventottesima settimana di gestazione, proprio per evitare questi danni all’embrione.
La vaccinazione anti-influenzale è raccomandata alle donne in qualsiasi epoca della gravidanza. Infatti, l’influenza stagionale aumenta il rischio di ospedalizzazione materna, prematurità, parto cesareo, distress fetale, basso peso del nascituro e interruzione di gravidanza. Anche nei neonati al di sotto dei 6 mesi di vita, per cui non esiste ancora un vaccino, l’influenza aumenta il rischio di malattia severa e complicanze. Un secondo vaccino consentito in gravidanza è quello antinfluenzale.
L’eliminazione di morbillo e rosolia congenita è una priorità assoluta, riconosciuta anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che ha definito un piano mondiale a cui l’Italia ha aderito. In previsione di una gravidanza, è necessario che le donne siano protette nei confronti di morbillo-parotite-rosolia (MPR) e della varicella, dato l’elevato rischio, per il nascituro, derivanti dall’infezione materna durante la gravidanza, specie se si verifica nelle prime settimane di gestazione. Grazie alla vaccinazione ed all’avvio di un piano globale per l’eliminazione, il numero dei decessi e quello dei casi associati al morbillo sono diminuiti dell’80% dal 2000 al 2017. Il morbillo continua, però, a circolare in Italia, come in altri Paesi a causa delle basse coperture vaccinali, che non hanno ancora raggiunto la soglia raccomandata del 95%, e dell’accumulo negli anni di soggetti suscettibili, oggi adulti. Alcuni studi hanno, inoltre, riscontrato un rischio aumentato di aborto spontaneo, morte intrauterina, parto pretermine; tale rischio sembra essere più elevato in caso di infezione nel primo e secondo trimestre di gravidanza. L’infezione in prossimità del parto può aumentare il rischio di morbillo neonatale, condizione gravata da una significativa mortalità.
La rosolia, in sé, è un’infezione lieve, ma diventa pericolosa durante la gravidanza, soprattutto se la madre contrae l’infezione nel primo trimestre: infatti, più precoce è l’infezione, maggiore è il rischio di danno embrio-fetale (intorno al 90%). La rosolia, in questi casi, può essere responsabile di serie conseguenze nel prodotto del concepimento, quali aborto spontaneo, morte intrauterina del feto, gravi malformazioni fetali e nel bambino, come difetti della vista, sordità, anomalie cardiache e ritardo di acquisizione delle tappe dello sviluppo. La parotite è un’infezione lieve nel bambino, mentre nell’adulto sono frequenti le complicanze quali encefalite, meningite, pancreatite e danni all’udito. La varicella provoca nell’adulto, particolarmente nella donna incinta, complicanze molto più frequenti che nel bambino, quali polmonite, superinfezioni batteriche, meningite o encefalite; inoltre, durante la prima metà della gravidanza, potrebbe causare malformazioni congenite con gravi lesioni della pelle, delle ossa, degli occhi e del cervello.
Il dodicesimo anno di vita rappresenta l’età raccomandata per l’offerta attiva e gratuita della vaccinazione antiHPV. I benefici possono però derivare anche dalla somministrazione del vaccino in età più adulta, specie se prima dell’inizio dell’attività sessuale. La vaccinazione non ha effetto sulla fertilità.
Vaccini Non Raccomandati in Gravidanza e Gestione dei Casi Accidentali
Eventuali rischi teorici da vaccinazione in gravidanza potrebbero derivare dall’utilizzo di vaccini a virus vivo. I vaccini vivi attenuati utilizzano una forma indebolita (o attenuata) del germe che causa una malattia per generare una risposta immunitaria. Queste versioni non possono provocare malattie nelle persone sane, ma vi è una piccola probabilità che possano infettare il feto. I vaccini contro Morbillo, Parotite, Rosolia (MPR) e varicella, contenendo vaccini a virus vivi attenuati, non possono essere somministrati in gravidanza. Per questo motivo, non è possibile vaccinarsi contro tutte le malattie durante la gravidanza.
È, inoltre, opportuno che le donne che intendono programmare una gravidanza siano informate della necessità di posticiparla di un mese dopo la vaccinazione con vaccini a virus vivo attenuato. Tuttavia, l’effettuazione accidentale della vaccinazione in donne che non sapevano di essere in gravidanza, non ha mai fatto registrare un aumento di aborti o malformazioni. L’esposizione accidentale della donna in gravidanza alla vaccinazione, o l’inizio di una gravidanza entro le quattro settimane successive alla vaccinazione con vaccini a virus vivo attenuato, non rappresentano indicazioni all’interruzione volontaria di gravidanza. Anche la vaccinazione anti-HPV non è attualmente consigliata durante la gravidanza, poiché non sono stati effettuati studi specifici sull’impiego del vaccino in donne in stato di gravidanza. L’eventuale somministrazione accidentale in gravidanza non rappresenta un’indicazione all’interruzione volontaria della stessa, mentre la vaccinazione dovrà essere sospesa e rimandata sino al completamento della gravidanza. I genitori che allattano al seno normalmente possono assumere i vaccini di cui hanno bisogno. Il latte materno contiene alcuni anticorpi che possono essere trasmessi al bambino, in particolare nelle prime settimane di vita. La vaccinazione richiede solitamente un certo tempo (fino a due settimane) prima di offrire il miglior livello di protezione e alcune malattie richiedono dosi di vaccino multiple per una protezione ottimale.
In sintesi, mentre è cruciale mantenere un approccio cauto e basato sull'evidenza scientifica, le attuali conoscenze supportano la sicurezza e i benefici di specifiche vaccinazioni in gravidanza, inclusi i vaccini anti-COVID-19. La continua ricerca e il monitoraggio sono essenziali per rafforzare ulteriormente queste evidenze e garantire la salute di madri e figli.