La placenta accreta è una condizione ostetrica complessa e potenzialmente grave, caratterizzata da un'anomala adesione della placenta alla parete uterina. Invece di staccarsi naturalmente dopo il parto, la placenta rimane ancorata in profondità, creando sfide significative per la madre e il neonato. La comprensione dei suoi sintomi, dei segni clinici e dei fattori di rischio è fondamentale per una diagnosi precoce e una gestione efficace, mirando a minimizzare le complicanze e garantire i migliori esiti possibili.
Definizione e Meccanismi della Placenta Accreta
La placenta è un organo vitale che durante la gravidanza trasporta ossigeno e nutrienti dalla madre al bambino, rimuovendo al contempo i materiali di scarto del bambino. In una gravidanza normale, la placenta è unita alla parete dell'utero fino alla nascita, dopodiché si separa completamente. La placenta accreta si verifica quando i vasi sanguigni e altre parti della placenta sono cresciuti troppo in profondità nella parete uterina. Questo fenomeno complica la naturale separazione della placenta dalla parete uterina, potendo comportare che la placenta rimanga in tutto o in parte unita alla parete dell'utero.
Il termine "Placenta Accreta Spectrum" (PAS) definisce una serie di condizioni, note fino ad alcuni anni fa come placenta accreta, increta e percreta, accomunate da un comportamento infiltrativo anomalo della placenta durante la gravidanza. Normalmente, durante la gravidanza, la placenta aderisce alla parete dell’utero per garantire i corretti scambi materno-fetali. La placenta accreta è una placenta abnormemente adesa, che determina un ritardo nel secondamento della placenta. La placenta increta è una patologia placentare simile, ma più rara, che si verifica quando la placenta è attaccata più in profondità nella parete uterina e nel muscolo uterino vero e proprio. Ancora più rara è la placenta percreta, in cui la placenta penetra completamente l'utero e si attacca ad un altro organo del corpo. In tali casi, la rimozione manuale della placenta, sebbene scrupolosamente eseguita, provoca un'emorragia post-partum massiva.
Nella placenta accreta, i villi placentari non sono contenuti nelle cellule uterine deciduali, come normalmente avviene, ma si attaccano al miometrio. Lo spettro della placenta accreta comprende 2 sottotipi aggiuntivi: Placenta increta, che è un'invasione dei villi coriali nel miometrio, e Placenta percreta, che è una penetrazione dei villi coriali in o attraverso la serosa uterina. Tutti e tre i sottotipi causano complicanze simili. La placenta accreta si ha quando, per un difetto della decidua basale, essa si estende oltre il limite superficiale dell'endometrio (chiamato strato di Nitabuch), fino a invadere il miometrio (strato muscolare dell'utero) con i villi coriali. Il disturbo non compromette la gravidanza, in quanto la funzione placentare è normale, ma predispone a una massiva emorragia post-partum, dato che la membrana non viene subito espulsa e si stacca dalla cavità uterina con molta difficoltà o solo in parte, aumentando i rischi di sanguinamento e di infezioni, che possono essere potenzialmente letali. La funzione placentare è normale, ma l'invasione trofoblastica si estende oltre il limite normale tra endometrio e miometrio (strato di Nitabuch).
Segni e Sintomi Clinici: Una Sfida Diagnostica Silenziosa
Uno degli aspetti più insidiosi della placenta accreta è la sua capacità di non manifestare segni o sintomi evidenti durante la gravidanza. Spesso, la condizione rimane silente fino al momento del parto o fino a quando non compaiono complicanze. Tuttavia, in alcune gestanti, possono verificarsi sanguinamenti durante il terzo trimestre di gestazione. Se si verifica un qualsiasi sanguinamento durante la gravidanza, è consigliabile consultare un medico immediatamente.
La placenta accreta non può causare alcun segno o sintomo durante la gravidanza. Tuttavia, nelle gestanti che ne siano affette possono verificarsi sanguinamenti durante il terzo trimestre di gestazione. Se si verifica un qualsiasi sanguinamento durante la gravidanza, è consigliabile consultare un medico immediatamente.
Dopo il parto, i segni clinici diventano più chiari, sebbene spesso correlati a un'emergenza. La placenta accreta presenta un rischio maggiore di sanguinamento vaginale grave (emorragia) dopo il parto. Di solito, il sanguinamento vaginale è profuso durante la separazione manuale della placenta dopo il parto del feto. La placenta accreta è spesso sospettata se la placenta non viene erogata entro 30 minuti dopo il parto del feto. I tentativi di separazione manuale non possono creare un piano di separazione. La trazione placentare provoca emorragie di grande volume.
Diagnosi Prenatale: L'Importanza dell'Ecografia e delle Tecniche Avanzate
La diagnosi precoce della placenta accreta è di fondamentale importanza per poter pianificare le strategie di intervento più adeguate e ridurre il rischio di complicanze. La placenta accreta viene di solito diagnosticata durante l'assistenza prenatale, quando i medici effettuano ecografie di routine. Per questo motivo, è fondamentale che i sanitari effettuino ecografie su base regolare e le interpretino meticolosamente. La diagnosi prenatale si fa con l'ecografia.
Nelle donne a rischio, la valutazione dell'interfaccia utero-placentare mediante ecografia (transvaginale o transaddominale) è necessaria. È stato pubblicato un consenso sulla definizione dei marker ecografici suggestivi di PAS. Se vi è incertezza diagnostica, l'ecografia può essere ripetuta periodicamente, iniziando alla 20a-24a settimana di gestazione. Lo studio ecografico della placenta accreta dovrebbe sempre essere eseguito da operatori esperti in quanto i segni suggestivi di PAS sono molto particolari e specifici. Nella Clinica Mangiagalli del Policlinico di Milano, tutti i casi sospetti vengono valutati da chi si occupa di Patologia della Gravidanza.
Se l'ecografia B-mode (in scala di grigi) non è conclusiva, possono venire in aiuto la Risonanza Magnetica (RM) o la flussometria con il Doppler. La diagnosi non è mai semplice e si basa innanzitutto sulla raccolta anamnestica che avviene durante le normali visite eseguite in gravidanza, in cui il medico indaga la presenza dei cosiddetti “fattori di rischio” per la presenza di un PAS.
Durante il parto, la placenta accreta può essere sospettata se:
- La placenta non è stata espulsa entro 30 minuti dal parto del neonato.
- I tentativi di separazione manuale non riescono a creare un piano di separazione.
- La trazione placentare provoca un'emorragia di grande volume.
È necessaria una laparotomia in previsione di un'emorragia imponente, quando si sospetta una placenta accreta.
Placenta Accreta Sonography
Fattori di Rischio: Identificare le Pazienti Vulnerabili
L'eziologia della placenta accreta non è completamente chiarita, ma diversi fattori sono stati identificati come predittori di rischio. Il principale fattore di rischio per la placenta accreta è un pregresso parto cesareo. Negli Stati Uniti, i tassi di parto cesareo sono aumentati, e di conseguenza l'incidenza della placenta accreta è anche aumentata. Un ampio studio delle dimissioni ospedaliere ha riportato un'incidenza di placenta accreta di 1 su 2510 parti negli anni '70, 1 su 4027 negli anni '80 e 1 su 533 dal 1982 al 2002. Uno studio di un database clinico ha riportato un'incidenza di placenta accreta di 1 su 272 parti dal 1998 al 2011.
Lo spettro della placenta accreta si verifica più di frequente nelle donne che hanno una placenta previa durante la gravidanza in corso e che hanno avuto un precedente parto cesareo. Nelle gravidanze con placenta previa, il rischio dello spettro placenta accreta aumenta con il numero di precedenti parti cesarei:
- Nessun pregresso parto cesareo - 3%
- 1 pregresso parto cesareo - 11%
- 2 pregressi parti cesarei - 40%
- 3 pregressi parti cesarei - 61%
- 4 pregressi parti cesarei - 67%
Secondo l'American College of Obstetricians and Gynecologists, le donne che hanno avuto parti cesarei e hanno subito conseguenti danni miometriali sono soggette al rischio di sviluppare placenta previa intorno alla cicatrice uterina.
Altri fattori di rischio comprendono:
- Età materna > 35 anni
- Multiparità (il rischio aumenta con l'aumentare della parità)
- Fibromi sottomucosi
- Pregresso intervento chirurgico all'utero oltre al taglio cesareo, inclusa la miomectomia
- Lesioni endometriali come la sindrome di Asherman
- Abuso di fumo di sigaretta
- Aborti ricorrenti
La raccolta anamnestica, che avviene durante le normali visite eseguite in gravidanza, durante cui il medico indaga la presenza dei cosiddetti “fattori di rischio” per la presenza di un PAS, è un passaggio cruciale.
Rischi e Complicanze per la Madre
In circostanze normali, durante il parto vaginale la placenta si separa completamente dalla parete uterina. Tuttavia, con la placenta accreta, questa separazione naturale è compromessa. Se non diagnosticata e non trattata adeguatamente, la placenta accreta può causare gravi emorragie, che possono costituire una minaccia grave per la salute sia della madre che del bambino. L’accretismo placentare è responsabile del 50-65% delle isterectomie post-partum e nel 66% di questi casi in anamnesi vi è almeno un pregresso taglio cesareo.
Ciò che rende il PAS una condizione altamente pericolosa è innanzitutto il rischio elevato di emorragie ante-partum, tanto più probabili se si è di fronte a una condizione di placenta previa con PAS. In tali circostanze, le complicanze materno-fetali sono da correlarsi alla severità e velocità di sviluppo del quadro emorragico. In secondo luogo, se misconosciuto, il PAS può determinare l’insorgere di complicanze emorragiche al parto, che richiedono nella maggior parte dei casi un intervento chirurgico.
In corso di cesareo, l'80% delle pazienti necessita di trasfusione e circa 1/4 va incontro a una perdita di sangue massiva. La placenta accreta predispone a una massiva emorragia post-partum, dato che la membrana non viene subito espulsa e si stacca dalla cavità uterina con molta difficoltà o solo in parte, aumentando i rischi di sanguinamento e di infezioni, che possono essere potenzialmente letali.
Rischi e Complicanze per il Neonato
La placenta accreta può avere ripercussioni significative anche sulla salute del neonato. La condizione può causare parto prematuro, associato a complicazioni della prematurità che possono includere leucomalacia periventricolare cistica (PVL), emorragie intracraniche e altre lesioni. È compito del medico identificare e trattare le condizioni mediche, come la placenta accreta, che possono comportare esiti nefasti al neonato.
Il parto prematuro può determinare un aumento del rischio che nel neonato, ancora non completamente sviluppato e con basso peso alla nascita, si verifichino alcune complicazioni e danni da parto. I neonati prematuri sono soggetti al rischio di encefalopatia ipossico-ischemica, una lesione cerebrale causata da mancanza di sangue e/o ossigeno.
Gestione e Trattamento: Un Approccio Multidisciplinare
La gestione della placenta accreta richiede un piano di trattamento ben definito e spesso un approccio multidisciplinare. Il piano di trattamento per le gestanti con placenta accreta prevede il controllo medico della condizione, la pianificazione del parto e l'esecuzione di un intervento chirurgico volto a preservare l'utero ed evitare emorragie durante il parto vaginale. Il medico elaborerà un piano di trattamento per proteggere la madre e per il feto. Esiti avversi sono spesso evitabili.
Se si sospetta una placenta accreta, i medici devono considerare di indirizzare la donna a un centro che ha chirurghi pelvici con esperienza di isterectomia con parto cesareo. Se vi è un alto sospetto di placenta accreta, il parto cesareo programmato è la migliore opzione di trattamento. Di solito, l'isterectomia con cesareo viene eseguita a 34-35 6/7 settimane di gestazione; questo approccio tende a determinare il miglior equilibrio tra i risultati materni e fetali.
Nei casi più gravi, l’asportazione della placenta non è possibile e poiché questa non può essere lasciata all’interno dell’utero materno, si asporta in blocco la placenta e l’utero. Dipendentemente dal grado di invasione e di compromissione uterina, sarà compito dell’équipe chirurgica valutare se è possibile un tipo di trattamento conservativo o demolitivo (asportazione dell’utero e della placenta).
Se si pratica il cesareo seguito da isterectomia, un'incisione fundica, seguita da un immediato clampaggio del cordone dopo il parto, può aiutare a ridurre al minimo la perdita di sangue. Mentre si effettua l'isterectomia, si lascia la placenta in situ.
Raramente (p. es., quando la placenta accreta è focale, fundica o posteriore), i medici possono tentare di salvare l'utero, ma solo in assenza di emorragia acuta. Per esempio, l'utero può essere lasciato in sede, e un'alta dose di metotrexato può essere somministrata per facilitare il riassorbimento della placenta. Talvolta si utilizzano l'embolizzazione dell'arteria uterina, la legatura arteriosa, e il tamponamento con palloncino.
Nei casi più gravi, l’asportazione della placenta non è possibile e poiché questa non può essere lasciata all’interno dell’utero materno, si asporta in blocco la placenta e l’utero. L’isterectomia cesarea deve essere eseguita in un ospedale dotato delle apparecchiature adatte a questo genere di complicanze.
Le donne che desiderano rimanere di nuovo incinte hanno la possibilità di sottoporsi a un intervento chirurgico dopo il parto che può preservare la loro fertilità. Tuttavia, questo approccio lascia gran parte della placenta nell'utero e un'isterectomia può essere consigliata se continui ad avere sanguinamento vaginale dopo la procedura. Questa procedura rende difficile rimanere di nuovo incinta.
Considerazioni Legali e Malasanità
Se il medico omette di diagnosticare e trattare correttamente la placenta accreta sulla base di risultati clinici e screening ecografico, e in conseguenza la gestante e/o il bambino subiscono un danno altrimenti evitabile, potrebbero sussistere i presupposti per ottenere il risarcimento del danno. Una condotta medica non conforme al livello di diligenza richiesto dalle leggi dell'arte medica in presenza di alcuni segni clinici, può determinare un caso di malasanità.
Conclusioni Parziali e Prospettive Future
La placenta accreta è una condizione grave in gravidanza che sta diventando sempre più diffusa. Sebbene non sia possibile prevenirla direttamente, una diagnosi precoce attraverso ecografie di routine e un'attenta valutazione dei fattori di rischio sono essenziali. La gestione richiede un team esperto e la pianificazione di un parto cesareo programmato, spesso associato a un'isterectomia per controllare le emorragie potenzialmente letali. Se si ottiene una diagnosi precoce e un trattamento adeguato per la placenta accreta, non si avranno complicazioni durature e si potrà guarire completamente. Consultare un ostetrico esperto nella diagnosi e nel trattamento della placenta accreta è fondamentale.