Il desiderio di allargare la famiglia è un percorso che può incontrare ostacoli inaspettati e dolorosi. Per molte coppie, trovarsi di fronte a due interruzioni spontanee della gravidanza in un arco temporale breve, come cinque mesi, rappresenta un evento traumatico che genera smarrimento, sensi di colpa e una profonda necessità di risposte mediche. È fondamentale, innanzitutto, sgomberare il campo da dubbi infondati: tra le cause di aborto spontaneo del primo trimestre non rientrano l’uso di alcol o fumo, né della stragrande maggioranza dei farmaci. Pertanto, nulla di ciò che una donna può aver fatto o non fatto deve angosciarla, perché in nessun modo si potrebbe prevenire un aborto spontaneo o provocarlo, salvo eventi eccezionali.
Definizione ed epidemiologia dell'aborto spontaneo
L’aborto spontaneo rappresenta la più frequente complicanza che si può verificare in gravidanza, con un’incidenza del 20-25%. Si definisce come l’interruzione spontanea della gravidanza entro le 24 settimane di gestazione. Sebbene il 15% delle gravidanze clinicamente riconosciute esiti in aborto, si ha motivo di ritenere che il 50% del numero totale delle gravidanze, comprese quelle non riconosciute clinicamente, evolva in aborto. In base alla storia ostetrica, quando gli aborti avvengono entro 20 settimane si possono distinguere in: occasionale, ripetuto (in caso di due aborti consecutivi) e ricorrente (tre o più episodi consecutivi).
Il rischio di aborto incrementa progressivamente dall’età di 35 anni. Nella popolazione femminile di età superiore ai 35 anni, l’aborto spontaneo si verifica con un’incidenza molto maggiore che è dell’ordine del 20-30% a 38-39 anni e quasi del 50% a 40-41 anni. Pertanto, è importante riconoscere che due aborti spontanei dopo una gravidanza normale a 38-39 anni non sono affatto fuori dal comune, ma vanno inquadrati e compresi nel contesto biologico naturale.
ALTERAZIONI CROMOSOMICHE
Le cause genetiche: il fattore predominante
Nella maggior parte dei casi, fino al 70%, l’arresto dello sviluppo embrionario è dovuto a un’alterazione del suo patrimonio genetico, specificamente a un’anomalia del numero dei cromosomi. L’errore che sta alla base di alcune trisomie e a causa del quale la gravidanza si interrompe spontaneamente è spesso legato al singolo ovocita. Le anomalie cromosomiche rappresentano la causa più frequente di aborto spontaneo sporadico e si ritrovano nel 50-70% degli aborti spontanei del primo trimestre e nel 5-10% di tutte le gravidanze.
Queste anomalie sono causate da errori nel corso della maturazione della cellula germinale femminile o maschile. Non è necessario pensare di essere predisposti a questi errori in quanto sono decisamente frequenti e appartengono all’ordine naturale delle cose. L’età è il fattore più importante legato alla diminuzione della fertilità e all’aumento del tasso di aborto di origine embrionale. Anche se non è stato possibile dimostrarlo in ogni concepimento, resta la causa più probabile.
Lo studio del cariotipo e le anomalie strutturali
Dopo due eventi di aborto, anche per donne con fascia di età avanzata, si può concordare di effettuare lo studio del cariotipo della coppia. Questo esame serve per identificare se, nel corredo cromosomico di uno dei componenti della coppia, vi siano anomalie strutturali (traslocazioni o inversioni) che possono causare aborti ripetuti a prescindere dall’età materna. Un cariotipo patologico può cambiare notevolmente le prospettive di una gravidanza.
Le anomalie cromosomiche parentali si ritrovano nel 4,2-6% delle coppie con almeno una storia di due aborti spontanei. L’anomalia di più frequente riscontro nelle coppie con aborti ripetuti è la traslocazione reciproca (scambio di materiale tra due cromosomi), con una frequenza del 50 volte superiore rispetto alla popolazione generale. È importante però sottolineare che la normalità del cariotipo della coppia non potrebbe essere garanzia di futuri concepimenti normali, poiché le trisomie avvengono durante la meiosi, indipendentemente dall’assetto cromosomico di partenza dei genitori.
Anomalie anatomiche della cavità uterina
Si stima che circa il 10-15% delle donne con aborto ricorrente presentano diverse alterazioni anatomiche. Tutti gli studi pubblicati riscontrano un aumento della frequenza di utero setto nella popolazione di donne con aborto ripetuto rispetto alla popolazione generale, nella quale la frequenza di tale anomalia è dello 0,1%. Si ritiene che un difetto di perfusione del trofoblasto o un alterato dialogo tra endometrio e trofoblasto siano alla base della mancata prosecuzione della gravidanza.
La diagnosi può essere effettuata tramite ecografia 2D transvaginale, isterosalpingografia, sonoisterosalpingografia o isteroscopia. L’ecografia 2D transvaginale è l’esame più semplice, con una sensibilità prossima al 100% se eseguita da un operatore esperto. La rimozione per via isteroscopica di eventuali setti endouterini rappresenta una valida terapia al fine di migliorare l’impianto della blastocisti e la successiva formazione della placenta.
Trombofilie e sistema di coagulazione
Nel corso della gravidanza fisiologica l’emostasi va incontro a importanti modificazioni, che favoriscono l’emostasi nel momento del parto, inducendo uno stato protrombotico. Con il termine trombofilie si definisce un gruppo di alterazioni ematologiche, congenite o acquisite, caratterizzato da ipercoagulabilità plasmatica. Le più comuni trombofilie congenite sono l’eterozigosi per il fattore V Leiden, la mutazione della protrombina II e l’iperomocisteinemia.
Tra le forme acquisite, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è osservata nel 12-15% delle donne che hanno sofferto un aborto ripetitivo. Il meccanismo patogenetico principale è la trombosi placentare, che interrompe il flusso sanguigno vitale per l’embrione. Se viene diagnosticata la causa, il trattamento prevede l'utilizzo di eparina e/o aspirina, mantenendo uno stretto controllo della gravidanza e personalizzando la dose di farmaci necessari.
Fattori endocrini, immunitari e infettivi
Gli aborti ricorrenti possono essere collegati a squilibri ormonali o metabolici. Tra questi, il fallimento del corpo luteo, il diabete mellito non controllato e i disturbi della funzione tiroidea, come l’ipotiroidismo e l’ipertiroidismo, sono fattori che possono compromettere il buon esito della gravidanza. Anche lo stato di salute dell’intestino e il microbiota intestinale possono avere ripercussioni.
Per quanto riguarda il sistema immunitario, gli aborti possono verificarsi perché il corpo non riconosce il feto come struttura propria. Si tratta del coinvolgimento di cellule Natural Killer (NK) e dei recettori KIR. Sebbene questi meccanismi siano complessi, stiamo dedicando tempo e sforzo per chiarire la situazione. Le infezioni (Toxoplasmosi, Citomegalovirus, Rosolia, Herpes, Ureaplasma, Chlamydia) possono causare la perdita della gravidanza, ma nessuna di esse perdura nel tempo in modo da causare la perdita ripetitiva del feto. Lo screening TORCH ha quindi un valore limitato nello studio dell’aborto ripetuto, al di fuori di un episodio di infezione acuta.
Il ruolo del fattore maschile
Tempo fa non si dava valore né importanza alle alterazioni del cariotipo del membro maschile della coppia. Tuttavia, gli studi degli ultimi anni indicano che le alterazioni nella formazione degli spermatozoi (spermatogenesi) possono causare aborti ripetitivi. Lo studio della frammentazione del DNA dello sperma (TUNEL) e l'analisi FISH degli spermatozoi sono test che oggi permettono di approfondire il contributo maschile, che può tradursi nella formazione di spermatozoi geneticamente modificati incapaci di sostenere uno sviluppo embrionale completo.
Approcci diagnostici e terapeutici
Il trattamento degli aborti ripetuti è eziologico, il che significa che è necessario individuare la causa o le cause specifiche. Quando una donna inizia lo studio dell'aborto, è opportuno compiere una verifica di eventuali altri aspetti della salute ginecologica. Si consiglia lo studio del cariotipo di entrambi i genitori, l'analisi ormonale, lo studio delle trombofilie e un esame accurato della cavità uterina.
La diagnosi genetica preimpianto (DGP) è uno strumento fondamentale per la valutazione genetica e cromosomica di un embrione quando si sospetta una causa cromosomica. Attraverso l'analisi di alcune cellule dell'embrione, è possibile selezionare quelli con maggiori capacità di impianto. Sebbene non esistano garanzie assolute, l’individualizzazione di ogni processo e la perseveranza, sostenuta da uno stile di vita sano e dal supporto specialistico, rappresentano la strada principale per giungere al desiderio di una nuova maternità. Il consulto con un genetista o uno specialista in medicina della riproduzione rimane il passaggio cruciale per trasformare l'apprensione in un piano d'azione concreto.