Tra le diverse tecniche di diagnosi prenatale, la villocentesi è forse una delle più invasive. Questa procedura clinica serve a rilevare alterazioni cromosomiche, malattie genetiche specifiche, nonché la paternità del feto. Secondo le linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità, la villocentesi si esegue tra l’10a e la 13a settimana di gestazione, solo in casi particolari. In sostanza, la villocentesi si fa quando c’è un elevato rischio di malattia genetica per il feto.
La procedura medica: tecnica ed esecuzione
La villocentesi si svolge in pochi secondi, senza anestesia. L’obiettivo è il raggiungimento del chorion frondosum o corion villoso, parte della membrana più esterna dell’uovo fecondato. I villi coriali si allungano infatti al suo interno, per poi atrofizzarsi nel chorion laeve o corion calvo. Il medico inserisce un ago nell’addome, che arrivi al margine del corion. Qui trancia e aspira i frammenti di villi coriali.
Alcuni medici usano la tecnica del doppio ago, ovvero eseguono una prima puntura con un ago un po’ più spesso. In questo modo aprono la strada fino alla placenta e, quando usano il secondo ago, la villocentesi si svolge con più facilità. Inoltre, è possibile effettuare il prelievo mediante una cannula che attraversi il collo dell’utero. La villocentesi non è dolorosa, tant’è che la si esegue senza anestesia e dura pochi minuti. Provoca al più un lieve fastidio, quando il ginecologo inserisce l’ago. Dopo il prelievo, è possibile che la paziente avverta qualche crampo addominale dovuto alle contrazioni uterine. Di solito, questi piccoli crampi durano al massimo 2 giorni, durante i quali si consiglia di rimanere a riposo.
Analisi di laboratorio e metodologie diagnostiche
Il campione prelevato viene subito inviato in laboratorio, dove i citogenetisti separano e lavano i villi. In questo modo si evitano contaminazioni tra il DNA dell’embrione e quello materno. I medici analizzano il numero e la struttura dei cromosomi, alla ricerca di eventuali anomalie. Da qualche anno a questa parte, è disponibile anche la tecnica microarray (Array-CGH), che consente di analizzare anche porzioni estremamente piccole di cromosomi.
I risultati della villocentesi arrivano dopo 20 giorni al massimo, ma molto dipende dal tipo di esame che bisogna eseguire. Non è detto che chiamino subito in caso di problemi. Un esame del cariotipo fetale è relativamente lento: i risultati preliminari arrivano dopo 3 giorni, ma non sono del tutto affidabili. In questo lasso di tempo, si eseguono due tipi di analisi. La prima è quella che consente di ottenere i risultati preliminari, ovvero l’analisi diretta di parte del campione; pur essendo di sicuro l’analisi più rapida, è anche la meno precisa. Le cellule fetali in coltura si riproducono per circa 10 giorni, finché non sono abbastanza numerose per l’esame. Il cariotipo molecolare, che usa invece la tecnica Array-CGH, è molto più veloce. Il microarray non richiede colture cellulari, il che accorcia di molto i tempi per l’esito della villocentesi. I risultati sono pronti in massimo 5 giorni e sono più precisi dell’esame del cariotipo fetale.
I microarray di DNA
Rischi, complicanze e precisione del test
Come detto sopra, la villocentesi comporta dei rischi più per il feto che per la madre. Nei 3 giorni dopo la villocentesi, c’è l’1-2% di rischio che si verifichi un aborto spontaneo. Il rischio sale al 3% se si esegue la villocentesi transcervicale. Data la relativa difficoltà dell’intervento, il rischio varia molto in base all’esperienza e alla bravura di chi esegue la villocentesi. Alcuni studi hanno rilevato un aumento dell’incidenza di malformazioni ad arti e viso, tra i feti sottoposti all’esame, sebbene i dati in proposito siano pochi e riguardino solo gli interventi più precoci.
I falsi positivi e i falsi negativi della villocentesi sono rari: la diagnosi è affidabile circa nel 99% dei casi. La doppia analisi serve proprio a questo: facendo moltiplicare le cellule fetali, è meno probabile sbagliarsi e analizzare le cellule materne al loro posto. I falsi positivi corrispondono a un caso ogni 500-1000 esami. In circa l’1-2% dei casi, invece, la villocentesi dà risultati dubbi. In questi casi, la contaminazione con le cellule materne rende impossibile interpretare l’esito. Capita quasi sempre durante le analisi preliminari, prima che le cellule vengano fatte moltiplicare. In 2 casi su 1000, la coltura cellulare si dimostra insufficiente per l’analisi. Non è detto che sia un cattivo segno: può darsi che il campione sia troppo piccolo, il che impedisce di fare un’analisi precisa.
Mosaicismo e discrepanze cromosomiche
Il mosaicismo è la presenza di due linee cellulari con differente assetto cromosomico all’interno dello stesso individuo. Si riscontra in circa l’1% dei campioni prelevati. In caso di mosaicismo, la cromosomopatia potrebbe coinvolgere il feto o essere confinata solamente agli annessi extra-embrionari (come la placenta), occorrendo perciò estendere l’indagine ad altri tessuti fetali, come il liquido amniotico o il sangue, per chiarirne il significato clinico. Il mosaicismo è confermato nel feto in una percentuale compresa tra il 10% e il 40% dei casi. Poiché la placenta fa da interscambio tra madre e feto, può succedere che si estraggano due linee cellulari, appunto quella della madre e quella del feto, creando un mosaicismo apparente che necessita di approfondimenti tramite amniocentesi.
Confronto con altri test diagnostici
Negli ultimi anni è nata anche l’amniocentesi precoce, eseguibile tra l’11a e la 13a settimana di gestazione. Presuppone però qualche rischio in più e bisogna comunque aspettare più tempo per i risultati. La villocentesi è indicata per la diagnosi di eventuali malattie genetiche, ma non fornisce informazioni sui difetti di chiusura del tubo neurale e della parete addominale, che sono invece rilevabili dall’amniocentesi.
Il test del DNA fetale è invece un test di screening: non diagnostica la malattia, ma misura il rischio che si presenti. Benché gli attuali test del DNA fetale siano affidabili nel 99% dei casi, non possono comunque sostituire i test prenatali diagnostici. L’iter consigliato prevede un primo test del DNA fetale, non invasivo. Se il rischio di anomalie cromosomiche è nullo, la futura mamma può evitare i test invasivi che metterebbero a rischio il feto.
Gestione dei risultati complessi e aspetti legali
È difficile predire se il bambino avrà o meno una malattia genetica, dato l’ampio numero di malattie monogeniche (circa 5000). Le mutazioni nel gene DCX, ad esempio, si associano sia alla lissencefalia legata all'X, sia all'eterotopia della lamina sottocorticale. A seconda del tipo di mutazione, può essere presente una discreta variabilità clinica, ed è possibile osservare rari maschi che non presentano lissencefalia alla risonanza magnetica.
In situazioni di ritardata diagnosi o errori comunicativi, è fondamentale conoscere i propri diritti. La lesione del diritto all’autodeterminazione è stata riconosciuta anche dalla Corte Suprema (sentenza 31.03.2015 n. 16754). Superati i 90 giorni di gestazione, infatti, per legge la donna può richiedere di accedere all'aborto terapeutico, ma solo se la gravidanza, il parto o le malformazioni da cui è affetto il feto comportano un grave pericolo per la sua salute fisica o psichica. È importante sottolineare che interpretazioni divergenti sui punti di rottura cromosomica (ad esempio in caso di traslocazioni bilanciate) possono dipendere da misurazioni "occhiometriche" basate su schemi standard, che non sempre implicano una differenza clinica reale per la salute del feto. Se si riceve un risultato dubbio, il ricorso ad altre tecniche di indagine, come l'amniocentesi, rimane la procedura standard per ottenere una conferma definitiva e serenità clinica.
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