Vantaggi del Trasferimento di Singolo Embrione nella Fecondazione in Vitro: Un Approccio Moderno alla Salute Riproduttiva

Introduzione: La Fecondazione in Vitro e le Sfide della Riproduzione Assistita Moderna

La fecondazione in vitro (FIV) è la tecnica di procreazione medicalmente assistita più utilizzata oggi per i problemi di fertilità. Entrambi i tipi di FIV, la FIV convenzionale e l'iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi (ICSI), permettono a molte donne di ottenere una gravidanza, anche in presenza di gravi problemi di infertilità maschile o femminile. La FIV presenta grandi vantaggi rispetto ai trattamenti di fertilità a bassa complessità come l'inseminazione artificiale (IUI).

Il trattamento di FIV consiste nell'effettuare una stimolazione ovarica alla donna per poter ottenere un maggior numero di ovuli e, così, fecondarli in laboratorio con il seme del partner, o di un donatore anonimo se necessario. Successivamente, si osserva lo sviluppo degli embrioni ottenuti in coltura e, infine, si trasferisce il miglior embrione nell'utero della donna per ottenere la gravidanza. Gli embrioni rimanenti verranno vitrificati per futuri trasferimenti embrionali, ad esempio. Tutto questo processo presenta molteplici vantaggi, sebbene sia tecnicamente molto costoso. Tuttavia, la FIV è il trattamento di fertilità più utilizzato da tutti i centri di riproduzione assistita.

Sezione 1: I Fondamentali della Fecondazione in Vitro (FIV) e i Suoi Vantaggi

La probabilità di gravidanza con la FIV è molto più elevata rispetto alla IUI. Il successo della FIV dipende da vari fattori, ma l'età della donna è uno dei fattori chiave. Questi sono i tassi di successo ottenuti secondo l'ultimo rapporto della SEF (Sociedad Española de Fertilidad) corrispondente all'anno 2023 per ogni fascia di età stabilita e utilizzando ovuli propri a fresco e seme del partner. Per le donne con meno di 35 anni, il tasso di gravidanza per trasferimento nella FIV-ICSI è del 42,1%, mentre il tasso di gravidanza per ciclo di IUI coniugale è del 13,5%. Nelle donne di età compresa tra 35 e 39 anni, il tasso di gravidanza per trasferimento nella FIV-ICSI è del 34,9%, mentre il tasso di gravidanza per ciclo di IUI coniugale è del 13,0%. Infine, per le donne con 40 o più anni, il tasso di gravidanza per trasferimento nella FIV-ICSI è del 21,9%, mentre il tasso di gravidanza per ciclo di IUI coniugale è dell'8,2%. Evidentemente, nelle donne in età materna avanzata che presentano già una bassa qualità ovocitaria, il successo della FIV inizia a essere compromesso e, pertanto, sarà necessario applicare tecniche complementari come il Test Genetico Preimpianto (PGT) o la donazione di ovuli per ottenere la gravidanza.

Per effettuare una FIV, gli ovuli si ottengono direttamente dall'ovaio tramite un prelievo ovocitario (pick-up). Questo permette alle pazienti con le tube di Falloppio ostruite di essere idonee a realizzare questo trattamento senza che il tasso di successo ne risenta. Lo stesso accade con le donne con legatura delle tube che non hanno pervietà tubarica. L'unico trattamento possibile per queste donne che hanno le tube legate e che vogliono cercare una gravidanza è la FIV. D'altra parte, la FIV non richiede nemmeno che i cicli mestruali siano regolari né che l'ovulazione avvenga spontaneamente, poiché tutto questo viene controllato con la medicazione ormonale.

Uno dei vantaggi più importanti della FIV è che permette di osservare l'evoluzione degli embrioni dalla loro fecondazione fino al loro trasferimento giorno per giorno. Ciò rende possibile valutare certi parametri della loro morfologia che si relazionano con la qualità, come il numero di cellule, la percentuale di frammentazione, la simmetria, il numero di nuclei e altri fattori come vacuoli, zona pellucida, citoplasma, ecc. Con questo, si assegna un grado di qualità a ciascuno degli embrioni con l'obiettivo di selezionare quello che ha la migliore possibilità di impianto.

La vitrificazione è una tecnica di congelamento utilizzata su ovuli ed embrioni che assicura tassi di sopravvivenza molto elevati, il che ha permesso di ottimizzare i cicli di FIV in gran misura. Dopo una stimolazione ovarica e la fecondazione in laboratorio, si ottengono vari embrioni che possono essere idonei per il trasferimento nell'utero materno se presentano una qualità adeguata. La vitrificazione, pertanto, permette di crioconservare gli embrioni sovrannumerari della FIV per futuri trasferimenti embrionali in caso di mancato successo al primo tentativo o, d'altra parte, per avere un secondo figlio in futuro. In questi casi, sarebbe necessario solamente un trattamento di preparazione endometriale, senza dover passare attraverso tutto il processo di FIV completo. Inoltre, la vitrificazione degli ovuli è la tecnica utilizzata per preservare la fertilità delle donne che decidono di diventare madri più avanti, assicurando che la qualità ovocitaria sia buona al momento di effettuare la FIV e che il tasso di gravidanza non venga influenzato dall'età.

Quelle coppie che hanno bisogno di effettuare un Test Genetico Preimpianto (PGT), sia per il rischio di trasmettere qualche malattia genetica alla prole sia per possibili alterazioni cromosomiche che diano luogo ad aborti, dovranno passare necessariamente attraverso un trattamento di FIV. Infatti, la tecnica utilizzata per poter effettuare un PGT è la FIV-ICSI, che presenta più vantaggi aggiuntivi rispetto alla FIV convenzionale. Il PGT permette di identificare gli embrioni con qualche alterazione genetica, i quali vengono scartati, e assicura il trasferimento di embrioni geneticamente sani all'utero della futura madre.

Quando i parametri seminali sono compromessi in gran misura, risultando in gravi problemi di infertilità maschile, la tecnica indicata per cercare la gestazione è la FIV-ICSI. Ad esempio, la FIV ha permesso a uomini con oligozoospermia, astenozoospermia, teratozoospermia, azoospermia, uomini vasectomizzati o infertili a causa di chemioterapia o radioterapia di poter diventare padri. Gli uomini che presentano un'assenza totale di spermatozoi nell'eiaculato, sia a causa di una vasectomia o altri problemi di sterilità, dovranno ottenere il campione di spermatozoi attraverso una biopsia dell'epididimo o una biopsia testicolare. Dato che questi spermatozoi non sono di qualità ottimale e, inoltre, il loro numero è più limitato, la fecondazione dovrà essere effettuata necessariamente mediante microiniezione spermatica.

Sezione 2: La Criticità delle Gravidanze Multiple e l'Emergenza del Trasferimento di Singolo Embrione

Quando giunge il momento dell'embryo-transfer, molte donne sono assillate da un dubbio: quanti embrioni trasferire? Meglio uno o meglio due? Da un lato, con una coppia di gemellini si pensa di fare bingo, dall'altra, forse, si sottoporrebbe il corpo a un rischio tanto inutile quanto evitabile. Si sa, infatti, che nella specie umana, la gravidanza singola rappresenta la regola, mentre quella gemellare è una vera e propria eccezione, che spesso si accompagna a rischi per la madre e per i nascituri.

L’incidenza di gestazioni multiple spontanee che avvengono in modo naturale è di 1 ogni 85-90 nascite. Si crede che l’uso delle tecniche di riproduzione assistita sia la ragione dell’aumento delle gravidanze multiple (naturalmente, la proporzione di gemelli è all’incirca dell’1,4%), il che significa che sia le donne incinte, sia i neonati, sono a rischio.

Una gestazione multipla si associa a un maggior rischio di malformazioni, aborti e perdita del feto e a un tasso di nati prematuri molto elevato. Prima di tutto è più frequente che la madre sia anemica o incorra in un aumento della pressione arteriosa, che può evolvere in preeclampsia, una pericolosa malattia. L'interesse nei confronti delle gravidanze gemellari e della necessità di abbassare il loro numero è dovuto principalmente ad una motivazione di tipo medico importante, poiché questa tipologia di gravidanza presenta un rischio di mortalità quattro volte superiore rispetto ad una gravidanza singola e sei volte nei casi di gravidanze trigemine, e si tratta di numeri fortemente rilevanti. Maggiore rilevanza ha poi l'incidenza delle conseguenze che si possono avere nelle donne che effettuano IVF per le quali il rischio di gravidanza gemellare aumenta di ben venti volte fino ad arrivare a 400 volte per quanto riguarda quelle plurime.

Un altro dato importante è quello relativo al tasso di mortalità neonatale: nelle gravidanze singole, che siano queste spontanee o ottenute con IVF, i numeri sono praticamente sovrapponibili. Questo è indice del fatto che il problema dell’aumento delle patologie perinatali e della mortalità perinatale non è dipendente dalla tecnica in sé, ma su queste incide la tipologia di gravidanza che si va ad ottenere. Vediamo infatti che in corrispondenza di gravidanze gemellari o trigemine questa percentuale aumenta in maniera elevata. Se infine andiamo a valutare quelli che possono essere i danni neurologici legati ad una prematurità, nelle gravidanze gemellari l’incidenza è di 1 su 3 e nelle trigemine 1 su 5.

Uno studio che ha messo a confronto 5000 bambini singoli con 3000 gemelli nati da fecondazione in vitro può essere esemplificativo in questo senso e le percentuali che sono state trovate sono rispettivamente: 4% contro il 30% di neonati con basso peso; 1,5% contro l’8% con peso alla nascita molto basso; 6% contro il 35% con nascita pretermine; 0,7% contro l’1,3% di natimortalità; 1,4% contro il 2,3% di mortalità entro il primo anno di vita. Una revisione sistematica ha concluso che l’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) di per sé non è associata a maggiori rischi di ritardo mentale o paralisi cerebrale: l’aumento del rischio è da ricercare in altri fattori come la nascita pretermine. Le piccole dimensioni del neonato alla nascita sono anche correlate alla morbilità cardiovascolare e a una maggiore mortalità nella vita adulta.

Quelle evidenziate fino ad ora sono le motivazioni di origine medica che rilevano in modo primario in merito al motivo per il quale si cerca, ove possibile, di evitare gravidanze plurime. Esistono poi altre motivazioni, di tipo più materiale, che si ricollegano a questi tipi di gravidanze, ad esempio l’impatto economico che hanno sul sistema sanitario. Sono infatti maggiori i costi di gestione delle gravidanze plurime poiché, nel loro corso, si hanno maggiori incidenze di aborti, di patologie come gestosi o diabete gestazionale, si ha un più alto tasso di parti prematuri e terminano tutte in parti cesarei. Non da ultimo è necessario tener in considerazione l’altissimo impatto economico che hanno i costi per la terapia intensiva neonatale.

Sezione 3: L'Evoluzione delle Pratiche di Trasferimento Embrionale: Dal Multiplo al Singolo

Nei primi decenni dopo l’introduzione della fecondazione in vitro era pratica comune trasferire tre, o qualche volta anche quattro o cinque, embrioni se disponibili. Le ragioni risiedevano nei bassi tassi di natalità quando si trasferivano meno embrioni e anche nel fatto che le nascite multiple non erano considerate come un risultato negativo. Ad oggi il numero di embrioni trasferiti in un trattamento di fecondazione in vitro varia in genere da 1 a 3, a seconda del numero di embrioni disponibili, dell’età della paziente e di altri fattori (fra cui anche il tipo di normativa in vigore in ogni singolo paese).

Oggi, sono stati notevolmente migliorati gli effetti dei trattamenti riproduttivi, di modo che quasi mai si trasferiscono più di due embrioni. Nel 2007 è stata lanciata una campagna nota come “Uno alla volta” che incoraggia le cliniche per la fertilità a trasferire regolarmente solo singoli embrioni alla volta. L’autorità di regolamentazione ha fissato un obiettivo non superiore al 10% di tasso di nascite multiple e le cliniche si aspettavano di raggiungere questo obiettivo. Oggi il trasferimento di un singolo embrione è fortemente raccomandato per i pazienti che hanno un’alta probabilità di successo con un embrione, ad esempio i pazienti sotto i 35 anni, in particolare quelli sottoposti al primo o al secondo ciclo, e quelli con embrioni di buona qualità e senza storia di aborto spontaneo o anomalie uterine.

Il trasferimento di un singolo embrione (SET) può ridurre la frequenza di nascite multiple a un valore simile a quello delle nascite naturali. Il cosiddetto trasferimento elettivo di un singolo embrione (eSET), che viene effettuato quando si ha più di un embrione di buona qualità ma si sceglie di trasferirne in utero solo uno (solitamente allo stadio di blastocisti poiché ha maggiori probabilità di impianto rispetto a un embrione al terzo giorno di sviluppo) mentre gli eventuali embrioni rimanenti vengono crioconservati per possibili cicli successivi, in alcuni paesi è obbligatorio per le donne giovani (con meno di 35 anni) al primo tentativo e con buona prognosi. A IVF-Life, si è arrivati alla conclusione che deve realizzarsi il transfer di un solo embrione di alta qualità ogniqualvolta sia possibile. In tal modo, aumentiamo le probabilità di successo del transfer, grazie alla buona qualità embrionaria, ed evitiamo il rischio di gestazione multipla. La politica adottata è quella di non trasferire più di un embrione se esso è geneticamente testato.

Sezione 4: I Vantaggi Primari del Trasferimento di Singolo Embrione (SET)

Il vantaggio reale del singolo embriotransfer è quello di poter utilizzare a pieno l’intero pool embrionale, il che significa che da un singolo prelievo di ovociti si ha un maggiore “pregnancy rate” (tasso di gravidanza) cumulativo. In primo luogo, dobbiamo capire che il transfer di un solo embrione non riduce significativamente la probabilità di concepimento cumulativo. Se si trasferiscono due embrioni allo stesso tempo, è probabile che la probabilità per transfer sia maggiore che per il transfer di un solo embrione, tuttavia, il paziente che decide di trasferire un solo embrione, può tenerne altri congelati. Poi, al termine del ciclo e dopo aver trasferito gli embrioni necessari per ottenere un concepimento, la probabilità finale sarà uguale o maggiore.

La buona notizia è che le donatrici di ovuli sono donne giovani, pertanto, in generale, le probabilità che nelle riceventi l’embrione si impianti al primo tentativo e dia corso a una gravidanza sono molto elevate. Oltre a ciò, “nei trattamenti di ovodonazione i tassi di gestazione con trasferimento di un solo embrione sono praticamente uguali che con due embrioni”. Questo rende il SET particolarmente vantaggioso nelle procedure di ovodonazione, riducendo i rischi associati alle gravidanze multiple senza compromettere le alte probabilità di successo.

I progressi nello screening genetico e nel congelamento degli embrioni hanno permesso di garantire che solo gli embrioni cromosomicamente normali siano selezionati per il trasferimento, aumentando le possibilità di successo con un singolo embrione.

Sezione 5: La Selezione dell'Embrione "Migliore": Tecniche e Limiti

Solitamente la selezione dell’embrione “migliore” effettuata per l’eSET avviene attraverso la tradizionale valutazione di parametri morfologici e cinetici, che permettono di ottenere informazioni sulla qualità e sull’evoluzione degli embrioni. Questa valutazione viene affiancata dallo screening genetico preimpianto (PGS), una tecnica con cui si valutano le eventuali anomalie di numero (aneuploidie) e di struttura dei cromosomi delle cellule del trofoblasto, che è la massa cellulare esterna dell’embrione allo stadio di blastocisti da cui avranno origine la placenta e altri annessi embrionali. Gli embriologi prendono le decisioni seguendo una serie di criteri, quali il numero e l’aspetto delle cellule che compongono l’embrione (morfologici), il loro ritmo di divisione cellulare (cinetici) e la composizione cromosomica (genetici). Grazie ai progressi tecnologici, gli strumenti che devono utilizzare gli embriologi per selezionare questi criteri sono migliorati significativamente, cosa che si traduce in migliori tassi di impianto e nascite sane con il transfer di un solo embrione. Ad esempio, gli embriologi di IVF-Life monitorano gli embrioni con time-lapse.

Per quanto, nel corso degli anni, le tecniche di selezione degli embrioni si siano sempre più affinate, ad oggi sia con la morfocinetica che con la PGS non si è in grado di poter predire con certezza assoluta che quel determinato embrione selezionato si impianterà in utero e porterà alla nascita di un bambino sano. Con la valutazione morfocinetica di parametri tra cui l’aspetto degli ovociti, la fertilizzazione, la forma, il numero e le dimensioni delle cellule embrionali (blastomeri), la loro evoluzione fino al quinto giorno di sviluppo e la percentuale di frammentazione non si ha un quadro totale della qualità degli embrioni, poiché non sempre una qualche anomalia nei parametri valutati rispecchia un’alterazione dell’assetto cromosomico, quantunque la valutazione venga effettuata con l’ausilio delle più recenti tecniche, in particolar modo con l’EmbryoScope® (un nuovo incubatore dotato di un sistema di cattura di immagini continuo che permette un monitoraggio completo dello sviluppo embrionario, evitando di dover estrarre gli embrioni dalle condizioni d’incubazione per osservarli al microscopio ottico).

Parimenti, la PGS presenta alcune limitazioni: può generare falsi negativi (casi documentati in cui alla PGS non risultavano aneuploidie ma poi si sono avuti aborti spontanei di feti che erano aneuploidi) o falsi positivi (casi in cui, sebbene la PGS evidenziava un’alterazione cromosomica, sono nati bambini vivi) principalmente a causa del fatto che l’assetto cromosomico delle cellule analizzate non rispecchia quello di tutte le cellule dell’embrione (mosaicismo) e poiché oltretutto l’embrione è dotato di meccanismi di auto-correzione che gradualmente eliminano le cellule aneuploidi. Alcuni modelli matematici hanno dimostrato che, con la biopsia su un basso numero di cellule (in media 6) sulla quale si basa attualmente la PGS, la probabilità di falsi negativi e di falsi positivi è troppo alta per permettere di decidere se un embrione debba essere trasferito o scartato. La stessa biopsia effettuata nella PGS può avere un impatto negativo sull’evoluzione dell’embrione a causa del danno meccanico da esso subito.

Sezione 6: Considerazioni Pratiche e Fattori Chiave nella Scelta del SET

Sebbene il SET abbatta i tassi di nascite multiple, tuttavia presenta dei tassi di natalità più bassi rispetto al trasferimento di due embrioni (DET, una pratica accettata in tutto il mondo come compromesso tra rischi e benefici dopo i primi anni in cui venivano trasferiti anche più di tre embrioni). In uno studio è stato dimostrato che il tasso di nati vivi era del 43% dopo un singolo DET a fresco (utilizzando cioè embrioni non congelati) rispetto al 28% dopo un singolo SET a fresco. Se invece si considerano anche i cicli di congelamento e scongelamento di embrioni e successivo trasferimento, nel caso in cui il primo ciclo a fresco non abbia avuto successo, il tasso di nati vivi dai SET raggiunge il 44% contro il 51% dei DET.

Da qui emerge anche un’altra criticità dei SET: se vi è un minore tasso di nati vivi in seguito a un singolo trasferimento a fresco sarà dunque necessario ricorrere più frequentemente alle strategie di crioconservazione degli embrioni, una pratica che deve essere eseguita alla perfezione per evitare danni in seguito al congelamento e allo scongelamento e che comunque sottopone gli embrioni a stress, con tassi di successo sovrapponibili o comunque lievemente inferiori rispetto ai cicli a fresco, nonostante la tecnica della vitrificazione abbia aumentato il tasso di sopravvivenza degli embrioni se confrontato alle vecchie tecniche di congelamento lento.

Il minore successo nell’ottenere una gravidanza al primo tentativo con il SET ci porta a un’ulteriore criticità della pratica: il risvolto economico. Sebbene in casi come questo, quando entra in gioco la salute e il benessere, non si dovrebbe ragionare sulle spese, un problema pratico al quale la coppia tuttavia si trova di fronte è l’eventuale maggiore sborso economico derivante da più SET effettuati di seguito per arrivare alla nascita di un bambino, rispetto ai DET dove, come è stato detto, un singolo trasferimento di più embrioni garantisce una maggiore percentuale di nascite ed è quindi economicamente meno gravoso.

A questo si aggiunge anche il maggiore stress psicologico per le coppie, che possono vivere ogni transfer con esito negativo come una sconfitta, riducendo le loro speranze e portandole ad abbandonare ulteriori trattamenti. Molte coppie inoltre non percepiscono la gemellarità come un fattore negativo e sono propense ad accettare i rischi a cui si va incontro pur di realizzare il loro sogno. L’insieme di tutti questi aspetti fa sì che non ci sia una totale aderenza a questa tipologia di procedura da parte delle pazienti. Le coppie considerano la gravidanza gemellare un successo e spesso non sono a conoscenza delle complicanze alle quali queste possono andare incontro.

Deve essere notato che non si conoscono poi le reali percentuali di successo scegliendo il singolo embriotransfer poiché spesso i dati sono erronei a causa dell’inserimento di variabili nelle statistiche che ne peggiorano il risultato. Un altro timore delle pazienti è quello relativo ai costi che si potrebbero dover sostenere effettuando ripetuti tentativi rispetto ad un unico trasferimento di più embrioni ed in taluni casi si presentano anche remore di tipo etico/religiose che fanno desistere le coppie. Anche da un punto di vista socio sanitario non abbiamo una normativa nazionale o internazionale tesa a favorire il singolo embriotransfer ed anche la politica di rimborso dei cicli di IVF, laddove prevista non spinge in questa direzione. Al momento attuale mancano linee guida specifiche, anche se a breve verranno pubblicate, sono già state depositate presso il ministero che le ha formulate sulla scorta delle NICE.

È indubbio che una diminuzione dei tassi di parto prematuro, dei neonati con basso peso e della mortalità perinatale legati alle nascite multiple non debba che essere auspicata. Sarebbe dunque vantaggioso implementare la tecnica del trasferimento di un singolo embrione, ma affinché ciò avvenga bisognerebbe perfezionare le tecniche di selezione embrionaria e quelle di crioconservazione, curando il benessere psicologico dei pazienti per evitare lo sconforto e dunque la rinuncia. Al miglioramento delle strategie di selezione embrionaria corrisponderebbe parallelamente anche un minor numero di tentativi e dunque un abbattimento dei costi da sostenere.

Certamente nelle donne giovani, o in quelle meno giovani che hanno effettuato la PGS è fortemente consigliabile il trasferimento in utero di un singolo embrione. Questa opzione è andata sempre più affermandosi negli ultimi anni al fine di ridurre le gravidanze gemellari, il basso peso alla nascita e i parti pre-termine. Tuttavia tale scelta andrebbe fatta analizzando numerosi fattori tra cui, quello principale, è costituito dall’età. Infatti, dopo i 40 anni trasferire due embrioni migliora il tasso di nati vivi senza aumentare significativamente il numero delle gravidanze gemellari, dei parti pre-termine e del basso peso alla nascita, rispetto alle donne più giovani cui è preferibile trasferire un singolo embrione. Lo evidenzia una ricerca pubblicata sul Lancet che ha esaminato gli esiti di 124.148 cicli di procreazione assistita, di cui 33.514 coronati da gravidanza. Trasferire tre embrioni, invece, non solo non aumenta la percentuale di nati vivi, per quanto incrementa le complicanze perinatali. Questa scelta rischiosa ed obsoleta andrebbe, perciò, sempre evitata.

Riguardo alla scelta del numero di embrioni a fresco o congelati che si intende trasferire durante il trattamento: se la paziente ha meno di 37 anni, nel primo ciclo di IVF si dovrebbe usare un singolo embrione. Nel secondo tentativo procedere con un singolo embriotransfer se si hanno a disposizione uno o più embrioni di alta qualità e valutare di utilizzare due embrioni se quelli a disposizione non sono di ottima qualità. Nel terzo ciclo non trasferire più di due embrioni. Se la paziente ha un’età compresa tra i 37 e i 39 anni, nel primo e secondo tentativo scegliere il singolo embriotransfer se si hanno uno o più embrioni di buona qualità, considerare il doppio embriotransfer se non si hanno a disposizione embrioni di alta qualità e nel terzo tentativo non trasferire più di due embrioni. Il SET è da escludere invece per le coppie di età avanzata, con cattiva prognosi o che hanno avuto già precedenti cicli fallimentari oppure laddove viene espressa la volontà di accettare i rischi, come anche i benefici, dei parti gemellari.

Sezione 7: Strategie Complementari e Ottimizzazione del Processo

A NOW-fertility, gli esperti consulenti per la fertilità si dedicano a guidare i pazienti in ogni fase del viaggio. Si prendono il tempo necessario per comprendere le circostanze uniche e si lavora a stretto contatto con i pazienti per sviluppare un piano di trattamento personalizzato che offra le migliori possibilità di successo. La raccomandazione generale è trasferire gli embrioni 1 ad 1 allo stato di blastocisti (sviluppo del giorno 5). In tal modo, si minimizza il rischio di gravidanza multipla e le complicazioni connesse ad essa. Quando si hanno a disposizione blastocisti di ottima qualità, dovrebbe essere effettuato il singolo embriotransfer.

Altre tecniche come il time-lapse, il Test di recettività endometriale e il test genetico preimpianto (PGT) contribuiscono al continuo miglioramento al fine di selezionare l’embrione migliore e realizzare il transfer embrionario nel miglior momento. Oltre alla selezione embrionale, si tiene conto anche del fattore endometriale. Non si può trasferire un embrione quando si vuole. Ogni paziente è unico e, all’interno del suo scenario, ci sono condizioni che vengono valutate nelle cliniche. Le ultime linee di ricerca hanno dimostrato che in alcuni casi è preferibile non trasferire gli embrioni nello stesso ciclo e congelarli per trasferirli in un ciclo posteriore per ottenere una maggior ricettività endometriale evitando l’impatto farmacologico degli ormoni di stimolazione sull’endometrio migliorando il tasso di gravidanza.

Esiste la possibilità di effettuare il trasferimento di embrioni in un ciclo naturale. Questa è indicata per pazienti con ovulazione normale, vale a dire, con cicli mestruali regolari e le cui ovaie sono in grado di preparare l’endometrio in modo naturale come avviene ogni mese per accogliere una possibile gravidanza. In questi casi non sono richiesti farmaci ormonali. È sconsigliato invece a pazienti con ciclo anovulatorio, con ciclo irregolare o senza funzione ovarica. Con la mestruazione la paziente inizia ad assumere estrogeni e dopo 10-12 giorni si sottopone ad un’ecografia per valutare lo sviluppo dell’endometrio.

In Italia, per quanto riguarda l'ovodonazione, non esiste un divieto a livello legislativo per questo tipo di tecnica. Il problema fondamentale è dato dall’assenza di donatrici, normalmente gli ovociti vengono importati dall’estero, in particolare dalla Spagna, anche se è possibile reperirli in altri paesi. Questo abbassa leggermente la percentuale di fertilizzazione. In ogni caso, una volta che si hanno gli embrioni e in particolare le blastocisti, essendo solitamente queste che vengono portate a coltivazione, queste sono appartenenti a donatrici molto giovani quindi con un potenziale di impianto molto alto. Per tanto è scorretto optare per l’impianto di due blastocisti, a maggior ragione in caso di ovodonazioni in cui la ricevente è una donna che ha superato i 40 anni, poiché sappiamo che in questo caso una eventuale gravidanza gemellare potrebbe nascondere altri tipi di complicanze anche durante il suo corso.

Inizialmente nel nostro paese era presente l’obbligo di utilizzare solo 3 ovociti ed era poi necessario trasferire tutti gli embrioni che avevamo a disposizione poiché non era possibile procedere con il congelamento. Oggi è invece possibile scegliere questa opzione. Ciò non significa ovviamente procedere alla formazione di embrioni senza seguire una logica; è necessario avere sempre chiara la situazione della paziente con la quale si sta intraprendendo il percorso, conoscerne l’età, il quadro clinico e quale sia il motivo dell’infertilità. Tenuto conto di tutto questo si deciderà quanti ovociti utilizzare e come procedere in base al numero di embrioni che si otterranno. Una volta ottenuti gli embrioni dovremo valutare quanti di questi riusciranno a raggiungere lo stadio di blastocisti e in questa fase se ne ridurrà ulteriormente il numero. In caso di pazienti giovani, nelle quali questo passaggio di stadio avviene con più facilità, si utilizzerà un minor numero di ovociti.

La provenienza dell’embrione è importante? La risposta è sì. Se noi ad esempio paragoniamo il transfer di due embrioni ottimali e due transfer degli stessi embrioni effettuati singolarmente, il tasso cumulativo dei due transfer è sicuramente più alto del transfer di due embrioni. Se invece paragoniamo un transfer di un singolo e un transfer di un doppio, forse qualcosa in più si può far corrispondere al doppio.

A volte ci si chiede se due blastocisti di buona qualità morfologica possano avere maggiore probabilità di impianto se trasferite assieme anziché con singoli transfer. Possiamo notare come raffrontando le percentuali di gravidanza in caso di singolo transfer con embrione di buona qualità e doppio transfer con entrambi gli embrioni buoni, i valori siano positivi, con un leggero favore nei confronti del doppio transfer. Se però prendiamo in considerazione un DET (doppio embriotransfer) con un embrione qualitativamente alto e l’altro meno, la situazione cambia e vediamo che la percentuale di successo rispetto al singolo transfer con embrione di qualità, diminuisce. Questo perché l’embrione qualitativamente non ottimale che viene trasferito può, seppur in minima parte, interferire negativamente sull’impianto dell’altro embrione; i numeri dicono quindi che la scelta del doppio transfer nella convinzione che questo possa garantire l’attecchimento di almeno uno dei due, non si dimostra vincente.

Per quanto riguarda il transfer di embrioni del giorno 3, il fatto di trasferire più di un embrione è una cosa di cui si discute con i pazienti stessi, perché si sa che trasferire due embrioni di quella qualità non significa che i due embrioni abbiano raggiunto lo stadio di blastocisti e che diano come risultato un concepimento. Pertanto, si può realizzare il transfer di due embrioni con l’idea che solo uno di essi sia giunto a blastocisti. Quando parliamo di blastocisti, che sono embrioni che sono passati per il processo di selezione embrionale e che sappiamo che sono in grado di impiantarsi e di generare un bambino, consigliamo sempre il transfer di un solo embrione. Solo nel caso in cui, per diversi motivi, non si decida di realizzare uno studio genetico preimpianto, e non si sappia, dunque, se sono geneticamente adatti, nelle pazienti di oltre 35 anni e aventi un tasso di produzione embrionale geneticamente corretta molto più basso, se è desiderio della paziente, si potranno trasferire due embrioni nell’ipotesi che uno di essi sia geneticamente scorretto e che non darebbe luogo a un concepimento.

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