L’illusione più grande per una coppia che rimandi la ricerca del primo figlio? Il pensare che con la riproduzione assistita si possa ovviare a qualsiasi limite naturale. Attenzione: non è così. Lo si riduce, certo, ma non lo si elimina, come è emerso a Praga durante i lavori scientifici, di notevole interesse, del congresso europeo della “European Society of Human Reproduction and Embriology” (ESHRE), la società scientifica che riunisce i leader e i ricercatori più qualificati sulla riproduzione assistita. Seimila medici e biologi della riproduzione erano tutti presenti in auditorium gremiti, nonostante l’attrattiva di questa straordinaria città. Perché questa eccezionale attenzione? Semplice: quando c’è una grande concentrazione di interesse - medico, scientifico ed economico - su un determinato fronte, significa che la domanda è fortissima. E che il business relativo cresce in modo esponenziale. Perché quando il figlio è desiderato tanto, e non arriva, la coppia è disposta a spendere una fortuna, in denaro ed energie personali, pur di averlo.
L'impatto dell'età sulla fertilità e sulla salute riproduttiva
In effetti, l’avere un figlio oggi è un problema, un motivo di scacco, di frustrazione, di solitudine per moltissime coppie di origine europea. Molto meno per gli immigrati da altri Paesi extraeuropei che, in linea con le loro tradizioni, hanno figli presto. In tal modo, gli extracomunitari ovviano alla causa in assoluto più potente di infertilità, in lui e in lei: l’età. Ed è grazie a loro se il trend di natalità italiano, dopo anni di caduta progressiva, ha ora invertito il segno. Certo, così aumentano i bambini che nascono in Italia, non i figli degli italiani, il cui tasso di natalità continua a decrescere, mentre aumenta il loro ricorso alla tecnologia riproduttiva. Un problema condiviso con le altre nazioni “ad alto reddito”, europee e nordamericane.
Se l’età crescente è il fattore in assoluto più potente nel causare infertilità, è un problema solo femminile o conta anche l’età paterna? E che cosa succede quando la ricerca cominci tardi? C’è “solo” il rischio di una minore fertilità o ci sono anche problemi sulla “qualità” del concepimento, sul decorso della gravidanza e sulla salute del bambino? Innanzitutto, e contrariamente di nuovo alle opinioni comuni, il problema riguarda entrambi i partner, con una differenza per l’età limite di 5 anni: 35 per lei, 40 per lui. Attenzione: questo non significa che oltre quell’età non si possano aver figli, anche in modo naturale, ma che si riducono nettamente le probabilità sia di concepimento, sia di avere un figlio sano.
Nelle donne di 35 anni o più, aumentano in modo significativo non solo la difficoltà di concepire, ma anche gli aborti spontanei, il diabete in gravidanza, la placenta previa (ossia posta lungo la via d’uscita del bambino, con rischio quindi di emorragie durante la gravidanza e il parto, maggiore probabilità di parto prematuro e necessità di taglio cesareo). Aumentano anche il rischio di basso peso del bimbo alla nascita, di presentazioni anomale (ossia le posizioni con cui il bambino si “presenta” all’inizio del canale da parto nel momento in cui inizia il travaglio) e di una maggiore mortalità perinatale. Un uomo di più di 40 anni aumenta la probabilità che ci siano più problemi per i figli, anche concepiti con una partner più giovane. Nello specifico, raddoppia il rischio di aborto, mentre aumentano, seppur meno, i rischi di malformazioni congenite. Aumentano anche il rischio di sindrome di Down e di anomalie del sistema nervoso.
La riproduzione assistita di fronte ai limiti biologici
La riproduzione assistita mette al riparo da questi rischi legati all’età dei futuri genitori? No, ed è bene dirlo con chiarezza. La stessa tecnologia si scontra con questo fattore fortissimo legato all’età. Dopo un concepimento ottenuto tramite riproduzione assistita, il rischio di diabete gestazionale aumenta del 263 per cento; l’elevata età paterna (oltre i 40 anni) raddoppia il rischio di anomalie congenite; la placenta previa aumenta del 94 per cento; la scelta di un taglio cesareo elettivo cresce del 77 per cento; e la probabilità che il bimbo nasca morto aumenta del 41 per cento, rispetto a un bimbo concepito da genitori più giovani.
E allora? Il messaggio è uno solo. Se il figlio è una priorità, è bene cercarlo non oltre i trent’anni per lei e i trentacinque per lui: cosicché, quand’anche ci fosse un problema, il ricorso alla fecondazione assistita avvenga prima della soglia dei trentacinque anni di lei. Sempre più donne decidono di diventare madri dopo i 40 anni, rendendo le decisioni legate alla PMA più complesse e personali. Sebbene si pensi che trasferire più embrioni aumenti le possibilità di successo, dopo i 40 anni la realtà è spesso diversa. Questi rischi aumentano notevolmente con una gravidanza gemellare.
Una donna di poco più di 40 anni con bassa riserva ovarica ha ottenuto due blastocisti. Dopo test genetico (PGT-A), solo uno era normale. Trasferire due embrioni raddoppia il rischio di gravidanza gemellare e quindi le complicanze. Circa il 50% di questi può raggiungere lo stadio di blastocisti, a seconda della qualità di ovuli e spermatozoi. Coltivarli fino a quel punto può aiutare a identificare il migliore. Una paziente di 39 anni con due embrioni testati geneticamente aveva un endometrio sottile a causa di un precedente raschiamento. Con i propri ovociti, le probabilità di successo sono inferiori al 10%. Si può considerare la donazione di ovociti, ma anche tentare ancora è possibile con strategie su misura come la doppia stimolazione. Dopo i 40 anni, la PMA non è questione di quantità, ma di qualità.
Fecondazione assistita, in calo le gravidanze gemellari
Rischi medici e impatto socio-sanitario delle gravidanze plurime
L’interesse nei confronti delle gravidanze gemellari e della necessità di abbassare il loro numero è dovuta principalmente ad una motivazione di tipo medico importante poiché questa tipologia di gravidanza presenta un rischio di mortalità quattro volte superiore rispetto ad una gravidanza singola e sei volte nei casi di gravidanze trigemine e si tratta di numero fortemente rilevanti; maggiore rilevanza ha poi l’incidenza delle conseguenze che si possono avere nelle donne che effettuano IVF per le quali il rischio di gravidanza gemellare aumenta di ben venti volte fino a d arrivare a 400 volte per quanto riguarda quelle plurime.
Un altro dato importante che il dottor Mangiacasale ci sottopone è quello relativo al tasso di mortalità neonatale; nelle gravidanze singole che siano queste spontanee o ottenute con IVF, i numeri sono praticamente sovrapponibili e questo è indice del fatto che il problema dell’aumento delle patologie perinatali e della mortalità perinatale non è dipendente dalla tecnica in se mentre ma su queste incide la tipologia di gravidanza che si va ad ottenere, vediamo infatti che in corrispondenza di gravidanze gemellari o trigemine questa percentuale aumenta in maniera elevata, se infine andiamo a valutare quelli che possono essere i danni neurologici legati ad una prematurità, nelle gravidanze gemellari l’incidenza è di 1 su 3 e nelle trigemine 1 su 5.
Quelle evidenziate fino ad ora sono le motivazioni di origine medica che rilevano in modo primario in merito al motivo per il quale si cerca, ove possibile di evitare gravidanze plurime, esistono poi altre motivazioni, di tipo più materiale se vogliamo, che si ricollegano a questi tipi di gravidanze, ad esempio l’impatto economico che hanno sul sistema sanitario, sono infatti maggiori i costi di gestione delle gravidanze plurime poiché nel loro corso, si hanno maggiori incidenze di aborti, di patologie come gestosi o diabete gestazionale, si ha un più alto tasso di parti prematuri e terminano tutte in parti cesarei, non da ultimo è necessario tener in considerazione l’altissimo impatto economico che hanno i costi per la terapia intensiva neonatale.
Vantaggi del trasferimento di un singolo embrione (SET)
Le coppie che si rivolgono ad un centro di procreazione medicalmente assistita per eseguire una IVF hanno come obiettivo primario quello di riuscire ad ottenere una gravidanza, quali sono allora i vantaggi di scegliere un singolo embriotransfer rispetto ad un plurimo? Il motivo primario che spinge le pazienti a scegliere di trasferire due embrioni è la convinzione che questo aumenti la probabilità di impianto, si crede che con un singolo embriotransfer le chance diminuiscano mentre trasferendone due, qualora uno non avesse tutte le caratteristiche necessarie avremmo più possibilità di sperare nell’impianto dell’altro.
Possiamo notare come raffrontando le percentuali di gravidanza in caso di singolo transfer con embrione di buona qualità e doppio transfer con entrambi gli embrioni buoni, i valori siano positivi, con un leggero favore nei confronti del doppio transfer, se però prendiamo in considerazione un DET (doppio embriotransfer) con un embrione qualitativamente alto e l’altro meno, la situazione cambia e vediamo che la percentuale di successo rispetto al singolo transfer con embrione di qualità, diminuisce, questo perché l’embrione qualitativamente non ottimale che viene trasferito può se pur in minima parte interferire negativamente sull’impianto dell’altro embrione; i numeri dicono quindi che la scelta del doppio transfer nella convinzione che questo possa garantire l’attecchimento di almeno uno dei due, non si dimostra vincente. Il vantaggio reale del singolo embriotransfer è quello di poter utilizzare a pieno l’intero pool embrionale, questo vuol dire che da un singolo prelievo di ovociti si ha un maggiore “pregnancy rate” (tasso di gravidanza).
Le sfide nell'implementazione del Single Embryo Transfer
Che cos’è che non convince quindi del singolo embriotransfer, perché è così difficile implementarlo nel nostro sistema? In primo luogo i dati che spesso vengono pubblicati si riferiscono a SET effettuati in assenza di altri embrioni trasferibili quindi con nessuna possibilità di selezione embrionale e spesso con uno scarso potenziale di impianto dell’unico embrione trasferibile. Sul singolo ciclo poi vediamo che le chance sono un po’ più basse poiché abbiamo visto che deve essere considerato il tasso di gravidanza cumulativa e non sul singolo trasferimento, altro aspetto da non sottovalutare è poi che la gran parte delle gravidanze gemellari presenta complicanze minori o nessuna complicanza ed inoltre le coppie accolgono con piacere e come un successo l’arrivo di gemelli.
Per poter portare avanti un programma di trasferimento di singolo embrione è necessario inoltre che i Centri siano in possesso di un efficiente programma di crioconservazione e purtroppo non tutte le strutture ne sono dotate. L’insieme di tutti questi aspetti fa sì che non ci sia una totale aderenza a questa tipologia di procedura da parte delle pazienti. Devono poi essere presi in considerazione anche un’altra serie di aspetti come ad esempio l’età delle pazienti, che solitamente quando si approcciano per la prima volta ad una procedura di PMA sono in età più avanzata e desiderano per questo ottenere la gravidanza nel più breve tempo possibile, le coppie poi considerano la gravidanza gemellare un successo e spesso non sono a conoscenza delle complicanze alle quali queste possono andare incontro; non si conoscono poi le reali percentuali di successo scegliendo il singolo embriotransfer poiché spesso i dati sono erronei a causa dell’inserimento di variabili nelle statistiche che ne peggiorano il risultato. Un altro timore delle pazienti è quello relativo ai costi che si potrebbero dover sostenere effettuando ripetuti tentativi rispetto ad un unico trasferimento di più embrioni ed in taluni casi si presentano anche remore di tipo etico/religiose che fanno desistere le coppie. Anche da un punto di vista socio sanitario non abbiamo una normativa nazionale o internazionale tesa a favorire il singolo embriotransfer ed anche la politica di rimborso dei cicli di IVF, laddove prevista non spinge in questa direzione. Al momento attuale mancano linee guida specifiche anche se a breve verranno pubblicate, sono già state depositate presso il ministero che le ha formulate sulla scorta delle NICE.
Protocolli clinici e raccomandazioni per il numero di embrioni
Quando si hanno disposizione blastocisti di ottima qualità, dovrebbe essere effettuato il singolo embriotransfer. Per quanto riguarda la scelta del numero di embrioni a fresco o congelati che si intende trasferire durante il trattamento:
- Se la paziente ha meno di 37 anni, nel primo ciclo di IVF si dovrebbe usare un singolo embrione, nel secondo tentativo procedere con un singolo embriotransfer se si hanno a disposizione uno o più embrioni di alta qualità e valutare di utilizzare due embrioni se quelli a disposizione non sono di ottima qualità, nel terzo ciclo non trasferire più di due embrioni.
- Se la paziente ha un’età compresa tra i 37 e i 39 anni, nel primo e secondo tentativo scegliere il singolo embriotransfer se si hanno uno o più embrioni di buona qualità, considerare il doppio embriotransfer se non si hanno a disposizione embrioni di alta qualità e nel terzo tentativo non trasferire più di due embrioni.
Trasferimento di un singolo embrione o di più embrioni - quale soluzione può essere la migliore e la più personalizzata per ogni diverso caso? Buonasera, mi è stato detto che in Italia non è possibile effettuare PMA (procreazione medicalmente assistita) con ovodonazione da fresco e che la possibilità che vada a buon fine è del 20/30%, è vero? In Italia non esiste un divieto a livello legislativo per quanto riguarda questo tipo di tecnica, il problema fondamentale è dato dall’assenza di donatrici, normalmente gli ovociti vengono importati dall’estero, in particolare dalla Spagna anche se è possibile reperirli in altri paesi; questo abbassa leggermente la percentuale di fertilizzazione, in ogni caso, una volta che si hanno gli embrioni e in particolare le blastocisti, essendo solitamente queste che vengono portate a coltivazione, queste sono appartenenti a donatrici molto giovani quindi con un potenziale di impianto molto alto, ritengo per tanto che sia scorretto optare per l’impianto di due blastocisti a maggior ragione in caso di ovodonazioni in cui la ricevente è una donna che ha superato i 40 anni, poiché sappiamo che in questo caso una eventuale gravidanza gemellare potrebbe nascondere altri tipi di complicanze anche durante il suo corso.
Inizialmente nel nostro paese era presente l’obbligo di utilizzare solo 3 ovociti ed era poi necessario trasferire tutti gli embrioni che avevamo a disposizione poiché non era possibile procedere con il congelamento, oggi è invece possibile scegliere questa opzione, ciò non significa ovviamente procedere alla formazione di embrioni senza seguire una logica, è necessario avere sempre chiara la situazione della paziente con la quale stiamo intraprendendo il percorso, conoscerne l’età, il quadro clinico e quale sia il motivo dell’infertilità, tenuto conto di tutto questo si deciderà quanti ovociti utilizzare e come procedere in base al numero di embrioni che avremo ottenuto. Una volta ottenuti gli embrioni dovremo valutare quanti di questi riusciranno a raggiungere lo stadio di blastocisti e in questa fase se ne ridurrà ulteriormente il numero, in caso di pazienti giovani, nelle quali questo passaggio di stadio avviene con più facilità, utilizzeremo un minor numero di ovociti. E’ importante la provenienza dell’embrione? La risposta è si, ma la domanda conseguente da porsi è: in quante volte? Se noi ad esempio paragoniamo il transfer di due embrioni ottimali e due transfer degli stessi embrioni effettuati singolarmente, il tasso cumulativo dei due transfer è sicuramente più alto del transfer di due embrioni; se invece paragoniamo un transfer di un singolo e un transfer di un doppio forse qualcosa in più si può far corrispondere al doppio.
Approfondimento: il ruolo del Dott. Antonio Mangiacasale
Nato a Siracusa il 31 gennaio 1968, il Dott. Antonio Mangiacasale nel 1992 consegue la laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Catania. Oggi, Stefano guida la crescita della EFS - European Fertility Society per l’area Italia supportato da uno Staff altamente competente e qualificato. Generalmente, le pazienti che si sottopongono a trattamenti di riproduzione assistita si chiedono spesso quanti embrioni dovrebbero essere trasferiti per aumentare le possibilità di ottenere una gravidanza. In generale, il trasferimento embrionale viene effettuato il 5-6 giorno dello sviluppo dell'embrione, ovvero quando ha già raggiunto lo stadio di blastocisti. Questo stadio rappresenta la fase dello sviluppo in cui l'embrione ha una struttura più avanzata e complessa e ha maggiori possibilità di impianto. Anche la finestra di impianto e la ricettività endometriale devono essere prese in considerazione. Un endometrio recettivo fornisce un ambiente ottimale per l'impianto embrionale.
Se è vero che trasferire più di un embrione aumenta le probabilità di ottenere una gravidanza, è vero altresì che aumenta il rischio di una gravidanza multipla, cioè lo sviluppo di due o più feti nell'utero. Anche se una gravidanza gemellare può essere emozionante, comporta comunque rischi maggiori sia per la madre che per i bambini. Parliamo di complicazioni come parto prematuro, basso peso alla nascita e disturbi di salute che possono verificarsi più spesso in questo tipo di gravidanze. Quando una coppia sperimenta ripetuti fallimenti di impianto o aborti ripetuti, è importante indagare la causa scatenante. Fattori come le malformazioni uterine, i problemi genetici o di ricettività endometriale possono influenzare il successo di una gravidanza. Man mano che le donne avanzano con l’età, la qualità degli ovuli può diminuire, rendendo difficile l'impianto e lo sviluppo di una gravidanza. In definitiva, la decisione di quanti embrioni trasferire, per ottenere una gravidanza, deve essere personalizzata e basata su una valutazione specifica delle condizioni individuali.
La prospettiva clinica moderna sull'ovodonazione e sulle tecniche avanzate
L’incidenza di gestazioni multiple spontanee che avvengono in modo naturale è di 1 ogni 85-90 nascite. Prima di tutto è più frequente che la madre sia anemica o incorra in un aumento della pressione arteriosa, che può evolvere in preeclampsia, una pericolosa malattia. Una gestazione multipla si associa inoltre a un maggior rischio di malformazioni, aborti e perdita del feto e a un tasso di nati prematuri molto elevato. La buona notizia è che le donatrici di ovuli sono donne giovani, pertanto, in generale, le probabilità che nelle riceventi l’embrione si impianti al primo tentativo e dia corso a una gravidanza sono molto elevate. Oltre a ciò, “nei trattamenti di ovodonazione i tassi di gestazione con trasferimento di un solo embrione sono praticamente uguali che con due embrioni”.
Negli ultimi dieci anni, il numero di figli di madri di età superiore ai 40 anni è aumentato del 63,1%. Questo ritardo nella maternità, insieme alla diminuzione della qualità dello sperma maschile, fa sì che sempre più coppie debbano ricorrere alla medicina riproduttiva per concepire. Si crede che l’uso di queste tecniche sia la ragione dell’aumento delle gravidanze multiple (naturalmente, la proporzione di gemelli è all’incirca dell’1,4%), il che significa che sia le donne incinte, sia i neonati, sono a rischio. In primo luogo, dobbiamo capire che il transfer di un solo embrione non riduce significativamente la probabilità di concepimento. È utile anche conoscere la differenza tra “ciclo” e “transfer embrionario”. Se si trasferiscono due embrioni allo stesso tempo, è probabile che la probabilità per transfer sia maggiore che per il transfer di un solo embrione, tuttavia, il paziente che decide di trasferire un solo embrione, può tenerne altri congelati. Poi, al termine del ciclo e dopo aver trasferito gli embrioni necessari per ottenere un concepimento, la probabilità finale sarà uguale o maggiore.
La nostra raccomandazione è trasferire gli embrioni 1 ad 1 allo stato di blastocisti (sviluppo del giorno 5). In tal modo, minimizziamo il rischio di gravidanza multipla e le complicazioni connesse ad essa. Nel passato era più comune trasferire due o perfino tre embrioni. Oggi, sono stati notevolmente migliorati gli effetti dei trattamenti riproduttivi, di modo che quasi mai si trasferiscono più di due embrioni. Per poter selezionare il miglior embrione i nostri embriologi prendono le decisioni seguendo una serie di criteri, quali: il numero e l’aspetto delle cellule che compongono l’embrione (morfologici), il loro ritmo di divisione cellulare (cinetici), la composizione cromosomica (genetici). Grazie ai progressi tecnologici, gli strumenti che devono utilizzare gli embriologi per selezionare questi criteri sono migliorati significativamente, cosa che si traduce in migliori tassi di impianto e nascite sane con il transfer di un solo embrione. Gli embriologi di IVF-Life monitorano gli embrioni con time-lapse. Tecniche come il time-lapse, il Test di recettività endometriale e il test genetico preimpianto (PGT) contribuiscono al continuo miglioramento al fine di selezionare l’embrione migliore e realizzare il transfer embrionario nel miglior momento.
Personalizzazione del percorso: oltre la standardizzazione
Oltre alla selezione embrionale, teniamo conto anche del fattore endometriale. Non possiamo trasferire un embrione quando vogliamo. Ogni paziente è unico e, all’interno del suo scenario, ci sono condizioni che valutiamo nelle nostre cliniche. Nel caso di pazienti cui trasferiamo embrioni del giorno 3, il fatto di trasferire più di un embrione è una cosa di cui discutiamo con i pazienti stessi, perché sappiamo che trasferire due embrioni di quella qualità non significa che i due embrioni abbiano raggiunto lo stadio di blastocisti e che diano come risultato un concepimento. Pertanto, si può realizzare il transfer di due embrioni con l’idea che solo uno di essi sia giunto a blastocisti.
Quando parliamo di blastocisti, che sono embrioni che sono passati per il processo di selezione embrionale e che sappiamo che sono in grado di impiantarsi e di generare un bambino, consigliamo sempre il transfer di un solo embrione. Solo nel caso in cui, per diversi motivi, non si decida di realizzare uno studio genetico preimpianto, e non si sappia, dunque, se sono geneticamente adatti, nelle pazienti di oltre 35 anni e aventi un tasso di produzione embrionale geneticamente corretta molto più basso, se è desiderio della paziente, si potranno trasferire due embrioni nell’ipotesi che uno di essi sia geneticamente scorretto e che non darebbe luogo a un concepimento.
Se si ottiene più di un embrione “blastocisti” del quinto giorno di sviluppo dopo il trattamento, le opzioni sono: la vitrificazione degli embrioni ad uso della stessa coppia o donna (grazie alla tecnologia attuale, possiamo trasferire un embrione per volta e congelare gli altri embrioni per usarli poi; difatti, i trattamenti con embrioni “freschi” o congelati ottengono risultati simili) oppure la donazione degli embrioni con finalità riproduttive. Ad IVF-Life siamo arrivati alla conclusione che deve realizzarsi il transfer di un solo embrione di alta qualità ogniqualvolta sia possibile. In tal modo, aumentiamo le probabilità di successo del transfer, grazie alla buona qualità embrionaria, ed evitiamo il rischio di gestazione multipla.
La nostra politica è quella di non trasferire più di un embrione se esso è geneticamente testato. Lo scopo per il quale vi rivolgete al nostro centro, e per il quale noi lavoriamo tutti i giorni, è darvi una gravidanza. Ma, in realtà, il nostro obiettivo è quello di darvi una gravidanza a termine con un bambino sano. Una gravidanza gemellare (di due o più bambini) è sempre una gravidanza che ha più rischi di una gravidanza singola. Perché una gravidanza gemellare (e ancora di più una plurigemellare) ha un rischio aumentato di parto prematuro (l’utero non riesce ad arrivare a termine perché è sovradisteso), di parto cesareo, di ipertensione in gravidanza (gestosi), di rottura d’utero (se l’utero è stato precedentemente operato). Tutto questo per far comprendere come il nostro scopo sia la ricerca della gravidanza singola, perché la gravidanza singola è la gravidanza più fisiologica.
E’ chiaro, quindi, che trasferire un solo embrione è la scelta ideale in una fecondazione in vitro. Con il trasferimento di un solo embrione si possono avere gemellari solo in occasioni estremamente rare, cioè quelle di uno sdoppiamento spontaneo di un singolo embrione con la formazione di gemelli monozigoti, cioè identici. La scelta ottimale è, quindi, quella del “single embryo transfer elettivo“. Questa scelta, però, si “scontra” con il giusto desiderio della coppia di avere una gravidanza “subito” (o meglio “più velocemente possibile”).
Chiariamo subito che le possibilità di gravidanza dipendono dalla qualità degli embrioni, principalmente. E che questa dipende in buon parte dall’età della madre. Cioè se io ho tre embrioni e tra questi solo due hanno la possibilità di attecchire, che io faccia tre transfer singoli o un transfer unico di tre embrioni, io avrò sempre 2 gravidanze. Nel caso del transfer unico di tre embrioni, avrò una gemellare. Nell’altro caso avrò due gravidanze singole su tre transfer. Alla “fine del gioco” quindi le possibilità di gravidanza sono le stesse. Riassumendo: nei transfer singoli aumenta il tempo di attesa della gravidanza, ma si azzera il rischio di gemellare; nei transfer multipli si ha meno tempo di attesa ma più rischio di gemellarità. Chiaro che anche nessuno di questi embrioni potrebbe attecchire e quindi si potrebbero avere tre transfer senza gravidanza.
Da cosa dipende la scelta? Per bilanciare quindi un minor tempo di attesa con un minor rischio di gemellarità la strategia è quella di:
- Procedere inizialmente a transfer elettivi di singoli embrioni, e, se vi fosse un primo o un secondo fallimento di impianto, procedere nei successivi transfer a transfer di 2 o 3 embrioni contemporaneamente.
- Tenere conto dell’età materna. Con età superiore a 40 anni un transfer di 2 embrioni è ragionevole in quanto le possibilità di attecchimento e di sviluppo regolare degli embrioni (cioè che non vi sia un aborto) è relativamente bassa per cui il rischio di gemellare è molto molto ridotto.
- Sviluppare gli embrioni a blastocisti. Uno sviluppo così avanzato dell’embrione permette una miglior selezione riducendo quindi i transfer “inutili”. Tenendo conto che vi è un rischio spontaneo di sdoppiamento delle blastocisti (gemelli identici) nel Centro 01 Procreazione attuiamo sempre elettivamente transfer di singola blastocisti.
Bisogna però tener conto di una cosa. Esiste anche una componente endometriale, che probabilmente interferisce sull’impianto in un 30% dei casi. Va quindi tenuto presente che un transfer unico di 2 embrioni su un endometrio che, per qualche ragione, potrebbe essere alterato, può essere considerata una mossa sbagliata. Potrebbe essere ragionevole trasferire un embrione su un endometrio per esempio ” a fresco” e poi trasferire il secondo embrione su endometrio preparato per scongelamento.
Quanti embrioni si possono trasferire in Italia? Quanti se ne vuole. Nel senso che sta al “buon senso scientifico” del medico decidere il numero degli embrioni da trasferire, valutando tutti gli aspetti del ragionamento prima citato. Prima delle modifiche alla legge 40 sulla PMA, vi era un limite sugli ovociti da utilizzare (al massimo 3) e sul congelamento embrionario (per cui se per caso avessero fecondato tutti e 3 gli ovociti si sarebbero dovuti trasferire tutti e 3 gli embrioni).