La gravidanza e il travaglio rappresentano fasi di estrema delicatezza in cui il benessere del nascituro è prioritario. Quando si parla di "sofferenza fetale", ci si riferisce a una condizione critica in cui il feto, durante la gestazione o, più frequentemente, durante il travaglio di parto, non sta bene. Questa situazione si verifica solitamente quando il feto non riceve ossigeno a sufficienza, una carenza che, se prolungata, può compromettere seriamente la salute del bambino. Comprendere i segnali, le cause e le metodologie di monitoraggio è essenziale non solo per i professionisti sanitari, ma anche per i genitori, al fine di garantire una gestione tempestiva che possa prevenire esiti permanenti.
Definizione di sofferenza fetale e dinamiche fisiologiche
La sofferenza fetale indica che il feto non sta bene prima o durante il travaglio. Questa condizione è significativa perché può portare a gravi complicazioni sia per la madre che per il bambino se non identificata e gestita tempestivamente. Il feto è un bambino ancora nell’utero, dipendente interamente dall’apporto di ossigeno e nutrienti fornito dalla madre attraverso la placenta e il cordone ombelicale.
L’ipossia fetale indica una carenza di ossigeno nei tessuti del feto. Durante la gestazione, l’ossigeno viene trasmesso dalla madre attraverso la placenta e il cordone ombelicale fino al momento della nascita. Se il bambino non riceve ossigeno a sufficienza per un lungo periodo, si possono produrre danni o, addirittura, la morte. L’ipossia perinatale è spesso causa di asfissia alla nascita. È importante sottolineare che il margine di sicurezza è piuttosto limitato e l’ipossia fetale non può durare a lungo senza determinare lesioni e finanche morte del feto.
Se questa condizione si verifica durante o dopo la nascita si parla, rispettivamente, di ipossia neonatale o perinatale. Mentre l’ipossia fetale riguarda specificamente la carenza di ossigeno nel nascituro, esistono diverse altre forme di ipossia che possono colpire pazienti di qualsiasi età. L’ossigeno è fondamentale: come ironizzava il Dr., sebbene si dica che non si può vivere senza amore, l’ossigeno è ancora più importante per la sopravvivenza dei tessuti.
Meccanismi di diagnosi: il monitoraggio fetale
Per determinare lo stato di salute del bambino, lo staff medico utilizza diverse metodologie. Il medico nota una sofferenza fetale individuando un battito cardiaco insolito nel feto. Durante il travaglio, il medico o l’ostetrica misurano la frequenza cardiaca del bambino. Una frequenza cardiaca anomala è un segno di sofferenza fetale.
Il monitoraggio può essere esterno o interno. Quello esterno, la cardiotocografia (CTG), è di gran lunga maggiormente utilizzato. La CTG è un esame che serve a valutare il benessere del feto durante il travaglio di parto. Il monitoraggio esterno veniva eseguito tradizionalmente tramite un apparecchio (trasduttore) fissato in corrispondenza dell’addome materno che registra le contrazioni e il battito cardiaco del feto. Nel referto che fuoriesce dalla stampante vengono rappresentati tre grafici: il primo ed il secondo indicano la frequenza cardiaca, rispettivamente del feto e della mamma. Nella striscia è possibile visualizzare discrepanze da questo andamento.
Il monitoraggio interno viene eseguito mediante l’applicazione di un elettrodo sul cranio del bambino quando il collo dell’utero è dilatato di 2-3 cm. Il monitoraggio interno è spesso più accurato di quello esterno. Le sonde inviano a un computer i suoni del cuore del bambino e i movimenti determinati dalle contrazioni dell’utero materno. Misurata internamente o esternamente, la frequenza cardiaca fornisce ai medici informazioni preziose sul fatto che il bambino stia ricevendo abbastanza ossigeno. Un battito cardiaco anomalo deve essere attentamente monitorato e devono essere valutate le opzioni di trattamento.
08.07.2020 - Cardiotocografia
Parametri di normalità: la frequenza cardiaca fetale
La frequenza cardiaca normale del feto corrisponde a 120-160 battiti al minuto. Si ha variabilità a breve termine quando la frequenza cardiaca varia di 5-10 battiti al minuto producendo un tracciato lievemente dentellato. Si ha variabilità a lungo termine quando la frequenza cardiaca varia di 6-25 battiti al minuto. La frequenza cardiaca è rassicurante se presenta una variabilità normale con accelerazioni.
Il tracciato cardiotocografico rileva in maniera continua, per un tempo minimo di 30 minuti, il battito cardiaco fetale in concomitanza, durante il travaglio di parto, con le contrazioni uterine al fine di stabilire come il feto risponde a quest’ultime. Nella maggior parte dei casi, durante la contrazione uterina, la frequenza cardiaca del feto tende a calare per poi tornare alla linea di base con la fine della contrazione. Il tracciato è rassicurante quando la frequenza cardiaca di base e la variabilità sono normali, quando sono presenti delle accelerazioni della frequenza cardiaca, alternanza dei cicli sonno-veglia e presenza di movimenti fetali. Se il tracciato cardiotocografico è rassicurante significa che il feto sta bene, riceve la quantità di ossigeno necessario e tollera bene le contrazioni uterine.
Cause scatenanti la sofferenza fetale
La sofferenza fetale può verificarsi quando la gravidanza dura troppo a lungo o sono presenti altre complicanze. Le contrazioni della muscolatura dell’utero, infatti, soprattutto se più intense e prolungate del normale, possono causare sofferenza fetale a causa della compressione dei vasi placentari da parte delle pareti dell’utero che si irrigidiscono. Le alterazioni del battito cardiaco del feto si riscontrano più comunemente durante il travaglio di parto a causa dell’attività contrattile dell’utero; quando le fibre muscolari dell’utero si contraggono si verifica una compressione dei vasi della placenta e di conseguenza viene ridotto l’apporto di sangue ossigenato dal distretto materno a quello fetale.
Tra le cause specifiche figurano:
- Distacco intempestivo di placenta: separazione prematura della placenta, organo di scambio materno-fetale, dalla parete dell’utero.
- Placenta previa: inserzione bassa della placenta a livello di un punto chiamato segmento uterino inferiore (SUI).
- Prolasso del cordone ombelicale: discesa di un’ansa del cordone ombelicate che si posiziona tra il feto e la pelvi materna; ne consegue che il cordone ombelicale si trova schiacciato.
- Rottura d’utero: in seguito alla rottura d’utero il feto può essere espulso in cavità addominale.
- Ipercinesia uterina: le contrazioni intense e frequenti della muscolatura dell’utero determinano la compressione dei vasi placentari.
- Insufficienza utero-placentare: la placenta risulta mal equipaggiata per rispondere alle crescenti richieste della gravidanza.
- Preeclampsia (gestosi): malattia sistemica di origine placentare.
- Altre condizioni: giri del cordone ombelicale, nodi veri del cordone, distocia di spalla, gravidanze gemellari monocoriali, posizione anomala del feto e chiusura prematura del dotto arterioso di Botallo.
Segni clinici e analisi di laboratorio
Oltre alle variazioni della frequenza cardiaca, la presenza di meconio rappresenta un segnale di allerta. La sofferenza fetale può far sì che il nascituro respiri il liquido amniotico contenente parte delle feci del bambino (il cosiddetto meconio). Il liquido amniotico fisiologicamente è trasparente, ma nel caso in cui vi è meconio, quest’ultimo assume una colorazione verdastra e una consistenza melmosa. La respirazione del meconio può provocare difficoltà di respirazione e talvolta interruzione della respirazione. Nel caso di sofferenza fetale e quindi di una riduzione dell’apporto di ossigeno, aumentano i movimenti intestinali del feto (peristalsi) e, di conseguenza, il meconio viene riversato nel liquido amniotico.
Un altro metodo diagnostico è il campionamento del sangue fetale, che prevede il prelievo di una goccia di sangue dallo scalpo fetale per la misura del pH e dei lattati. Se l’apporto di ossigeno al feto è ridotto, il pH si riduce (inferiore a 7) e al di sotto di un certo grado di ossigenazione il feto non si muove più (acidosi metabolica). La stimolazione dello scalpo fetale è utile per distinguere le fasi di sonno profondo del feto dall’ipossia: se dopo aver stimolato lo scalpo il feto risponde con un’accelerazione della frequenza cardiaca, significa che sta bene.
Strategie di intervento e gestione del rischio
La sofferenza fetale viene trattata somministrando ossigeno e fluidi o facendo girare la madre sul fianco. Se si individua un’anomalia significativa nella frequenza cardiaca, si può somministrare ossigeno alla donna, aumentare la quantità di liquidi per via endovenosa e girare la donna su un fianco o sull’altro. Nel caso di sofferenza fetale, prima di eseguire il taglio cesareo, è possibile mettere in atto delle manovre conservative al fine di migliorare lo stato di ossigenazione fetale.
Se è stata utilizzata ossitocina per stimolare le contrazioni, viene sospesa immediatamente. Se la frequenza cardiaca rimane non rassicurante nonostante gli interventi, il feto deve essere partorito tramite un parto cesareo d’urgenza. Qualora si sia in presenza di un parto difficoltoso, è opportuno evitare l’uso di pinze o aspirazioni, a meno che non sia assolutamente necessario. Vanno intraprese azioni tempestive, come eseguire un parto con ventosa o un taglio cesareo, se il monitoraggio indica sofferenza fetale. È necessaria l'aspirazione delle vie aeree del bambino subito dopo la nascita, se esiste la possibilità di inalazione di meconio.
Impatto a lungo termine: l'encefalopatia ipossico-ischemica
Quando la riduzione dell’ossigenazione del feto è prolungata, quest’ultimo può subire delle lesioni cerebrali permanenti, deficit neurologici a lungo termine ed encefalopatia ipossico-ischemica (EII) a causa della morte delle cellule del cervello del nascituro. Se alcuni bambini non hanno conseguenze a livello di salute, o presentano comunque conseguenze lievi o moderate, altri invece hanno disabilità molto gravi e permanenti. Se l’apporto di sangue od ossigeno al cervello è stato interrotto, anche il resto del corpo potrebbe aver avuto una carenza di ossigeno. Per questo possono esserci danni ad altri organi, inclusi cuore, fegato, reni ed intestino. Questi organi di solito tornano alla normale funzionalità.
L’ipotermia terapeutica è uno dei trattamenti più comuni per l’ipossia: serve a rallentare il metabolismo cerebrale attraverso l’abbassamento della temperatura corporea.
Responsabilità sanitaria e standard di cura
Lo staff di medici che assiste al parto non può rendersi conto se il feto sia in sofferenza se il suo battito non viene monitorato o se i dati dei tracciati risultanti dal monitoraggio non vengono correttamente interpretati. I ginecologi e gli ostetrici devono attentamente monitorare il benessere del feto, soprattutto se sono presenti delle condizioni per le quali il rischio di mortalità e morbilità del nascituro è aumentato.
La mancata osservanza degli standard di cura quando una mamma ha una gravidanza ad alto rischio è da considerarsi negligenza. Errori nella gestione di fattori di rischio costituiscono una condotta medica censurabile. Sicuramente la prevenzione è la cura migliore. Qualora il medico, l’infermiera-ostetrica o altro professionista sanitario presente prima, durante o dopo il parto non forniscano alla mamma e al bambino lo standard di cura appropriato, e il neonato venga gravemente danneggiato in conseguenza di questo deficit, talvolta è possibile configurare una ipotesi di responsabilità medica. Un ritardo nella diagnosi, una gestione errata dell’ossigenazione o una negligenza durante un intervento medico possono causare ipossia con conseguenze anche irreversibili.
Indicatori e test di benessere integrati
Oltre al monitoraggio cardiaco, esistono altri strumenti di valutazione. L’indice di Apgar è una metodica valutativa per descrivere lo stato di vitalità del bambino dal momento in cui esce dal ventre materno. Altro strumento di valutazione è l’Emogasanalisi (EGA) cordonale, che serve a misurare il pH arterioso del cordone ombelicale e analizzare l’equilibrio acido-base del feto. Anche un profilo biofisico (BPP) è un esame importante e consigliato. Il BPP è un test multiplo poiché comprende l’NST (monitoraggio elettronico del cuore del bambino) e un esame fetale con ultrasuoni.
Utilizzando gli ultrasuoni è possibile determinare l’indice del liquido amniotico (AFI). Un valore dell’AFI compreso tra 9/18 centimetri è considerato normale, 5/8 centimetri è un valore a rischio, inferiore a 5 centimetri è un valore anomale. Con un NST, i medici possono vedere come il ritmo del cuore del bambino cambia con il movimento. Se l’NST è “non-reattivo” vuol dire che la frequenza cardiaca del feto non aumenta come dovrebbe quando il piccolo si muove.
Fattori di rischio e prevenzione materna
Sebbene molte cause siano legate al travaglio, alcune condizioni materne aumentano il rischio. La pressione alta durante la gravidanza può causare al bambino una mancanza di ossigeno legata a problemi placentali. La costrizione dei vasi sanguigni, associata alla pressione alta, porta alla diminuzione di flusso nutritivo verso il feto. Inoltre, nelle donne che soffrono di preeclampsia c’è un alto rischio di distaccamento di placenta.
Anche un eccessivo aumento di peso è associato alla macrosomia (nascita di bambini troppo grandi rispetto allo standard), condizione pericolosa specialmente se il medico è ignaro della situazione. La percezione di un’interruzione dei movimenti del feto è una situazione che richiede l’intervento di un dottore. La perdita di piccole quantità di sangue o una sensazione di crampo addominale intenso devono essere discusse quanto prima con i propri medici per assicurarsi che la gestazione proceda con un corretto sviluppo del piccolo. La prevenzione, attraverso controlli regolari e la segnalazione tempestiva di anomalie, rimane la strategia più efficace per salvaguardare il neonato.
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