Di fronte a una diagnosi di cancro, l’obiettivo principale è certamente curare la malattia. Tuttavia, garantire la migliore qualità di vita possibile durante e dopo il tumore è importante, così come permettere ai pazienti di non dover rinunciare ai propri progetti di vita. Da questo punto di vista, la preservazione della fertilità è senza dubbio un aspetto da considerare. Circa il 3 per cento dei casi di tumore viene diagnosticato in persone con meno di 40 anni, che desiderano o potrebbero desiderare in futuro diventare genitori. Ogni giorno, in Italia, emergono circa 30 nuovi casi di tumore in pazienti in età fertile, un dato che evidenzia la rilevanza di questo tema.
Oggi, grazie alla diagnosi precoce e ai progressi delle terapie, per molti tumori è possibile ottenere una completa guarigione. Ciò nonostante, diversi trattamenti antitumorali possono compromettere la funzione riproduttiva, incidendo in maniera temporanea o permanente sulla funzionalità ovarica e sulla fertilità. È importante quindi che le pazienti, in particolare quelle più giovani, parlino con il proprio oncologo di riferimento della possibilità di sottoporsi a un percorso di preservazione della fertilità prima di iniziare i trattamenti antineoplastici. Diventare genitore dopo il cancro è possibile, ma richiede una pianificazione attenta e consapevole. In questo articolo ci concentreremo sugli effetti delle terapie oncologiche sulla fertilità femminile, mentre un approfondimento sul rapporto tra trattamenti contro il cancro e fertilità maschile è altrettanto cruciale e merita una trattazione specifica.
Come i Trattamenti Antitumorali Possono Influire sulla Fertilità Femminile
I trattamenti antitumorali possono incidere in maniera temporanea o permanente sulla funzionalità non solo ovarica e sulla fertilità. A seconda dei casi, le terapie oncologiche possono determinare una riduzione del numero dei follicoli, alterare l’equilibrio ormonale o interferire con il funzionamento delle ovaie, delle tube, dell’utero o della cervice. In alcuni casi, inoltre, è necessaria l’asportazione di uno di questi organi o di una loro parte. La comprensione di questi meccanismi è fondamentale per valutare le strategie di preservazione.
Chemioterapia: Un Rischio per la Riserva Ovarica
La chemioterapia è un trattamento sistemico che agisce su cellule in rapida replicazione, come quelle tumorali, ma può colpire anche le cellule sane, inclusi gli ovociti. La chemioterapia può danneggiare la funzionalità ovarica e ridurre il numero di ovociti, causando infertilità temporanea o permanente. Gli effetti della chemioterapia sulla fertilità dipendono dai farmaci impiegati e dalla dose somministrata, ma anche dall’età della paziente. In genere, più ci si avvicina alla menopausa naturale, maggiore è il rischio di infertilità. È importante considerare che la chemioterapia può ridurre la riserva ovarica: anche nei casi in cui la funzionalità ovarica venga inizialmente preservata, è possibile che si vada incontro a una menopausa precoce. Questo anticipo della menopausa può avere significative ripercussioni sulla qualità di vita e sulle possibilità riproduttive future.
Radioterapia: Danni Localizzati o Diffusi
La radioterapia comporta la somministrazione di radiazioni per distruggere le cellule tumorali. I suoi effetti dipendono soprattutto dall’area irradiata e dalla dose. Se somministrata direttamente alle ovaie o all’utero, può danneggiare in maniera permanente questi organi, compromettendo la fertilità in modo irreversibile. Quando è somministrata ad altre aree dell’addome, può danneggiare indirettamente le ovaie o l’utero; in questo caso, tuttavia, i danni sono spesso temporanei e la funzionalità può recuperare nel tempo. Se, infine, la radioterapia è somministrata a tutto l’organismo (total body), esiste un alto rischio di perdita permanente della fertilità a causa dell'esposizione diffusa di tutti gli organi riproduttivi. Anche la radioterapia encefalica può influenzare la fertilità, poiché può danneggiare le ghiandole coinvolte nella regolazione della funzione riproduttiva, come l'ipotalamo e l'ipofisi, alterando l'equilibrio ormonale.
Chirurgia: Interventi Mirati e Opzioni Conservative
Quando il tumore è localizzato all’utero, alle ovaie o alla cervice uterina, la chirurgia può avere un impatto sulla fertilità. Gli effetti dell’intervento dipendono dalla localizzazione del tumore, dalla sua estensione e dalla tecnica chirurgica impiegata. In alcuni casi, l'asportazione di questi organi o di una loro parte è inevitabile per la cura del tumore. Tuttavia, da qualche anno a questa parte, in pazienti selezionate con tumori dell’ovaio e della cervice uterina, si può optare per interventi conservativi (detti in inglese fertility-sparing) che puntano a preservare la fertilità. Si tratta, però, di interventi che vengono realizzati soltanto in centri specializzati, data la loro complessità e la necessità di un'expertise specifica. Questo tipo di operazioni, inoltre, sono riservate soltanto a pazienti con specifiche forme di tumore, localizzate e tendenzialmente meno aggressive, e richiedono un attento follow-up per monitorare sia la guarigione oncologica sia la funzionalità riproduttiva residua.
Terapia Ormonale: Effetti Spesso Reversibili ma Duraturi
La terapia ormonale è un trattamento molto diffuso, in particolare per il carcinoma mammario, e può influire sulla fertilità. Alcune terapie di questo tipo possono causare una menopausa iatrogena, cioè indotta dal trattamento. Di solito, gli effetti terminano alcuni mesi dopo il termine della terapia, con un recupero della funzionalità ovarica. Questa terapia, tuttavia, può durare diversi anni e in determinati casi può protrarsi fino al raggiungimento della menopausa fisiologica, rendendo di fatto impossibile la gravidanza naturale post-trattamento. È fondamentale che le pazienti siano informate sulla potenziale durata e sulle implicazioni di queste terapie sulla loro fertilità a lungo termine.
La Dimensione Emotiva e Psicologica: Affrontare il Problema dell'Infertilità Post-Cancro
Ricevere una diagnosi di cancro è una delle esperienze emotivamente più forti nella vita di una donna. Sapere che il tumore può incidere anche sulla possibilità futura di avere un figlio può aggiungere un ulteriore carico emotivo a questa esperienza già gravosa. La perdita della fertilità può infatti ledere la percezione di sé e la sfera profonda dell’identità sessuale, causando sofferenza psichica, depressione e ansia anche in coloro che non desiderano diventare genitori, poiché la capacità riproduttiva è spesso intrinsecamente legata all'identità femminile.
Dopo una diagnosi di cancro, ogni donna può avere reazioni ed emozioni diverse di fronte alla possibilità di perdere la propria fertilità. Alcune pazienti se ne preoccupano subito, chiedendo informazioni e attivandosi per la preservazione; altre cominciano a pensarci solo una volta terminati con successo i trattamenti, quando si cerca di tornare alla normalità e si riprendono in mano i progetti di vita; altre ancora non considerano questo argomento una priorità nelle fasi più acute della malattia. Qualunque sia la reazione iniziale, è importante affrontare il tema della fertilità fin dall’inizio del percorso terapeutico.
Lo psicologo a fianco delle pazienti oncologiche che vogliono preservare la propria fertilità
Esistono infatti strategie efficaci per garantirsi la possibilità di diventare mamme dopo il cancro. Le linee guida prevedono che tutte le pazienti in età riproduttiva, sottoposte a terapie oncologiche che possono compromettere la fertilità, siano informate di questo rischio e dell’esistenza di tecniche che possono ridurlo. Tuttavia, questi interventi richiedono tempo per poter essere messi in atto, per cui è importante iniziare prima possibile per non ritardare eccessivamente i trattamenti antitumorali, che rimangono la priorità terapeutica. Il percorso per preservare la fertilità può essere impegnativo, ancor di più per una paziente oncologica già gravata dalle sfide della malattia e dalla complessa gestione del proprio stato di salute. È importante non affrontarlo da sola, facendosi piuttosto accompagnare da una persona vicina o, se necessario, chiedendo il sostegno di uno specialista, come uno psicologo o un consulente per la fertilità.
Strategie Avanzate per la Preservazione della Fertilità Femminile
Le strategie di preservazione della fertilità nelle giovani donne che devono sottoporsi a trattamenti antitumorali dipendono da diversi fattori: dal tipo di tumore, dall’età e dalla propria riserva ovarica, dal tipo di trattamento a cui ci si deve sottoporre e dal tempo a disposizione prima di iniziare le cure. A oggi esistono diverse opzioni, che, in alcuni casi, possono integrarsi tra loro per aumentare le probabilità di preservare la funzione ovarica e la fertilità. Un aspetto cruciale da considerare è che gran parte di queste tecniche necessita di alcune settimane per poter essere messa in atto: è quindi importante avviarle il prima possibile, compatibilmente con l'urgenza dei trattamenti oncologici. Le tecniche di preservazione della fertilità nei pazienti oncologici sono accessibili e rimborsabili dal Servizio Sanitario Nazionale, rappresentando un diritto riconosciuto e fondamentale.
Crioconservazione degli Ovociti: La Vitrificazione per il Futuro
La crioconservazione degli ovociti prevede il prelievo e la conservazione degli ovociti, che potranno essere usati in seguito per ottenere una gravidanza con tecniche di procreazione medicalmente assistita. Questa tecnica è indicata in pazienti che hanno la possibilità di rinviare il trattamento chemioterapico per almeno qualche settimana e che hanno una riserva ovarica adeguata a ottenere un numero sufficiente di ovociti. La crioconservazione degli ovociti richiede in primo luogo una stimolazione con farmaci ormonali per indurre la crescita di più follicoli. Questa fase può variare dai 9 ai 15 giorni e, in genere, deve essere iniziata in un momento preciso del ciclo mestruale. Tuttavia, sono allo studio protocolli "di emergenza" che prevedono l’inizio in un qualunque giorno del ciclo, offrendo maggiore flessibilità. Questa procedura può essere effettuata anche da donne affette da tumori ormono-sensibili, grazie a protocolli di stimolazione modificati che minimizzano l'esposizione ormonale. In alcuni casi, è necessario ripetere la procedura se la raccolta di ovuli non è stata sufficiente a garantire un buon numero di ovociti da crioconservare. Successivamente alla stimolazione, gli ovociti vengono prelevati con una procedura minimamente invasiva e, dopo una valutazione e selezione accurata, vengono crioconservati mediante vetrificazione, una tecnica di congelamento ultra-rapido che ne preserva l'integrità. La Prof.ssa Lucia Del Mastro e il Prof. Matteo Lambertini, dell'Università di Genova-IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, hanno sottolineato che "Per congelare gli ovociti è necessaria la stimolazione ormonale per un periodo limitato di tempo, di solito solo 10-15 giorni." Inoltre, un importante studio come il PREFER, coordinato dalla stessa università, ha evidenziato come la stimolazione ormonale per la conservazione degli ovociti non influisca negativamente sulla prognosi, dal momento che non aumenta il rischio di recidiva. I risultati dello studio PREFER, che ha coinvolto 746 donne, possono fornire nuove prospettive per migliorare la consulenza sull’onco-fertilità nelle donne in premenopausa con un cancro mammario in fase iniziale, fugando timori infondati.
Crioconservazione di Tessuto Ovarico: Un'Opzione Rivoluzionaria
La crioconservazione di tessuto ovarico consiste nell’asportazione e nella successiva crioconservazione di una porzione di tessuto ovarico, contenente follicoli ovarici, al cui interno si trovano gli ovociti. Questi, una volta reimpiantati dopo la guarigione dal tumore, possono riprendere il normale ciclo che li porta alla maturazione, rendendo potenzialmente possibile una gravidanza naturale. Per la crioconservazione di tessuto ovarico, è necessario un intervento chirurgico che viene effettuato, in genere, in laparoscopia, una tecnica minimamente invasiva. Questa tecnica ha il vantaggio significativo di non richiedere la stimolazione ormonale, permettendo di preservare sia la funzione riproduttiva sia la capacità di produrre ormoni sessuali senza ritardi nei trattamenti oncologici. Può essere inoltre impiegata nelle bambine e ragazze che non abbiano ancora raggiunto la pubertà, per le quali la stimolazione ovarica e il prelievo di ovociti non sarebbero fattibili. La Dottoressa Francesca Parissone, Coordinatrice del Gruppo di Interesse Speciale Donazione e preservazione della Fertilità della SIRU (Società Italiana della Riproduzione Umana), afferma che "Se la conservazione di ovociti e spermatozoi è ormai una pratica standardizzata e ampiamente diffusa, sicuramente il campo di maggiore interesse e di prospettive future è rappresentato proprio dalla crioconservazione del tessuto ovarico, di cui iniziano a essere disponibili sempre più dati e possibilità di esecuzione." Questa tecnica, insieme a quella del tessuto testicolare (ancora in fase sperimentale per gli uomini), ha aperto la possibilità di applicare la preservazione della fertilità anche nella delicata categoria di pazienti colpiti dai tumori dell’infanzia e dell’adolescenza, età nella quale può ancora non essere avvenuto lo sviluppo dell’individuo e quindi è impossibile recuperare ovociti e spermatozoi con capacità di fecondazione. Tuttavia, non è indicata dopo i 38-40 anni, in quanto l'efficacia del reimpianto diminuisce con l'avanzare dell'età della riserva ovarica.
Crioconservazione dell'Embrione: Limiti Legislativi in Italia
La procedura di crioconservazione dell’embrione è analoga alla crioconservazione degli ovociti per quanto riguarda le fasi iniziali di stimolazione e prelievo. In questo caso, tuttavia, gli ovociti vengono inseminati con tecniche di procreazione medicalmente assistita subito dopo il prelievo, per ottenere un embrione che viene successivamente crioconservato. La differenza fondamentale risiede nel fatto che si congela un embrione già formato, anziché ovociti non fecondati. È importante notare che in Italia la produzione di embrioni da crioconservare è vietata dalla legge 40 del 2004, che impone limiti stringenti sulle tecniche di fecondazione assistita e sulla gestione degli embrioni. Questa limitazione spinge i professionisti e le pazienti a concentrarsi maggiormente sulle opzioni di crioconservazione degli ovociti o del tessuto ovarico, che sono pienamente consentite.
Trasposizione Ovarica: Protezione dalle Radiazioni
La trasposizione ovarica è usata nei casi in cui sia necessario ricorrere alla radioterapia, in particolare nella regione pelvica. Consiste nello spostare chirurgicamente le ovaie il più lontano possibile dal campo di irradiazione, in modo da proteggerle dai danni delle radiazioni. Questa procedura può essere offerta alle pazienti che devono essere sottoposte a irradiazione pelvica, come per alcuni tumori ginecologici o intestinali. La procedura è effettuata tramite un intervento chirurgico che viene eseguito in genere per via laparoscopica, riducendo l'invasività. La trasposizione ovarica è più efficace nelle donne più giovani e non è indicata dopo i 40 anni, poiché con l'avanzare dell'età la funzionalità ovarica residua potrebbe non giustificare l'intervento.
Soppressione Temporanea dell'Attività Ovarica: "Mettere a Riposo" le Ovaie
La soppressione temporanea dell’attività ovarica consiste nell’assunzione di farmaci, chiamati LHRH analoghi, che sono in grado di sospendere temporaneamente l’attività ovarica durante il trattamento chemioterapico. L'idea alla base di questa strategia è che i chemioterapici colpiscono maggiormente le cellule in rapida replicazione, come quelle tumorali, ma anche le cellule ovariche attive. "Mettendo a riposo" le cellule dell’ovaio, questa strategia protegge le ovaie stesse dall’effetto tossico della chemio, riducendo il loro metabolismo e la loro sensibilità ai farmaci. Gli effetti di questa soppressione sono generalmente reversibili una volta terminato il trattamento con gli analoghi LHRH, permettendo una ripresa della funzionalità ovarica.
Progressi e Nuove Prospettive: Il Carcinoma Mammario nelle Giovani Donne
Le donne under 40 colpite da tumore mammario sono sempre più interessate alla preservazione della fertilità. In Italia circa un caso su dieci colpisce donne under 40, mentre rappresenta più del 40% di tutti i tumori diagnosticati prima dei 50 anni. Solitamente, sono neoplasie aggressive la cui gestione risulta complessa non solo da un punto di vista clinico ma anche psicologico, proprio per le diverse esigenze che presenta una giovane donna. Tra queste vi è la necessità di ottenere una gravidanza dopo la malattia e i trattamenti anti-tumorali.
Un passo fondamentale in questa direzione è rappresentato dai risultati dello studio PREFER, coordinato dall’Università di Genova - Ospedale San Martino. Questo studio, che ha coinvolto 746 donne (d’età compresa tra 18-45 anni), ha dimostrato che il 25% di queste pazienti accetta di sottoporsi a trattamenti per il congelamento degli ovociti prima dell’inizio dei cicli di chemioterapia. Un risultato ancora più rassicurante è che la stimolazione ormonale per la conservazione degli ovociti non influisce negativamente sulla prognosi, dal momento che non aumenta il rischio di recidiva. Come ha sottolineato Matteo Lambertini, Coordinatore dello studio PREFER, "Per molto tempo noi oncologi, per paura di una possibile recidiva, abbiamo considerato come potenzialmente pericolosa la stimolazione ormonale. Con il nuovo studio invece è stato evidenziato come non vi siano effetti negativi del trattamento." Questi risultati del PREFER possono fornire nuove prospettive per migliorare la consulenza sull’onco-fertilità nelle donne in premenopausa con un cancro mammario in fase iniziale, rassicurando pazienti e clinici.
Inoltre, un altro tema molto controverso riguardava il miglior trattamento ormonale per le pazienti in premenopausa con tumore HR+/HER2+. I professori Del Mastro e Lambertini, analizzando i dati dello studio ALTTO con un follow up di 10 anni, hanno chiarito che il miglior trattamento da offrire a queste pazienti è rappresentato dalla somministrazione della soppressione ovarica associata a inibitore dell’aromatasi. Questi risultati hanno chiarito un dubbio molto importante, permettendo a tutti gli oncologi di prescrivere il miglior trattamento per le pazienti, ottimizzando l'equilibrio tra efficacia terapeutica e preservazione della qualità di vita.
Accessibilità e Supporto: Un Diritto Fondamentale
La preservazione della fertilità nei pazienti oncologici rappresenta ormai una realtà possibile in molti casi. È fondamentale che le pazienti siano pienamente consapevoli delle opportunità disponibili. "Malgrado i notevoli passi avanti a cui abbiamo assistito negli ultimi 15/20 anni - conclude Ragusa - ad oggi purtroppo una parte di pazienti, uomini e donne, ancora non riceve le informazioni necessarie sulla possibilità di preservare la fertilità." Questo sottolinea l'importanza di un dialogo aperto e precoce tra paziente e oncologo.
La Società Italiana della Riproduzione Umana (SIRU) è attiva nella promozione della preservazione della fertilità a livello scientifico e divulgativo. Come dichiara il dott. Antonino Guglielmino, Fondatore della SIRU, l'associazione opera "attraverso l’organizzazione di webinar dedicati anche in collaborazione con associazioni medico-pazienti, la stesura di articoli scientifici e di linee guida cliniche nazionali in collaborazione con altre società scientifiche." Questi sforzi sono cruciali per diffondere la conoscenza e standardizzare le pratiche cliniche, garantendo che le tecniche di preservazione della fertilità siano accessibili e rimborsabili dal Servizio Sanitario Nazionale, come avviene già in Italia.
Un esempio concreto di supporto ai pazienti è offerto da istituzioni come l'Instituto Bernabeu, che attraverso la Fondazione Rafael Bernabeu, si fa carico dell'intero costo dei trattamenti per preservare i propri ovociti, sia che si tratti di procedure tecniche che di assistenza medica. Questo approccio dimostra come il supporto economico possa alleviare un ulteriore peso per i pazienti che affrontano una grave malattia, permettendo loro di concentrarsi sulla guarigione senza preoccupazioni finanziarie aggiuntive per la preservazione della fertilità.
L'Italia è all’avanguardia, in Europa e nel Mondo, per la ricerca scientifica sul cancro, ma la prevenzione primaria rimane un’arma indispensabile per ridurre l’impatto dei tumori sulla nostra Società e sul Servizio Sanitario Nazionale. Parallelamente, assicurare la continuità dei progetti di vita dei pazienti oncologici, inclusa la possibilità di diventare genitori, rappresenta un aspetto irrinunciabile di una cura completa e umana. La consapevolezza e l'informazione precoce sulle opzioni di preservazione della fertilità sono, quindi, elementi chiave per offrire una speranza e una migliore qualità di vita a chi affronta la difficile battaglia contro il cancro.