# Il Parto Pretermine: Una Panoramica Dettagliata su Eziologia, Complicanze e Strategie di Supporto

Il parto pretermine, definito come la nascita che avviene prima delle 37 settimane complete di età gestazionale, rappresenta una delle principali sfide nell'ambito dell'ostetricia moderna. Ogni anno, nei Paesi sviluppati, circa il 10% delle nascite è rappresentato da un parto pretermine, con stime globali che indicano circa 15 milioni di bambini nati prematuri in tutto il mondo, con un tasso globale pari a circa l’11%. Questo fenomeno si configura come una delle principali cause di morbilità e mortalità neonatale, essendo responsabile del 65% dei decessi neonatali e del 50% delle disabilità neurologiche infantili. La sua gestione e comprensione sono fondamentali per migliorare gli esiti a lungo termine sia per il neonato che per la famiglia.

Al fine di garantire un’adeguata gestione delle gravidanze a rischio, è fondamentale una corretta e tempestiva diagnosi di Minaccia di Parto Pretermine (MPP). Questa, però, rappresenta una sfida non indifferente, data la difficoltà nell’individuazione di un’eziologia ben chiara e la varietà di sintomi sovrapponibili a quelli di una gravidanza a normale evoluzione. Questa difficoltà diagnostica si traduce, nella maggior parte dei casi, in una sovradiagnosi di travaglio pretermine, provocando interventi medici non necessari e rischi materno-fetali, così come un aumento del carico emotivo e finanziario per le famiglie coinvolte.

Definizione e Classificazione del Neonato Pretermine

La definizione di prematurità ha subito un’evoluzione nel tempo. Nel 1935, l’American Academy of Pediatrics e, successivamente, nel 1949, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), assunsero come unico criterio per la definizione della prematurità il peso alla nascita del neonato inferiore o uguale a 2.500 grammi, un criterio di applicazione facile ed economico. Tuttavia, nel corso degli anni, la pratica clinica evidenziò che i neonati inclusi nella categoria “prematuri” erano molto disomogenei tra loro relativamente alle loro condizioni cliniche e agli interventi terapeutici necessari per la loro sopravvivenza; questo impediva di tracciare delle linee guida per il trattamento del bambino prematuro che fossero applicabili in maniera indistinta a tutti questi piccoli.

Attualmente, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce pretermine o prematuri i bambini nati prima delle 37 settimane complete di età gestazionale o a meno di 259 giorni dalla data dell’ultimo ciclo mestruale (LMP) della donna. L'età gestazionale viene genericamente definita come il numero di settimane tra il primo giorno dell'ultimo ciclo mestruale normale della madre e il giorno del parto. Nello specifico, l'età gestazionale è la differenza tra 14 giorni prima della data del concepimento e la data del parto. L'età gestazionale non è l'età embrionale effettiva del feto, ma è lo standard universale utilizzato da ostetrici e neonatologi per descrivere la maturazione fetale. Considerare l’età gestazionale è quindi importante poiché dà un’idea dello sviluppo degli organi e degli apparati del bambino.

I neonati prematuri tendono anche ad essere più piccoli rispetto ai neonati nati a termine; infatti, bisogna tenere in considerazione il peso in quanto esprime la qualità dell’accrescimento e della nutrizione intrauterina del bambino, fondamentali per il volume e lo sviluppo di organi e apparati.La classificazione dei bambini nati pretermine avviene sia in base all’età gestazionale che al peso alla nascita. In base all’età gestazionale, si distinguono:

• Mild Preterm (Parto pretermine moderato): compresa tra 36 e 32 settimane, che rappresenta l'85% dei parti pretermine e a sua volta può essere suddiviso in pretermine di 34-37 e pretermine di 32-33 settimane.
• Very Preterm (Parto molto pretermine): compresa tra 32 e 28 settimane, che costituisce il 10% dei parti pretermine.
• Extremely Preterm (Parto estremamente pretermine): inferiore alle 28 settimane, che rappresenta il 5% dei parti pretermine.

Per quanto riguarda il peso alla nascita, si definisce:

• Low Birth Weight (LBW): neonati con peso inferiore ai 2500 g.
• Very Low Birth Weight (VLBW): neonati con peso inferiore ai 1500 g.
• Extremely Low Birth Weight (ELBW): neonati con peso inferiore ai 1000 g.

Se consideriamo che durante le ultime settimane di gestazione il feto acquista circa 700/800 grammi sul peso alla nascita, è chiaro che i neonati prematuri sono anche neonati "di basso peso", tanto che in molti testi i due termini sono usati in modo interscambiabile. In Italia, il neonato viene classificato in base a due parametri. L'età gestazionale (EG) va calcolata a partire dal primo giorno dell'ultima mestruazione e si esprime in settimane compiute. Il peso alla nascita viene considerato appropriato (o proporzionato) alla corrispondente età gestazionale quando è compreso tra il 10° e il 90° percentile di una determinata popolazione. Sono state elaborate griglie per collocare, a seconda dell'età gestazionale, i singoli neonati nelle categorie degli appropriati o non appropriati in eccesso o in difetto per il rispettivo peso. La valutazione dell'età gestazionale può essere confermata (o, nel caso in cui la data dell'ultima mestruazione non sia conosciuta, può essere effettuata) mediante l'esame fisico e neurologico del neonato, utilizzando alcune tabelle, come quelle elaborate da Dubowitz e Ballard, alle quali si attribuisce un punteggio da 0 a 5 a seconda del grado di maturità per ciascuno degli indici presenti.

Le stime delle nascite pretermine per 184 Paesi, basate su dati del 2010, hanno mostrato che circa 15 milioni di bambini ogni anno nascono prematuri in tutto il mondo, indicando un tasso globale pari a circa l’11%. La prevalenza reale, però, delle nascite pretermine non è nota a causa della mancanza di dati di alcuni Paesi. Alcuni studi hanno dimostrato che i tassi di nascita dei bambini prematuri variano notevolmente in base alla regione geografica e al livello di reddito di un Paese. È stato riscontrato che il tasso per i Paesi a basso reddito è quasi del 12%, rispetto al 9,4% e al 9,3% per i Paesi a medio e alto reddito, rispettivamente. In Italia, ogni anno, nascono circa 32.000 neonati prematuri, cioè prima del compimento della 37esima settimana di gestazione e questi dati rappresentano il 6,9% delle nascite totali.

Eziologia e Fattori di Rischio del Parto Pretermine

Il parto pretermine ha un’origine multifattoriale. Le cause di un parto prematuro sono diverse e possono derivare da problematiche riguardanti lo stato di salute della futura madre, la gravidanza in atto oppure direttamente il feto. Spesso vi sono delle difficoltà, sia nell’individuare con precisione ciò che determina questa condizione, ma anche nell’indicare in maniera precisa il ruolo dei vari fattori di rischio che possono sovrapporsi ed interagire tra loro. Bisogna tener conto che i parti pretermine avvengono nella maggior parte dei casi spontaneamente anche se a volte vi sono delle indicazioni specifiche per dover intervenire con un parto elettivo.

Tra i principali fattori di rischio identificati si annoverano:

• L’età materna: il rischio aumenta sia nei soggetti troppo giovani, con un’età inferiore ai 16 anni, sia nei soggetti con un’età avanzata, superiore ai 35 anni. Degli studi hanno dimostrato che le donne di età superiore ai 35 anni hanno un Odds Ratio (OR) pari a 1,4 con un intervallo di confidenza (CI) del 95% di 1,3-1,5 per il parto pretermine spontaneo.
• L’indice di massa corporea (BMI): gli intervalli estremi dell’indice di massa corporea, che si ottiene dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri, sono considerati fattori di rischio importanti. Le donne con un BMI basso (inferiore a 18,5) hanno un Odds Ratio (OR) di 1,3 con un intervallo di confidenza (CI) del 95% di 1,2-1,3 per il parto pretermine spontaneo. Ciò può essere correlato ad uno stato di malnutrizione cronica, con una carenza di alcuni elementi nutrizionali come il ferro o lo zinco, che possono interferire negativamente con il peso del feto alla nascita.
• Il fumo: indipendentemente dal numero di sigarette, il fumo è correlato al parto pretermine spontaneo con un Odds Ratio (OR) di 1,4 con un intervallo di confidenza (CI) del 95% di 1,3-1,4. Le donne che fumano durante il primo trimestre di gravidanza non solo hanno un rischio significativamente maggiore di parto pretermine, ma hanno anche un rischio aumentato del 20% di incorrere a parto pretermine estremo, cioè prima delle 28 settimane di gestazione.
• Le condizioni socioeconomiche: esiste una relazione tra un basso livello di istruzione e il parto pretermine. La Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO) ha condotto un’analisi su 4,1 milioni di nascite ed è stato inizialmente riscontrato un aumento del rischio di parto pretermine sia per la povertà che per il basso livello d’istruzione.
• La latenza intergravidanza: diversi studi negli ultimi decenni hanno riportato un incremento del rischio di parto pretermine per le donne con un intervallo tra gravidanze breve. Uno studio ha rilevato che un intervallo di gravidanza inferiore a 18 mesi aumenta in modo significativo il rischio di parto pretermine con un Odds Ratio (OR) di 1,6 con un intervallo di confidenza (CI) del 95% di 1,2-2,1. Anche la relazione tra una lunga latenza di gravidanza e il parto pretermine è controversa.
• Un precedente parto pretermine: è uno dei fattori di rischio più frequentemente riportati. Infatti, le donne con un precedente parto pretermine hanno un rischio circa 4/6 volte maggiore di avere un altro parto pretermine in una gravidanza successiva. Ogni episodio di parto prematuro determina un aumento del rischio di recidiva di parto pretermine spontaneo da 1,5 a 2 volte.
• Il curettage uterino: se utilizzato per trattare aborti spontanei o interrompere la gravidanza è considerato un fattore di rischio indipendente per l’insorgenza di parto pretermine, con un Odds Ratio (OR) di 1,7 con un intervallo di confidenza (CI) del 95% di 1,2-2,4 per il parto prima delle 32 settimane e un OR di 1,7 (95% CI 1,5-1,9) per il parto prima delle 28 settimane.
• I fattori del canale cervicale: la chirurgia cervicale, come la conizzazione o la trachelectomia, incrementa il rischio di parto pretermine con un Odds Ratio (OR) di 2,0 con un intervallo di confidenza (CI) del 95% di 1,4-3,0.
• La lunghezza ridotta del canale cervicale: è stato osservato che quanto minore è la lunghezza cervicale, tanto maggiore è il rischio di parto pretermine spontaneo. Pertanto, una lunghezza del collo dell’utero inferiore a 15 mm a metà trimestre nelle donne asintomatiche è associata a un rischio di parto pretermine pari a circa il 34%. Nelle donne con un precedente parto pretermine, la prevalenza di una cervice corta è più elevata, circa il 30%, con una sensibilità nel prevedere il parto pretermine spontaneo di circa il 70%.
• Le malformazioni uterine: il rischio di parto pretermine è complessivamente del 40% circa. Il rischio varia a seconda del tipo di malformazione uterina: è del 56% nelle donne con utero didelfo, del 43% nelle donne con utero unicorne, del 39% nelle donne con utero bicorne e del 31% nelle donne con utero setto.
• Le emorragie uterine durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza: un episodio di emorragia prima delle 24 settimane è associato al parto pretermine spontaneo con un rischio relativo (RR) di 3,6 con un intervallo di confidenza (CI) del 95% di 1,9-6,8. L’emorragia uterina aumenta anche il rischio di rottura pretermine delle membrane prima del travaglio.
• Le complicazioni placentari: l’anomalia morfologica maggiormente diagnosticata è la placenta previa. In questa situazione, la placenta si impianta in basso e anteriormente a livello uterino, luogo in cui la parete uterina è meno pronta ad accogliere l’espansione del feto aumentando il rischio di parto pretermine spontaneo.
• Le gestazioni multiple: aumentano il rischio di parto pretermine sia spontaneo che avviato dal medico. Uno studio ha rilevato che tra tutti i gemelli il tasso di parto pretermine moderato (32-33 settimane di gestazione) è del 14,5%, quello tardivo (34-36 settimane di gestazione) del 49,8% e quello a termine del 35,7%.
• La vaginosi batterica: spesso conseguenza di disbiosi microbica vaginale, condizione che comporta la diminuzione di lattobacilli e la proliferazione di ceppi patogeni provocando un’alterazione del normale microbioma vaginale.
• Le infezioni e infiammazioni intra-amniotiche subcliniche: è una delle principali cause di parto pretermine con una prevalenza di circa il 30% nelle donne con travaglio pretermine e membrane intatte e fino al 60% nelle donne con rottura pretermine delle membrane. Il coinvolgimento dell’infiammazione intra-amniotica nella fisiopatologia del parto pretermine spontaneo è maggiore nel momento in cui i sintomi e le complicazioni nella gravidanza si verificano precocemente. La via più comune per lo sviluppo di infiammazioni intra-amniotiche è l’invasione microbica della cavità amniotica (MIAC) che si verifica nel 10%-14% delle donne con travaglio pretermine e membrane intatte e nel 30%-50% delle donne con rottura pretermine delle membrane. Ad oggi, l’unico metodo utilizzato per identificare l’infiammazione intra-amniotica nella pratica clinica è l’amniocentesi, una procedura invasiva ma con un rischio molto basso di complicazioni.
• Le malformazioni fetali: ad aumentare ulteriormente il rischio sono alcune malformazioni fetali specifiche che causano il polidramnios cioè un aumento di liquido amniotico.

La Minaccia di Parto Pretermine (MPP): Un Problema di Sovradiagnosi

Come accennato, la diagnosi della Minaccia di Parto Pretermine (MPP) è complessa, e spesso porta a una sovradiagnosi. Un recente studio osservazionale retrospettivo ha quantificato il fenomeno della MPP che non evolve in parto pretermine presso l'ospedale pediatrico “G. Salesi” di Ancona.

L’obiettivo dello studio era proprio quello di quantificare il fenomeno della MPP che non evolve in parto pretermine. Materiali e metodi hanno previsto uno studio osservazionale retrospettivo sugli esiti dei trasferimenti per MPP provenienti dai centri “spoke” marchigiani e indirizzati al centro “hub” (U.O. di ginecologia e ostetricia dell’ospedale “G. Salesi” di Ancona) nel 2023. I dati sono stati rilevati a partire dal sistema applicativo “Galileo” e la consultazione di cartelle cliniche, tra febbraio e marzo del 2024. Sono state indagate variabili sociodemografiche e di esito, come l’età gestazionale al trasferimento e al momento del parto, nonché esiti neonatali come peso alla nascita, punteggio Apgar e mortalità. I principali fenomeni osservati riguardano il timing del parto dal trasferimento in utero (STAM) e il tasso di dimissione in gravidanza post trasferimento.

I risultati hanno mostrato che il campione era formato da 45 donne, corrispondenti alla totalità dei trasferimenti per MPP da altro nosocomio al centro “hub”. Di queste, la maggior parte (58%) è stata dimessa in stato gravidico senza aver espletato un parto pretermine. Il tasso di dimissioni in gravidanza cresce ulteriormente fino al 79%, non considerando i casi di pPROM. Su una totalità di 19 parti, 10 (52,6%) si caratterizzano come moderatamente pretermine, 6 (31,5%) rientrano nella categoria di parto molto pretermine, e il restante 21%, corrispondente a 3 parti, rientra nella categoria di parto estremamente pretermine, a cui si associa una mortalità pari al 33,3%. Questi dati confermano il problema della sovradiagnosi, indicando che la maggior parte delle donne trasferite per MPP non ha poi conseguito un parto pretermine ed è stata dimessa in stato gravidico.

Le Complicanze del Neonato Pretermine: Un Quadro Clinico Complesso

I neonati pretermine, in particolare quelli di peso molto basso (VLBW, inferiori a 1500 grammi), che rappresentano meno dell’1% del totale delle nascite, sono esposti a una serie di complicanze dovute all'immaturità dei loro organi e sistemi. Le prospettive di sopravvivenza neonatale aumentano con l’incremento del peso alla nascita, con circa 95 su 100 neonati con peso tra 1250 e 1499 grammi che sopravvivono al primo anno di vita. Le principali patologie a cui possono andare incontro durante la degenza sono: malattia delle membrane jaline polmonari, broncodisplasia, pervietà del dotto arterioso, sepsi neonatale, enterocolite necrotizzante, emorragia intraventricolare, leucomalacia periventricolare e retinopatia della prematurità.

Problemi di Termoregolazione

La termogenesi e la termoregolazione sono deficitarie. Il nato pretermine presenta una spiccata tendenza all’ipotermia non solo per l'immaturità dei centri ipotalamici termoregolatori, ma anche per carenza di vari meccanismi che consentono il mantenimento della temperatura corporea.

Disfunzione Respiratoria

La funzione respiratoria è per molti versi deficitaria. Il centro regolatore del respiro è immaturo e ne conseguono ritmi respiratori irregolari fino all'apnea; la cassa toracica è poco rigida e tende a collassare nell'inspirazione impedendo una buona espansione polmonare; il surfattante, sostanza tensioattiva endoalveolare capace di stabilizzare gli alveoli ed impedirne il collasso in fase espiratoria, è scarso perché gli enzimi che lo sintetizzano non sono ancora presenti ed infine gli stessi alveoli sono in numero ridotto avendo il polmone in alcune zone ancora il carattere canalicolare fetale.

• Malattia delle Membrane Ialine Polmonari (RDS): È l’espressione clinica dell’immaturità polmonare del neonato prematuro; l’incidenza e la gravità dell’insufficienza respiratoria è correlata all’età gestazionale e al peso del bambino e la mortalità è elevata soprattutto tra i soggetti con peso alla nascita inferiore a 1000 g. In Italia, l’incidenza della RDS è dell’1,24% (di tutti i nati), del 41,50% nei nati con età gestazionale < 27 settimane, del 54% nei nati di età gestazionale di 27-28 settimane, del 44,80% nei nati con età gestazionale di 29-30 settimane, del 37,2% nei nati con età gestazionale di 31-32 settimane e del 12% nei nati con età gestazionale di 33-34 settimane. L’eziologia è legata al ritardo maturativo della sintesi del surfattante associato all’immaturità strutturale del polmone, caratterizzato da un incompleto sviluppo degli alveoli e da un eccesso di matrice connettivale. La funzione principale del surfattante è quella di opporsi alle forze che tendono a far collassare gli alveoli, prevenendo l’atelectasia e mantenendo stabili gli alveoli durante la fase espiratoria.
• Broncodisplasia: È la causa ampiamente più frequente della malattia respiratoria cronica dell’infanzia (Chronic Lung Disease of Infancy, CLD), definizione che raccoglie tutte le patologie polmonari croniche ad esordio neonatale. È una malattia polmonare cronica ad esordio nel primo mese di vita, che si manifesta con tachipnea, dispnea, ipossiemia, ipercapnia e con quadri radiologici tipici. È la principale causa di malattia delle basse vie respiratorie nell’infanzia. Può essere causa di apnee, bronchiolite e polmonite nei prematuri e nei bambini di età inferiore all’anno, mentre nei bambini più grandi e negli adulti si manifesta come un comune raffreddore.
• Apnee: Il centro regolatore del respiro è particolarmente instabile. Esso può rispondere in modo paradossale con l'apnea invece che con l'iperpnea all'anossia per esaurimento della sua capacità di risposta. Inoltre, se si riducono gli stimoli afferenti che di norma ne mantengono l'attività (stimoli corticali, stimoli provenienti dagli organi dei sensi), come accade ad esempio nel sonno, il centro respiratorio del prematuro può arrestare la propria attività. Altrettanto può accadere in occasioni di turbe della termoregolazione (ipertermia) o in occasione di infezioni. Si verificano così nel prematuro crisi di apnea con bradicardia, apparentemente spontanee ed anche in pieno benessere: se non si interviene immediatamente ne può seguire la morte. Pertanto, nei prematuri di alto grado, che sono i più esposti, si suole monitorizzare con un apparecchio elettronico la funzione respiratoria in modo che scatti un allarme in caso di apnea. La pressione parziale di O2, nel sangue arterioso si aggira sui 98-100 mmHg, e nel prematuro può essere anche più bassa (60-80) senza danni, che si temono invece se cade al di sotto dei 50 mmHg.

Deficit Funzione Digestiva ed Epatica

La funzione digestiva è anch’essa deficitaria. La funzione epatica mostra varie insufficienze.

Retinopatia della Prematurità (ROP)

La complicanza oculistica più grave in questo campo è la retinopatia del pretermine (ROP). È una lesione a carico delle cellule retiniche che comporta inizialmente un’interruzione dei normali processi di vascolarizzazione ed una anormale arborizzazione terminale dei vasi della retina. Le forme più gravi evolvono verso il distacco di retina con grave deficit visivo fino alla cecità. La retinopatia del prematuro è causata dall’alterazione patologica della vascolarizzazione della retina che nel neonato pretermine non è ancora completamente sviluppata. Infatti, la retina del pretermine alla nascita non è ancora del tutto vascolarizzata, ma i vasi sono presenti solo al polo posteriore. La vascolarizzazione prosegue dopo la nascita avanzando verso l'equatore del globo oculare fino a livello delle «ora serrata» ove si arresterà. La crescita dei capillari, però, può essere arrestata bruscamente da una elevazione della tensione arteriosa di ossigeno a valori che sono invece ben tollerati dal neonato a termine. All’iperossia fa seguito prima uno spasmo dei capillari reversibile, poi l’obliterazione dei vasi e l'arresto della vascolarizzazione. La proliferazione dei capillari spesso riprende, superando il vallo di arresto, ma avanzando con gittate di capillari neoformati verso l'interno del corpo vitreo, ove dopo il loro successivo riassorbimento possono restare dei residui fibrosi, che lo renderanno opaco con conseguente cecità. Altra complicanza più tardiva di questo evento è l'instaurarsi di distacchi di retina di difficile trattamento. La lesione diviene evidente dopo qualche settimana dalla nascita e la sua evoluzione si estende ai mesi ed agli anni successivi.

Patologie Cerebrali: Emorragie Intraventricolari (IVH) e Leucomalacia Periventricolare (PVL)

Il Sistema Nervoso Centrale inizia a formarsi nel corso della 26a settimana di gestazione; sebbene le principali componenti siano relativamente indifferenziate, il loro sviluppo è filogeneticamente segnato. Nelle PATOLOGIE CEREBRALI si rilevano di primaria importanza le emorragie cerebrali (IVH) e la leucomalacia periventricolare (PVL) che interferiscono con lo sviluppo cerebrale normale del pretermine. Tali eventi si riconducono al fatto che intorno alla 26a-28a settimana di gestazione la matrice germinativa è ancora molto irrorata da piccoli vasi sanguigni che forniscono l’ossigeno necessario per produrre la massa di cellule corticali. Poiché molte di queste cellule migrano, il tessuto diventa più fragile e molto suscettibile a potenziali emorragie.

Le emorragie cerebrali, che possono essere classificate dal 1° al 4° grado in funzione della loro gravità, coinvolgono maggiormente la zona peri-intraventricolare. Esse si presentano nel 40% circa dei bambini prematuri aventi un peso inferiore a 1500 grammi e un’età gestazionale inferiore alle 33 settimane. Le sequele delle emorragie sono proporzionali al grado di spandimento emorragico: un’emorragia piccola si limiterà a rimanere all’interno della matrice germinativa, mentre un’emorragia più estesa può invadere il sistema ventricolare, causando idrocefalo, o può coinvolgere il parenchima cerebrale circostante. Poiché le fibre motorie per gli arti inferiori passano vicino alla matrice germinativa, una modesta emorragia può causare una diplegia spastica, il principale quadro di paralisi cerebrale associato alla prematurità. Tra la 32a e la 34a settimana di gestazione, lo strato germinativo si riduce e vi è maggior flusso ematico nelle zone mediali della corteccia. Un altro aspetto importante è che il SNC del nato pretermine è molto sensibile alla compressione esterna che ostruisce i vasi sanguigni e provoca emorragia.

L'estensione dell’emorragia viene indicata per gradi, quattro, secondo la gravità. Per la diagnosi viene impiegata l’ecografia cerebrale, un’analisi indolore e non invasiva. Le emorragie di I e II grado sono le più frequenti e solitamente non causano danni cerebrali permanenti. In caso di emorragia di IV grado il rischio di danno neurologico permanente, motorio e/o cognitivo, aumenta considerevolmente.

• Grado 1: Dove il sanguinamento è solo a carico della matrice germinativa o irrompe anche nei ventricoli occupandone non più del 10% del volume, circa il 10% ha deficit maggiori, prevalentemente una diplegia spastica.
• Grado 3 (moderata secondo Papile): Dove l’emorragia interessa estesamente i ventricoli causandone la dilatazione, circa il 40% presenta deficit neurologici maggiori sia motori (diplegia e tetraplegia) che cognitivi.
• Grado 4 (severa secondo Papile): Dove l’emorragia interessa il parenchima cerebrale, circa l’80% manifesta deficit neurologici maggiori.

Altra patologia cerebrale è la leucomalacia periventricolare, che provoca una lesione a livello della sostanza bianca. Si intende infatti la necrosi della sostanza bianca localizzata tipicamente all’angolo supero-esterno dei ventricoli laterali e posteriormente a livello delle radiazioni ottiche ed acustiche. L'età tipica di acquisizione della lesione è tra le 24 e le 36 settimane. L'estensione del danno può essere variabile, sia in senso antero-posteriore (di solito prevale la compromissione posteriore), che dalla parete dei ventricoli alla corteccia. Le sedi meno frequenti sono rappresentate dai Nuclei della base, Talamo, Corpo Calloso e le Regioni Opercolari, che possono essere compromesse unilateralmente o bilateralmente. Anche l'entità della compromissione può essere variabile: da modesta, rappresentata da piccole aree ischemiche con scarsa compromissione della mielina, a grave, con lesione estese della mielina fino alla colliquazione ed alla formazione di cisti. La leucomalacia viene classificata da De Vries et al. in 4 gradi in base all’estensione del danno e alla sua criticità. Nella PLV la lesione interessa la zona di sostanza bianca che viene attraversata da fasci discendenti del tratto cortico-spinale che, procedendo in senso medio-laterale, controllano i movimenti di arti inferiori, tronco, arti superiori, viso, ecc. D’altro canto, in una eventuale localizzazione più posteriore vengono ad essere interessate anche le vie sensoriali acustiche e visive.

L’immaturanza dei sistemi appena considerati può determinare situazioni patologiche estremamente complesse che possono evolvere in modo positivo, come no.

Strategie di Supporto e Interventi per il Neonato Pretermine e la Famiglia

La gestione del neonato pretermine non si limita agli aspetti clinici, ma include anche il supporto allo sviluppo e il benessere della famiglia, spesso provata da un’esperienza difficile. La madre, in particolare, può sentirsi responsabile di aver dato alla luce un neonato prematuro, e questo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di un attaccamento insicuro.

Kangaroo Mother Care (KMC)

Una tecnica rivoluzionaria in questo contesto è la Kangaroo Mother Care (KMC), una pratica di contatto pelle a pelle introdotta nel 1978 in Colombia, a Bogotà, da E. Rey e H. Martinez come alternativa a quella tradizionale in incubatrice, specialmente in contesti ospedalieri sovraffollati. Durante le sedute di Kangaroo Mother Care il neonato viene posizionato nudo sul petto del genitore (più spesso la mamma) in posizione prona eretta e protetto da una coperta. Questo contatto pelle contro pelle in mezzo ai loro seni e sotto i propri abiti, non solo aiuta il neonato a mantenere la temperatura corporea, ma ha anche un effetto positivo nella promozione dell’allattamento al seno: più precocemente si inizia la KMC, maggiore sarà l’effetto sull’allattamento al seno.

Allattamento al Seno

I benefici dell’allattamento al seno nei neonati prematuri sono noti e includono una diminuzione dell’incidenza di infezioni e dell’enterocolite necrotizzante, un miglioramento nella crescita e nello sviluppo neurologico. Data la documentata importanza che il latte materno possiede nel primo periodo della vita di un neonato, soprattutto se nato pretermine, numerosi studi analizzano l’andamento dell’allattamento al seno in mamme e neonati pretermine in relazione alle informazioni e al supporto ricevuti sia prima che dopo la dimissione.

Uno studio specifico ha preso in considerazione più nello specifico l’allattamento di un neonato pretermine, descrivendo le difficoltà più frequenti incontrate dalle madri, i metodi vincenti per assicurare un’esperienza soddisfacente per mamma e bambino, e infine l’importanza del supporto da parte di professionisti e associazioni. L’analisi è stata incentrata sui dati raccolti principalmente con la collaborazione dell’Associazione Pulcino. L’indagine ha previsto la somministrazione di questionari anonimi a mamme, supportate dall’Associazione e non, che hanno partorito tra 27 e 35 settimane gestazionali. Il questionario è stato progettato con il fine di indagare, nella sua prima sezione, le esperienze generali della diade, come ad esempio la causa del parto prematuro, il peso alla nascita e la durata del ricovero del neonato. La seconda sezione ha approfondito l’esperienza dell’allattamento: se si è riusciti ad avviarlo, la sua durata, eventuali integrazioni, supporto e informazioni ricevute dai professionisti sanitari. Infine, l’ultima sezione ha esaminato l’esperienza del supporto ricevuto da parte delle associazioni.

Le informazioni raccolte sono state rielaborate e utilizzate per individuare le esperienze comuni, positive o negative, che hanno influenzato l’avvio e la prosecuzione dell’allattamento materno nel campione analizzato. Dalle analisi dei risultati è emerso come l’allattamento materno esclusivo nei neonati prematuri abbia un’incidenza molto più bassa rispetto alla popolazione nata a termine. È stato, inoltre, evidenziato come i fattori più importanti che hanno contribuito a una migliore riuscita e a una più serena esperienza di allattamento siano stati il supporto ricevuto dagli operatori sanitari durante il ricovero e il sostegno delle associazioni di volontariato. I dati ottenuti denunciano una situazione complessa e delicata, in cui la maggior parte delle mamme afferma di non essersi sentita supportata a dovere nel suo percorso di allattamento e di sviluppo di competenze genitoriali.

Programmi di Follow-up Neuroevolutivo

Il monitoraggio dello sviluppo psicomotorio dei bambini nati pretermine tramite dei programmi continuativi di follow-up è fondamentale. Ricerche nazionali e internazionali hanno evidenziato come tali programmi siano essenziali per prevenire precocemente delle condizioni di rischio e riescano a ridurre le problematiche relative allo sviluppo motorio, cognitivo, comunicativo e linguistico, personale-sociale e affettivo-relazionale dei bambini attraverso interventi mirati e tempestivi. I programmi di follow-up sono finalizzati a provvedere al benessere del bambino nato pretermine all’interno del suo ambiente di vita quotidiano tenendo conto della sua complessità da un punto di vista fisico, psicologico e neurologico e per tale motivo è fondamentale un coinvolgimento da parte della famiglia.

Il follow-up ha l’obiettivo di monitorare, descrivere e comprendere lo sviluppo dai primi mesi di vita all’età scolare dei bambini nati pretermine al fine di identificare in maniera precoce i soggetti che presentano atipie e/o ritardi neuroevolutivi al fine di attivare una presa in carico abilitativa tempestiva, mirata e individualizzata per supportare quelle competenze specifiche risultate deficitarie durante le valutazioni e pianificare degli interventi educativi. Considerando l’elevata plasticità che caratterizza lo sviluppo cerebrale durante i primissimi anni di vita, risulta efficace intraprendere precocemente tali interventi in quanto hanno probabilità più elevate di risultare efficaci nel prevenire successivi ritardi nello sviluppo.

Per avere una visione completa del bambino, oltre alle scale di sviluppo e ai test di intelligenza, vengono utilizzati strumenti specifici per studiare lo sviluppo comunicativo-linguistico e i processi cognitivi durante i diversi momenti evolutivi. In queste valutazioni bisogna tenere in considerazione i fattori biologici, come patologie pre- e peri-natali del bambino ed eventuali patologie presenti in famiglia, e i fattori sociali, come il contesto familiare, sociale e culturale all’interno del quale il bambino è inserito e le relazioni e il modo di interagire tra il bambino e i genitori o chi se ne prende cura. Un esempio di caso clinico preso in analisi presenta una diagnosi di ipotonia e irregolarità neuromotoria. Al paziente, nel momento della presa in carico, è stata somministrata la scala Griffiths III, tramite la quale è possibile valutare lo sviluppo generale del bambino.

Il follow-up si avvale anche dell’utilizzo di misure di neuroimaging e neurofisiologiche, tenendo conto sia della disponibilità delle risorse economiche che delle problematiche etiche che possono essere sollevate dalle tecniche di neuroimaging. Grazie alle tecniche di risonanza magnetica strutturale e funzionale è possibile non solo studiare la morfologia cerebrale ed evidenziare eventuali danni neurologici predittivi di deficit severi ma anche individuare le cosiddette “anomalie minori” e di studiarne l’impatto clinico sullo sviluppo comportamentale e clinico. Rispetto all’ecografia transfontanellare, la risonanza magnetica nucleare ha un alto valore predittivo in termini di deficit neurosensoriali (82%), paralisi cerebrali infantili (65%) e deficit cognitivi gravi (41%). Tra le tecniche neurofisiologiche, invece, quella maggiormente utilizzata è quella dei Potenziali Evocati Visivi (PEV) poiché permette di indagare sull’attività neurale che sottostà alla percezione e fornisce indicatori precoci di anomalie dello sviluppo cerebrale.

Durante le valutazioni, al fine di identificare i bambini con ritardi o disturbi evolutivi, è importante considerare sia l’età cronologica che l’età corretta del bambino verificando quale criterio abbia una validità predittiva maggiore. L’uso dell’età corretta è importante perché prende in considerazione il livello di maturazione neurobiologica del bambino, l’età cronologica, invece, tiene conto della durata delle esperienze ambientali postnatali. Uno degli strumenti utilizzati in ambito nazionale e internazionale per il follow-up neuropsicologico e per la valutazione dello sviluppo delle funzioni di base è costituito dalle Scale Griffiths che tramite 276 item suddivisi in cinque sottoscale indaga gli aspetti principali dello sviluppo motorio, personale-sociale, comunicativo-linguistico, visuo-motorio e cognitivo in bambini di età compresa tra 1 e 24 mesi di vita. Grazie ai risultati ottenuti dai vari strumenti è possibile delineare un profilo di sviluppo completo e personalizzato per ogni neonato pretermine, ottimizzando gli interventi di supporto e riabilitazione.

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