L’obesità in gravidanza è diventata un’importante questione ostetrica a causa della sua crescente prevalenza e dei potenziali effetti negativi che essa può avere per la madre e per il feto. L’alimentazione e lo stato nutrizionale prima e durante la gravidanza ne influenzano profondamente il decorso e la salute della madre e del feto. Questo non solo nel periodo embrio-fetale o neonatale, ma sembra addirittura essere in relazione con il rischio di malattie nel bambino ed anche nell'adulto. L'obesità è una condizione patologica in notevole incremento a causa dello stile di vita sempre più caratterizzato da una eccessiva alimentazione e da una scarsa attività fisica. Essa colpisce, in percentuali elevate, le persone nate e vissute in condizioni di carenza alimentare e poi bruscamente esposte allo stile di vita occidentale a causa dell'immigrazione.
Analisi comparativa delle linee guida internazionali
Confrontare quattro autorevoli linee guida nazionali sulla gestione dell’obesità in gravidanza è stato l’obiettivo dello studio coordinato da Dana Vitner, del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia dell’Università di Toronto, Canada. L’analisi si è proposta di individuare i punti di convergenza e le eventuali divergenze fra le seguenti linee guida: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2015, Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists (RANZCOG) 2013, Royal College of Obstetrics and Gynecology (RCOG) 2010 e Society of Obstetrics and Gynecologists of Canada (SOGC) 2010.
Anticipiamo subito che non sussistono contraddizioni di rilievo fra i quattro documenti, ma solo qualche variante di dettaglio. In particolare, tutti sottolineano l’importanza di identificare le donne a rischio di obesità e sovrappeso prima della gravidanza, in modo tale da impostare un adeguato counseling preventivo su alimentazione e movimento fisico. L’obesità viene concordemente fatta corrispondere a un indice di massa corporea (BMI) uguale o superiore a 30. Le raccomandazioni sull’incremento ottimale di peso in gravidanza sono analoghe e viene sottolineata con forza l’importanza di informare la donna sui rischi materni e fetali correlati all’obesità in gravidanza, al momento del parto e nel post parto. Si raccomanda lo screening precoce del diabete gestazionale e si auspica che le cliniche e le sale parto siano dotate di apposite risorse tecniche e professionali per le donne obese. Si registrano alcune divergenze sui dosaggi ottimali di acido folico, vitamina D e aspirina, e si suggerisce di gestire la tromboprofilassi in funzione delle specifiche esigenze di ogni singola paziente.
Definizione, classificazione e impatto metabolico
L’obesità viene classificata utilizzando l’Indice di Massa Corporea (BMI), calcolato dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri. Il BMI è un modo semplice per valutare lo stato nutrizionale, ma purtroppo è insufficiente a valutare la composizione corporea, ovvero la percentuale di grasso e di massa metabolicamente attiva detta "massa magra". Donne con uguale BMI possono avere proporzioni di grasso e muscoli molto diverse e quindi esigenze nutrizionali differenti. Esiste una tabella per classificare il BMI basata su sei categorie: sottopeso (BMI < 18,5), normopeso (18,5-24,9), sovrappeso (25-29,9), obesità classe I (30-34,9), obesità classe II (35-39,9) e obesità classe III (>= 40).
Oltre al BMI, è importante considerare la distribuzione del grasso corporeo. L’eccesso di tessuto adiposo agisce come un vero e proprio organo endocrino, capace di produrre ormoni (come leptina, adiponectina e resistina) e di influenzare negativamente l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Un'altra causa importante di danno al perineo è la massa adiposa intra-addominale, detta grasso viscerale, che sollecita in modo troppo intenso e continuo i muscoli e i fasci di tessuto connettivo della parte inferiore delle pelvi.
Rischi ostetrici e complicanze per la madre
I rischi della gravidanza sono generalmente aumentati e significativi, sia per la madre che per il feto, e sono proporzionali al grado di obesità e alla conseguente alterazione del metabolismo. L'obesità materna aumenta il rischio di macrosomia fetale da 1,4 a 3,9 volte circa. Le obese hanno maggiori rischi di complicanze operatorie durante e dopo il cesareo dovute ad aumento dei tempi operatori, delle perdite ematiche, del rischio di infezioni e di tromboembolie. Le trombosi venose sono cinque volte maggiori nelle obese che partoriscono rispetto alle non obese, e 10 volte se eseguono un taglio cesareo rispetto al parto vaginale.
L'obesità in gravidanza può rappresentare un rischio anche per il bambino. Esiste una correlazione tra questa patologia e un’alterazione della crescita del feto, sia in eccesso (macrosomia) che in difetto. L’obesità può causare problemi respiratori, riducendo la capacità polmonare e aumentando il lavoro respiratorio, favorendo la dispnea e l’ipossia. Un peso pregravidico superiore a 90 kg, ad esempio, aumenta di 4 volte il rischio di ipertensione e di 1,5 volte quello di diabete gestazionale. Anche l’esecuzione dell’esame ecografico nelle gravide obese può risultare difficoltosa a causa dello strato di tessuto adiposo sottocutaneo che influenza negativamente la visualizzazione ecografica delle strutture fetali.
COS'E' E COME SI CALCOLA IL BMI? | INDICE DI MASSA CORPOREA | INFERMIERISTICA IN 2 MINUTI
Nutrizione, stile di vita e mito del "mangiare per due"
La maggior parte delle donne in gravidanza ritiene che la propria dieta sia adeguata, invece molto spesso non si rende conto che si alimenta in maniera eccessiva, fa poca o nessuna attività fisica e aumenta troppo di peso. Questo è in gran parte dovuto ad alcuni "miti" ancora radicati nella nostra cultura, come quello non ancora sfatato che afferma che la donna gravida deve "mangiare per due" e stare a riposo. Occorre inoltre tener presente le conseguenze delle sostanze tossiche assunte dalle donne in gravidanza nell'alimentazione quotidiana; la presenza nell'alimentazione dei cosiddetti interferenti endocrini, ad esempio, è molto diffusa e in aumento.
Per chi programma la gravidanza è fondamentale ribadire l'importanza di normalizzare prima il peso corporeo e iniziare ad assumere l'acido folico. Se una donna è in sovrappeso o obesa all'inizio della gravidanza dovrebbe almeno fare molta più attenzione a non aumentare eccessivamente di peso. Per evitare un aumento ponderale eccessivo e allo stesso tempo nutrire correttamente il bambino, le regole sono quelle classiche: l’apporto proteico deve rimanere sostanziale, preferendo carboidrati integrali ed evitando zuccheri semplici. La vitamina D, che tutti conosciamo per la sua azione sulle ossa, è in realtà in grado di intervenire in oltre 2000 processi di attivazione dei geni e, dunque, una sua carenza può avere conseguenze metaboliche importanti.
Il ruolo della prevenzione e dell'assistenza multidisciplinare
L’obesità in gravidanza richiede particolari competenze gestionali ed il coinvolgimento attivo ed empatico della gestante. L’obesità è una condizione complessa che richiede un intervento precoce, sistemico e centrato sulla donna. Prevenire e trattare l’obesità non solo migliora le probabilità di concepimento, ma riduce drasticamente i rischi ostetrici e neonatali. Il numero delle donne patologicamente obese è raddoppiato negli ultimi dieci anni. Particolarmente allarmante è il numero di donne che giunge alla gravidanza in stato di obesità.
In Italia, il percorso di monitoraggio delle gravide con BMI > 28 mira a seguire le pazienti non solo durante la gestazione, ma anche nel post-parto, monitorando i figli per i primi 24 mesi di vita per verificare l’efficacia degli interventi messi in atto. L’educazione alimentare e la pratica regolare di attività sportiva sono certamente l’approccio più indicato per ridurre l’obesità. Una donna incinta può fare sport con i dovuti accorgimenti: nei primi tre mesi è meglio evitare sport intensi, mentre dal quarto mese in poi è possibile svolgere attività fisica più o meno intensa in base alle abitudini della donna prima della gravidanza. È sempre meglio consultare il proprio medico prima di iniziare una nuova attività motoria.
Considerazioni sulla chirurgia bariatrica
Avevi pensato alla possibilità di intervento bariatrico per ridurre i rischi per te e per il feto legati all’obesità in gravidanza? Si tratta di una procedura chirurgica che riduce lo stomaco o il suo assorbimento, con lo scopo di indurre una perdita di peso significativa e duratura. L’intervento può migliorare la fertilità delle donne obese, perché favorisce il ritorno dell’ovulazione e normalizza gli ormoni sessuali. Tuttavia, richiede delle precauzioni: prima della gravidanza, si consiglia di attendere almeno 12-18 mesi dall’intervento, per stabilizzare il peso e evitare carenze nutrizionali. Durante la gravidanza, si consiglia di seguire una dieta equilibrata e personalizzata, di assumere integratori di acido folico, vitamina D e iodio, di monitorare la crescita fetale e di consultare regolarmente il chirurgo bariatrico.
L’obesità è uno dei più importanti problemi socio-sanitari dei paesi occidentali. La complessità della gestione dell’obesità nella donna in età fertile richiede un lavoro di squadra. È importante che le linee guida adottino una terminologia il più possibile comune per strutturare raccomandazioni sempre più coerenti a livello internazionale, ed è molto positivo che emerga una convergenza di fondo su tutti gli aspetti più rilevanti della tematica dell’obesità in gravidanza.
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