Il test del DNA fetale (NIPT, acronimo inglese di NonInvasive Prenatal Testing) è una metodica di analisi che serve a valutare il rischio che il feto possa nascere affetto da determinate anomalie genetiche. Negli ultimi 20 anni abbiamo assistito a una vera e propria rivoluzione nell’ambito della genetica medica e anche la genetica prenatale è stata coinvolta in questo grande cambiamento. Il NIPT è stato messo a punto con l’obiettivo di anticipare il più possibile la diagnosi di eventuali patologie che possano mettere a rischio la salute del feto durante il primo trimestre di gravidanza. Si basa sulla ricerca e l’analisi del DNA estratto dalle cellule del feto circolanti nel sangue materno, ed è una metodica di screening che negli ultimi anni è diventata sempre più diffusa, soprattutto perché non è invasiva né rischiosa. Questa analisi offre l’opportunità di valutare precocemente la possibile presenza di alcune anomalie genetiche in modo minimamente invasivo, mediante un semplice prelievo di sangue da una vena del braccio della madre.
Comprendere la natura biologica del test NIPT
Il test viene condotto analizzando piccoli frammenti di DNA del feto che circolano nel sangue della mamma. A differenza della maggior parte del DNA, che si trova racchiuso all’interno del nucleo di una cellula, è infatti possibile isolare piccoli frammenti di DNA circolanti che di solito comprendono meno di 200 basi azotate. Questi frammenti si formano quando le cellule muoiono e rilasciano il loro contenuto all’esterno. Durante la gravidanza il flusso sanguigno della madre contiene quindi un insieme di questi frammenti, provenienti sia dalle proprie cellule che da quelle della placenta, il tessuto che nell’utero collega la circolazione sanguigna del feto a quella della madre. L’esame è reso possibile dal fatto che il DNA delle cellule placentari è solitamente identico al DNA del feto. All’interno del sangue della mamma, infatti, dalle prime settimane di gravidanza è possibile rilevare il materiale genetico, ovvero il DNA libero o cell free DNA di origine placentare citotrofoblastica, del feto che proviene dalla placenta. Una volta prelevato, il sangue della mamma viene inviato per essere analizzato in un laboratorio specializzato dove l’esame studia in modo dettagliato le sequenza di DNA del nascituro per ogni cromosoma, confrontandola con quella della mamma.
Quando e come si effettua il test
Le tempistiche dell’esame sono dettate dalla necessità di attendere che ci sia una sufficiente quantità circolante di frammenti di DNA fetale nel sangue della madre. Questa quantità è definita frazione fetale, che deve essere superiore al 4% per garantire l'accuratezza del risultato. Questo si verifica in genere intorno alla decima settimana di gravidanza. Il momento ideale per effettuare il test del DNA fetale è tra la 10ª e la 12ª settimana di gravidanza. In questo periodo, la quantità di DNA fetale libero nel sangue materno è sufficiente per garantire risultati accurati. Se eseguito troppo precocemente, la frazione di DNA fetale nel sangue materno potrebbe essere insufficiente per l’analisi affidabile. Frazioni fetali insufficienti possono impedire l’esecuzione delle analisi o condurre a risultati inaffidabili (falsi negativi). L’esame richiede semplicemente un normale prelievo di sangue da una vena del braccio della donna incinta, eseguito da un ginecologo esperto in screening prenatali. Trattandosi di un prelievo di sangue, è consigliato presentarsi a digiuno per l’esecuzione del test. È importante notare che il test può essere eseguito in qualsiasi momento a partire dalla decima settimana di gravidanza, anche in caso di gravidanze gemellari o di procreazione medicalmente assistita.
NIPT - Test del DNA fetale - Dott. Sergio Carlucci
Anomalie rilevate e malattie diagnosticate
Quali malattie vengono diagnosticate tramite questo screening? Il test del DNA fetale rileva alterazioni per quanto riguarda la trisomia 21 (sindrome di Down), trisomia 18 (sindrome di Edwards) e trisomia 13 (sindrome di Patau). Il target di questo test è rappresentato prevalentemente dalle anomalie cromosomiche che nell’insieme rappresentano oltre il 70% delle anomalie cromosomiche oggi note. Oltre alle principali trisomie, il test può rilevare copie extra o mancanti del cromosoma X e cromosoma Y, ovvero i cromosomi sessuali. Il NIPT può inoltre includere lo screening per ulteriori disordini cromosomici causati da sezioni mancanti o duplicate di un singolo cromosoma, come le microdelezioni. Più il test scelto è approfondito e maggiori saranno le patologie analizzate. Alcuni test avanzati possono testare malattie genetiche causate da alterazioni di singoli geni e si ipotizza che, con il tempo, saranno sempre di più le possibili malattie individuabili. Esiste anche il test più completo denominato Complete Genetic Scan (CGS), un esame avanzato che non si limita ad analizzare solo il DNA fetale per le anomalie cromosomiche, ma studia anche oltre 900 geni di entrambi i genitori, valutando il rischio per più di 1300 malattie genetiche ereditarie.
I tempi di refertazione e l'attesa dei risultati
Gli esiti di questo esame - tendenzialmente - vengono consegnati dopo 15 giorni dal prelievo. Questo tempo è necessario affinché il laboratorio possa isolare e sequenziare correttamente i frammenti di DNA attraverso tecnologie avanzate. Fino a una decina di anni fa eseguire il NIPT era difficile e i campioni venivano spediti in Cina o negli USA. Dal 2016 oggi possiamo analizzare il DNA fetale in laboratori italiani, garantendo maggiore sicurezza e una personalizzazione dei test. Nonostante l'efficienza tecnologica, la complessità dell'indagine bioinformatica richiede un periodo di analisi che può variare leggermente a seconda della profondità dello screening richiesto. Un centro di grande esperienza deve essere in grado di garantire competenze di bioinformatica eccellenti per gestire questi flussi di dati. I tempi di refertazione possono essere influenzati anche dalla necessità di ripetere il prelievo qualora la frazione fetale risultasse inizialmente insufficiente.
Affidabilità, precisione e limiti biologici
Il test del DNA fetale è considerato ragionevolmente affidabile, ma l’accuratezza varia a seconda del disturbo. L’attuale letteratura scientifica consente di stimare valori predittivi negativi elevati, superiori al 99,9%; questo significa che è molto probabile che il feto non presenti un’anomalia cromosomica se il test restituisce un risultato negativo. Per la trisomia 21, la precisione è vicina al 99,99%, mentre risulta leggermente meno affidabile per alterazioni più ridotte e rare come le microdelezioni. Sebbene il test sia estremamente affidabile, come per tutti i test genetici esistono dei limiti biologici. Questi possono essere rappresentati da un eventuale mosaicismo cromosomico materno, che possa in qualche modo alterare i risultati del test. Questo è vero soprattutto relativamente alle anomalie cromosomiche sessuali, come la monosomia del cromosoma X. Possono tuttavia presentarsi anche ulteriori situazioni particolari, come gemelli evanescenti o condizioni genetiche nella madre, poiché l’esame viene condotto su frammenti provenienti sia dal feto che dalla madre. Inoltre, il test potrebbe non essere praticabile in caso di recenti trasfusioni di sangue.
Interpretazione dei risultati: rischio alto vs rischio basso
È importante ricordare che si tratta di test di screening, in grado cioè di valutare un aumento o una diminuzione del rischio, a differenza dei test diagnostici. Un risultato positivo del test di screening significa che il feto ha un rischio più elevato di presentare un’anomalia genetica rispetto al rischio medio; questo NON significa che il feto ne sia certamente colpito. Analogamente, un risultato negativo significa che il feto ha un rischio inferiore di avere un’anomalia genetica rispetto al rischio medio, ma non esclude la possibilità che ne sia effettivamente affetto nonostante tutto. In altre parole, non si devono utilizzare i risultati dei test di screening per prendere decisioni sulla gravidanza, perché queste analisi potrebbero non riflettere accuratamente il profilo genetico del feto. Qualora il test dovesse rilevare un rischio alto, esiste la rara possibilità di falso positivo. Per questo motivo è necessario approfondire con un esame di secondo grado come, ad esempio, l’amniocentesi o la villocentesi per confermare o escludere l’effettiva presenza di anomalie. Esiste almeno un 5% di feti con test positivo che non hanno in realtà alcuna anomalia.
Differenze tra NIPT, Bi Test e indagini invasive
Il test del DNA fetale e il Bi Test (test combinato) sono esami prenatali che possono rilevare anomalie cromosomiche, ma differiscono per metodo, tempi e accuratezza. Il Bi Test combina un’ecografia e un’analisi del sangue per valutare il rischio di trisomia 21, 18 e 13, ma ha un’accuratezza inferiore (circa 85%) rispetto al test del DNA fetale (>99%). Rispetto al bi-test tradizionale, il NIPT riduce drasticamente i falsi positivi. Tuttavia, è assolutamente riconosciuto dalla scienza medica e dalle linee guida che la diagnosi di certezza è fornita esclusivamente dai test di diagnosi prenatale invasiva come l'amniocentesi e la villocentesi. L’unico esame più accurato è l’amniocentesi, ma viene effettuata solo nel caso di positività del test del Dna fetale o in caso di problematiche familiari serie. L'amniocentesi può essere fatta solo a partire dalla quindicesima settimana di gestazione e richiede tempi lunghi (anche 15 giorni) per la refertazione. Il NIPT, invece, rappresenta un ottimo compromesso tra affidabilità e invasività, essendo un esame non invasivo di screening prenatale a rischio zero per la gestante e per il feto.
La tecnologia NGS e il ruolo del genetista
La maggior parte dei NIPT si basa sulla sofisticata tecnica NGS (Next Generation Sequencing), l'insieme delle tecnologie di sequenziamento degli acidi nucleici che hanno in comune la capacità di sequenziare, in parallelo, milioni di frammenti di DNA. Lo stesso processo utilizzato per la celebre biopsia liquida in oncologia. Quando eseguiamo questo tipo di test dobbiamo essere pronti a considerare il background materno. Se il test restituisce dei risultati positivi o dubbi è necessario considerare il contesto clinico, e potrebbe essere necessario un coinvolgimento dell’intero nucleo familiare. È necessaria una competenza di genetica medica che non tutti possono offrire. Per questa ragione è opportuno che la coppia si rivolga a un consulente genetico prima di decidere di sottoporsi a test prenatali, per essere guidati nella scelta e, successivamente, nella valutazione dei risultati. I centri che offrono il test dovrebbero essere in grado non solo di garantire competenze tecnologiche, ma anche di saper eseguire una consulenza genetica adeguata sia in fase iniziale che in caso di necessità di approfondimenti diagnostici ulteriori.
Costi, accessibilità e disponibilità regionale
In Italia il test DNA fetale non è sempre gratuito. Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) lo offre solo in alcuni casi a rischio. Tuttavia, in alcune Regioni, come l’Emilia Romagna, l’esame viene offerto gratuitamente a partire dal 1° luglio 2024 per le donne in gravidanza come parte del percorso nascita regionale. Quando sostenuto privatamente, il costo del test del DNA fetale è variabile a seconda del laboratorio scelto e del livello di approfondimento desiderato. Indicativamente, i costi oscillano tra € 300 e € 950. Il prezzo può variare in base ai servizi inclusi, come la consulenza genetica e i tempi di refertazione. Il costo è in genere detraibile. Esistono diverse tipologie di test: il NIPT Base (circa € 500) analizza le principali trisomie, il NIPT Avanzato (circa € 650) include microdelezioni e cromosomi sessuali, mentre il NIPT Completo (fino a € 950) offre un'analisi estesa con consulenza genetica inclusa. Il test è disponibile in molte città italiane come Roma, Milano, Napoli, Bologna e Firenze, e alcuni laboratori offrono anche il servizio di prelievo a domicilio.
Casi in cui il test non è raccomandato
Non tutte le gravidanze sono candidate ideali per il test del DNA fetale. Il NIPT non è raccomandato se l’ecografia rileva anomalie nel feto, come malformazioni o una translucenza nucale aumentata. In questi casi, si procede direttamente con esami diagnostici invasivi come la villocentesi o l'amniocentesi. Il test è inoltre sconsigliato in gravidanze con tre o più gemelli o se la madre è portatrice di anomalie cromosomiche. Inoltre, il NIPT non dovrebbe essere eseguito in caso di gravidanze gemellari bicoriali secondo alcune linee guida internazionali specifiche. È fondamentale ricordare che questo test non sostituisce mai le indagini ecografiche. Il NIPT è il test d’elezione per le gravidanze a basso rischio, ovvero per donne al di sotto dei 35 anni e senza fattori di rischio noti, ma la sua applicazione deve sempre essere valutata nel contesto di una consulenza specialistica.
Fattori di rischio e storia familiare
Oltre al test, è fondamentale raccogliere informazioni su alcuni fattori di rischio che aumentano la possibilità di sviluppare delle anomalie nel nascituro. La storia familiare, ovvero la presenza accertata o sospetta di malattie genetiche, sindromi cromosomiche o disordini del neurosviluppo nel ramo parentale materno e/o paterno, gioca un ruolo cruciale. I risultati di un test del DNA fetale devono essere sempre accompagnati da un’accurata consulenza genetica e familiare, al fine di individuare eventuali fattori di rischio che possono incidere sullo sviluppo di anomalie cromosomiche. Il test è particolarmente consigliato in caso di età materna uguale o superiore a 35 anni, rischio aumentato al bi-test, gravidanze da procreazione medicalmente assistita o semplicemente in presenza di ansia legata al rischio genetico. Sapere che il NIPT può prevedere anche il sesso del feto è un'informazione aggiuntiva che molte coppie richiedono durante lo screening.
Aspetti tecnici della gestione dei campioni
La sicurezza e la tracciabilità del campione sono fondamentali. Una volta effettuato il prelievo di sangue materno, i campioni vengono gestiti da reti di laboratori specializzati, come Next Lab Italy, che utilizzano protocolli rigorosi per l'isolamento del DNA libero. Il processo prevede la separazione del plasma, l'estrazione del DNA e il successivo sequenziamento massivo parallelo. La capacità di analizzare questi dati in laboratori situati sul territorio nazionale ha permesso un abbattimento dei costi e un aumento della sicurezza dei dati genetici trattati. È importante che il centro scelto abbia la possibilità di effettuare il test contestualmente a un accertamento ecografico, per integrare i dati genetici con quelli morfologici dello sviluppo fetale.
Domande comuni sulla procedura e l'esito
Molte pazienti si chiedono se il test del DNA fetale sia in grado di stabilire la paternità del bambino. La risposta è no, il test non ha questa finalità e non è in grado di stabilire la paternità. Altre domande frequenti riguardano la possibilità di falsi negativi, ovvero quando il feto viene ritenuto sano pur essendo in realtà affetto da una malattia genetica. Sebbene rari, i falsi negativi possono verificarsi a causa di fattori biologici complessi. Un altro punto di interesse è se il test sia sicuro: il test del DNA fetale è un esame non invasivo e quindi completamente sicuro sia per la madre che per il feto, eliminando ogni rischio di aborto o di complicazioni per la gravidanza rispetto alle procedure invasive. In caso di esito positivo, il percorso prevede sempre il ricorso a procedure strumentali invasive, come il prelievo dei villi coriali, per confermare il risultato in maniera definitiva.
Integrazione con altri test diagnostici e screening
È utile menzionare che, sebbene il NIPT sia focalizzato sulle aneuploidie fetali, esistono altri test specialistici come l'HPV DNA test, che è invece un esame diagnostico utilizzato per rilevare la presenza del virus del papilloma umano nella madre. Sebbene non correlato direttamente alle trisomie fetali, fa parte del pacchetto di screening per la salute femminile. Nella valutazione complessiva della salute in gravidanza, è bene considerare che il NIPT rimane uno strumento di screening di eccellenza, ma la sua efficacia è massima quando inserito in un percorso di assistenza prenatale completo che includa ecografie periodiche e consulti medici costanti. Offrire un test ad ampissimo spettro senza spiegare adeguatamente alle famiglie la portata dello screening non ha alcun senso; per questo l'orientamento fornito dal genetista medico rimane il pilastro fondamentale della diagnostica prenatale moderna.