La Crescita dei Gemelli in Gravidanza Settimana per Settimana: Un Monitoraggio Approfondito e le Sue Specificità

Il momento dell'attesa è carico di aspettative e domande, in particolare per i futuri genitori di gemelli. Tra le indicazioni più richieste dalla mamma e dal papà vi sono il peso e la lunghezza dei loro piccoli, valori fondamentali per comprendere il loro sviluppo. Le stime di questi parametri vengono elaborate attraverso formule precise e successivamente confrontate con i valori medi, settimana per settimana. È cruciale tenere a mente che non è il singolo valore misurato a contare, ma l'andamento complessivo della crescita. Per questo motivo, i ginecologi si avvalgono di tabelle che mostrano l'andamento di crescita in percentili. È evidente che un bambino, figlio di genitori alti, tenderà a essere sopra la media; ciò che realmente importa è una crescita costante e corretta nel tempo.

Non esistono curve e tabelle di crescita ufficiali univoche e universalmente accettate per la gravidanza gemellare. Spesso, ancora oggi, vengono utilizzati grafici e tabelle standard, pensati per le gravidanze singole, anche per tracciare la crescita dei gemelli nel pancione. Tale pratica può comportare il rischio che gemelli in buona salute vengano erroneamente considerati di basso peso, con la potenziale conseguenza di indurre un parto anticipato, magari tramite cesareo, senza una reale necessità. Generalmente, la crescita di ciascun gemello risulta paragonabile a quella di un feto in gravidanza singola fino alla 26ª-27ª settimana; da quel periodo in poi, l'incremento medio atteso è di circa 150 grammi a settimana, contro i circa 200 grammi di una gravidanza singola. Questo rallentamento non è sempre indice di un problema, ma richiede un'osservazione attenta. La comunità scientifica italiana non ha ancora un parere unanime su quali grafici di crescita utilizzare specificamente per i gemelli, sottolineando l'importanza di un monitoraggio personalizzato e basato su parametri multipli.

La Gravidanza Gemellare: Un Fenomeno in Aumento e le Sue Caratteristiche Fondamentali

Prima di addentrarci nelle specifiche della crescita, è fondamentale che la coppia sia consapevole che la gemellarità, nell'essere umano, a differenza della gravidanza singola, non rappresenta una condizione fisiologica. Questo vale anche per la gemellarità spontanea, non solo per quella derivante da tecniche di fecondazione assistita. Si tratta di una condizione al di fuori della norma che esige una capacità di adattamento dell'organismo materno ben al di sopra della media, accompagnata da una serie di potenziali complicanze sia per la madre che per i feti.

I gemelli si riscontrano nell'1-2% di tutte le gravidanze spontanee. Tuttavia, in disaccordo con il calo della natalità che colpisce soprattutto i primi figli, il tasso di incidenza di nascite gemellari è notevolmente aumentato negli ultimi decenni, registrando un incremento che oscilla tra il 100% e il 179%. Questo aumento è principalmente attribuibile al ricorso sempre maggiore alle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) e all'età materna avanzata al momento del concepimento.

Le gravidanze gemellari sono considerate ad alto rischio di morbilità e mortalità. Il tasso di nati morti per le gravidanze bigemine è di 12/1000 e sale a 31/1000 per le trigemine, a fronte di un 5/1000 nelle gravidanze singole. Un significativo 65% dei feti morti sono pretermine, a causa dell'elevato tasso di parto pretermine che si attesta intorno al 60% per nascite avvenute prima delle 37 settimane.

In linea generale, le gravidanze gemellari vengono distinte in base a diversi fattori:

1. Numero di feti: gravidanza gemellare (due feti), trigemina (tre), quadrigemina (quattro), pentagemina (cinque).
2. Numero degli zigoti: monozigotiche (derivanti da un singolo zigote che si divide), bizigotiche (due zigoti distinti), multizigotiche (più di due zigoti). Circa il 66% delle gravidanze gemellari sono dizigotiche e il 33% monozigotiche.
3. Numero degli involucri coriali: monocoriali (una placenta), bicoriali (due placente), multicoriali (più di due placente).
4. Numero dei sacchi amniotici: monoamniotiche (un sacco), biamniotiche (due sacchi), multiamniotiche (più di due sacchi).

La distinzione tra gravidanza dizigotica, che deriva da due ovociti distinti fecondati da due spermatozoi, e quella monozigotica, che deriva da un singolo ovocita e uno spermatozoo con successiva divisione dello zigote nei primi giorni di sviluppo, è fondamentale.

Corionicità e Amnionicità: Chiavi di Volta per la Prognosi e il Monitoraggio

La differenza tra i vari tipi di gemellarità, in termini prognostici, cambia in maniera sostanziale, e la corionicità riveste un ruolo preminente. Le gravidanze dizigotiche sono sempre bicoriali biamniotiche, il che significa che presentano due placente e due sacchi amniotici distinti e separati. Questa configurazione offre generalmente una prognosi più favorevole, poiché ogni feto ha il proprio ambiente e supporto placentare indipendente.

Le gravidanze monozigotiche, pur derivando da un singolo zigote, possono presentare diverse configurazioni a seconda del momento in cui avviene la divisione cellulare:

• Entro 3 giorni (quando lo zigote è allo stadio di morula): si sviluppa una gravidanza bicoriale biamniotica, con due placente e due sacchi. Sebbene rare per gemelli monozigoti, queste rappresentano un terzo delle gravidanze con due placente e due sacchi che sono di natura monocoriale (il testo originale qui ha una piccola incongruenza, ma la sequenza temporale della divisione è la chiave).
• Tra il 4° e il 7° giorno (quando lo zigote è allo stadio di blastocisti): si ha una gravidanza monocoriale biamniotica, caratterizzata da una sola placenta ma due sacchi amniotici separati. Questa è la forma più comune di gemellarità monocoriale.
• Tra l'8° e il 10° giorno (durante la fase di impianto): la gravidanza sarà monocoriale monoamniotica, con una sola placenta e un unico sacco amniotico. Queste rappresentano circa l'1% delle gravidanze monocoriali e comportano rischi significativamente maggiori, inclusa la possibilità di gemelli congiunti.
• Dopo il 10° giorno: la divisione tardiva può dar luogo a gemelli congiunti (sono quelli in cui i gemelli hanno alcune parti dei rispettivi corpi fuse tra loro), un evento molto raro (<1%).

Poiché alcune gravidanze monozigotiche possono essere bicoriali, si deduce che le gravidanze monocoriali (con una singola placenta) rappresentano poco più del 20% di tutte le gravidanze gemellari. Questa distinzione, diagnosticata precocemente, è cruciale per la gestione e il monitoraggio della gravidanza.

Diagnosi Precoce e Screening Approfonditi: Strumenti Essenziali per la Gravidanza Multipla

La diagnosi di zigosità, corionicità e amnionicità è di vitale importanza, poiché la differenza in termini prognostici dei vari tipi di gemellarità cambia in maniera sostanziale. L'ecografia del primo trimestre è lo strumento fondamentale che permette di stabilire con elevata accuratezza:

• La corionicità (presenza di una o due placente).
• L'amnionicità (presenza di uno o due sacchi amniotici).
• L'epoca gestazionale, attraverso la misurazione della lunghezza cranio-caudale (CRL) quando la misura è tra 45 e 85 mm.
• La determinazione del labeling (posizione) fetale.

Questa diagnosi dipende da numerosi fattori, tra cui l'epoca di amenorrea (è più facile entro le 10 settimane, per poi diventare progressivamente più difficile), l'apparecchiatura ecografica utilizzata (migliore è l'ecografo, più agevole e precisa è la diagnosi) e il pannicolo adiposo materno (nelle donne obese la diagnosi è sempre più complessa). In epoca gestazionale adeguata, con apparecchiature avanzatissime e con un pannicolo adiposo non esuberante, la diagnosi ecografica di corionicità raggiunge un'affidabilità del 95%.

Lo screening nelle gravidanze gemellari presenta delle specificità:

• Translucenza nucale (NT): Nelle gravidanze bicoriali, la misurazione della NT, associata all'età materna, ha una sensibilità sovrapponibile a quella della gravidanza singola (75-80%) e il rischio va calcolato per ciascun feto. Nelle gravidanze monocoriali, invece, il rischio viene calcolato per gravidanza, prendendo una media delle NT, poiché i due gemelli hanno quasi sempre lo stesso cariotipo.
• Test combinato: L'efficacia di questo test è ridotta nelle gravidanze gemellari a causa della difficile interpretazione della componente biochimica. Nelle gemellari, il detection rate è dell'86% con un tasso di falsi positivi del 5%.
• DNA Fetale (NIPT): L'affidabilità di questo test, analogamente al test biochimico, è ridotta sia nella gravidanza monocoriale, dove la frazione di DNA fetale dovrebbe essere maggiore rispetto alla gravidanza singola, sia nella gravidanza bicoriale. In quest'ultimo caso, il problema è rappresentato dal diverso contributo che ciascun feto apporta in termini di frazione di DNA, senza dimenticare che, in caso di esito positivo, non è possibile stabilire quale sia il feto affetto.
• Screening invasivo (villocentesi e amniocentesi): Questi test comportano maggiori rischi nelle gravidanze gemellari, indipendentemente dal tipo di approccio. Una meta-analisi ha evidenziato che il tasso complessivo di perdita di gravidanza dopo villocentesi in una gravidanza gemellare è stato del 3,8%, e dopo l'amniocentesi del 3,1%. Altre ricerche hanno riportato tassi di perdita più bassi, stimati al 2% dopo villocentesi e all'1,5-2% a seguito di amniocentesi.

Linee Guida per la Gestione e il Calendario dei Controlli Ecografici

La gestione di una gravidanza gemellare richiede un protocollo di controlli più intensivo rispetto a una gravidanza singola. Sebbene il fatto di aspettare gemelli non significhi, come molti credono, andare automaticamente incontro a complicanze, è pur vero che si programmano visite e controlli ecografici più assidui, che consentono di monitorare sia il benessere fetale sia lo stato di salute della donna. Carlo Napolitano, un esperto, precisa che sebbene vi sia un rischio aumentato di ritardo di crescita legato alla minore funzionalità della placenta, e sebbene la crescita dei feti gemelli sia generalmente inferiore rispetto a quella registrata nelle normali gestazioni singole, non significa un rischio aggiuntivo generalizzato se si seguono i protocolli. L'importante è che la struttura scelta si attenga a protocolli specifici per questo tipo di gravidanze.

La frequenza dei controlli dipende significativamente dalla corionicità e dalla situazione clinica:

• Gravidanza bicoriale biamniotica (DC) senza complicanze: dovrebbero essere proposti controlli mensili. Questo include una valutazione ecografica da parte di un ginecologo esperto nel primo trimestre e poi intorno alle 20, 24, 28, 32 e 36 settimane.
• Gravidanza monocoriale biamniotica (MC): richiede un monitoraggio molto più ravvicinato a causa dei rischi specifici. Gli appuntamenti dovrebbero includere una visita nel primo trimestre e poi controlli ecografici a 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32, 34 e 36 settimane.
• Gravidanza monocoriale monoamniotica: richiede un monitoraggio ancora più intensivo data l'estrema rarità e complessità.

Ad ogni controllo ecografico dovrebbero essere valutati attentamente diversi parametri: la biometria fetale (per stimare la crescita), il liquido amniotico, il Doppler dell'arteria ombelicale (per valutare il flusso sanguigno e la funzionalità placentare) e la lunghezza della cervice uterina (un indicatore del rischio di parto pretermine). La discordanza nei parametri fetali di crescita (PFS) dovrebbe essere documentata in ogni controllo a partire dalle 20 settimane. Nelle gravidanze monocoriali, è fondamentale valutare anche la velocità del flusso sull'arteria cerebrale media (un indicatore di benessere fetale in caso di ridotto apporto) e il liquido amniotico. Inoltre, nelle gravidanze monocoriali, andrebbe eseguito un ecocardio fetale per individuare precocemente eventuali problemi cardiaci.

È importante anche considerare l'aumento di peso materno. Le raccomandazioni si basano sull'indice di massa corporea (IMC) pre-gravidanza:

Per le donne in gravidanza di due gemelli, le raccomandazioni provvisorie per l'aumento totale di peso sono le seguenti, assumendo un aumento di peso di 0,5-2 kg nel corso del primo trimestre:

• Peso normale: 16,8-24,5 kg
• Sovrappeso: 14,1-22,7 kg
• Obese: 11,5-19,1 kg

Queste linee guida sono adattate da autorevoli fonti come l'Institute of Medicine (US) e l'American College of Obstetricians and Gynecologists.

Tabella Indicativa di Crescita per i Gemelli: Lunghezza e Peso Settimana per Settimana

Per i futuri genitori, è normale voler "capire a che punto siamo": quanto pesano, quanto sono lunghi, se crescono bene. Qui si trova una tabella indicativa e, soprattutto, una guida chiara su cosa conta davvero nel monitoraggio: l'andamento nel tempo, la corionicità e i controlli ecografici regolari. È fondamentale ribadire che i valori di peso e lunghezza riportati in questa tabella sono puramente indicativi e possono variare considerevolmente da caso a caso. In medicina, ciò che si valuta principalmente è la crescita nel tempo e i percentili, piuttosto che un singolo numero assoluto.

Nelle gravidanze gemellari, la crescita può essere simile a quella delle gravidanze singole fino a circa la fine del secondo trimestre. Successivamente, si osserva spesso un leggero rallentamento nel terzo trimestre. Come accennato, questo non significa automaticamente un "problema", ma richiede un'osservazione attenta e personalizzata. Per questo motivo, nel monitoraggio delle gravidanze gemellari, si attribuisce grande importanza alle ecografie periodiche, alla valutazione del liquido amniotico, all'analisi della placenta e, naturalmente, alla rilevazione di eventuali differenze di crescita tra i due feti. Un punto chiave, come già evidenziato, è la corionicità (bicoriale rispetto a monocoriale), che influenza direttamente il calendario dei controlli e alcuni rischi specifici.

Tabella Indicativa Crescita Gemelli: Lunghezza e Peso Settimana per Settimana

È fondamentale saper leggere correttamente questi numeri: se un gemello "sembra più piccolo" in una singola ecografia, non si deve trarre una conclusione affrettata. I medici valutano la curva di crescita nel tempo, l'eventuale discordanza tra i due gemelli e altri parametri associati, come lo stato della placenta, i flussi Doppler e la quantità di liquido amniotico. Generalmente, una crescita compresa tra il 5° e il 95° percentile è considerata normale. In caso di dubbio, l'ecografista o il ginecologo potrebbero richiedere un altro controllo ecografico a distanza di 2-4 settimane per un follow-up. Esistono bambini geneticamente più piccoli o più grandi, senza che questo sia indice di alcuna malattia fetale o materna.

A livello internazionale, per ottenere dati statistici più precisi, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha richiesto nel 2017 nuove tabelle di crescita fetale basate su popolazioni multiple. Per realizzare queste nuove tabelle di crescita è stato condotto uno studio multinazionale (che ha coinvolto Argentina, Brasile, Repubblica Democratica del Congo, Danimarca, Egitto, Francia, Germania, India, Norvegia e Thailandia), contribuendo a una visione più ampia e inclusiva della crescita fetale.

Le Complicanze Ostetriche Generalizzate nella Gravidanza Gemellare

Le gravidanze gemellari, specialmente quelle monocoriali, presentano generalmente una prognosi peggiore in quanto associate a una serie di complicanze ostetriche. Queste includono le complicanze tipiche delle gravidanze gemellari in genere, l'insorgenza di malformazioni a carico di uno o entrambi i gemelli e la presenza di anastomosi vascolari.

Il rischio di anomalie malformative congenite è, in linea generale, più elevato nella gravidanza gemellare rispetto a quella singola (1,2-2 volte di più). È importante specificare che:

• Nella gravidanza dizigotica: il rischio per ciascun feto è uguale a quello di una gravidanza singola, ma poiché ci sono due feti, il rischio complessivo per la gravidanza risulta raddoppiato.
• Nella gravidanza monozigotica: il rischio è più elevato rispetto alle dizigotiche ed è elevatissimo nelle monoamniotiche (con una placenta e un sacco). Inoltre, in 1 caso su 25 gravidanze bicoriali, 1 su 15 mono-biamniotiche e 1 su 6 mono-monoamniotiche, si riscontra un'anomalia che coinvolge un solo feto. Questa situazione pone la difficile decisione tra un management conservativo e una terminazione selettiva.

Un'altra complicanza potenziale è la morte intrauterina di un gemello. Circa il 14% (con un intervallo che va dall'8% al 36%) delle gravidanze multiple si riduce spontaneamente a singole entro la fine del primo trimestre, un fenomeno noto come "vanishing twin". Questo può verificarsi prima delle 14 settimane di gestazione senza alcuna conseguenza per il feto rimanente e senza lasciare alcuna evidenza di gestazione multipla nelle successive valutazioni prenatali. Nel secondo trimestre, la morte intrauterina di un gemello si verifica nel 2% delle gravidanze bigemine e nel 14-17% delle trigemine. Nelle monocoriali, questo evento è 3-4 volte più frequente.

La morbilità e la mortalità del gemello "superstite" sono condizionate dalla corionicità. Infatti, il 20% dei feti sopravvissuti in una gravidanza monocoriale può sviluppare morte o danni neurologici (come necrosi cerebellare, idrocefalia, idroanencefalia, infarto cerebrale, microcefalia, poroencefalia, tetraplegia spastica) e extraneurologici (come atresia intestinale, necrosi renale, necrosi polmonare, infarto epatico e splenico).

Cosa fare se si verifica la morte di uno dei gemelli nel secondo trimestre?

• Gravidanza bicoriale, meno di 37 settimane: Si opta solitamente per un'attesa vigile.
• Gravidanza bicoriale, più di 37 settimane: Si procede con l'espletamento del parto.
• Gravidanza monocoriale, più di 37 settimane: Si procede con l'espletamento del parto.
• Gravidanza monocoriale, meno di 37 settimane: È fondamentale discutere con i genitori, spiegando i rischi e i benefici di ogni scelta. È importante ricordare che, se la morte del gemello è avvenuta nel secondo trimestre e si decide di attendere il parto, il potenziale danno neurologico e/o extraneurologico per il gemello sopravvissuto può manifestarsi anche diverse settimane dopo la morte del co-gemello. Pertanto, è assolutamente necessario eseguire un consulto con il neonatologo per stabilire il da farsi. In caso di attesa, è utile considerare l'esecuzione di una Risonanza Magnetica Fetale (RMN fetale) per una valutazione più approfondita.

Le Sindromi Specifiche delle Gravidanze Monocoriali: TTTS, TRAP e TAP

Le gravidanze monocoriali, a causa della condivisione di una singola placenta, sono suscettibili a complicanze uniche e di estrema severità, derivanti dalle anastomosi vascolari presenti nell'organo.

Sindrome Trasfuso-Trasfusore (TTTS)Questa è una condizione particolare e tipica della monocorialità, in cui un feto cresce a discapito del co-gemello, ma la prognosi è sfavorevole per entrambi. Si verifica a causa di un flusso sanguigno unidirezionale, a livello dell'unica placenta, dovuto alla presenza di comunicazioni vascolari non bilanciate. Questo squilibrio emodinamico porta a una trasfusione continua di sangue da un feto all'altro. L'incidenza della TTTS è del 15-20% nelle gravidanze monocoriali.

• Feto donatore: diventa anemico, ipoteso e ipovolemico, con una ridotta crescita e un oligo-anidramnios (poca quantità di liquido amniotico).
• Feto ricevente: sviluppa policitemia, ipertensione e ipervolemia, con un peso che può superare quello del donatore di almeno il 20%. È spesso affetto da polidramnios (eccessiva quantità di liquido amniotico), possibile cardiomegalia con ipertrofia miocardica, scompenso cardiaco e idrope (accumulo di liquidi nei tessuti). Il polidramnios può anche portare a un travaglio precoce.

Le caratteristiche della Sindrome Trasfuso-Trasfusore includono:

• Può insorgere in qualunque epoca gestazionale, ma è più frequente tra la 16ª e la 25ª settimana.
• Più precoce è l'insorgenza, peggiore è la prognosi.
• Può avere un decorso acuto (raro) o cronico (più frequente).
• Nelle forme croniche, l'evoluzione del quadro ecografico si manifesta nell'arco di diverse settimane.
• Nei casi di anidramnios completo, il gemello donatore può apparire completamente adeso alla parete uterina, una condizione nota come "stuck twin".

La prognosi nelle forme ad esordio precoce e/o con "stuck fetus" è grave, con una mortalità superiore al 70% e un'elevata morbilità (con possibilità di lesioni cerebrali anche in caso di sopravvivenza di entrambi). La prognosi è migliore nei casi ad esordio tardivo (nel terzo trimestre).

Le opzioni terapeutiche includono:

• Attesa vigile se le condizioni lo permettono.
• Terapia medica con farmaci come Indometacina o Digossina.
• Terapia invasiva: amnioriduzione (rimozione del liquido amniotico in eccesso), settostomia amniotica (creazione di un'apertura nella membrana tra i sacchi), feticidio selettivo (in casi estremi) o, la più risolutiva, la coagulazione laser delle anastomosi placentari. È quindi utile eseguire un consulto con quelle strutture specializzate nel trattamento della sindrome trasfuso-trasfusore.

Le anastomosi e l'angioarchitettura placentare delle gravidanze monocoriali possono essere responsabili anche di altri due quadri patologici di estrema severità:

• Sequenza TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion): In questa condizione, un gemello, definito "pompa", attraverso una circolazione a flusso retrogrado, provvede alla vascolarizzazione di un gemello privo di strutture cardiache e pertanto definito "acardio". Questo comporta un conseguente sviluppo di scompenso cardiaco nel gemello pompa e una predisposizione a polidramnios e idrope.
• Sequenza TAP (Twin Anemia Polycythemia): Questa può insorgere spontaneamente o dopo un trattamento laser per TTTS. È caratterizzata da anemia nel gemello donatore e policitemia nel gemello ricevente, ma a differenza della TTTS, non si manifestano i segni di poli/oligoidramnios.

Il Ritardo di Crescita Fetale e la Discordanza Biometrica: Segnali da Non Sottovalutare

Il ritardo di crescita intrauterino (FGR - Fetal Growth Restriction) rappresenta un capitolo particolarmente delicato quando si parla di gemellarità. Si definisce un ritardo di crescita quando la biometria fetale è inferiore al 10° percentile per l'età gestazionale. Tale evenienza è molto frequente nelle gravidanze gemellari, anche fisiologiche, con un'incidenza che varia dal 25% al 33%. Può interessare uno o entrambi i gemelli.

Questo è un argomento estremamente complesso, poiché il ritardo di crescita può dipendere da diverse cause:

• Un difetto di placentazione, che compromette l'apporto di nutrienti e ossigeno.
• Una sindrome trasfuso-trasfusore, come già descritto, in particolare nei gemelli monocoriali biamniotici.
• Una malformazione fetale specifica.

Come precedentemente menzionato, la crescita di ciascun gemello tende ad essere uguale a quella di un feto in gravidanza singola fino alla 26ª-27ª settimana; da quel periodo in poi, ci si aspetta un incremento medio di circa 150 grammi a settimana, contro i circa 200 grammi della gravidanza singola. Le gravidanze monocoriali sono complicate da FGR circa due volte più frequentemente rispetto alle gravidanze bicoriali. A ciò si associa una maggiore incidenza di mortalità perinatale, con un tasso di 75,1/1000 rispetto al 33/1000 nelle gravidanze bicoriali.

Negli anni recenti, si è soliti parlare di Ritardo di Crescita Selettivo (sFGR) qualora si riscontri un peso fetale stimato (EFW) inferiore al 10° centile in uno dei gemelli, accompagnato da una discordanza superiore al 25% tra gli EFW dei due feti. Questo processo è spesso dovuto a una discordanza nella condivisione placentare, a una riduzione della massa placentare totale e a connessioni più strette con la circolazione fetale attraverso anastomosi artero-arteriose più larghe. L'sFGR è un evento molto complesso, in quanto la morte di un gemello è associata a un rischio del 15% di morte e del 25% di danno neurologico per l'altro feto. Il management di questa condizione può prevedere la coagulazione laser, la riduzione selettiva (quando il management di attesa comporta un rischio elevato di morte del feto più piccolo) o, in situazioni estreme, la terminazione dell'intera gravidanza.

Discordanza Biometrica Precoce: Un Indicatore di Rischio nelle Bicoriali

La discordanza biometrica nel primo trimestre, tra la 7ª e la 14ª settimana, nelle gravidanze bicoriali è un argomento molto dibattuto. Tuttavia, è importante informare la gestante che anche in questo tipo di gravidanza, una differenza biometrica iniziale può essere associata a eventi avversi. Per la maggior parte degli Autori, si parla di discordanza se la differenza è superiore all'11%. Il calcolo si esegue con la formula: (CRL feto grande - CRL feto piccolo) / CRL feto grande x 100.

I dati indicano che questa discordanza si riscontra in circa il 3-4% delle gravidanze dicorioniche e comporta diversi rischi:

• Perdita di uno dei due feti prima delle 20 settimane: 10% contro l'1,5% dei feti con CRL concordante.
• Rischio di anomalie: circa il 30% contro il 17% in feti con CRL concordante.
• Rischio di parto pretermine: 27% contro il 25% dei feti con CRL concordante. Questo dato non è considerato significativamente diverso a causa dell'elevato rischio intrinseco di parto pretermine che esiste nelle gravidanze gemellari, a prescindere da altri fattori di rischio.
• Morte endouterina dopo le 20 settimane: 3,5% contro il 2% in feti con CRL concordante.
• Necessità di ricovero in TIN (Terapia Intensiva Neonatale): 22% contro il 17% dei feti con CRL concordante.

Per tale motivo, in presenza di una discrepanza tra i CRL osservata tra 11 e 14 settimane, si ritiene utile eseguire:

• Controlli ecografici ravvicinati (ogni 2-3 settimane).
• Uno studio del cariotipo fetale (da discutere possibilmente con il genetista, caso per caso).
• La ricerca di eventuali anomalie fetali associate.

In una gravidanza monocoriale monoamniotica, la discordanza di CRL può rappresentare un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo della Sindrome Trasfuso-Trasfusore.

Aspetti Pratici, Organizzazione e Supporto per i Genitori di Gemelli

Aspettare gemelli non significa, come molti credono, andare automaticamente incontro a complicanze. Tuttavia, è una condizione che richiede un'organizzazione e un'attenzione particolari. La prima cosa da fare, una volta scoperta una gravidanza gemellare, è eseguire un'ecografia precoce per stabilire la corionicità, ovvero se la placenta è una sola o se ce ne sono due. Questa informazione guiderà l'intero percorso di monitoraggio.

Per quanto riguarda il luogo del parto e i controlli, se si tratta di una gravidanza bicoriale biamniotica, nella quale sia la placenta che il sacco amniotico sono multipli (quanti sono i gemelli), ci si può far seguire nella struttura che si preferisce. L'importante è che l'ospedale scelto si attenga a protocolli specifici per questo tipo di gravidanze. Sebbene in alcuni ospedali siano sorti ambulatori dedicati esclusivamente alle donne incinta di gemelli, questa è spesso una suddivisione dovuta solo a comodità operativa, non un'indicazione assoluta di rischio.

Il parto dei gemelli può avvenire sia per via vaginale che tramite taglio cesareo. La scelta dipende da vari fattori, come la posizione dei feti. Se il primo dei due feti si presenta in modo cefalico (a testa in giù) e non ci sono altre anomalie, si può considerare il parto vaginale. Se, invece, uno dei due feti si presenta in modo anomalo (accade nel 60% dei casi circa), si preferisce ricorrere al taglio cesareo per non rischiare che, dopo il parto del primo bebè per via vaginale, si debba procedere con un parto cesareo per il secondo.

"Organizzarsi è la parola d'ordine" per i genitori di gemelli. Papà e mamma dovranno dividersi tutti i compiti, sia i lavori di casa che la cura dei bambini. Per diminuire lo stress delle prime settimane, gli specialisti suggeriscono di "pianificare le attività in modo attento, cercando di far coincidere i tempi in cui ci si prende cura dei bambini". Il tempismo, nell'impegno con due gemelli, è tutto. Ad esempio, è consigliato "sincronizzare la loro vita in modo da svegliare i bambini alla stessa ora", come precisato dal vademecum "Il bambino nella sua famiglia", una guida pratica per i genitori.

L'allattamento dei gemelli al seno richiede notevoli energie. Gli esperti consigliano di "allattarli insieme porgendo un seno a ciascuno e alternando la loro posizione a ogni poppata". Nella maggior parte dei casi, questa manovra "avviene con successo anche quando i piccoli sono due". Se la mamma ritiene di non avere latte a sufficienza per entrambi, dopo aver verificato con il pediatra che ciò corrisponda a realtà e ascoltando le sue indicazioni, si potrebbe ricorrere al sistema misto, "dare a un bimbo il biberon e all'altro il seno". Anche il bagnetto può essere fatto "in compagnia": "Può sembrare una doppia fatica, ma se c'è qualcuno che vi dà una mano troverete che è un gran risparmio di tempo".

Riguardo al pianto, "non sempre piangeranno all'unisono", ma quando accade "può scatenarsi il panico". In questi frangenti, è importante arrendersi all'evidenza e accettare con serenità l'idea "di non poter affrontare simultaneamente il loro pianto. Questo non significa ignorarne le richieste, ma soltanto dedicare a ciascuno la sua razione di coccole e attenzioni". Un po' per uno in braccio alla mamma. La speranza, spesso fondata, è che "ben presto i piccoli cominceranno a intrattenersi l'un l'altro, lasciandovi il tempo di tirare il fiato".

Per chi attende gemelli, la praticità vale doppio. Alcune categorie di prodotti e accessori che aiutano davvero nei primi mesi includono baby monitor per la sicurezza in casa, supporti specifici per l'allattamento della mamma, e soluzioni per la nanna come culle e lettini doppi, oltre a tessili. Se si deve fare un regalo e non si sa cosa scegliere, è utile puntare su prodotti "di consumo" e accessori pratici e di qualità che non rischiano di essere doppi, come pannolini, salviettine, o buoni per servizi utili.

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