L'anestesia epidurale in medicina veterinaria rappresenta una tecnica fondamentale per la gestione del dolore e per garantire la sicurezza dei pazienti durante procedure chirurgiche e interventi di emergenza. L'obiettivo primario è minimizzare gli effetti sistemici degli anestetici e degli analgesici, garantendo al contempo un'adeguata analgesia per la madre e riducendo al minimo la depressione fetale. Questo approccio è particolarmente cruciale in contesti come il taglio cesareo, dove la salute sia della madre che dei cuccioli è di primaria importanza.
Cambiamenti Fisiologici Durante la Gravidanza e Implicazioni Anestesiologiche
La gravidanza induce significative variazioni fisiologiche in quasi tutti gli apparati corporei, che devono essere attentamente considerate nella gestione anestesiologica. Le richieste metaboliche aumentate imposte dal feto determinano importanti variazioni fisiologiche durante la gravidanza, e influiscono sulla gestione anestesiologica di questi pazienti. Gran parte dei dati che descrivono queste alterazioni sono stati ottenuti nell’uomo e nella pecora ma dovrebbero essere paragonabili, se non maggiori in importanza, nel cane; infatti, il peso alla nascita come percentuale del peso materno è significativamente maggiore.
La Tabella 1 illustra le variazioni fisiologiche associate alla gravidanza dei sistemi cardiaco, polmonare e gastrointestinale (GI). I feti in accrescimento aumentano la richiesta metabolica e il consumo di ossigeno materni. A differenza di altri organi maggiori, il flusso ematico uterino non è auto-regolato. Il flusso ematico uterino e la perfusione placentare sono direttamente correlati alla pressione arteriosa sistemica e inversamente proporzionali alla resistenza vascolare del miometrio. Le diminuzioni nel flusso ematico uterino si traducono in una fornitura minore di ossigeno fetale. Il dolore, lo stress, l’iperventilazione e alcuni farmaci (ad esempio, alfa-2 agonisti) possono tutti diminuire la gittata cardiaca durante il travaglio e contribuire a ridurre il flusso ematico uterino. Il controllo del dolore e dell’ansia sono componenti chiave per la gestione efficace del paziente. Si deve prestare attenzione per evitare la depressione cardiaca dovuta a dosi eccessive di sedativi o anestetici. Nell’uomo, la vena cava posteriore e l’aorta possono subire una compressione nel decubito dorsale, e questo diminuisce il ritorno venoso, la gittata cardiaca e il flusso ematico uterino.
Durante la gravidanza, il volume ematico materno aumenta fino a circa il 23% nei cani, così come la quantità di eritrociti, ma il volume plasmatico aumenta più degli eritrociti, con conseguente diminuzione dell’ematocrito. L’entità dell’anemia gravidica aumenta in relazione al numero di feti. Il rischio di emorragia intraoperatoria è maggiore, dato l’aumento del flusso ematico verso l’utero gravido (20-40 volte la norma) e le ghiandole mammarie. L’emorragia intraoperatoria va quantificata e rimpiazzata (fino a perdite del 10% rispetto al volume ematico totale) con quantità 3-4 volte superiori di soluzione di cristalloidi per evitare l’ipotensione e il flusso ematico uterino diminuito associati. Se l’emorragia raggiunge il 20% si deve aggiungere una terapia con colloidi.
Volume corrente, frequenza respiratoria e ventilazione minuto sono tutti aumentati, mentre diminuisce la capacità funzionale residua (CFR) a causa della dislocazione cranio-dorsale degli organi addominali e del diaframma prodotta dall’utero gravidico. La diminuzione della CFR determina chiusura e atelettasia delle piccole vie aeree. La combinazione di CFR ridotta e consumo di ossigeno aumentato accresce il rischio di ipossiemia nelle fasi di ipoventilazione o apnea (ad esempio, durante l’induzione anestetica). L’aumento del progesterone sierico diminuisce il tono dello sfintere esofageo inferiore, la motilità GI e lo svuotamento gastrico, mentre la dislocazione craniale dello stomaco aumenta la pressione intra-gastrica; insieme, questi cambiamenti contribuiscono ad aumentare il rischio di rigurgito e aspirazione. L’aumento della produzione di gastrina e acido gastrico riduce il pH dello stomaco e aumenta il rischio di polmonite ab ingestis ed esofagite nelle pazienti partorienti. La somministrazione profilattica di metoclopramide o di antiemetici come maropitant od ondansetron e/o antagonisti dei recettori H2 può contribuire a migliorare questi effetti.
La concentrazione alveolare minima degli anestetici inalatori si riduce fino al 40% nelle partorienti. Tuttavia, può essere compensata saltando la premedicazione con sedativi/tranquillanti.
Trasferimento Placentare dei Farmaci
Il trasferimento placentare dei farmaci è un aspetto critico da considerare nella scelta degli agenti anestetici e analgesici per le pazienti gravide. Le proprietà fisico-chimiche che consentono ai farmaci di attraversare la barriera ematoencefalica facilitano anche l’attraversamento della placenta; quindi, bisogna partire dall’ipotesi (con pochissime eccezioni) che tutti gli anestetici, gli analgesici e i sedativi/tranquillanti attraversano la placenta.
Il trasferimento placentare dei farmaci è stato studiato principalmente nelle pecore e negli animali da laboratorio, e l’estrapolazione diretta nei cani può essere fuorviante date le differenze di specie nella placentazione, nell’estensione del metabolismo placentare e nel trasporto dei farmaci attraverso la placenta. Tuttavia, in generale, le stesse proprietà fisiochimiche che permettono ai farmaci di attraversare la barriera ematoencefalica facilitano anche il loro trasferimento placentare. L’ipotesi più sicura è che la maggior parte dei farmaci, se non tutti, attraversano la placenta e interessano il feto. La diffusione semplice è il meccanismo di trasferimento placentare dei farmaci più importante. Il legame proteico e il grado di ionizzazione di un farmaco sono determinati dai valori del suo pKa e del pH del sangue, che possono a loro volta influenzare la distribuzione tra madre e feto. Non appena il pH del sangue si riduce, i farmaci acidi come i tiobarbiturici sono meno ionizzati e la frazione di farmaco legata alle proteine diminuisce, determinando un effetto clinico maggiore. I farmaci debolmente basici (oppioidi, anestetici locali) diventano più fortemente ionizzati, con conseguente minor effetto sulla madre e il feto. La ridistribuzione dei farmaci fuori dal feto e nel circolo materno che avviene quando i livelli plasmatici materni si riducono rende difficile la stima clinica delle concentrazioni plasmatiche fetali.
Gli agenti inalatori attraversano prontamente la placenta e vanno titolati al livello più basso necessario per ottenere un’anestesia adeguata. A differenza di alotano e metossiflurano che si affidano principalmente al metabolismo (circa il 20-50% e il 50-75%, rispettivamente) per l’eliminazione, isoflurano e sevoflurano sono quasi interamente eliminati attraverso l’apparato respiratorio. Inoltre, la solubilità ematica ridotta determina una clearance rapida dal neonato purché stia respirando al momento del parto. È importante evitare concentrazioni elevate di agenti inalatori per prevenire la depressione respiratoria e l’apnea neonatali.
Parto della placenta (animazione 3D)
Farmaci da Evitare o Utilizzare con Cautela
Il prolungamento del travaglio prima del parto compromette la fisiologia materna, causando depressione fetale come conseguenza di perfusione placentare ridotta, ipossiemia e acidosi. La mortalità della madre e del cucciolo è significativamente aumentata nel taglio cesareo d’emergenza, rispetto a quello di elezione. L’uso di tiopentale, ketamina, xilazina e metossiflurano è stato associato ad aumentata mortalità del cucciolo e/o vigore ridotto nel cucciolo alla nascita, per cui è meglio evitarlo.
La xilazina, da sola o in combinazione con la ketamina, comporta una frequenza maggiore di morte fetale. La medetomidina a basse dosi (< 20 μg/kg) non aumenta l’attività muscolare uterina né causa aborto; tuttavia, sia la medetomidina che la dexmedetomidina causano una riduzione significativa della gittata cardiaca nella madre, come conseguenza della vasocostrizione e della bradicardia barocettore-mediata; per questa ragione, le raccomandazioni riportate sull’etichetta del farmaco ne sconsigliano l’uso nelle cagne gravide.
Le benzodiazepine (diazepam e midazolam) possono causare depressione, letargia, apnea e ipotermia neonatali, soprattutto alle dosi maggiori. L’acepromazina a basso dosaggio può essere un’alternativa nei cani molto stressati e ansiosi, per evitare la diminuzione del flusso ematico uterino.
Gli oppioidi includono gli agonisti del recettore mu, come ad esempio morfina, idromorfone, ossimorfone, fentanil, metadone e meperidina. La buprenorfina è un mu-agonista parziale, mentre il butorfanolo è un antagonista del recettore mu e un kappa-agonista. La somministrazione di oppioidi alla madre comporta un trasferimento placentare di estensione variabile a seconda del farmaco. Meno del 10% della buprenorfina viene trasferito al feto, mentre il fentanil (che è molto liposolubile) attraversa la placenta in quantità elevate, persistendo parecchio tempo dopo la clearance materna. Tra i mu-agonisti spesso usati, la morfina è il farmaco meno liposolubile e appena il 20-30% è in forma non ionizzata al pH plasmatico normale. Attraversa la placenta meno rapidamente rispetto agli agonisti più liposolubili come il fentanil. I neonati sono significativamente più sensibili alla depressione respiratoria e del SNC causata dagli oppioidi, per una serie di ragioni: immaturità dell’SNC, permeabilità aumentata della barriera ematoencefalica e maggiore sensibilità dell’organo terminale; per questo, anche piccoli cambiamenti nella ventilazione possono causare ipossiemia e aumento della mortalità.
Il propofol ha emivita breve e metabolismo rapido, incluso il metabolismo extra-epatico, ma può causare depressione cardiopolmonare a seconda della dose e della frequenza di somministrazione. Il propofol seguito dall’isoflurano ha un tasso di sopravvivenza nel cucciolo equivalente all’anestesia epidurale ed è associato a un effetto positivo sulla sopravvivenza neonatale a 7 giorni. L’alfaxalone è disponibile in molti paesi e possiede un’emivita terminale più breve rispetto al propofol. Due recenti studi sul confronto fra propofol e alfaxalone per l’induzione nel taglio cesareo non hanno trovato differenze significative nella mortalità del cucciolo a 24 ore o fino a 3 mesi dopo il parto, ma entrambi gli studi hanno identificato differenze nel “vigore del cucciolo”.
Tecniche di Somministrazione Epidurale
L’iniezione epidurale lombosacrale, con un anestetico locale o un oppioide (da soli o in combinazione), può essere effettuata prima o subito dopo l’induzione per fornire anestesia e analgesia. La durata della lidocaina (2,0-3,0 mg/kg, oppure 0,1-0,15 ml/kg a una concentrazione di 20 mg/ml) è di circa 90 minuti, mentre quella della bupivacaina (0,75-1,5 mg/kg, oppure 0,1-0,2 ml/kg a una concentrazione di 7,5 ml/kg) arriva fino a 4-6 ore. Entrambi i farmaci influenzano la funzione motoria degli arti posteriori e possono contribuire all’ipotensione intraoperatoria attraverso il blocco simpatico. In alternativa, si può usare un preparato a base di morfina privo di conservanti in monoterapia per fornire l’analgesia (0,1-0,2 mg/kg); l’esordio d’azione può arrivare fino a 60 minuti, ma non influenza la funzione motoria. Gli oppioidi epidurali possono causare ritenzione urinaria e poiché la dimissione ospedaliera precoce è vantaggiosa per la madre e i cuccioli sani, i proprietari hanno il compito di monitorare la produzione di urina per 24 ore dopo la dimissione. La combinazione di lidocaina (2,0 mg/kg) e morfina (0,1 mg/kg) fornisce un esordio rapido dell’anestesia, accompagnato da un’analgesia sinergica e di lunga durata. La somministrazione di un farmaco epidurale richiede dosi molto inferiori rispetto allo stesso farmaco somministrato per via parenterale; per questa ragione, tale pratica riduce gli effetti sistemici nella madre e nei cuccioli. In alternativa, l’iniezione epidurale può essere eseguita per fornire analgesia postoperatoria dopo che i cuccioli sono stati partoriti e l’incisione suturata.
L'epidurale è più comunemente utilizzata in medicina veterinaria, in particolare durante la chirurgia ortopedica (p. es., crociato/frattura), chirurgia d'urgenza (p. es., taglio cesareo) e procedure di emergenza (p. es., ostruzione uretrale felina). L'epidurale non solo fornisce sollievo dal dolore, ma riduce anche al minimo i requisiti di anestesia, fornendo una migliore stabilità cardiorespiratoria per il paziente.
Tecniche Specifiche e Studi
Uno studio ha valutato l’efficacia del midazolam in associazione alla lidocaina per indurre l’analgesia caudale e la dilatazione della cervice al fine di facilitare la biopsia endometriale. Si assegnavano a caso a 3 gruppi di trattamento 18 cavalle sottoposte a biopsia endometriale con anestesia epidurale (n = 6): soluzione fisiologica 0,9% (SS) (6 mL, gruppo di controllo); midazolam maleato (MID) (0,05 mg/kg) e midazolam maleato (0,05 mg/kg) più lidocaina 2% (MIDLID) (0,1 mg/kg). Si misuravano i parametri sistemici, il comportamento e il blocco motorio ai valori basali e 10, 30 e 60 minuti dopo il trattamento. Si utilizzava un sistema di…
Questo studio ha voluto indagare gli effetti cardiorepiratori, sedativi e antinocicettivi della combinazione dexmedetomidina-lidocaina somministrata tramite iniezione epidurale lombosacrale nelle pecore. Sono state incluse 6 pecore di razza Santa Inês; l’età media era di 16 ± 6 mesi e il peso medio era di 42,2 ± 5,7 kg. L’anestesia epidurale è stata effettuata utilizzando 3 diversi protocolli: L, lidocaina (1,2 mg/kg); D, dexmedetomidina (2,5 μg/kg); DL, dexmedetomidina e lidocaina (2,5 μg/kg + 1,2 mg/kg). I farmaci sono stati somministrati tramite catetere epidurale lombosacrale pre-posizionato. Prima della somministrazione del farmaco (T0) e dopo 15, 30, 60 e 120 minuti (T15-T120) per tutti…
Parto della placenta (animazione 3D)
Gestione Preoperatoria e Intraoperatoria
Se il travaglio è già iniziato, i cuccioli hanno verosimilmente un certo grado di distress e la madre può essere esausta e disidratata; in questo caso, si possono somministrare fluidi cristalloidi iniziando in fase preoperatoria e proseguendo durante la chirurgia per risparmiare tempo. È possibile inserire un catetere EV con l’ausilio di un blocco locale utilizzando una siringa da insulina con 18 unità di lidocaina e 2 unità di bicarbonato di sodio. Come notato sopra, il rischio aumentato di rigurgito e aspirazione può essere ridotto utilizzando maropitant (1,0 mg/kg SC somministrato almeno 30 minuti prima della somministrazione dell’oppioide). Per le situazioni d’emergenza più gravi si può somministrare maropitant (1,0 mg/kg EV nel giro di 5 minuti mentre viene monitorata la pressione arteriosa) e il disagio dell’iniezione può essere ridotto diluendolo 50:50 con soluzione di cristalloidi. In alternativa, si può utilizzare una premedicazione con oppioide che non provochi vomito (ad esempio, butorfanolo a 0,2-0,3 mg/kg IM o EV).
La premedicazione con un oppioide, che sia il butorfanolo o un mu-agonista completo, va eseguita anche alle madri tranquille o debilitate poiché diminuisce il dolore, lo stress, nonché la dose necessaria per l’induzione e gli inalanti. L’uso di basse dosi può ridurre gli effetti depressivi sull’apparato respiratorio e l’SNC nei feti/neonati.
La pre-ossigenazione della madre (100 ml/kg/minuto mediante maschera facciale per 3 minuti prima dell’induzione) previene l’ipossiemia associata all’ipoventilazione e l’apnea che accompagna l’induzione. Propofol o alfaxalone possono essere utili per l’induzione dell’anestesia, seguiti dal mantenimento con isoflurano o sevoflurano. Si raccomanda un attento monitoraggio della profondità dell’anestesia per titolare l’inalante al livello più basso capace di fornire un’anestesia adeguata nella madre. Se non si esegue l’anestesia epidurale locale, un blocco con lidocaina lungo la linea di incisione (a 2 mg/kg, diluita con acqua sterile se occorre aumentare il volume) fornirà l’analgesia intraoperatoria. Per prolungare l’analgesia post-operatoria si può somministrare bupivacaina (1,5-2,0 mg/kg) per ottenere un blocco incisionale alla chiusura della linea alba.
Se si usa il butorfanolo come premedicazione, non appena i cuccioli vengono partoriti si possono utilizzare analgesici oppioidi più forti quali idromorfone (0,05-0,1 mg/kg EV) o morfina (0,5-1,0 mg/kg lentamente EV). In alternativa, la buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg EV) produce livelli minori di sedazione, bradicardia e depressione respiratoria rispetto a un mu-agonista completo; inoltre, offre una durata d’azione molto più lunga (4-10 ore).
Considerazioni sulla Sicurezza e Complicanze
Di pari importanza è fornire un’adeguata analgesia alla madre e prevenire le complicanze legate all’anestesia quali ipotensione, ipoventilazione, ipossiemia, emorragia e ipotermia, che aumentano la morbilità e la mortalità sia nella madre che nei cuccioli.
Se si verifica bradicardia o ipotensione, si può somministrare atropina alla madre. Tuttavia, questo farmaco può sostenere la frequenza cardiaca abbastanza a lungo da consentire il parto e una rianimazione corretta.
Gli tranquillanti/sedativi sono generalmente da evitare, dato che causano depressione cardiorespiratoria e del SNC.
La gestione del dolore postoperatorio è fondamentale per il benessere della madre e la rapida ripresa. L’anestesia epidurale, fornendo un’analgesia prolungata, contribuisce significativamente a questo obiettivo, riducendo la necessità di analgesici sistemici che potrebbero avere effetti indesiderati sui cuccioli.
La scelta dei farmaci e delle tecniche deve essere sempre personalizzata in base alla specifica condizione clinica del paziente, considerando le modifiche fisiologiche indotte dalla gravidanza e i potenziali rischi per il feto.
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