La gestione della salute riproduttiva in seguito a una diagnosi di anomalie nell’inserzione placentare, come la placenta increta o il più ampio spettro del Placenta Accreta Spectrum (PAS), rappresenta una delle sfide cliniche più complesse dell’ostetricia moderna. Comprendere la fisiologia del parto, le implicazioni delle cicatrici uterine e le opzioni terapeutiche è fondamentale per le donne che desiderano pianificare una gravidanza futura dopo un’esperienza di questo tipo.
Fisiologia del parto e dinamiche del secondamento
Per comprendere le anomalie placentari, è necessario analizzare la normale evoluzione del travaglio. La fase prodromica è caratterizzata dalla presenza di contrazioni di preparazione, passive, che comportano una dilatazione cervicale fino ad un massimo di 3 cm. A questa segue la fase di travaglio attivo o dilatativa: iniziano contrazioni valide e chiaramente percepite dalla donna perché ormai dolorose; permettono di raggiungere una dilatazione cervicale di circa 10 cm.
Il momento cruciale per l’identificazione di eventuali anomalie è la fase del secondamento: nell’arco dei 30-40 minuti successivi alla nascita avviene l’espulsione della placenta. Si parla di secondamento incompleto quando la placenta non è riuscita a staccarsi dall’utero in maniera uniforme e completa; tale fenomeno riguarda quindi la “prima parte” del secondamento, ovvero il distacco della placenta dalla cavità uterina. In caso di membrane “incomplete” all’ispezione della placenta, è necessario eseguire un’accurata pulizia della cavità uterina prima di procedere all’eventuale sutura di lacerazioni spontanee o chirurgiche del piano perineale. Il ginecologo avrà cura di dilatare l’accesso alla cavità uterina, nonostante dopo un parto spontaneo questo non sia già particolarmente resistente alla dilatazione poiché ancora in fase di ricostituzione.
Comprendere il Placenta Accreta Spectrum (PAS)
Si definisce Placenta Accreta (PA) quella condizione patologica in cui la placenta aderisce all’utero saldamente e con buon esito funzionale, ma non nel modo corretto. Con Placenta Accreta Spectrum (PAS) si definisce una serie di condizioni (note fino ad alcuni anni fa come placenta accreta, increta e percreta), accomunate da un comportamento infiltrativo anomalo della placenta durante la gravidanza.
Normalmente, durante la gravidanza, la placenta aderisce alla parete dell’utero per garantire i corretti scambi materno-fetali. La placenta accreta si ha quando, per un difetto della decidua basale, essa si estende oltre il limite superficiale dell’endometrio (chiamato strato di Nitabuch), fino a invadere il miometrio (strato muscolare dell’utero) con i villi coriali. La placenta increta è una patologia placentare simile, ma più rara, che si verifica quando la placenta è attaccata più in profondità nella parete uterina e nel muscolo uterino vero e proprio. Ancora più rara è la placenta percreta, in cui la placenta penetra completamente l’utero e si attacca ad un altro organo del corpo.
Il disturbo non compromette la gravidanza in sé, in quanto la funzione placentare è normale, ma predispone a una massiva emorragia post-partum, dato che la membrana non viene subito espulsa e si stacca dalla cavità uterina con molta difficoltà o solo in parte, aumentando i rischi di sanguinamento e di infezioni, che possono essere potenzialmente letali. L’accretismo placentare è responsabile del 50-65% delle isterectomie post-partum e nel 66% di questi casi in anamnesi vi è almeno un pregresso taglio cesareo.
La placenta: il suo sviluppo e la sua funzione
Fattori di rischio e predisposizione clinica
Il rischio di placenta accreta si pone in particolare quando una gravidanza si instaura dopo un intervento all’utero, incluso il cesareo. Aver avuto un parto cesareo, avere la placenta previa (la placenta ricopre la cervice) nella gravidanza in corso o entrambe le situazioni aumentano il rischio di placenta accreta. Se sono presenti entrambi questi fattori, il rischio aumenta notevolmente.
Altri fattori di rischio includono:
- Età materna superiore ai 35 anni.
- Gravidanze multiple precedentemente espletate.
- Presenza di fibromi sotto la mucosa uterina (endometrio).
- Pregresso intervento chirurgico uterino diverso dal parto cesareo, compresa l’asportazione di fibromi.
- Disturbi della mucosa uterina, come la sindrome di Asherman (cicatrizzazione dell’epitelio uterino dovuta a infezione o intervento chirurgico).
Secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists, le donne che hanno avuto parti cesarei e hanno subito conseguenti danni miometriali sono soggette al rischio di sviluppare placenta previa intorno alla cicatrice uterina. Nello specifico, il numero di pregressi cesarei è direttamente proporzionale al rischio di sviluppare un qualche grado di accretismo placentare.
Percorsi diagnostici avanzati
La diagnosi precoce è fondamentale per poter pianificare le strategie di intervento più adeguate. Se una donna presenta fattori di rischio di placenta accreta, i medici eseguono periodicamente un’ecografia durante la gravidanza per verificare l’eventuale presenza di questa complicanza. L’ecografia, mediante un dispositivo manuale posizionato sull’addome o all’interno della vagina, può essere eseguita periodicamente a partire da 20-24 settimane di gravidanza. Lo studio ecografico dovrebbe sempre essere eseguito da operatori esperti in quanto i segni suggestivi di PAS sono molto particolari e specifici. Se l’ecografia non è chiara o conclusiva, potrebbe essere eseguita una risonanza magnetica per immagini (RMI) o la flussimetria con doppler, che possono supportare la diagnosi.
Durante il parto, si sospetta placenta accreta se:
- La placenta non viene espulsa entro 30 minuti dalla nascita del bambino.
- I medici non riescono a separare la placenta dall’utero con le manovre manuali.
- I tentativi di rimozione della placenta provocano un’emorragia profusa.
Strategie di trattamento e gestione multidisciplinare
Il piano di trattamento per le gestanti con placenta accreta prevede il controllo medico della condizione, la pianificazione del parto e l’esecuzione di un intervento chirurgico volto a preservare l’utero o, nei casi più gravi, evitare emorragie fatali.
Se i medici identificano una placenta accreta prima del parto, di solito si procede con un parto cesareo programmato, spesso attorno alle 34 settimane di gestazione, seguito dall’asportazione dell’utero (isterectomia cesarea). Per questa procedura, il bambino viene dapprima partorito mediante taglio cesareo, quindi si procede all’asportazione dell’utero con tutta la placenta in situ. Questa tecnica contribuisce a prevenire una perdita di sangue potenzialmente letale che si potrebbe verificare se la placenta rimanesse in sede. Tuttavia, si tratta di una procedura che può causare complicanze, come emorragia profusa. In Policlinico di Milano, ad esempio, il percorso della paziente con PAS prevede in genere il ricovero intorno alle 32 settimane, affidando le pazienti a chi si occupa di Patologia della Gravidanza.
Se per la donna è importante mantenere la possibilità di avere figli, i medici possono tentare di preservare l’utero con varie tecniche. In pazienti accuratamente selezionate e seguite in centri altamente specializzati, la chirurgia robotica o l’isteroscopia possono rappresentare valide opzioni per la gestione di placenta accreta a bassa invasività, sebbene il trattamento conservativo sia possibile solo qualora il sanguinamento post-partum fosse minimo.
È importante sottolineare che, in corso di cesareo, l’80% delle pazienti necessita di trasfusione e circa un quarto va incontro a una perdita di sangue massiva. L’isterectomia cesarea deve essere eseguita da un chirurgo esperto e presso un ospedale dotato delle apparecchiature adatte per gestire le complicanze.
Prospettive per future gravidanze
Per le donne che hanno vissuto un episodio di placenta accreta o increta, la pianificazione di una futura gravidanza deve essere oggetto di un consulto preconcezionale approfondito. Sebbene l’accretismo placentare rappresenti una sfida clinica, non costituisce sempre una condanna definitiva alla sterilità. Tuttavia, la letteratura scientifica e l’esperienza clinica indicano che il rischio di recidiva di placenta previa e, di conseguenza, di un nuovo evento di accretismo, è significativamente più elevato rispetto alla popolazione generale.
Il fattore di rischio principale resta l’aver subito un pregresso intervento chirurgico all’utero. Pertanto, ogni successiva gravidanza deve essere monitorata con estrema attenzione fin dalle primissime fasi. La diagnosi di placenta previa non si può formulare con certezza prima della 26ª-30ª settimana, poiché il progressivo aumento di volume dell’utero può trascinare la placenta verso l’alto, allontanandola dall’orifizio uterino interno.
Impatto sul neonato e considerazioni neonatologiche
La placenta accreta può causare parto prematuro, associato a complicazioni della prematurità che possono includere leucomalacia periventricolare cistica, emorragie intracraniche e altre lesioni. Il parto prematuro può determinare un aumento del rischio che nel neonato, ancora non completamente sviluppato e con basso peso alla nascita, si verifichino alcune complicazioni e danni da parto. I neonati prematuri sono soggetti al rischio di encefalopatia ipossico-ischemica, una lesione cerebrale causata da mancanza di sangue e/o ossigeno. È compito del medico identificare e trattare tali condizioni precocemente. Gli esiti avversi, in presenza di un corretto screening ecografico e di una gestione multidisciplinare, sono spesso evitabili, garantendo la sicurezza sia della madre che del nascituro.