La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) rappresenta oggi una delle frontiere più avanzate della medicina riproduttiva. Sempre più pazienti infertili, infatti, intraprendono il percorso della Procreazione Medicalmente Assistita. Comprendere le dinamiche che regolano il successo di tali procedure, in particolare superata la soglia dei 40 anni, richiede un’analisi dettagliata che integri dati statistici, variabili biologiche e considerazioni cliniche personalizzate.
L’età biologica come variabile determinante nella PMA
L’età biologica è la prima variabile che interessa la PMA. È un dato inconfutabile che la fertilità femminile subisce un calo significativo e fisiologico dopo i 35 anni, legato alla progressiva riduzione sia del numero sia della qualità degli ovociti disponibili. Le donne sotto i 35 anni hanno tassi di successo più elevati, con una probabilità che può superare il 40% per ciclo di trattamento (con gameti della coppia). Man mano che l’età aumenta, specialmente oltre i 40 anni, i tassi di successo tendono a diminuire drasticamente. Per le donne di età compresa tra i 40 e i 42 anni, le percentuali possono scendere intorno al 15%, mentre per quelle sopra i 43 anni il tasso di successo è spesso inferiore al 5%.
È fondamentale ricordare che rimanere incinta non è semplice come sembra, poiché la specie umana ha una bassa efficienza del sistema riproduttivo: la probabilità di rimanere incinta al primo tentativo per una giovane coppia presumibilmente fertile, dopo un mese di rapporti sessuali mirati e non protetti, non supera infatti il 20%. Le procedure di fecondazione assistita hanno l’obiettivo di superare le difficoltà di concepimento e, più in generale, di creare le condizioni per iniziare e portare a termine la gravidanza con la nascita di un bambino sano.
La tecnica ICSI: meccanismo e indicazioni cliniche
L’iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) è il metodo più utilizzato per la fecondazione in vitro (FIVET) degli ovuli di una donna dopo che sono stati estratti mediante puntura follicolare. Oggi, circa il 90% dei trattamenti di FIVET utilizzano questa tecnica. L’ICSI è una soluzione ottimale nei casi di infertilità maschile legata ad un ridotto numero di spermatozoi, con scarsa motilità o anomalie morfologiche. In pratica consiste nella microiniezione di un singolo gamete all’interno di un ovocita maturo per fecondarlo, superando così i limiti che non permettono un concepimento naturale.
Tuttavia, va notato che anche la tecnica convenzionale della FIV ha tassi di gravidanza simili a quelli dell'ICSI. Alcuni specialisti hanno opinioni diverse sui risultati dell'ICSI e sostengono che la FIVET offra alcuni vantaggi nelle donne anziane, come l'ottenimento di embrioni con meno alterazioni cromosomiche. Nonostante ciò, i risultati dell'ICSI hanno dimostrato negli anni che i bambini nati con questa tecnica hanno un tasso di anomalie genetiche paragonabile a quello registrato nella popolazione normale.
IVI - Cos'è la tecnica ICSI?
Fattori che influenzano il successo del trattamento
A corredo di questi dati occorre sottolineare che essi rappresentano statistiche generali (su tutto il territorio nazionale) e non possono predire il risultato individuale. Ogni coppia è un caso unico caratterizzato da diverse variabili, come lo stile di vita, il supporto psicologico e la qualità delle strutture mediche. Oltre all’età, gioca un ruolo cruciale anche la causa dell’infertilità di coppia. Le coppie con problemi di ovulazione, per esempio, possono avere tassi di successo più elevati rispetto a quelle con infertilità non spiegata o dovuta a problemi maschili, come l’azoospermia (assenza di spermatozoi nell’eiaculato).
Altri fattori determinanti includono:
- Esperienza e competenza dello specialista.
- Condizioni ottimali in laboratorio e nell'incubatrice.
- Qualità e maturazione degli ovociti.
- Problemi associati all'utero della donna, come l'endometriosi o i fibromi.
- Stile di vita (fumo, peso corporeo, dieta mediterranea ed esercizio fisico moderato).
Il dosaggio ormonale, come l’Ormone Antimulleriano (AMH), non è un fattore diretto di successo per un singolo ciclo, ma influisce sul tasso di gravidanza cumulativo. Avere un AMH inferiore non significa avere una percentuale di successo inferiore per un singolo tentativo, ma rende più complesso ottenere un numero elevato di embrioni da trasferire in cicli successivi.
Analisi del percorso clinico e della diagnosi genetica
In situazioni complesse, come nel caso di pazienti di 42 anni con pregressi tentativi di ICSI falliti nonostante il trasferimento di embrioni di classe A, la prospettiva clinica cambia. È importante sottolineare che blastocisti di grado A non escludono la possibilità di anomalie genetiche, che rappresentano una delle cause principali di insuccesso o aborto spontaneo in questa fascia d’età.
Per le donne che decidono di proseguire con il percorso omologo, la diagnosi genetica pre-impianto (DGP) viene spesso consigliata. Questa analisi permette di valutare il corredo cromosomico degli embrioni, aumentando le probabilità di selezionare quelli euploidi (geneticamente sani) e riducendo il rischio di fallimento dell'impianto o di aborto. Le percentuali di successo di un ciclo con DGP variano a seconda dell'indicazione, ma tendono a essere più elevate in termini di gravidanza clinica per singolo trasferimento, proprio perché si escludono a priori embrioni non vitali.
Il concetto di probabilità cumulativa
Nell’approcciarsi ai trattamenti di PMA, è di fondamentale importanza comprendere che le possibilità di ottenere una gravidanza aumentano ad ogni tentativo: è il concetto di probabilità cumulativa di gravidanza. In un ciclo di fecondazione in vitro possono prodursi più embrioni di quelli necessari ad un singolo trasferimento. Questi embrioni in “sovrannumero” vengono crioconservati e sono disponibili per transfer successivi.
Il trasferimento di embrioni congelati ha comunque mostrato percentuali paragonabili a quelle degli embrioni freschi e in qualche caso superiori. Infatti la percentuale di cicli FER (fecondazione con utilizzo di embrioni crioconservati) conclusi con una gravidanza è stata del 34% nel 2021, mentre quella dei cicli FO (Frozen Oocyte - Trasferimento di embrione ottenuto da ovocita crioconservato) è stata del 19,23%. Crioconservare gli embrioni e posticipare il trasferimento in un ciclo preparato “ad hoc” al fine di ottimizzare la recettività endometriale può quindi aumentare il tasso di successo della fecondazione assistita.
Considerazioni finali sulla scelta terapeutica
Quando le percentuali di successo della gravidanza omologa diventano molto basse, specialmente dopo i 42-44 anni, il dibattito clinico si sposta spesso verso l'ovodonazione. Con l’ovodonazione, le percentuali di successo sono decisamente più elevate, attestandosi intorno al 60%, poiché si utilizzano ovociti di donatrici giovani, riducendo drasticamente il rischio di aneuploidie cromosomiche.
Il successo di un trattamento di fertilità con ICSI dipende da molti fattori, soprattutto dall'età materna. Una donna che non ha la riserva ovarica molto colpita e riesce a recuperare circa 8 ovuli nel ciclo, ha un tasso di gravidanza del 35% per ogni trasferimento di embrioni e un tasso di natalità del 26% dopo un primo tentativo. Tuttavia, la soglia dei 42 anni impone una riflessione onesta sui limiti biologici e sulla necessità di valutare percorsi alternativi se i tentativi omologhi non portano al risultato sperato, cercando sempre il supporto di specialisti esperti in grado di personalizzare il protocollo in base al profilo ormonale e clinico della paziente.