Scintigrafia nel Lattante per il Reflusso Gastroesofageo: Guida Completa alla Diagnosi e Gestione

I bimbi che presentano frequenti rigurgiti o episodi di vomito sono molto numerosi, interessando circa il 70% dei piccoli sotto i 6 mesi di età. Questi fenomeni, spesso fisiologici, non causano solitamente disagio al neonato. Tuttavia, la malattia da reflusso gastroesofageo nei neonati può interferire in modo anche importante con la qualità di vita, a seconda della serietà dei sintomi. La distinzione tra reflusso fisiologico e patologico è cruciale per un'adeguata gestione, e per questo, strumenti diagnostici avanzati come la scintigrafia assumono un ruolo significativo.

Reflusso Gastroesofageo nel Lattante: Fisiologia e Patologia

Il reflusso gastroesofageo consiste nella risalita di quanto contenuto nello stomaco attraverso la valvola che collega lo stesso all’esofago. L’esofago è, a sua volta, il “tubo” che congiunge la gola allo stomaco. La “valvola” in questione si chiama “cardias”. Quasi tutti i neonati hanno episodi di reflusso gastroesofageo, caratterizzati da rigurgito di liquidi o di cibo, di solito subito dopo aver mangiato e talvolta quando gli viene fatto fare il ruttino. È necessario sottolineare come il comune “reflusso gastroesofageo” e quindi il passaggio dallo stomaco all’esofago di materiale in parte acido (i succhi gastrici sono, infatti, acidi) è un evento molto comune nel neonato in quanto il cardias è di norma poco continente.

Il reflusso gastroesofageo fisiologico si verifica in quasi tutti i lattanti e si manifesta con eruttazioni di liquido dopo il pasto e/o rigurgiti (il ritorno non forzato del latte o del contenuto gastrico nell'esofago, nella faringe e nella bocca). L'incidenza del reflusso gastroesofageo fisiologico aumenta tra i 2 mesi ed i 6 mesi di età, probabilmente a causa di un aumento del volume di liquido a ogni poppata, e poi comincia a diminuire dopo i 7 mesi. Il reflusso gastroesofageo fisiologico si risolve in circa il 90% dei lattanti entro 12 mesi e nel 99% entro 18 mesi. Questo processo naturale è stato documentato da studi prospettici (Curien-Chotard M, Jantchou P. BMC Pediatr. 2020;20(1):152 e Campanozzi A, Boccia G, Pensabene L, et al. Pediatrics. 2009;123(3):779-783).

La malattia da reflusso gastroesofageo, invece, è il reflusso che causa complicanze, ed è molto meno comune. Può essere anche conosciuto come malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) quando interferisce con l’alimentazione e la crescita, provoca danni all’esofago (esofagite), porta a difficoltà respiratorie (come tosse, respiro sibilante o apnea) o continua dalla prima infanzia all’infanzia. Il reflusso gastroesofageo patologico può manifestarsi con vari sintomi che interessano gli apparati gastrointestinale e respiratorio e la salute generale del bambino.

Cenni di Anatomia e Fisiologia dell'Esofago e dello Stomaco

Per comprendere appieno il meccanismo del reflusso, è utile avere una panoramica dell'anatomia e della fisiologia del tratto gastroesofageo. L'esofago, lungo circa 25 centimetri, possiede una parete costituita da tunica avventiziale, strato muscolare, sottomucosa e mucosa. Esso unisce ipofaringe e stomaco.

Al punto di giunzione tra faringe ed esofago e tra vestibolo ed ampolla gastrica si trovano due sfinteri funzionali, rispettivamente lo sfintere esofageo superiore ed inferiore. Quest'ultimo, come risulta evidente da misurazioni manometriche, rappresenta uno dei cardini del corretto funzionamento del sistema esofago-gastrico. L'azione tonica delle fibre muscolari circolari dello sfintere mantiene infatti la continenza ed impedisce eventuali reflussi patologici. Possiamo distinguere tre diverse sezioni esofagee: cervicale, toracica ed endoaddominale. Al termine dello stomaco abbiamo un’altra importante valvola che lo congiunge al duodeno detta “piloro”. Prevenire il reflusso acido dipende non solo dalla funzione dello sfintere esofageo inferiore, ma anche dall'azione di "pinza" esercitata dal diaframma, dall'angolo di His e dalla compressione endoaddominale.

Cause e Fattori di Rischio del Reflusso Gastroesofageo

I lattanti sani hanno episodi di reflusso per vari motivi. La causa più frequente di reflusso gastroesofageo nei lattanti è simile a quella del reflusso gastroesofageo nei bambini più grandi e negli adulti: lo sfintere esofageo inferiore non riesce a prevenire il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago. Nei lattanti, questo muscolo può non essere ancora completamente sviluppato oppure può rilasciarsi al momento sbagliato, lasciando risalire (reflusso) il contenuto gastrico nell’esofago. La pressione dello sfintere esofageo inferiore può diminuire transitoriamente in modo spontaneo (rilassamento inappropriato), che è la causa più comune del reflusso, o dopo l'esposizione a agenti come il fumo di sigaretta o la caffeina (nelle bevande o nel latte materno).

La pressione esofagea di base è normalmente negativa, mentre la pressione di base dello stomaco è positiva. La pressione nello sfintere esofageo inferiore deve superare quella del gradiente di pressione che impedisce il reflusso. I fattori che aumentano il gradiente o diminuiscono la pressione dello sfintere esofageo inferiore predispongono al reflusso. Per esempio, il gradiente di pressione può aumentare nei lattanti che sono sovralimentati (un eccesso di volume di cibo provoca un'aumento della pressione gastrica), nei lattanti che hanno una malattia polmonare cronica (la pressione intratoracica inferiore aumenta il gradiente attraverso lo sfintere esofageo inferiore) e può aumentare a causa della posizione (p. es., la posizione seduta aumenta la pressione intra-addominale e gastrica). Se durante l’allattamento il bambino viene tenuto sdraiato o viene coricato subito dopo aver mangiato, si favorisce il reflusso perché la gravità non è in grado di impedire al materiale contenuto nello stomaco di rifluire nell’esofago.

Le allergie alimentari, più comunemente l'allergia alle proteine del latte di mucca, ne sono un'altra causa. In circa un terzo dei casi, il reflusso può essere scatenato da un'allergia alle proteine del latte vaccino. Una causa meno comune è la gastroparesi (ritardato svuotamento dello stomaco), in cui il cibo rimane nello stomaco per un periodo di tempo più lungo, mantenendo un'elevata pressione gastrica che predispone al reflusso. Raramente, un bambino può avere vomito ricorrente che imita il reflusso gastroesofageo a causa di una malattia metabolica (p. es., i difetti del ciclo dell'urea, galattosemia, intolleranza ereditaria al fruttosio) o un'anomalia anatomica (come una stenosi pilorica o una malrotazione). La problematica più grave si riscontra quando il piloro presenta un’alterazione alla nascita detta ipertrofia o stenosi pilorica, che determina un passaggio di cibo molto lento e difficoltoso dallo stomaco all’intestino.

Sintomatologia e Complicanze del Reflusso Gastroesofageo

Il sintomo principale della malattia da reflusso gastroesofageo è il frequente rigurgito, spesso descritto dai parenti come vomito, sebbene si tratti di un ritorno non forzato del contenuto gastrico. Il piccolo appare sofferente, piange di continuo, può subire un calo di peso o mostrare comportamenti caratteristici (ruminazione, inarcamento del busto e del collo all'indietro). Talvolta, si manifestano anche sintomi allergici (come eczemi e orticaria). Le colichette sono molto frequenti in particolare nei primi tre mesi di vita così come il reflusso, quindi, talvolta, senza effettuare un'indagine mirata (ecografia) risulta assai difficile comprendere la motivazione del disagio espresso con il pianto o con la retroversione del capo e l’inarcamento della schiena nel piccolo. È spesso presente, peraltro, un minimo rigurgito associato al pianto sino a gravi crisi di apnea.

I neonati in cui il reflusso ha causato una malattia da reflusso gastroesofageo hanno sintomi supplementari, come irritabilità, rifiuto di alimentazione e/o sintomi respiratori come recidiva cronica di tosse o respiro sibilante e a volte stridore. Molto meno frequentemente, i lattanti hanno apnea o episodi di inarcamento della schiena intermittenti e girano la testa da un lato (sindrome di Sandifer). I lattanti possono non riuscire ad aumentare di peso in modo appropriato o, meno spesso, perdere peso.

Le complicanze della malattia da reflusso gastroesofageo sono dovute principalmente ad irritazione causata dai succhi gastrici ed al deficit calorico causato dal rigurgito frequente di cibo. L'acido dello stomaco può irritare l'esofago, la faringe, la laringe, e, in caso di aspirazione, le vie aeree. L'irritazione esofagea può diminuire l'assunzione di cibo in quanto i lattanti imparano ad evitare il reflusso mangiando meno. Un'irritazione esofagea significativa (esofagite) può causare una perdita di sangue cronica lieve e provocare una stenosi esofagea e un rifiuto alimentare. Nei casi più gravi, possono essere presenti tracce di sangue nel vomito (sintomo di esofagite) o verificarsi episodi di apnea o di ALTE (Apparent Life-Threatening Events, ovvero eventi che apparentemente mettono a rischio la vita), in cui il bimbo presenta apnee prolungate, crisi di pallore o cianosi, ipotonia. L'irritazione laringea e delle vie aeree può causare sintomi respiratori come tachipnea, sibili o stridore. L'aspirazione può causare polmoniti ricorrenti. Mal d’orecchie, raucedine, singhiozzo e sinusite sono tutte potenziali conseguenze della MRGE.

Diagnosi del Reflusso Gastroesofageo: Un Approccio Multidimensionale

La diagnosi del reflusso gastroesofageo nei lattanti o nei bambini più grandi viene spesso fatta clinicamente, in base ai sintomi tipici come rigurgito frequente e bruciore di stomaco (nei bambini più grandi). I lattanti che hanno rigurgiti senza sforzo, che stanno crescendo normalmente e che non hanno altri sintomi (talvolta indicati come "rigurgitanti felici") hanno reflusso gastroesofageo fisiologico e non richiedono ulteriori valutazioni. Visto che il rigurgitare è così comune, molti lattanti con disturbi gravi hanno anche una storia di rigurgito.

Segni d'allarme che fanno intuire che i lattanti hanno qualcosa di diverso dal reflusso gastroesofageo sono vomito con sforzo, distensione addominale, vomito contenente sangue o bile, febbre, scarso aumento del peso, sangue nelle feci, diarrea persistente, anemia sideropenica e sviluppo anormale/ritardato o manifestazioni neurologiche (p. es., protrusione delle fontanelle, convulsioni, ipotonicità, ipertonicità). Lattanti con queste caratteristiche richiedono una pronta valutazione. Il vomito biliare in un lattante è una potenziale emergenza chirurgica perché potrebbe essere un sintomo di malrotazione dell'intestino che può condurre a un volvolo dell'intestino medio.

L'irritabilità, un sintomo comune nel reflusso gastroesofageo, ha molte cause, tra cui infezioni gravi e disturbi neurologici, che devono essere esclusi prima di concludere che l'irritabilità è causata da reflusso gastroesofageo. I lattanti con vomito ripetuto e intenso non devono essere considerati affetti da reflusso e devono essere valutati per altri disturbi, come con un'ecografia pilorica per valutare un'eventuale stenosi pilorica o mediante imaging cerebrale per valutare cause di elevata pressione endocranica (p. es., tumore cerebrale). L’ecografia, laddove sia presente il dubbio che possa esserci un reflusso gastroesofageo o, ancor più, una ipertrofia o stenosi pilorica, risulta l’esame di prima scelta. È importante notare che l'ecografia esofagea non viene più utilizzata, in quanto poco attendibile, per l'elevata percentuale di falsi negativi e, soprattutto, di falsi positivi.

Se i sintomi sono più complessi o persistenti, si possono eseguire vari esami:

• pH-metria esofagea: Consiste nell'inserimento di un sottile sondino flessibile nell'esofago per 24 ore, dotato di una punta sensore che misura il grado di acidità (pH), in modo da valutarne il pH. Normalmente i bambini non hanno acido nell’esofago, quindi se il sensore rileva dell’acido, questo è indizio di reflusso. I medici si servono di questo esame per capire se il bambino con sintomi, come tosse o difficoltà respiratoria, soffre di reflusso. Una sonda da pH-metria può anche essere usata per valutare l'efficacia della terapia con acido-soppressori.
• Sonda a impedenza: Molto simile alla sonda per il pH esofageo, ma può individuare sia reflusso acido che non acido. È necessaria poiché alcuni pazienti possono ancora essere affetti da reflusso anche quando l'acido è tamponato da farmaci e il reflusso non è acido.
• Endoscopia gastrointestinale superiore (Esofagogastroscopia) con biopsia: Il bambino viene sedato e una sonda flessibile dotata di una telecamera all'estremità (endoscopio) viene introdotta nell'esofago e nello stomaco attraverso la bocca. Questo consente di visualizzare l'esofago e lo stomaco per capire se il reflusso ha causato un danno all’esofago (esofagite), un’ulcera o un’irritazione, oppure per prelevare un campione per una biopsia. L'endoscopia è utile anche per accertare se i sintomi del reflusso non siano dovuti ad altre cause, come allergia, infezione o celiachia.
• Laringotracheobroncoscopia: Un esame analogo in cui i medici usano un endoscopio per esaminare le corde vocali (laringe) e le vie aeree. Può aiutare i medici a stabilire se il reflusso è una causa probabile dei disturbi polmonari o respiratori.
• Transito gastrointestinale superiore con contrasto radiografico: Il bambino ingerisce del solfato di bario, un liquido di contrasto che rende visibile il tratto digerente all’esame radiografico. Questo esame può aiutare a diagnosticare il reflusso ed anche individuare eventuali disturbi anatomici gastrointestinali che causano rigurgito. Il reflusso nell'esofago medio o superiore è molto più significativo del reflusso solo nell'esofago distale.

"Gli esami che permettono di avere una diagnosi certa sono la pH-metria, che consiste nell'inserimento di un sondino nell'esofago per 24 ore, in modo da valutarne il pH, l'esofagogastroscopia e la scintigrafia," spiega Antonino Reale, responsabile dell'Unità Operativa di Pronto Soccorso ed Emergenza dell'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma.

La Scintigrafia nel Contesto del Reflusso Gastroesofageo nel Lattante

Tra gli esami diagnostici, la scintigrafia gioca un ruolo cruciale, specialmente per la sua capacità di valutare la funzione e il movimento dei contenuti gastrici e il potenziale di aspirazione.

Cos'è la Scintigrafia del Reflusso Gastroesofageo?

La scintigrafia è una metodica medico nucleare che permette di evidenziare l'eventuale presenza di reflusso gastro-esofageo mediante l'introduzione di un tracciante radioattivo nello stomaco. Non si tratta di un esame radiologico basato sui raggi X, ma di una tecnica che rileva le radiazioni emesse da una sostanza debolmente radioattiva (radiofarmaco) somministrata al paziente.

Come si Esegue la Scintigrafia del Reflusso Gastroesofageo?

Il paziente deve essere a digiuno dalla mezzanotte del giorno antecedente l'esame. Il medico nucleare somministra al paziente per via orale un pasto liquido, costituito da circa 300 ml di succo d’arancia contenente una piccola quantità di radiofarmaco, il 99mTc-Nanocolloidi o un colloide marcato con 99mTc (circa 10 MBq). Si preferisce una bevanda leggermente acida per accentuare il rilasciamento dello sfintere esofago-gastrico. Il radiofarmaco, non essendo un mezzo di contrasto iodato, non darà alcun disturbo né causerà fenomeni allergici.

Dopo l'ingestione, il paziente viene posizionato supino sotto la gamma camera, la quale acquisirà una successione di immagini di 30 secondi per 30-45 minuti, in matrice 128x128. Per aumentare la possibilità di evidenziare un reflusso, si eseguono manovre di compressione addominale (con palloncino o bendaggio insufflabile) o di stimolazione farmacologica. Alle immagini si sovrappongono dei markers corrispondenti al giugulo e al processo xifoideo dello sterno.

Informazioni Fornite dalla Scintigrafia del Reflusso

Lo studio viene elaborato tracciando aree di interesse (ROI) sullo stomaco e sull'esofago e calcolando la percentuale di radioattività eventualmente refluita nell'esofago, rapportata all'attività gastrica iniziale. L'indagine permette di evidenziare e quantificare un reflusso gastro-esofageo ed un'eventuale broncoaspirazione del contenuto gastrico, cioè il passaggio di materiale dallo stomaco alle vie aeree.

Sicurezza e Tollerabilità della Scintigrafia

La scintigrafia è una metodica non invasiva e, quindi, ben tollerata dal paziente. Il bambino viene esposto ad una dose di radiazioni ionizzanti bassissima (dose efficace = 0.25 mSv), considerata estremamente sicura, anche per i neonati. Non sono segnalati effetti collaterali durante la scintigrafia del reflusso gastro-esofageo. Dopo l'esame, il paziente potrà riprendere le normali occupazioni e la terapia, eventualmente interrotta.

Il Quadro Scintigrafico Normale e Patologico

Segni di modesto e fugace reflusso possono essere evidenziati anche in soggetti normali, specie in presenza di manovre di compressione o stimoli farmacologici. Si considera patologica una percentuale di reflusso superiore al 3-4% della radioattività gastrica iniziale. La visualizzazione di radioattività nelle vie aeree polmonari indica broncoaspirazione, una complicanza significativa del reflusso.

Altre Applicazioni della Scintigrafia in Pediatria

Oltre alla valutazione diretta del reflusso gastroesofageo, la medicina nucleare offre diverse altre applicazioni scintigrafiche utili in ambito pediatrico, alcune delle quali possono indirettamente correlarsi a sintomi o condizioni associate al reflusso o ad altre problematiche del tratto gastrointestinale.

Scintigrafia delle Ghiandole Salivari

Questa metodica medico nucleare è utile per lo studio funzionale delle ghiandole salivari, in special modo per valutare un'ostruzione dei dotti salivari o una xerostomia.Come si fa? Al paziente, con il viso posizionato contro la testata della gamma camera, sono somministrati 150 MBq di 99mTc-pertecnetato per via endovenosa. L'indagine prevede l'acquisizione di immagini scintigrafiche di 1 minuto per 1 ora. Al 30° minuto circa il paziente viene invitato a succhiare del succo di limone, con una cannuccia, per stimolare il drenaggio dei dotti salivari.Che informazioni fornisce? La metodica è in grado di evidenziare eventuali deficit di concentrazione del radiofarmaco o alterazioni del drenaggio in una o più ghiandole salivari. Per una valutazione funzionale della xerostomia, nella Sindrome di Sjogren e di Frey, ha una sensibilità maggiore rispetto alla scialografia radiologica, specie nelle fasi precoci della patologia.Fa male? Si tratta di una metodica non invasiva che espone ad una dose di radiazioni ionizzanti molto bassa (dose efficace = 1 mSv).Qual è il quadro scintigrafico normale? In un soggetto normale si evidenzia una progressiva, simmetrica concentrazione del radiofarmaco nelle ghiandole parotidi e sottomandibolari, che si svuotano rapidamente dopo la stimolazione con succo di limone.

Scintigrafia per l'Incoordinazione della Deglutizione

È una metodica medico nucleare che permette di evidenziare, specie nei bambini con paresi dei muscoli cranici, eventuali incoordinazioni della deglutizione.Come si fa? Si stende il paziente sulla gammacamera e si acquisiscono immagini di 30 sec in matrice 128x128, per 1 ora. Si possono, inoltre acquisire immagini tardive (in matrice 256x256) con markers giugulari e xifoidei.Che informazioni fornisce? Le immagini digitali permettono di evidenziare e quantificare eventuali episodi di inalazione salivare responsabili di episodi di compromissione delle vie aeree.Fa male? Si tratta di una metodica non invasiva che espone ad una dose di radiazioni ionizzanti assolutamente trascurabile, anche per un neonato (dose efficace = 0.025-0.05 mSv).Qual è il quadro scintigrafico normale? In un soggetto normale, né nelle immagini dinamiche né nella statica tardiva non si evidenziano tracce di radioattività in corrispondenza delle vie aeree. Le immagini sottostanti evidenziano, sulla sinistra, i primi 6 minuti di acquisizione e, sulla destra, l'immagine statica tardiva di un bambino di 2 anni, con netta, patologica concentrazione di radioattività in entrambi i campi polmonari, segno di broncoaspirazione.

Scintigrafia di Transito Esofageo

Questa indagine permette di studiare la peristalsi esofagea.Cos'è? È una metodica medico nucleare che permette di studiare la peristalsi esofagea, evidenziando e quantificando eventuali rallentamenti nel transito del bolo radioattivo lungo i tre segmenti dell'esofago (prossimale, medio e distale).Come si fa? L'esame consiste nel far deglutire al paziente, a digiuno da 12 ore, prima in orto e poi in clinostatismo, un bolo di 5 ml di un cibo semiliquido (omogeneizzato di frutta) in cui vengono sciolti circa 50 MBq di un colloide d'albumina marcato con 99mTc. L'acquisizione delle immagini inizia dal momento della deglutizione del bolo con proiezione obliqua posteriore sinistra (30°) avendo cura di posizionare un marker al 57Co in prossimità del giugulo e del processo xifoideo dello sterno. Tra l'acquisizione in orto ed in clinostatismo si fa bere dell'acqua per pulire l'esofago da eventuali ristagni del radiofarmaco. Si acquisisce per 300 secondi in matrice 64x64. Per i primi 30 secondi si acquisiscono quattro immagini al secondo e per i successivi 5 minuti una immagine ogni 15 secondi.Come si elabora? L'area corrispondente all'esofago viene suddivisa in tre segmenti di pari dimensioni (superiore, medio ed inferiore) intorno ai quali l'operatore disegna altrettante regioni di interesse (ROI); una quarta ROI viene tracciata contornando lo stomaco. Il computer costruisce quindi le relative curve "attività-tempo" e calcola i tempi di transito, il tempo di massima attività e la percentuale residua al termine dell'indagine (5° min) per ognuno dei 3 segmenti. L'elaborazione viene eseguita sia sui dati acquisiti in ortostatismo sia su quelli in clinostatismo.Fa male? Si tratta di una metodica non invasiva e perciò ben tollerata dal paziente, che viene esposto ad una dose di radiazioni ionizzanti molto bassa (dose efficace = 1 mSv).Qual è il quadro scintigrafico normale? Il filmato evidenzia il transito del bolo radioattivo dalla cavità orale allo stomaco, dopo una deglutizione, in un soggetto normale. L'intera sequenza d'immagini corrisponde a 15 secondi di acquisizione.

Scintigrafia per la Ricerca di Emorragie Gastrointestinali

Possiamo distinguere le valutazioni inerenti le emorragie del tratto gastrointestinale superiore da quelle del tratto gastrointestinale inferiore. Mentre le prime, situate prossimalmente al legamento del Treitz, possono ricondursi principalmente a varici, ulcere, farmaci, gastriti ed in rari casi a neoplasie e traumi, le seconde riconoscono la eziogenesi nelle angiodisplasie, neoplasie, malattia diverticolare e nelle malattie infiammatorie croniche intestinali. Le tecniche endoscopiche e radiologiche possono riscontrare, in fase acuta, alcune difficoltà nel rilevare tali lesioni specie quando queste siano di scarsa entità e discontinue nel tempo.

Scintigrafia con Radiocolloidi per Emorragie Gastrointestinali

Cos'è? È una metodica medico nucleare che permette di evidenziare un sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore o inferiore.Come si fa? Si somministra al paziente una dose di 350 MBq (nell'adulto) di 99mTc-colloidi (solfuro colloidale o albumina colloidale) e si registrano, con la gamma camera, immagini sequenziali per una durata di circa 15 minuti dopo l'iniezione. Al termine della fase dinamica, se necessario, vengono acquisite immagini statiche in più proiezioni. Il presupposto dell'indagine è che il radiofarmaco iniettato, mescolandosi al sangue, lo rende radioattivo; la radioattività scompare però rapidamente dal torrente circolatorio perché viene "filtrata" dal sistema reticolo-endoteliale. Dopo pochi minuti, quasi tutta la radioattività risulta concentrata nel fegato e nella milza. In caso di emorragia intestinale il sangue che fuoriesce dai vasi prima di aver attraversato il "filtro" del sistema reticolo-endoteliale risulta facilmente identificabile come "pool" anomalo di radioattività in sede addominale extra-epatica ed extra-splenica.Che informazioni fornisce? L'indagine è in grado di rilevare rapidamente la presenza di emorragie intestinali, anche di pochi ml, purchè il sanguinamento sia in atto al momento dell'iniezione del radiofarmaco, perchè, come spiegato sopra, la radioattività scompare molto rapidamente dal torrente circolatorio. Questa sua caratteristica rappresenta anche il limite principale della metodica, che la rende di fatto poco utilizzata nella clinica.Fa male? È una metodica non invasiva, e quindi ben tollerata dal paziente, che viene esposto ad una dose efficace di radiazioni ionizzanti pari a circa 5 mSv.

Scintigrafia con Globuli Rossi Marcatati per Emorragie Gastrointestinali

Cos'è? È una metodica medico nucleare che permette di evidenziare un sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale superiore o inferiore.Come si fa? I globuli rossi del paziente vengono marcati con 99mTc utilizzando una metodica completamente "in vivo" o una "in vivo/vitro". Nel primo caso si inietta e.v. un farmaco non radioattivo ad elevato contenuto stannoso (come il pirofosfato); lo stagno si lega ai globuli rossi ed assume le funzioni di "calamita" verso il 99mTcO4 (semplice pertecnetato) che viene iniettato (circa 750 MBq e.v.) dopo 15-20 minuti. Anche la metodica "in vivo/vitro" prevede la somministrazione iniziale del farmaco ad elevato contenuto stannoso, che viene però seguita, dopo 15-20 minuti, da un prelievo di una decina di ml di sangue cui viene aggiunto "in vitro" il 99mTcO4; il tutto viene nuovamente iniettato al paziente supino, con la testata della gamma camera posizionata contro l'addome. Il vantaggio della prima modalità di marcatura è dato dalla sua maggior semplicità e rapidità, mentre la seconda offre una maggior resa di marcatura, che supera il 90%. Dal momento dell'iniezione dei globuli rossi marcati vengono acquisite immagini dinamiche di 30 secondi per 60-90 minuti. In caso di comparsa di aree di sospetta positività vengono acquisite immagini statiche in varie proiezioni (laterale, obliqua e posteriore, per meglio localizzare la sede del sanguinamento e per escludere false positività (imputabili, ad esempio, a vie escretrici renali). In caso di negatività si ripete l'acquisizione di immagini statiche con intervalli di circa due ore, fino ad un massimo di 24 ore dalla somministrazione del radiofarmaco. Infatti, eventuali episodi di emorragia intestinale che dovessero verificarsi in questo arco di tempo verrebbero evidenziati nel successivo rilievo scintigrafico perché il sangue del paziente, contrariamente a quanto si verifica con la scintigrafia con radiocolloidi, sopra descritta, rimane stabilmente radioattivo fino al decadimento naturale del 99mTc (emivita di 6 ore). Non è necessaria alcuna preparazione del paziente, ma è preferibile che l'indagine venga eseguita almeno 48 ore dopo una colonscopia e 72 ore dopo un clisma opaco.Che informazioni fornisce? L'indagine è in grado di rilevare la presenza di emorragie intestinali, anche di pochi ml, che siano in atto al momento dell'iniezione del radiofarmaco o che avvengano entro le successive 18-24 ore.Fa male? È una metodica non invasiva, e quindi ben tollerata dal paziente. La dose efficace di radiazioni ionizzanti è pari a circa 5 mSv (Radiation Dose Information Center, Oak Ridge Inst. for Science and Education, TN, USA, 1996).Qual è il quadro scintigrafico normale? In un soggetto "normale", dopo iniezione di globuli rossi marcati si visualizzano le grosse strutture vascolari ed, in grado minore, milza e fegato. Talora è visibile una debole attività renale e vescicale dovuta al 99mTc libero residuo. La figura seguente riporta la sequenza di immagini scintigrafiche acquisite ogni cinque minuti dopo la somministrazione di globuli rossi marcatati: fin dalla prima immagine è riconoscibile un "pool" ematico patologico, extravasale, in sede addominale destra, poco sotto al margine inferiore del fegato. Tale reperto, che diviene più intenso nelle immagini successive e si sposta con la peristalsi, è attribuibile a sanguinamento intestinale.

È importante anche menzionare che la scintigrafia vescicale viene eseguita nei bambini per valutare il reflusso (vescico-ureterale) senza esporre ai raggi X, trattandosi di un esame di medicina nucleare basato su principi diversi dalla comune radiologia. La scintigrafia renale (quindi con infusione endovenosa del liquido tracciante radioattivo) si esegue per valutare eventuali danni settoriali della funzione renale, dovuti appunto al reflusso vescico-ureterale. Stanti le condizioni attuali (assenza di alterazioni ecografiche, un solo episodio infettivo, ecc.), non parrebbe che vi siano indicazioni immediate a questo tipo di esame.

Strategie Terapeutiche per il Reflusso Gastroesofageo nel Lattante

Il trattamento del reflusso dipende dall’età del bambino e dai sintomi. Per i lattanti con reflusso gastroesofageo fisiologico, l'unico trattamento necessario è quello di rassicurare i genitori o coloro che si occupano del bambino che i sintomi sono normali e si risolveranno. I lattanti con malattia da reflusso gastroesofageo richiedono un trattamento, in genere all'inizio con misure conservative.

Modifiche Dietetiche e Comportamentali

Come primo passo, la maggior parte dei medici raccomanda di rivedere le tecniche di alimentazione (p. es., il volume delle poppate, il corretto ruttare, il posizionamento).

• Alimentazioni ispessite: Se la correzione della tecnica non è sufficiente, l'alimentazione può essere addensata aggiungendo 10-15 mL (1/2 a 1 cucchiaio) di cereali di riso a 30 mL di formula. Una formula ispessita sembra ridurre il reflusso, in particolare quando il bambino è mantenuto in posizione verticale per 20 a 30 minuti dopo il pasto. La formula ispessita può non fluire correttamente attraverso l'orifizio, quindi l'orifizio spesso deve essere ingrandito per consentire un flusso adeguato. Un altro intervento che può essere preso in considerazione, anche se non esistono evidenti prove di efficacia a livello scientifico, è ricorrere al latte anti-reflusso, più denso rispetto alle formule tradizionali.
• Poppate più piccole e più frequenti: Fornire pasti più piccoli e più frequenti aiuta a ridurre la pressione gastrica minimizzando il volume e migliorando lo svuotamento gastrico, e spesso riduce il reflusso. Tuttavia, è importante mantenere un ammontare adeguato di formula per 24 ore per garantire una crescita adeguata.
• Ruttare frequentemente: Far eruttare il lattante dopo ogni 30-60 mL può anche diminuire la pressione gastrica espellendo l'aria che il bambino sta inghiottendo.
• Formula ipoallergenica e dieta materna: Se le misure conservative falliscono, una prova di formula ipoallergenica deve essere tentata nei lattanti nutriti con latte artificiale per 2-4 settimane poiché questi neonati possono avere un'allergia alimentare. La formula ipoallergenica (formule proteiche idrolizzate) può anche migliorare lo svuotamento gastrico nei neonati che non hanno un'allergia alimentare. L'allergia alle proteine del latte vaccino può verificarsi nei neonati allattati al seno e può essere una causa di malattia da reflusso gastroesofageo. Può essere utile un tentativo di sottoporre la madre a una rigorosa dieta priva di proteine di latte vaccino per diverse settimane. Se i sintomi non rispondono, si raccomanda di rivolgersi a un gastroenterologo. Se la terapia di posizionamento non è efficace, in particolare in caso di sintomi allergici concomitanti o familiarità per patologie allergiche, può essere opportuno tentare, su consiglio del pediatra, una sospensione degli alimenti contenenti le proteine del latte vaccino. Si potrà quindi ricorrere a latti specifici, come gli idrolisati, per un periodo di 2-3 settimane. Se non si notano miglioramenti in questo lasso di tempo, si torna alla formula normale.

Posizionamento

Se il reflusso gastroesofageo si manifesta con sintomi importanti, il primo accorgimento riguarda la posizione del bambino, perché il disturbo è più intenso quando il piccolo è sdraiato. Dopo il pasto, i lattanti sono tenuti in postura verticale, non seduti, per 20-30 minuti (seduto, come in un seggiolino, aumenta la pressione gastrica e non è di aiuto). Per il sonno, il posizionamento laterale sinistro e l'elevazione della testa della culla non sono raccomandati a causa di problemi di sicurezza. Indipendentemente dalla presenza di reflusso, l'unica posizione per dormire raccomandata per i neonati è supina; ha dimostrato di ridurre il rischio di sindrome della morte improvvisa inaspettata del neonato, compresa la sindrome della morte improvvisa del lattante, e la morte correlata ad asfissia posizionale. I neonati e i bambini devono evitare di ingerire caffeina, anche nel latte materno. L'esposizione al fumo di tabacco deve essere eliminata o ridotta al minimo.

Terapia Farmacologica

Se gli accorgimenti relativi all’alimentazione e alla posizione del bambino non sono sufficienti a controllare i sintomi, i medici possono prescrivere dei farmaci.Tre classi di farmaci vengono utilizzate nei lattanti con malattia da reflusso che non rispondono a modifiche dietetiche ed alla postura: inibitori della pompa protonica, anti-istamina-2 (H2) e, raramente, farmaci per la promotilità.

• Inibitori della Pompa Protonica (PPI) e Antirecettori H2: Le società specializzate del Nord America e dell'Europa raccomandano che ai lattanti e ai bambini con malattia da reflusso gastroesofageo che non rispondono alle modificazioni dell'alimentazione e del posizionamento venga somministrato un inibitore della pompa protonica. Se gli inibitori della pompa protonica non sono disponibili o non possono essere utilizzati, può essere somministrato un anti-H2. Questi farmaci non sono raccomandati per il trattamento del pianto/angoscia e/o di un rigurgito visibile. Un tipico regime di inibitori della pompa protonica è il lansoprazolo per via orale 1 volta/die. Per i neonati che rispondono, il farmaco viene continuato per diversi mesi e poi ridotto e sospeso; per coloro che non rispondono, si cerca una causa diversa per i sintomi."I farmaci per la patologia da reflusso gastroesofageo nei neonati - antirecettori H2 e inibitori di pompa protonica che bloccano la produzione di acidi a livello dello stomaco - andrebbero utilizzati preferibilmente dopo aver avuto una diagnosi di certezza", spiega l'esperto. "Si tratta, infatti, di medicinali testati sugli adulti, senza sufficienti studi scientifici che abbiano valutato gli effetti collaterali in età pediatrica. Il loro uso andrà quindi limitato alle situazioni più gravi."
• Farmaci Promotilità (Procinetici): I farmaci promotilità (come l’eritromicina e il baclofene) sono teoricamente utili perché aumentano la velocità dello svuotamento gastrico e quindi riducono il volume del contenuto gastrico e il tempo durante il quale il contenuto è presente e può refluire. Le società specializzate del Nord America e dell'Europa scoraggiano l'uso di farmaci di promotilità come trattamenti di prima linea, anche se il baclofene può essere provato prima di un intervento chirurgico su neonati che non rispondono ai farmaci che riducono l'acidità. I farmaci che riducono l’acidità e i farmaci promotilità possono aiutare i bambini affetti da gastroparesi. Nei bambini che soffrono di esofagite o di ricorrenti polmoniti per inalazione, c'è la possibilità di procedere con una terapia farmacologica.

Intervento Chirurgico

In rari casi, il reflusso non si risolve con il trattamento farmacologico ed è talmente grave che i medici raccomandano l’approccio chirurgico. La chirurgia antireflusso è necessaria solo nei casi più gravi. La procedura chirurgica più comune è la fundoplicazione.

tags: #scintigrafia #lattante #per #reflusso