Relazione tra Sacco Vitellino e Fibroma Uterino

Il fibroma uterino, conosciuto anche come mioma, fibromioma o leiomioma, rappresenta una delle patologie ginecologiche benigne più comuni nelle donne. Sebbene il suo impatto specifico sulla formazione o sulla salute del sacco vitellino non sia direttamente descritto nella letteratura clinica corrente in termini di interazione causale diretta, è fondamentale comprendere come i fibromi uterini possano influenzare l'ambiente uterino e, di conseguenza, la fertilità e le fasi iniziali della gravidanza, periodi critici per lo sviluppo embrionale e di strutture essenziali come il sacco vitellino stesso. Tali strutture, infatti, sono vitali per la nutrizione e lo sviluppo precoce dell'embrione, e qualsiasi compromissione dell'impianto o del trofismo uterino può avere ripercussioni indirette sull'intero processo gestazionale fin dalle sue prime fasi.

Cosa Sono i Fibromi Uterini: Origine, Prevalenza e Caratteristiche

I fibromi uterini sono delle alterazioni tumorali benigne che originano dal tessuto muscolare liscio dell'utero, specificamente dal miometrio. Si tratta di formazioni solide causate dall'esagerato sviluppo di cellule muscolari lisce. Per alcuni autori, l'origine sarebbe da ricondurre a un'alterazione della cellula muscolare liscia immatura, mentre secondo altri a una cellula mesenchimale totipotente, ipotesi che potrebbe spiegare la duplice componente del tumore, muscolare e fibrosa. Essi sono considerati il tumore del tratto genitale femminile più frequente e si manifestano con un'incidenza significativa.

È comune pensare che le donne soggette a uno o più fibromi uterini siano automaticamente impossibilitate ad avere una gravidanza, ma questa è una percezione che necessita di chiarimenti. Il fibroma uterino non è poi così raro dal momento che colpisce circa il 30% delle donne. Diverse stime indicano che il mioma uterino è presente in oltre il 35% delle donne di età superiore ai 30 anni, con un'incidenza massima tra i 35 e i 45 anni. I leiomiomi uterini rappresentano un problema clinico estremamente comune nella pratica ginecologica, essendo infatti rinvenibili in circa il 20% delle donne di età superiore ai 30 anni. È stato calcolato che circa il 20-50% delle donne in età riproduttiva ha un fibromioma uterino, anche se la sua comparsa si verifica il più delle volte verso la fine della vita riproduttiva.

Questi tumori benigni sono generalmente ormono-dipendenti, il che significa che crescono lentamente sotto lo stimolo degli ormoni femminili, in particolare estrogeni e progesterone. Non a caso, prima della pubertà molto difficilmente si evidenziano fibromi, mentre dopo la menopausa, quando manca la produzione degli estrogeni, i fibromi possono ridurre le loro dimensioni, talora fin quasi a scomparire. Non c’è alcuna evidenza che i fibromi rappresentino un aumentato rischio di tumori maligni. Mediamente soltanto il 2 per mille delle pazienti sottoposte ad intervento chirurgico per miomi presentano una diagnosi istologica di tumore maligno (leiomiosarcoma).

Classificazione e Localizzazione dei Miomi

I fibromi possono essere singoli o multipli, e le loro dimensioni variano da pochi millimetri a decine di centimetri di diametro. In genere, i fibromi presentano una forma rotondeggiante e spesso sono peduncolati. La sede in cui compaiono è di fondamentale importanza, poiché in base alla localizzazione è indicato un particolare tipo di trattamento e le implicazioni sulla fertilità e la gravidanza possono differire notevolmente. Sebbene possano formarsi in ogni parte dell'utero, nel 95% dei casi l'insorgenza è a carico del corpo uterino.

Esistono diversi tipi di fibromi uterini, a seconda della loro posizione all'interno dell'utero:

• Miomi sottosierosi: si sviluppano nello strato esterno dell'utero e possono crescere verso l'esterno, esercitando una pressione sugli organi vicini. Questi possono restare a lungo “silenti” e raggiungere anche grandi dimensioni (6-7 cm) senza che la donna se ne accorga, se non fa regolari visite ginecologiche almeno una volta all’anno, fino a quando non danno sintomi di compressione.
• Fibromi intramurali: si formano all'interno della parete muscolare dell'utero, nel suo spessore, e possono causare ingrossamento dell'utero e dolore. Per quel che concerne i miomi a sviluppo intramurale, può essere difficile in alcuni casi la loro localizzazione in assenza di una protuberanza esterna.
• Fibromi sottomucosi: si trovano nello strato interno dell'utero, vicino alla cavità uterina, e possono causare sanguinamenti anomali e problemi di fertilità. Sono quelli maggiormente associati a difficoltà di concepimento e ad aumentato rischio di aborto spontaneo. Ci sono due tipi di sottomucoso: il fibroma che cresce proprio sotto la mucosa e, anche se è più piccolo di un centimetro, può dare emorragie importanti, e il peduncolato.
• Fibromi peduncolati: sono fibromi sottosierosi che crescono su un peduncolo e possono causare torsione e dolore. Il fibroma peduncolato determina una spina irritativa che causa coliche uterine (dolore addominale acuto, nausea, febbre, malessere generale).
• Miomi intracavitari: sono quelli che occupano la cavità uterina.

Fattori di Rischio e Fisiopatologia

Non sono ancora state individuate delle cause specifiche e certe per la formazione dei fibromi uterini. Tuttavia, a livello scientifico, non si conosce con certezza il processo che dà origine alla loro formazione, anche se in qualche modo sono implicati gli ormoni estrogeni che stimolano la moltiplicazione delle cellule del fibroma stesso. È stato dimostrato che sia gli estrogeni sia il progesterone ne inducono e ne regolano la formazione e la crescita; infatti le cellule dei fibromi hanno una più alta concentrazione di recettori per gli estrogeni e per il progesterone rispetto alle cellule normali del miometrio.

Sono stati identificati diversi fattori di rischio nello sviluppo dei fibromi. Questi includono l'età, con la massima incidenza tra i 35 e i 45 anni, e un legame con l'obesità, dove nelle donne in abbondante sovrappeso il rischio è maggiore. Non sono stati individuati fattori ereditari in modo definitivo, sebbene tendano a manifestarsi più frequentemente nelle donne di una stessa famiglia, e a un’età più precoce da una generazione all’altra, suggerendo una probabile base genetica. Sono state osservate anche differenze razziali, con una predominanza rilevante della presenza di miomi nelle donne di colore. Il non aver avuto gravidanze è un altro fattore di rischio riconosciuto.

Sintomatologia e Impatto sulla Qualità di Vita

Nella maggior parte delle donne il mioma è asintomatico, con circa il 50% dei casi che non presenta alcun disturbo. Tuttavia, nel 40% dei casi, o nell'altro 50% dei casi, la presenza del fibroma uterino causa disturbi che possono compromettere la salute e la qualità di vita della donna. I sintomi variano in base a numero, dimensioni e localizzazione.

I principali sintomi che possono manifestarsi sono quattro:

• Sanguinamento mestruale abbondante e prolungato (menometrorragia): In circa il 30% dei casi, i fibromi provocano flussi mestruali abbondanti e prolungati. Questo può comportare forme anche gravi di anemia. La localizzazione del fibroma è più importante della dimensione per i sanguinamenti uterini anomali: anche piccoli miomi sottomucosi possono provocare flussi abbondanti e prolungati, con conseguente e progressiva perdita di ferro che risulta 5-6 volte più alta del normale. Il flusso abbondante induce l’utero ad aumentare le contrazioni della muscolatura liscia. L'anemia, oltre ad essere una complicanza e un disagio legato al fibroma, porta spossatezza che non è tanto legata al fatto di avere meno globuli rossi e quindi meno ossigeno trasportato ai tessuti, ma molti dei sintomi associati ai cicli abbondanti - in particolare quelli psicologici - si devono al ruolo giocato dal ferro nella sintesi della dopamina nel cervello. Da non trascurare anche l’impatto pesante sulla fertilità: il 40% delle donne inizia la gravidanza con basse scorte di ferro. La perdita mestruale supera gli 80 ml di sangue per ciclo; un normale assorbente interno completamente imbevuto contiene 5 ml di sangue.
• Dolore pelvico: Il dolore può essere cronico o acuto, includendo il dolore mestruale (dismenorrea) che può peggiorare, e dolore lombare. I fibromi più grossi, soprattutto intramurali e sottosierosi, possono anche provocare dolore comprimendo gli organi vicini.
• Compressione sugli organi vicini: In particolare, se crescono sulla parte anteriore dell’utero premono sulla vescica e la donna ha senso di peso sul bacino, minzioni più frequenti, risvegli notturni per andare più volte in bagno (nicturia). Possono anche causare disturbi intestinali e un aumento della circonferenza addominale.
• Sintomi sessuali: Inclusi dolore alla penetrazione profonda.

Altri sintomi includono la difficoltà al concepimento e gli aborti spontanei. L'anemia è senza dubbio una delle complicanze più rilevanti.

Diagnosi dei Fibromi Uterini

La diagnosi dei fibromi uterini è generalmente semplice e si avvale di diverse metodologie. Non esistono metodi di prevenzione per evitare la comparsa di fibromi.

• Visita ginecologica: La semplice visita ginecologica può dare già indicazione e scoprire un fibroma, soprattutto se la formazione raggiunge i 5-6 cm e se la donna è abbastanza magra. Il ginecologo eseguirà un esame pelvico per rilevare eventuali cambiamenti nella forma dell’utero.
• Ecografia pelvica (transvaginale): Questa è la metodica più semplice e anche la migliore dal punto di vista dell'affidabilità. L’ecografia transvaginale permette di valutare la presenza, il numero, la dimensione e la posizione dei fibromi. Attraverso l'esame ecografico, il ginecologo è in grado di analizzare il volume del fibroma, lo stadio di sviluppo, le dimensioni, la localizzazione e la composizione cellulare. Questa tecnica utilizza le onde sonore per creare immagini dell’utero e degli organi pelvici, consentendo al medico di visualizzare eventuali anomalie, come i fibromi. A volte, l’ecografia transvaginale 3D può aggiungere accuratezza e precisione nella diagnosi.
• Risonanza Magnetica (RM): La risonanza magnetica può anch'essa aggiungere accuratezza e precisione nella diagnosi, fornendo immagini dettagliate dell’utero e dei tessuti circostanti, facilitando l’identificazione precisa dei fibromi e della loro posizione.
• Isteroscopia: Questa procedura prevede l’inserimento di un dispositivo sottile e flessibile chiamato isteroscopio attraverso la cervice per esaminare l’interno dell’utero. Consente al medico di individuare e valutare i fibromi sottomucosi, che si sviluppano nello strato interno dell’utero.
• Biopsia endometriale: Sebbene non sia utilizzata specificamente per diagnosticare i fibromi, può essere utile per escludere altre patologie uterine che possono causare sintomi simili.

Fibromi Uterini e Fertilità

L’esistenza di fibromi uterini può influire sulla fertilità di una donna e sulla sua capacità di portare a termine con successo una gravidanza. I fibromi uterini rappresentano una delle cause più frequenti di alterazione della fertilità femminile. La relazione tra fibromi e infertilità non è ancora del tutto chiara, ma è probabile che vi sia un impedimento di natura meccanica o alterazioni dell'ambiente uterino.

Le complicanze legate a una possibile infertilità si possono manifestare, ma non è di certo un fatto matematico. Al tempo stesso, è corretto affermare che non ci sono delle teorie scientificamente provate le quali siano in grado di dimostrare che il fibroma impedisce un concepimento. Tuttavia, il fibroma può mettere a rischio sia il concepimento, sia la gravidanza stessa.

Meccanismi di Interferenza con la Fertilità

I fibromi possono influenzare la fertilità femminile attraverso diversi meccanismi:

• Interferenza con l'impianto dell'ovulo fecondato: I fibromi possono alterare la struttura dell’utero e del suo rivestimento, rendendo difficile l’impianto dell’embrione nell’endometrio. Se un fibroma si trova vicino al sito di impianto o altera la forma dell’utero, può rendere difficile per l’embrione attaccarsi correttamente al rivestimento uterino, riducendo le possibilità di gravidanza. Sostanzialmente, il fibroma, più o meno grosso che sia, distorce la cavità uterina o ancora, in altre casistiche, occupa una superficie alquanto elevata della cavità impedendo, così, il buon esito dell’impianto.
• Impedimento alla progressione degli spermatozoi e trasporto dell'embrione: I miomi, modificando la normale contrattilità uterina, possono interferire con la migrazione degli spermatozoi e col trasporto dell’embrione. I miomi intracavitari, che occupano la cavità uterina, possono impedire la progressione degli spermatozoi e anche l’impianto dell’embrione una volta avvenuta la fecondazione.
• Occlusione delle tube di Falloppio: In casistiche rare, i fibromi potrebbero riuscire a bloccare le tube di Falloppio o impedire allo sperma di arrivare dalla cervice alle tube. Se il fibroma si trova all’imbocco delle tube può impedire agli spermatozoi di raggiungere la cellula uovo e di fecondarla. I miomi intramurali, adiacenti alla porzione intrauterina della tuba, possono portare alla chiusura di quest’ultima.
• Alterazioni del flusso ematico locale e del trofismo endometriale: I fibromi possono determinare cambiamenti nell’architettura vascolare uterina, influenzando così il trofismo endometriale e di conseguenza l’impianto dell’embrione. Un aumento del legame degli steroidi sul fibromioma a discapito del miometrio, può dar luogo a fattori sfavorevoli locali che ne impediscono l’impianto. Se il fibroma cresce sotto la mucosa può ostacolare la formazione della placenta.

Impatto della Localizzazione e Dimensione sulla Fertilità

La sede del mioma è molto importante perché incide in maniera diversa sulla fertilità:

• Fibromi sottomucosi: Sono quelli più problematici per la fertilità. Essi alterano la forma dell’utero e soprattutto se sono molto protrudenti all’interno della cavità possono impedire l’impianto dell’uovo fecondato oppure essere causa di aborto dal momento che vengono a formare una zona fibrosa scarsamente vascolarizzata che non consente la sopravvivenza dell’embrione.
• Fibromi intramurali: Sono soprattutto i grossi miomi intramurali ad avere un effetto negativo sulla fertilità; la grandezza del mioma può rappresentare un altro importante fattore prognostico e un diametro di 5 cm rappresenta la misura limite che giustifica un intervento di miomectomia.
• Fibromi sottosierosi e peduncolati: Non sembrano influire negativamente sull’incidenza della gravidanza, ma possono causare problemi di compressione o torsione.

La complicanza di un fibroma è senza dubbio legata al proseguimento della gestazione e del parto. Le complicanze legate ad una possibile infertilità si possono manifestare, ma non è di certo un fatto matematico.

Fibromi Uterini e Gravidanza

Nonostante le potenziali interferenze, i fibromi, per loro natura e peculiarità, non interferiscono sempre né con il concepimento né con la gravidanza, né tantomeno richiedono alcun tipo di terapia in tutti i casi. Molte donne con fibromi uterini possono concepire e portare a termine una gravidanza con successo. Le complicanze durante la gravidanza sono direttamente proporzionali allo sviluppo del fibroma, influenzato anche dalle variazioni ormonali legate alla gestazione.

Data l'elevata frequenza dei fibromi nelle donne in età fertile, non è raro che la condizione fibromatosa insorga proprio durante la gravidanza. È chiaro, dunque, che durante la gravidanza la scoperta di fibromi può destare affanni e preoccupazioni consistenti. Tuttavia, per non allarmare le donne in maternità, si deve tener conto di altri fattori: i fibromi “pericolosi” difficilmente impediscono il buon esito della gravidanza e di rado ostacolano il concepimento, poiché la probabilità che le tube di Falloppio si danneggino è molto scarsa; di conseguenza, in genere, nonostante la presenza di fibromi, lo sperma non trova ostacoli significativi per procedere dalla cervice alle tube.

Impatto dei Fibromi Uterini sullo Sviluppo Embrionale e Gestazionale

I fibromi uterini possono avere diverse implicazioni sulla gravidanza, dal rischio di aborto spontaneo al parto prematuro. Ecco come i fibromi possono influenzare la gravidanza:

• Rischio di aborto spontaneo: Questo rischio è presente specialmente se i fibromi sono situati vicino al sito di impianto dell’embrione o se sono di grandi dimensioni. Ciò può essere dovuto al fatto che i fibromi interferiscono con l’impianto corretto dell’embrione nell’endometrio o influenzano l’apporto di sangue all’embrione in sviluppo. Una particolare sottocategoria di fibromi, i fibromi sottomucosi, potrebbe ostacolare maggiormente l'impianto e lo sviluppo dell'embrione; talvolta potrebbero causare anche l'aborto.
• Interferenza con la crescita uterina e fetale: Durante la gravidanza, l’utero subisce una significativa crescita per ospitare il feto in sviluppo. Tuttavia, la presenza di fibromi può interferire con questa adeguata crescita dell’utero, provocando una restrizione della crescita fetale. I fibromi di grandi dimensioni possono occupare spazio all’interno dell’utero, limitando la capacità dell’utero di espandersi e ostacolando la crescita adeguata del bambino.
• Comprromissione dello sviluppo dell'embrione: I fibromi possono anche influire sullo sviluppo dell’embrione una volta avvenuto l’impianto. Se un fibroma si trova nell’utero in modo da comprimere o distorcere la cavità uterina, può interferire con la corretta crescita dell’embrione. Quando il fibroma uterino occupa la parete interna e cresce nelle sue dimensioni, può deviare il sangue arterioso in via preferenziale, influenzando l'apporto di nutrienti e ossigeno al feto in sviluppo e di conseguenza il benessere fetale.
• Travaglio e parto prematuro: Alcune ricerche dimostrano come alcune donne incinte affette da fibroma abbiano riscontrato svariate problematiche, quali travaglio e parto prematuro. Questo può verificarsi se un fibroma è situato vicino al collo dell’utero e provoca una dilatazione prematura del collo dell’utero.
• Anomalie della posizione fetale: Queste sono state riscontrate in donne incinte con fibromi.
• Distacco della placenta: Il distacco della placenta dalle pareti uterine è un'altra complicanza possibile.
• Difficoltà nel parto: Possono presentarsi a causa dei fibromi.

Tuttavia, questi collegamenti non sono ancora tutti scientificamente confermati e non esistono delle affermazioni assolute o, peggio, standard, poiché ogni corpo è a sé. L'ipotesi secondo cui i fibromi crescono più velocemente in gravidanza è stata smentita da recenti studi: solo in alcuni casi, i fibromi possono evolversi durante la dolce attesa. Dalle statistiche mediche emerge che, all'incirca, nel 30% delle donne che presentano fibromi in gravidanza, il mioma accresce nelle dimensioni.

Monitoraggio e Gestione dei Fibromi in Gravidanza

È importante che le donne con fibromi uterini siano monitorate durante la gravidanza e seguite da vicino dal loro team medico per individuare e affrontare eventuali complicazioni potenziali. Se la madre ha sofferto in passato di fibromatosi, il ginecologo consiglia di rimuoverli, così che le possibilità di un buon esito della futura gravidanza possano aumentare.

Considerando che le dimensioni dei fibromi si modificano durante il primo trimestre di gravidanza, la diagnosi è assolutamente indispensabile, allo scopo di tenere sotto controllo eventuali complicanze. L'ecografia e l'ispezione ginecologica rappresentano le due tecniche diagnostiche più accreditate per il riconoscimento dei fibromi durante la gravidanza.La scelta della terapia dovrà essere valutata attentamente dal ginecologo in base all'età della madre, alla localizzazione del fibroma e al periodo. L'escissione chirurgica è effettuata solo nei casi di più grave complicazione acuta, poiché il rischio di ripercussioni negative sul buon esito della gravidanza è infatti molto elevato quando la gestante viene sottoposta a un simile intervento chirurgico. Pertanto, generalmente, alle gestanti affette da fibroma, si consiglia una terapia farmacologica di tipo conservativo, per favorire la corretta contrattilità uterina durante la gravidanza.

Trattamenti per i Fibromi Uterini

Ad oggi, non esiste un trattamento etiologico o preventivo per questa patologia. Il ginecologo è l'unico che, dopo aver attentamente valutato il singolo caso, può scegliere il trattamento più adeguato, poiché non esistono terapie uguali per tutte le donne. L'intervento terapeutico è richiesto esclusivamente per quei fibromi che provochino una sintomatologia importante. Se i fibromi causano disturbi importanti (emorragie, dolori) e non rispondono alla terapia medica, probabilmente sarebbe meglio toglierli.

Terapie Farmacologiche

• Progestinici: Agiscono sulle menometrorragie attraverso l'atrofia dell'endometrio.
• Analoghi del GnRH (Ormone di rilascio delle gonadotropine): Determinano una menopausa chimica con caduta del tasso degli estrogeni; l'amenorrea conseguente permette di correggere l'anemia. In genere tali farmaci sono utilizzati in vista di un intervento o nell'attesa della menopausa. La loro assunzione va protratta al massimo per 3-6 mesi. L'azione sulla vascolarizzazione uterina determina una riduzione del volume tumorale in media del 30%, ma altera sensibilmente i piani di clivaggio tra fibroma e miometrio adiacente, rendendo difficoltosa un'eventuale miomectomia. Sebbene si siano rivelati inadeguati come trattamento risolutivo e inadatti ai trattamenti a lungo termine, sono sicuramente efficaci nel ridurre le dimensioni dei miomi, la massa e la vascolarizzazione uterina, il sanguinamento intraoperatorio e la sintomatologia algica, configurandosi così come un'ottimale opzione pre-operatoria finalizzata a una minore invasività e a una maggiore conservatività dell'atto chirurgico.
• Ulipristal Acetato (ESMYA): Questo nuovo farmaco agisce sul fibroma bloccandone la proliferazione, in quanto provoca l’apoptosi (morte programmata) dei vasi sanguigni che lo irrorano. Dovrebbe avere l’indicazione per il trattamento pre-chirurgico dei fibromi uterini, ma in effetti sarebbe anche in grado di ridurre le dimensioni del fibroma stesso tanto da non rendere più necessario l’intervento chirurgico. Si è visto, infatti, che sospendendo il trattamento con ulipristal della durata di tre mesi (compresse quotidiane da 5 mg), il fibroma non cresce più, a differenza di quanto in genere accade con gli agonisti del GnRH (una iniezione al mese), interrompendo i quali il fibroma torna a crescere.
• Pillola anticoncezionale: In genere non ha nessun effetto sulla crescita dei miomi. In alcuni casi, se non sono presenti dolori addominali o mestruazioni molto abbondanti, la pillola potrebbe essere utile per tenere sotto controllo il fibroma.

Interventi Chirurgici

Se il fibroma non risponde a questi trattamenti e i sintomi continuano, soprattutto in presenza di fibromi di grandi dimensioni (superiori a 9 cm) e di fibromi multipli, si può intervenire chirurgicamente. Le terapie più frequentemente utilizzate sono quelle chirurgiche che, a seconda dei casi, prevedono la rimozione di tutto l'utero (isterectomia) o dei singoli fibromi (miomectomia).

1. Miomectomia (asportazione dei singoli fibromi): Questo approccio chirurgico conservativo è lo standard di trattamento per le donne che desiderano preservare la potenzialità riproduttiva.

   • Miomectomia Isteroscopica: È indicata per l'asportazione di fibromi sottomucosi, fino a 4-5 cm, che sporgono in cavità uterina. L'intervento è controindicato se c'è un'infiammazione pelvica in atto. Generalmente svolto in day-hospital, in anestesia locale o generale, inserendo attraverso la vagina, nell'utero, l'isteroscopio (un tubo sottile con fibre ottiche che permette di vedere su un monitor la cavità dell'utero) e, con esso, strumenti miniaturizzati per asportare il fibroma. L'intervento dura circa 15-30 minuti, non rimangono cicatrici e bastano 1-2 giorni di degenza con una convalescenza breve e una rapida ripresa delle normali attività.
   • Miomectomia Laparoscopica: Può essere eseguita se il fibroma ha dimensioni contenute. La laparoscopia è poco traumatica e le cicatrici chirurgiche sono ridotte. Pertanto comporta minor dolore post-operatorio, minor tempo di guarigione (con buoni risultati anche estetici), con minor degenza (1-2 giorni) rispetto alla laparotomia. L'intervento consisterà in una incisione profonda della sierosa cui seguiranno trazioni con pinza o con il myoma-drill di Semm allo scopo di trovare un piano di clivaggio tra il mioma e l'utero. La trazione sul mioma combinata alla controtrazione sull'utero faciliterà la dissezione. I miomi vengono quindi parcheggiati nel cul-de-sac prima di essere rimossi. Si procede alla chiusura della breccia uterina. Le incisioni uterine profonde sono chiuse in duplice strato utilizzando suture 0 a punti staccati per il miometrio e 2-0 introflettenti o a 8 per la superficie sierosa.
   • Miomectomia Laparotomica: Si ricorre alla laparotomia in presenza di numerosi e voluminosi fibromi, in particolare se sono intramurali o più voluminosi. Questa tecnica prevede l'apertura della parete addominale con un'incisione trasversale o longitudinale in base alle dimensioni dei fibromi. Si individuano le formazioni, si asportano, quindi si ricostruisce l'utero. Il ricovero dura circa 4-5 giorni e dopo 3-4 settimane si riprendono le normali attività quotidiane. Possibili complicanze sono infezioni ed emorragie, in ogni caso rari, così come i traumi alla vescica.

   La miomectomia, cioè l'asportazione di uno o più fibromi (miomectomia multipla) viene condotta normalmente in pazienti selezionate, nelle quali il numero e le caratteristiche dei fibromi asportati consentono di avere sufficiente tessuto sano tale da poter ricostruire e dare una morfologia normale all'utero. Le pazienti candidate a questo tipo di intervento sono di solito abbastanza giovani ed hanno una esigenza di fertilità futura; l'intervento infatti consente a queste pazienti di tentare una futura gravidanza ma purtroppo non evita future recidive della malattia.

2. Isterectomia (asportazione dell'utero): Questo è uno degli interventi ginecologici più eseguiti e mira all'asportazione totale dell'utero e quindi ad una terapia radicale e definitiva della malattia. È l'opzione preferita per la fibromiomatosi dell'età peri-menopausale. Se la donna ha concluso il proprio periodo riproduttivo, presenta sintomi gravi, i fibromi sono numerosi, voluminosi e hanno presentato delle recidive, si può ricorrere all'asportazione dell'utero a patto, però, che la donna stessa non tenga fortemente alla conservazione dell'organo.

   • Isterectomia totale: Comporta principalmente sterilità e scomparsa definitiva dei flussi mestruali, aspetto quest'ultimo talvolta particolarmente desiderato quando la malattia ha determinato anemizzazione.
   • Isterectomia subtotale: Particolarmente rivalutata in donne di età inferiore ai 50 anni, consiste nella sola asportazione della parte superiore dell'utero (il corpo), lasciando in situ la cervice (il collo). Questo tipo di intervento è effettuabile solo in pazienti che abbiano un collo uterino anatomicamente normale, con regolare posizione nella pelvi e senza rischi oncologici (il pap test normale). La rivalutazione di questo intervento è nata dalla consapevolezza che gran parte delle secrezioni (fluidi) vaginali origina dalle ghiandole endocervicali; tali fluidi nell'età riproduttiva sono importanti per un normale trofismo (benessere) dei tessuti vaginali. Inoltre il collo uterino, essendo collegato con tutto l'apparato di sospensione della pelvi gioca un ruolo molto importante nel mantenimento di una sua buona statica contribuendo a ridurre le possibilità di prolasso.
   • Sia l'isterectomia totale che quella subtotale determinano sempre la perdita della funzione riproduttiva ma non hanno effetti negativi ad esempio sulla funzione urinaria e sessuale che anzi spesso migliorano. Nelle pazienti di età inferiore ai 50 anni operate per fibromatosi, quando è possibile è preferibile non asportare le ovaie in quanto, gli ormoni che producono, gli estrogeni, sono importanti per la salute in generale, per la cute, per l'apparato cardiovascolare, per mantenere un normale trofismo dei tessuti uro-genitali.

Tecniche non Chirurgiche: Embolizzazione delle Arterie Uterine

L'embolizzazione del fibroma uterino rappresenta una rivoluzione in campo medico ed è un'efficace alternativa non chirurgica. Si tratta di una tecnica minimamente invasiva che consiste nell’introdurre delle sostanze embolizzanti mediante l’utilizzo di un catetere. L'intervento viene realizzato in sala angiografica: viene incannulata l'arteria femorale e quella uterina. Dopo anestesia locale eseguita a livello inguinale, o in certi casi epidurale (fibromi voluminosi), viene incannulata l'arteria femorale prima e l'arteria ipogastrica poi. Infine, il catetere viene avanzato selettivamente all'interno dell'arteria uterina in modo da rimanere nel suo terzo medio-prossimale per evitare un vasospasmo arterioso che impedirebbe la progressione delle microparticelle da occlusione fino ai vasi arteriosi più periferici del fibroma.Inizialmente riservata esclusivamente a donne tra i 38 e i 48 anni non più desiderose di avere una gravidanza, fu successivamente estesa anche a donne giovani desiderose invece di conservare la propria fertilità.

Fibromi Uterini e Riproduzione Assistita

La presenza di fibromi uterini ha un impatto significativo anche nel contesto della riproduzione assistita. Non in tutti i casi, ma i fibromi possono essere uno dei fattori che rendono difficile ottenere una gravidanza, incluso il successo delle tecniche di fecondazione in vitro (FIV). Molte donne con fibromi uterini possono concepire e portare a termine una gravidanza con successo, anche se in alcuni casi potrebbe essere necessario un trattamento.

Le donne che si sottopongono alla rimozione, e quindi all’asportazione, di uno o più fibromi, hanno comunque la possibilità, se lo desiderano, di affrontare una gravidanza. Complessivamente, rispetto ad una donna che non ha mai avuto tale patologia, la percentuale di successo è pari al 70% circa. Tecniche come la fecondazione in vitro possono offrire buone probabilità di successo, soprattutto quando l’anatomia uterina è stata corretta e l’endometrio risulta idoneo all’impianto.

Non sempre si procede alla rimozione dei fibromi prima di iniziare un trattamento di fertilità assistita. Tuttavia, in determinati casi, può essere consigliata la rimozione dei fibromi per migliorare le probabilità di successo del trattamento. Ogni fibroma che influenzi direttamente la cavità uterina deve essere operato.

In altri casi, se un fibroma intramurale è di dimensioni considerevoli (di solito >4cm) e la gravidanza non si verifica con tecniche di riproduzione, la sua rimozione dovrebbe essere presa in considerazione. Anche un fibroma di 5 cm, se distorce molto la cavità, verrà valutata l’operazione preventiva. In altri casi, solitamente si è più conservativi, ma in caso di fallimento dell’impianto o di aborti precedenti, la chirurgia dovrebbe essere presa in considerazione.

I fibromi sottomucosi, che crescono all’interno della cavità uterina, sono direttamente correlati alla difficoltà di concepire e potrebbero richiedere un intervento chirurgico per migliorare le possibilità di gravidanza. La maggior parte delle volte, è possibile ottenere una gravidanza tramite FIV anche con un fibroma sottosieroso, senza problemi.

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