Contrarre la rosolia in gravidanza rappresenta un rischio significativo per il feto, con conseguenze che possono variare da gravi malformazioni a esiti fatali. Per le donne in età fertile, e in particolare per quelle che desiderano intraprendere una gravidanza, sia essa naturale o assistita, come nel caso di procedure di fecondazione in vitro quali l'ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica di Spermatozoo), lo stato di immunità nei confronti di questa patologia virale assume un'importanza cruciale. La gravidanza dovrebbe essere affrontata in condizioni di immunità, cioè quando l’organismo ha già fabbricato le proprie armi di difesa contro il virus, garantendo così una protezione fondamentale per il nascituro.
Che cos'è la Rosolia? Una Panoramica Generale
La rosolia è una malattia infettiva contagiosa di origine virale molto diffusa, causata da un virus appartenente al genere Rubivirus. Sebbene in genere sia tipica dell’età infantile e non sia da considerarsi una patologia particolarmente grave in questa fase della vita, la sua natura altamente contagiosa e la capacità di passare spesso inosservata la rendono insidiosa. La malattia è una malattia esantematica, il che significa che si presenta con febbre e un'eruzione cutanea. I sintomi si presentano a circa 2-3 settimane dal contagio e perdurano per 2-5 giorni.
I sintomi tipici compaiono dopo un periodo di incubazione, che va da un minimo di 12 ad un massimo di 23 giorni, solitamente 16-18 giorni. Si manifesta con la comparsa di macchie rosa sul viso, sul tronco e sugli arti, febbricola e ingrossamento delle ghiandole del collo, in particolare dei linfonodi posti ai lati delle orecchie e dietro la nuca. Altri sintomi possono includere febbre, mal di testa, dolori alle articolazioni e raffreddore. Le macchioline che compaiono sul viso e sul collo sono leggermente sollevate, di colore roseo o rosso pallido, molto meno fitte di quelle del morbillo e senza alcuna tendenza a confluire tra loro. Questa eruzione cutanea, sotto forma di esantema, si estende successivamente al resto del corpo per scomparire nel giro di due o tre giorni. È interessante notare che un bagno o una doccia caldi possono rendere più evidente l’esantema.
Un aspetto fondamentale da sottolineare è che la rosolia spesso non si presenta con segni clinici evidenti e con una sintomatologia ben definita, per cui le infezioni possono passare del tutto inosservate. Addirittura, l'esantema non compare affatto in circa il 40% dei casi, mentre nel 20-25% dei casi compaiono soltanto la febbre e la tumefazione dei linfonodi. Questa caratteristica rende difficile identificare l'infezione senza test specifici e contribuisce alla sua diffusione silenziosa.
Come si trasmette? La rosolia è molto contagiosa; si trasmette per via aerea, attraverso le goccioline di saliva emesse con tosse, starnuti o semplicemente parlando. Il virus passa anche attraverso la placenta e, per questa via, infetta il prodotto del concepimento. Il periodo di contagiosità, in cui la malattia può essere trasmessa dalle persone infette (con o senza sintomi manifesti) a quelle suscettibili, va da una settimana prima a 4 giorni dopo la comparsa dell’esantema, che però può anche non manifestarsi. È importante sapere che i bambini affetti da sindrome da rosolia congenita possono eliminare il virus e quindi rimanere infettanti per molti mesi dopo la nascita, rappresentando una fonte di contagio.
Sebbene la rosolia sia considerata una malattia ad evoluzione benigna nella maggior parte dei casi, soprattutto nei bambini, possono verificarsi complicazioni. Complicazioni come artriti acute e artralgie temporanee sono frequenti, soprattutto nel caso di rosolia contratta in età adulta. Complicazioni meno frequenti ma più gravi della rosolia sono la trombocitopenia (diminuzione del numero delle piastrine, elementi del sangue fondamentali per il processo della coagulazione) che si verifica in 1 caso su 3.000 e l’encefalite (un'infiammazione del cervello, che si manifesta in 1 caso su 5.000). L’encefalite da rosolia può essere mortale.
Rosolia e Gravidanza: Un Rischio Serio per il Feto
La rosolia è una delle patologie più pericolose per le donne in gravidanza. La malattia è particolarmente rischiosa, invece, quando viene contratta durante la gravidanza, soprattutto nelle prime fasi. Contrarre la rosolia in gravidanza può ripercuotersi in maniera seria sul feto, con conseguenze anche gravi. Il virus, infatti, passa attraverso la placenta e può infettare l’embrione o il feto, generando aborto spontaneo, morte intrauterina e gravi malformazioni fetali. La contrazione della malattia in gravidanza può essere molto pericolosa; nel primo trimestre, per esempio, può causare interruzione di gravidanza, morte del feto, infezione placentare. La placenta, infatti, funge da barriera e difende il feto dall’infezione soprattutto nel secondo trimestre; nel primo e nel terzo la sua protezione è più debole, aumentando il rischio.
Se la rosolia viene contratta da una donna durante la gravidanza, tutti gli organi e i tessuti fetali possono essere coinvolti e gli effetti sul prodotto del concepimento possono essere molto gravi. Si parla di sindrome della rosolia congenita (SRC) in presenza di anomalie a carico del neonato in seguito all’infezione fetale da virus della rosolia. Questa è un'infezione virale acquisita da un feto in utero. Le sue conseguenze comprendono danno endoteliale dei vasi sanguigni, citolisi diretta e alterazione della mitosi cellulare. Le anomalie più frequenti comprendono perdita dell’udito, ritardi nello sviluppo neurologico e nella crescita, problemi cardiaci e oculari. Altre manifestazioni comuni includono microcefalia, cataratta, difetti cardiaci (come la pervietà del dotto arterioso e la stenosi dell'arteria polmonare), epatosplenomegalia e radiotrasparenze ossee.
Meno frequentemente, possono manifestarsi trombocitopenia con porpora, eritropoiesi dermica che provoca lesioni cutanee violacee, adenopatia, anemia emolitica e polmonite interstiziale. I neonati con infezione congenita da rosolia possono sviluppare anche deficit immunitari come l'ipogammaglobulinemia. È necessaria l'osservazione continua per diagnosticare le alterazioni conseguenti perdita dell'udito, disabilità intellettiva, comportamenti anomali, endocrinopatie (p. es., diabete mellito) o una rara encefalite progressiva.
Il rischio di malformazioni fetali gravi è massimo quando la rosolia viene contratta nel primo trimestre di gravidanza. In particolare, il rischio di avere gravi malformazioni nel feto quando la rosolia viene contratta in gravidanza è massimo nel primo trimestre, raggiungendo l'85% nelle prime 8 settimane e il 52% dalla nona alla dodicesima settimana di gestazione. Al contrario, le infezioni contratte dopo la ventesima settimana raramente provocano malformazioni congenite. Questo sottolinea l'importanza critica di prevenire l'infezione prima del concepimento o nelle primissime fasi della gravidanza. Si ritiene che il virus invada le vie aeree superiori, con conseguente viremia e diffusione del virus in differenti siti, compresa la placenta. Il feto è a rischio altissimo di disturbi dello sviluppo se infettato durante le prime 12 settimane di gestazione. All'inizio della gestazione, si ritiene che il virus provochi un'infezione intrauterina cronica.
Diagnosi di Immunità e Infezione da Rosolia
La diagnosi di rosolia è principalmente di tipo clinico, ma può essere complessa a causa della varietà e della potenziale assenza dei sintomi. A volte può essere confusa con il morbillo, specialmente con le forme più leggere di quest’ultimo. Nella rosolia non sono presenti alcune caratteristiche tipiche del morbillo, come le macchie di Koplik (piccole macchie di colore biancastro, a “spruzzatura di calce” sulla mucosa delle guance a livello dei molari), fotofobia (fastidio alla luce) e tosse. Talvolta il dubbio può porsi con la mononucleosi che può presentare febbre, esantema e ingrossamento dei linfonodi.
Per l’accertamento definitivo dello stato immunitario o di un'infezione in corso, si possono ricercare gli anticorpi specifici del virus nel siero. L’esame ricerca due tipi di anticorpi: le IgM e le IgG. Le IgM sono caratteristiche della fase acuta della rosolia e restano attive per circa due mesi, per cui in caso di positività indicano che l’infezione è recente. Le donne in gravidanza eseguono di routine un dosaggio sierico del titolo delle IgG per la rosolia precocemente nella gravidanza. Il titolo viene ripetuto nei soggetti che sviluppano sintomi o segni di rosolia; la diagnosi viene posta sulla base di test sierologici positivi per anticorpi IgM, una sieroconversione delle IgG o un aumento ≥ 4 volte tra il titolo in fase acuta e quello in convalescenza. La PCR (Polymerase Chain Reaction) o la coltura virale possono anche essere utilizzate per confermare l'infezione.
Test Prenatali - Bi-test e Nipt
È fondamentale non affidarsi ai "ricordi" di un'infezione passata. Molte pazienti, desiderose di intraprendere un percorso di fecondazione assistita, spesso dicono: “Dottoressa, io l’ho avuta, mia mamma se lo ricorda!” Tuttavia, è consigliato fare davvero molta attenzione con la rosolia, perché le malattie virali che mimano la rosolia nei bambini sono diverse ed i ricordi, a distanza di anni, non sempre sono corretti. Nella mia esperienza devo riconoscere che molte volte il test ha sconfessato il ricordo della mamma. Del resto, perché attribuire così tanta responsabilità ad un genitore, ad un parente o anche a se stessi, quando effettuare il test è semplice, rapido, indolore ed esente da rischi? Se IgM e IgG sono negative e il rubeo test è stato eseguito prima del concepimento, è bene che la gestante si sottoponga alla vaccinazione contro la rosolia.
Per quanto riguarda la diagnosi di infezione fetale, questa può essere diagnosticata in alcuni centri rilevando il virus nel liquido amniotico, rilevando IgM specifiche per rosolia nel sangue fetale, o applicando tecniche di reazione a catena della polimerasi (PCR) al sangue fetale o ai campioni di biopsia dei villi coriali.
Nei lattanti nei quali si sospetta sindrome da rosolia congenita devono essere eseguiti i titoli anticorpali ed ottenere campioni per il rilevamento del virus. La persistenza o l'aumento di IgG specifiche anti-rosolia nel lattante dopo 6-12 mesi suggerisce un'infezione congenita. L'individuazione di anticorpi IgM specifici per la rosolia suggerisce in genere anche un'infezione congenita da rosolia, ma possono verificarsi risultati IgM falsi positivi. La PCR su campioni ottenuti dal rinofaringe o dalla gola è il metodo di rilevamento preferito. La raccolta di almeno un tipo di campione (p. es., rinofaringeo, urine, saliva) aumenta la sensibilità. Campioni dal rinofaringe di solito offrono la migliore sensibilità per la coltura, e il laboratorio deve essere informato che si sospetta il virus della rosolia.
Altri test diagnostici per la SRC includono un emocromo con formula, l'analisi del liquido cerebrospinale e un'indagine RX dello scheletro per la ricerca delle caratteristiche radiotrasparenze. Sono anche utili un'attenta valutazione oftalmologica e cardiologica.
Prevenzione: La Vaccinazione come Scudo Protettivo
La rosolia può essere prevenuta con il vaccino specifico, che rappresenta l’unica strategia efficace di prevenzione. La vaccinazione è fondamentale per eradicare la malattia e proteggere le generazioni future. Il vaccino fa parte dell’immunizzazione morbillo-parotite-rosolia (MPR), o in aggiunta con il vaccino contro la varicella (vaccino MOR-V). Questi vaccini contengono virus vivi attenuati. Innescano una risposta immunitaria nell'organismo che protegge dalla malattia e impedisce la trasmissione del virus al nascituro durante la gravidanza. I vaccini MOR(-V) sono stati sviluppati in modo da avere sia la migliore efficacia, sia la miglior tolleranza possibile. Dopo due dosi di vaccino, più del 98% delle persone è protetto contro la rosolia, dimostrando un'elevatissima efficacia.
Il calendario vaccinale raccomanda per il bambino la prima dose a 13-15 mesi e la seconda a 5-6 anni. Per gli adolescenti e gli adulti che non sono mai stati vaccinati, sono previste due dosi a distanza di almeno 4 settimane. Non sono necessari ulteriori richiami.
È di importanza vitale che le donne in grado di rimanere incinte che non hanno prove sierologiche di immunità ricevano almeno 1 dose del vaccino morbillo-parotite-rosolia. A questo proposito, viene sostenuta l’importanza di informare le donne sulla gratuità dei test per verificare la suscettibilità e della vaccinazione in periodo preconcezionale. In caso di risultato negativo al test di immunità, è assolutamente consigliato eseguire la vaccinazione prima di intraprendere la gravidanza naturale o tramite fecondazione assistita. Le donne che risultano suscettibili durante lo screening prenatale devono essere vaccinate dopo il parto, tipicamente prima della dimissione ospedaliera, per tutelare i successivi figli.
È fondamentale ricordare che, contenendo virus vivi attenuati, il vaccino anti-rosolia è controindicato durante la gestazione. Dopo la vaccinazione, le donne devono essere avvertite di non rimanere incinte per i 28 giorni successivi. In un altro contesto, è bene aspettare tre mesi dopo il vaccino prima di cercare di avere un figlio, a seconda delle raccomandazioni locali o del medico curante, per garantire la massima sicurezza. La vaccinazione contro la rosolia è controindicata anche nei pazienti immunodepressi.
Grazie all'elevata copertura vaccinale, la rosolia è considerata eliminata nella maggior parte dei Paesi europei, compresa la Svizzera. Anche in Italia, la malattia non è più presente, ma è vietato abbassare la guardia. Il merito è dell’elevata copertura vaccinale, che in Italia ha visto le coperture superare il 95 per cento per l’esavalente, con i numeri per le vaccinazioni in aumento. Tuttavia, la rosolia non è stata eradicata a livello globale. Si ritiene che la rosolia congenita sia ora rara negli Stati Uniti a causa di programmi di immunizzazione di grande successo.
Nonostante i progressi, le mamme restano a volte titubanti; un sondaggio del passato indicava che soltanto 9 mamme su 100 erano convinte dell’efficacia delle vaccinazioni. Per questo motivo, è essenziale continuare a promuovere l'informazione corretta. Devono compiersi degli sforzi per controllare e vaccinare i gruppi ad alto rischio, come il personale ospedaliero e coloro che lavorano con i bambini, le reclute militari, gli immigrati recentemente arrivati e gli studenti dei college. In alcune regioni, come l'Emilia Romagna, gli operatori sanitari (medici, infermieri e ostetriche che lavorano in reparti a rischio) devono essere immunizzati contro morbillo, parotite, rosolia e varicella, evidenziando l'importanza della protezione anche in ambito professionale.
Rosolia e Percorsi di Fecondazione Assistita (ICSI inclusa)
Nel contesto della medicina riproduttiva e dei percorsi di fecondazione assistita, compresa la tecnica di ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica di Spermatozoo), la valutazione dello stato immunitario della donna rispetto alla rosolia è un passo preliminare e non negoziabile. La finalità di queste procedure è il raggiungimento di una gravidanza sana e sicura, e la non immunità alla rosolia rappresenta una minaccia significativa che deve essere gestita proattivamente.
Come già menzionato, la rosolia è una malattia infettiva virale molto contagiosa, che può passare inosservata e che, se contratta in gravidanza, può avere conseguenze devastanti per il feto. Per le pazienti che si apprestano a intraprendere un percorso di fecondazione assistita, il rischio di una gravidanza a rischio a causa di un'eventuale infezione da rosolia è altrettanto elevato quanto per una gravidanza naturale. Pertanto, la logica e le raccomandazioni mediche non fanno distinzione tra i due scenari di concepimento.
Molte pazienti, desiderose di intraprendere un percorso di fecondazione assistita, potrebbero avere convinzioni sullo stato della loro immunità basate su ricordi personali o familiari di un'infezione passata. Tuttavia, come sottolineato, tali ricordi non sono sempre affidabili. Le malattie virali che mimano la rosolia nei bambini sono diverse ed i ricordi, a distanza di anni, non sempre sono corretti. Per questo motivo, prima di avviare qualsiasi protocollo di fecondazione assistita, è imperativo eseguire il test sierologico per la rosolia. Questo esame è semplice, rapido, indolore ed esente da rischi, e fornisce una risposta inequivocabile riguardo lo stato immunitario della donna.
In caso di risultato negativo, ovvero se la donna risulta suscettibile all'infezione (non immune), è assolutamente consigliato eseguire la vaccinazione prima di intraprendere la gravidanza naturale o tramite fecondazione assistita. Questo significa che il ciclo di fecondazione assistita, inclusa l'ICSI, non dovrebbe iniziare finché la donna non sia stata adeguatamente vaccinata e si sia rispettato il periodo di attesa raccomandato post-vaccinazione (idealmente tre mesi, o almeno 28 giorni, come indicato dalle diverse linee guida). Questo intervallo è cruciale per permettere al sistema immunitario di sviluppare una protezione efficace e per assicurarsi che il virus attenuato presente nel vaccino non possa rappresentare alcun rischio per un'eventuale gravidanza precoce.
La pianificazione attenta e la stretta aderenza alle raccomandazioni mediche, che includono lo screening pre-concezionale e l'eventuale vaccinazione contro la rosolia, sono passaggi fondamentali per garantire la massima sicurezza e le migliori probabilità di successo per una gravidanza sana, sia essa frutto di un concepimento naturale che di un percorso di fecondazione assistita. Ignorare lo stato di non immunità alla rosolia prima di intraprendere tali percorsi esporrebbe la futura madre e il feto a rischi significativi e prevenibili.
Trattamento della Rosolia Materna e Congenita
Attualmente, non esiste una terapia specifica per la rosolia, né per l'infezione contratta dalla madre (rosolia materna) né per quella congenita nel feto o nel neonato. La gestione della malattia, quindi, si concentra principalmente sul trattamento sintomatico e sul supporto.
Per la rosolia comune, il trattamento si basa sul riposo a letto, insieme a una dieta leggera, ricca di zuccheri e liquidi. Per alleviare la febbre e i dolori alle articolazioni, il medico potrà prescrivere la terapia sintomatica più adatta, solitamente paracetamolo. Se sopravvengono complicazioni batteriche, è necessaria la somministrazione di antibiotici, sempre dopo valutazione medica, in quanto gli antibiotici sono inefficaci contro il virus della rosolia stesso.
Nel caso di donne gravide che non sono immuni alla rosolia (IgG da rosolia negativa) e che sono esposte alla rosolia all'inizio della gravidanza, devono essere informate dei potenziali rischi per il feto. In queste situazioni, il test sierologico seriale viene effettuato per rilevare le IgM, che indicano un'infezione acuta, e successivamente la presenza di IgG, per monitorare l'andamento dell'immunità. L'uso di routine di immunoglobuline per la profilassi post-esposizione in pazienti gravide non immuni non è raccomandato dall'American Academy of Pediatrics, ma è raccomandato in alcuni paesi, a seconda delle linee guida nazionali e delle valutazioni mediche specifiche.
Per la rosolia congenita, il trattamento è esclusivamente di supporto, mirando a gestire le varie anomalie e complicazioni che possono presentarsi. Questo include la gestione delle perdite uditive, i difetti cardiaci, le anomalie oculari e i ritardi nello sviluppo neurologico e fisico. L'osservazione continua è essenziale per diagnosticare e intervenire su eventuali alterazioni progressive.
Punti chiave da ricordare sono che l'infezione da rosolia materna, in particolare durante il primo trimestre di gravidanza, può causare ritardo di crescita intrauterino e gravi anomalie dello sviluppo. La vaccinazione di routine contro la rosolia ha reso rara la rosolia congenita nei Paesi con programmi di immunizzazione efficaci, ma la vigilanza e la prevenzione rimangono essenziali per proteggere la salute del feto e del neonato.