Comprendere la Riserva Ovarica: Fondamenti, Diagnostica e Prospettive nella Fecondazione Assistita

La riserva ovarica rappresenta la misurazione del patrimonio di follicoli presenti nelle ovaie della donna in un determinato momento ed è un indicatore molto importante per chi desidera accedere a un trattamento di fecondazione assistita. La fertilità femminile è un tema complesso e affascinante, strettamente legato a questo concetto fondamentale: la riserva ovarica è, infatti, un parametro di misurazione della ricchezza follicolare ovarica ed è estremamente importante per la donna, poiché gioca un ruolo determinante nella fertilità, influendo sulla probabilità di concepimento.

La biologia della riproduzione: differenze tra uomo e donna

La produzione dei gameti (spermatozoi nell’uomo e ovociti nelle donne) sono due processi che si svolgono in modo completamente differente. Nell’uomo gli spermatozoi vengono prodotti dal testicolo a partire dalla pubertà per tutta la vita; il tempo medio di formazione di uno spermatozoo nel testicolo da cellula primordiale a spermatozoo pronto per fecondare dura circa 90 giorni. Gli uomini, invece, hanno un continuo ricambio di spermatozoi a partire dalla pubertà.

Nella donna, al contrario, gli ovociti sono prodotti solo durante la vita embrionale e vengono poi "consumati" ogni mese a partire dal primo ciclo mestruale fino all’arrivo della menopausa. Una donna nasce con circa due milioni di follicoli, ma questo numero diminuisce drasticamente nel corso della vita. All’inizio della pubertà, la maggior parte delle donne ha solo circa 400.000 ovuli, e alla fine dei trent’anni questo numero scende ulteriormente a circa 27.000. All’inizio della menopausa, la maggior parte delle donne ha solo circa 1.000 ovuli nelle ovaie.

Indicatori clinici della riserva ovarica

La riserva ovarica misura la quantità e la qualità degli ovociti presenti nelle ovaie della donna. Recentemente vengono valutati per misurare la riserva ovarica altri due parametri, che costituiscono il gold standard diagnostico:

• Ormone antimulleriano (AMH): è un ormone prodotto dalle cellule dei singoli follicoli preantrali e quindi ci dà un’idea indiretta del numero di follicoli presenti. È molto versatile, in quanto si può dosare in ogni momento del ciclo e i suoi livelli tendono a diminuire con l’età, vista la progressiva e fisiologica riduzione del numero dei follicoli. Valori eccessivamente alti possono indicare una sindrome dell’ovaio policistico, che potrebbe essere la causa di fondo dell’infertilità.
• Conta dei follicoli antrali (AFC): è un esame di facile esecuzione, in quanto è necessaria una semplice ecografia. Si esegue valutando ecograficamente in fase post mestruale (solitamente tra il 2° e il 5° giorno) il numero di follicoli inferiori a 10 mm evidenziabili nelle due ovaie. Essendo visibili con l’ecografo, possono essere contati con esattezza, rappresentando una stima reale delle uova immature potenzialmente fecondabili.

Oltre a questi, solitamente il test dell’FSH (ormone follicolo-stimolante) è affiancato anche da quello dell’estradiolo, un sottotipo particolarmente prezioso di estrogeno. L’FSH è prodotto dalla ghiandola pituitaria per stimolare la crescita dei follicoli. Se il livello è alto, potrebbe esserci un’insufficienza ovarica; se è basso, il problema potrebbe essere legato alla ghiandola pituitaria.

Fattori di rischio e declino della riserva

Sebbene l'età sia il fattore principale - con il picco di fertilità tra i 27 e i 30 anni e un calo logaritmico dai 35 anni - esistono diverse variabili che possono incidere precocemente sul patrimonio follicolare. Tra queste:

• Patologie: L’endometriosi può causare la formazione di cisti (endometriomi) nelle ovaie, che possono compromettere la riserva ovarica. Anche le infezioni pelviche e la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) giocano un ruolo critico.
• Trattamenti medici: La chemioterapia danneggia i follicoli ovarici, riducendo la riserva e aumentando il rischio di fallimento ovarico precoce. La radioterapia, soprattutto se mirata all’area pelvica, può anch’essa danneggiare le ovaie.
• Stile di vita: Il fumo è associato a una riduzione precoce della riserva ovarica e a un minor numero di ovociti recuperabili durante la fecondazione in vitro. Anche l’uso eccessivo di alcol e l’obesità possono avere effetti negativi.
• Fattori genetici e chirurgici: Interventi chirurgici sulle ovaie, come l’asportazione di cisti, possono ridurre la riserva, a meno che non vengano preservati i follicoli. Inoltre, la genetica determina la naturale velocità con cui il patrimonio follicolare si esaurisce.

Riserva ovarica e percorsi di procreazione medicalmente assistita

In assenza di altre problematiche di infertilità di coppia, la riserva ovarica è il parametro migliore per capire le possibilità di una gravidanza, sia essa da ricercare in modo naturale che attraverso un percorso di fecondazione in vitro (FIVET). Molti ginecologi propongono l’uso di uno screening generale sulle donne in tal senso, per renderle consapevoli della propria riserva ovarica ed aiutarle a scegliere al meglio il momento per avere un bambino. Può capitare a delle giovani donne di avere una riserva ovarica ridotta senza esserne a conoscenza, rappresentando un classico caso di menopausa precoce.

Quando si effettua un trattamento di FIVET, una delle fasi più importanti è la stimolazione delle ovaie. Per un periodo di 7-12 giorni, la paziente assume farmaci per produrre vari ovuli. Il numero di ovuli ottenuti è ciò che viene chiamato "risposta alla stimolazione". Nelle donne con ridotta riserva ovarica, la stimolazione FIVET risulta spesso scadente; anche aumentando i dosaggi, il numero di follicoli che crescono e la quantità di uova che si recuperano è basso, determinando un basso numero di embrioni.

Strategie avanzate di gestione della bassa riserva

Il Gruppo Donnamed e l'Instituto Bernabeu, pioniere nella ricerca sulla scarsa risposta, hanno sviluppato diverse strategie per ottimizzare i risultati in pazienti con riserva ridotta:

• Protocolli di accumulo embrionario: La doppia FIVET consiste nell’effettuare due cicli di stimolazione in un solo mese, prelevando gli ovociti in due momenti distinti del ciclo. Questo permette di vitrificare gli embrioni ottenuti e sommarli, aumentando le probabilità di successo rispetto a un singolo tentativo.
• Tecniche di attivazione ovarica: Per le pazienti con menopausa precoce o severa riduzione della riserva, sono in fase di studio tecniche come il PRP (plasma ricco di piastrine) intraovarico, che rilascia fattori di crescita, o la frammentazione della corteccia ovarica (OFFA), che mira ad attivare i "follicoli addormentati" mediante un danneggiamento meccanico controllato.
• Ottimizzazione farmacologica: L'uso di integratori come il DHEA (deidroepiandrosterone) è stato oggetto di studi che suggeriscono un potenziale miglioramento della riserva e della risposta alla stimolazione, sebbene l'efficacia clinica richieda ancora approfondimenti.

È fondamentale ricordare che, in caso di diagnosi di bassa riserva, la prognosi non è necessariamente negativa. Sebbene la probabilità di successo sia inferiore rispetto a una paziente normo-responder, non è nulla. L'approccio più indicato è evitare di ritardare la ricerca di una gravidanza e rivolgersi a centri specializzati in grado di personalizzare il trattamento farmacologico, ad esempio attraverso la somministrazione continua di FSH o strategie basate sulla farmacogenetica, che permettono di adattare la stimolazione al profilo specifico della paziente. Quando la riserva è esaurita, l'unica alternativa per il concepimento rimane l'ovodonazione.

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