Tipi di Fecondazione Assistita: Un Percorso Completo verso il Concepimento

La procreazione, un processo intrinsecamente naturale, può talvolta presentare sfide significative per le coppie che desiderano concepire. In questi contesti, la fecondazione assistita, spesso nota anche con l'acronimo PMA (Procreazione Medicalmente Assistita), si rivela un insieme di tecniche mediche avanzate specificamente mirate a favorire il concepimento. L'obiettivo principale di queste metodologie è offrire una possibilità di gravidanza a coppie per le quali la probabilità di concepire naturalmente è estremamente bassa o del tutto assente, e per le quali altre strategie meno invasive non risultano attuabili o efficaci. Sebbene in alcuni contesti si possa sentire il termine "fecondazione artificiale", l'espressione "fecondazione assistita" è generalmente preferita, poiché sottolinea l'aspetto di supporto e assistenza al processo biologico piuttosto che la sua completa sostituzione artificiale.

Nel percorso terapeutico della fecondazione assistita e dell'inseminazione artificiale, vengono impiegate differenti tipologie di tecniche. Queste si suddividono principalmente in tecniche più semplici, classificate come di primo livello, e tecniche più complesse, designate come di secondo e di terzo livello. La scelta della metodologia più adeguata non è casuale, ma è il risultato di un accurato approfondimento diagnostico, fondamentale per individuare la causa specifica dell'infertilità. Solo dopo un'attenta valutazione, il medico specialista può stabilire la tecnica più adatta per la coppia, basandosi su numerosi fattori sia maschili che femminili.

Fecondazione Omologa ed Eterologa: Le Basi della Provenienza dei Gameti

Nell'ambito della fecondazione assistita, un aspetto fondamentale riguarda la provenienza dei gameti, ovvero gli spermatozoi e gli ovociti. Quando si parla di fecondazione omologa, ci si riferisce all'utilizzo esclusivo di gameti, sia maschili che femminili, che provengono dalla coppia stessa che intende intraprendere il ciclo di fecondazione assistita. Questa è la modalità più comune e preferita quando entrambi i partner sono in grado di fornire gameti validi per il processo.

Al contrario, le metodiche di fecondazione eterologa prevedono l'impiego di un gamete, o talvolta di entrambi, provenienti da donatori esterni alla coppia. Questo approccio è necessario in situazioni in cui uno o entrambi i partner non possono produrre gameti funzionali o sani, oppure in presenza di determinate patologie genetiche che si desidera evitare. In Italia, la possibilità di sottoporsi a fecondazione eterologa è stata introdotta relativamente di recente, precisamente dal 2014. Questo è avvenuto dopo che la Corte Costituzionale ha sentenziato la nullità del divieto precedentemente stabilito dalla Legge 40. La fecondazione eterologa, ad esempio, include l'ovodonazione, una procedura a cui si può ricorrere quando una donna è in età avanzata, è giovane ma presenta un deficit ovarico, o in altri casi legati a problematiche dell'ovulazione. In tali circostanze, è possibile procedere con la fecondazione in vitro utilizzando gli ovociti di una donatrice e gli spermatozoi del partner maschile.

Le Tecniche di I Livello: L'Inseminazione Intrauterina (IUI)

L'inseminazione intrauterina, comunemente abbreviata come IUI, rappresenta la forma più semplice e meno invasiva di fecondazione assistita. Di conseguenza, è spesso il primo metodo suggerito dai medici specialisti quando una coppia incontra difficoltà a concepire un figlio in modo naturale. Questa metodica è classificata come una tecnica di I livello, il che significa che la fecondazione avviene spontaneamente all'interno del corpo della donna, emulando il processo naturale ma con un "aiuto" mirato.

In Cosa Consiste l'Inseminazione Intrauterina

La procedura di inseminazione intrauterina può essere paragonata, per la sua semplicità e rapidità, a un esame ginecologico di routine. Presso le strutture specializzate, l'esecuzione di questa procedura è affidata a personale sanitario qualificato, come infermiere o ostetriche. Il processo prevede l'inserimento di un catetere estremamente sottile all'interno della vagina della donna, che viene poi delicatamente guidato fino alla cervice e, infine, all'interno della cavità uterina. Questo catetere è collegato a una siringa contenente il seme maschile, precedentemente preparato e purificato in laboratorio. La purificazione del seme è un passaggio cruciale che consente di selezionare gli spermatozoi più mobili e vitali, rimuovendo il plasma seminale e altre componenti che potrebbero essere dannose per l'ambiente uterino o influenzare negativamente la capacità fecondante.

Una volta che il catetere è posizionato correttamente, il personale sanitario inietta le cellule spermatiche direttamente nell'utero. Da quel momento in poi, le cellule sono libere di muoversi e trovare la loro strada verso l'ovulo, che si trova nelle tube di Falloppio. L'introduzione diretta del seme nell'utero accorcia significativamente il percorso che gli spermatozoi devono affrontare, bypassando potenziali barriere cervicali e aumentando le probabilità di incontro con l'ovocita. Lo scopo principale di questa tecnica è, quindi, quello di favorire l'incontro tra ovulo e spermatozoo ed avere una fecondazione naturale all'interno dell'organismo femminile. Per tale motivo, l'IUI non va confusa con la fecondazione in vitro (FIV e ICSI), in cui l'incontro dei gameti avviene in provetta.

Condizioni Necessarie e Modalità di Esecuzione

Affinché l'inseminazione intrauterina possa essere effettuata con successo, è necessario che siano soddisfatte alcune condizioni fondamentali. In particolare, è indispensabile che almeno una tuba di Falloppio sia pervia e funzionante. Le tube sono infatti il luogo dove avviene l'incontro tra ovulo e spermatozoo e dove inizia il viaggio dell'embrione verso l'utero. Inoltre, la qualità del liquido seminale del partner maschile deve rientrare entro limiti specifici stabiliti dai parametri di riferimento, in termini di numero di spermatozoi, motilità e morfologia. Nonostante la purificazione, una qualità basale troppo compromessa potrebbe ridurre l'efficacia della IUI.

L'IUI può essere eseguita in diverse modalità per adattarsi alle specifiche esigenze della coppia. È possibile effettuarla utilizzando lo sperma del proprio partner (fecondazione omologa) o, se necessario, quello di un donatore (fecondazione eterologa). Per quanto riguarda il ciclo femminile, l'IUI può essere eseguita come parte di un ciclo naturale, monitorando l'ovulazione spontanea della donna. In alternativa, può essere inserita all'interno di un ciclo durante il quale la donna viene sottoposta a una lieve stimolazione ormonale. Questa stimolazione, solitamente leggera, ha lo scopo di garantire lo sviluppo di uno o due ovuli maturi, aumentando così le probabilità di successo.

Quando Viene Consigliata la IUI

La IUI viene consigliata in diversi scenari clinici, rappresentando una soluzione efficace in diverse situazioni di infertilità:

• Infertilità inspiegata (EOD - Etiologia Sconosciuta): In quei casi in cui, nonostante un'accurata diagnostica, non si riesce a individuare una causa specifica dell'infertilità. Diversi risultati negativi dopo coiti programmati e/o inseminazione artificiale, che possono rientrare in questa categoria, spingono spesso verso la IUI come passo successivo.
• Infertilità cervicale: Questa condizione si verifica quando l'ambiente cervicale è ostile agli spermatozoi, a causa di fattori ormonali, infiammatori, meccanici o immunitari. In alcuni casi, il sistema immunitario della donna può riconoscere gli spermatozoi del partner come corpi estranei, producendo anticorpi antispermatozoo (ASA), in particolare IgG e IgA, che ne ostacolano la motilità, la capacità di penetrazione nel muco cervicale e la fusione con l'ovulo. La IUI, in questi casi, permette agli spermatozoi di oltrepassare la cervice uterina depositando il seme preparato direttamente nella cavità uterina, facilitando l'incontro con l'ovocita e aumentando le possibilità di concepimento.
• Oligoastenozoospermia lieve-moderata: Si tratta di alterazioni lievi o moderate della qualità del liquido seminale, in cui il numero, la motilità o la morfologia degli spermatozoi sono leggermente compromessi. La preparazione del seme per la IUI aiuta a concentrare gli spermatozoi migliori.
• Difficoltà nei rapporti sessuali: Condizioni come il vaginismo (contrazione involontaria dei muscoli vaginali che rende doloroso o impossibile il rapporto) o l'impotenza maschile possono impedire il concepimento naturale, e la IUI offre una soluzione bypassando la necessità del rapporto sessuale.

È importante notare che, solitamente, l'utilizzo dell'IUI garantisce probabilità di concepimento inferiori a quelle offerte dalla Fecondazione In Vitro (FIV), che è una tecnica più complessa e invasiva. Tuttavia, data la sua semplicità e il costo inferiore, la IUI è spesso il primo approccio terapeutico raccomandato.

Le Tecniche di II Livello: La Fecondazione In Vitro (FIV/FIVET)

La Fecondazione In Vitro (FIV), spesso chiamata anche FIVET (Fecondazione In Vitro con Embryo Transfer), è una delle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita di II livello, impiegata nei casi in cui la coppia ha difficoltà di concepimento che non possono essere risolte con metodiche più semplici come l'IUI. A differenza dell'inseminazione, in cui la fecondazione avviene all'interno del corpo femminile, la FIVET permette l'unione extracorporea fra ovociti e spermatozoi, ovvero in laboratorio, con la conseguente formazione dell'embrione, che verrà poi trasferito nell'utero materno.

Indicazioni per la FIVET

La FIVET è indicata in una serie di situazioni complesse che rendono difficile o impossibile il concepimento naturale o tramite IUI. Questi includono:

• Ostruzione delle Tube di Falloppio: Se le tube sono bloccate o danneggiate, impediscono il passaggio dell'ovulo e degli spermatozoi, rendendo impossibile la fecondazione naturale. La FIV aggira questo problema prelevando gli ovuli direttamente dalle ovaie.
• Endometriosi: Questa condizione, in cui il tessuto simile all'endometrio cresce al di fuori dell'utero, può causare infiammazione e alterare l'anatomia pelvica, ostacolando la fertilità.
• Disturbi dell’ovulazione: Quando la donna non ovula regolarmente o non produce ovuli di qualità adeguata, la FIV, spesso associata a una stimolazione ormonale controllata, può indurre la produzione di ovociti.
• Fallimenti multipli di Inseminazione Intrauterina (IUI): Se diverse IUI non hanno portato a una gravidanza, si può passare alla FIVET come approccio più efficace.
• Deficit lieve della conta spermatica del partner maschile: Anche se i problemi maschili più gravi richiedono l'ICSI, la FIVET classica può essere efficace in presenza di deficit maschili lievi.
• Infertilità inspiegata: Similmente alla IUI, ma dopo il fallimento di quest'ultima, la FIV può fornire maggiori informazioni e una maggiore probabilità di successo in casi non diagnosticati.

Il Processo della FIVET Classica

La FIVET classica è una tecnica di fecondazione assistita omologa in cui il processo è attentamente controllato e monitorato in laboratorio.

1. Stimolazione Ovarica Controllata: Il metodo maggiormente conosciuto di FIV coinvolge la stimolazione ormonale della donna. Questo porta alla creazione di un maggior numero di ovuli rispetto al normale, aumentando le possibilità di recuperare ovociti idonei alla fecondazione. Questa stimolazione ormonale comprende la somministrazione di iniezioni, contenenti ormoni come le gonadotropine, in determinati giorni del ciclo mestruale. L'induzione dell'ovulazione con rapporti mirati, pur essendo una tecnica di I livello, prevede anch'essa un trattamento farmacologico mirato a stimolare la corretta maturazione dell'ovocita, sebbene con uno scopo diverso. La stimolazione ormonale adottata per le metodiche di II e III livello ha le stesse finalità descritte in precedenza per le tecniche di I livello.
2. Prelievo degli Ovociti: Una volta che gli ovociti sono maturi, viene eseguito il prelievo degli stessi. Questa procedura, simile alla raccolta dei follicoli ovarici, consiste in un piccolo intervento, solitamente in sedazione, durante il quale gli ovociti vengono aspirati dalle ovaie attraverso una sottile sonda ecografica. La raccolta sperma nell'uomo equivale al prelievo degli ovociti nella donna, in quanto entrambi sono passaggi essenziali per ottenere i gameti.
3. Fecondazione in Laboratorio: Gli ovociti prelevati vengono poi collocati su una piastra di coltura (la "provetta" da cui il termine "in vitro") insieme agli spermatozoi del partner maschile (precedentemente raccolti e preparati). I gameti maschili vengono concentrati e messi ad incubare con i gameti femminili nello stesso terreno di coltura. Si favorisce, così, la penetrazione spontanea dello spermatozoo nella cellula uovo, attraverso un processo di autoselezione. Questo è il momento cruciale in cui avviene la fecondazione in modo naturale, sebbene fuori dal corpo della donna.
4. Coltura e Sviluppo dell'Embrione: Una volta avvenuta la fecondazione, l'embrione o gli embrioni risultanti vengono lasciati sviluppare in laboratorio dai 3 ai 5 giorni. Durante questo periodo, gli embriologi monitorano attentamente la loro crescita e divisione cellulare per selezionare gli embrioni più vitali. Per ottenere un embrione bisogna favorire l'incontro tra ovociti e spermatozoi.
5. Trasferimento Embrionario: Infine, l'embrione o gli embrioni selezionati vengono inseriti nell'utero della donna attraverso un sottile catetere, in una procedura indolore e senza anestesia.

Diverse Modalità di FIV

La FIV può essere eseguita usando modalità differenti, che variano principalmente nel regime di stimolazione ormonale adottato:

• FIV Convenzionale (a stimolazione prolungata): Questa è la modalità più nota e prevede una stimolazione ormonale più intensa e prolungata, per ottenere un numero elevato di ovociti.
• FIV Lieve o Stimolazione Breve: In questo metodo, la stimolazione ormonale avviene durante il ciclo naturale della donna, implicando un utilizzo ridotto di ormoni rispetto alla convenzionale FIV a stimolazione prolungata. Questa opzione è spesso preferita per donne che potrebbero rispondere eccessivamente alla stimolazione o che desiderano un approccio più "gentile".
• FIV con Ciclo Naturale: Questa modalità prevede l'esecuzione della FIV seguendo un ciclo naturale e completamente senza stimolazione ormonale. In questo caso, si sviluppa un numero normale di ovuli, solitamente uno o due, proprio come avverrebbe in un ciclo spontaneo. Sebbene il numero di ovociti sia inferiore, si evitano gli effetti collaterali della stimolazione ormonale.
• FIV con Ciclo Naturale Modificato: Questa è un'opzione intermedia che implica una lievissima stimolazione ormonale della donna. Permette alla donna di sviluppare uno o due embrioni, combinando alcuni vantaggi del ciclo naturale con un leggero supporto per massimizzare la possibilità di recuperare ovociti di buona qualità.

Condizioni per l'Applicazione della FIVET Classica

Affinché il metodo classico possa essere applicato, è fondamentale effettuare un'attenta valutazione delle condizioni della coppia, che deve presentare:

• Presenza di normali parametri dello spermiogramma: Nonostante la FIV sia usata per deficit maschili lievi, per la FIVET classica è preferibile una buona qualità spermatica che permetta la fecondazione spontanea.
• Assenza di anomalie a livello dei gameti: Sia ovociti che spermatozoi devono essere privi di gravi anomalie strutturali o funzionali che impedirebbero la fecondazione o lo sviluppo embrionale.
• Infertilità femminile dovuta a fattore tubarico: Come menzionato, l'ostruzione delle tube è una delle indicazioni principali.
• Fallimento delle tecniche di fecondazione omologa di I livello: La FIVET è spesso un passo successivo dopo il mancato successo di IUI.
• Infertilità inspiegata: Anche in questi casi, la FIVET offre una maggiore probabilità di successo rispetto a tecniche meno invasive.

L'Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo (ICSI)

L'ultima tipologia di trattamento FIV, o per meglio dire una sua evoluzione specifica, è conosciuta come ICSI (IntraCytoplasmatic Sperm Injection), ovvero iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo o microinseminazione. Questa tecnica rientra anch'essa nelle metodiche di II livello di Procreazione Medicalmente Assistita e rappresenta un passo avanti significativo nel trattamento dell'infertilità, in particolare quella di origine maschile severa.

Come Funziona l'ICSI

A differenza della FIVET classica, dove gli spermatozoi trovano la loro strada verso l'ovulo attraverso la fecondazione spontanea in laboratorio, nell'ICSI il processo è molto più diretto e assistito. La FIVET-ICSI prevede la microiniezione, da parte dell'embriologo, di un singolo spermatozoo direttamente all'interno dell'ovocita. Gli spermatozoi, previamente stimolati per migliorare la loro motilità, vengono inseriti mediante un sistema di micromanipolazione negli ovociti maturi. La fecondazione dell'ovocita avviene con una iniezione diretta di un singolo spermatozoo all’interno del citoplasma (parte della cellula) dell’ovulo. La fecondazione avviene in modo meccanico e non naturale come nella FIVET.

Questa tecnica è stata scoperta in Italia negli anni '90 e, come nella FIVET, prevede che l'incontro di ovocita e spermatozoo (gameti) avvenga all'esterno del corpo della donna.

Quando Viene Consigliata l'ICSI

L'ICSI è utilizzata per risolvere tutti quei casi di grave infertilità maschile in cui, a causa della mancanza di un numero sufficiente di spermatozoi (spesso meno di 1.500.000 per millilitro di liquido seminale), della loro ridotta capacità di movimento (astenozoospermia grave) o di significative anomalie morfologiche (teratozoospermia grave), non può avvenire una fecondazione spontanea o le probabilità sono estremamente basse. Nel caso l'uomo stia producendo sperma di bassissima qualità e contenente solo alcuni spermatozoi, è possibile aiutare gli spermatozoi ad entrare nell'ovulo utilizzando la metodologia ICSI.

Altresì, l'ICSI si impiega quando precedenti cicli di FIVET classica sono falliti, suggerendo un problema nella capacità di fecondazione spontanea degli spermatozoi, o se i gameti sono stati congelati. In alcune occasioni, si possono applicare entrambe le tecniche (FIVET classica e ICSI) con un trattamento misto, soprattutto in casi di infertilità di origine sconosciuta (EOD). In questo modo, è possibile ottenere maggiori informazioni su una EOD e utilizzare la tecnica più adeguata in trattamenti futuri. Le probabilità di ottenere una gravidanza con le tecniche "a fresco" di II e III livello dipendono da vari fattori, e la scelta tra FIVET e ICSI si basa principalmente sulle caratteristiche del liquido seminale.

Varianti e Tecniche Avanzate di ICSI: L'IMSI

Un tipo particolare di ICSI, che rappresenta un'ulteriore evoluzione nella selezione degli spermatozoi, è l'IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection). Questa tecnica consiste sempre nell'iniezione di uno spermatozoo all'interno dell'ovulo, ma si distingue per il metodo di selezione dello spermatozoo stesso.

L'IMSI si impiega solitamente dopo vari fallimenti con tecniche precedenti, inclusa la ICSI standard. Il suo punto di forza risiede nell'utilizzo di un sistema di ingrandimento molto elevato (fino a 6600x) in combinazione con i criteri della metodica MSOME (Motile Sperm Organellar Morphology Examination). Questo permette agli embriologi di identificare e selezionare gli spermatozoi con la migliore morfologia, ovvero con la struttura più integra e priva di difetti visibili a ingrandimenti inferiori. L'obiettivo dell'IMSI è impiegare spermatozoi morfologicamente migliori, aumentando così le possibilità di successo della fecondazione assistita e, di conseguenza, la probabilità di ottenere un embrione sano e una gravidanza.

Tecniche Intratubariche: GIFT e ZIFT

Tra le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita, esistono anche metodologie che prevedono l'intervento a livello delle tube di Falloppio, conosciute come GIFT (Gamete Intra-Fallopian Transfer) e ZIFT (Zygote Intra-Fallopian Transfer).

GIFT (Gamete Intra-Fallopian Transfer)

La GIFT, o trasferimento intratubarico dei gameti, è una tecnica meno comune oggi rispetto al passato, ma offre un'alternativa in specifiche situazioni. Fino alla raccolta dei follicoli ovarici, la procedura è simile alla FIVET. Tuttavia, anziché fecondare gli ovociti in laboratorio, gli ovociti prelevati e gli spermatozoi selezionati vengono immediatamente trasferiti nelle tube di Falloppio della donna. Questo trasferimento avviene grazie a una piccola incisione addominale (GIFT per via laparoscopica), che consente il raggiungimento della tuba e l'introduzione dei gameti. In questo modo, la fecondazione avviene direttamente all'interno del corpo femminile, mimicking il processo naturale. La scelta della modalità con cui effettuare la GIFT spetta ovviamente al medico che si occupa della fecondazione assistita, il quale decide anche in base alle caratteristiche della paziente e alla qualità dei gameti.

ZIFT (Zygote Intra-Fallopian Transfer)

La ZIFT corrisponde al trasferimento intratubarico dei gameti (GIFT), con una differenza cruciale: prevede l'inserimento dello zigote, e non dei gameti separati. Lo zigote è la cellula che si ottiene dopo l'incontro tra gameti, ovvero dopo che l'ovocita è stato fecondato dallo spermatozoo; detto banalmente, è l'inizio dell'embrione. Questo significa che la fecondazione avviene in vitro, in laboratorio, come nella FIVET, ma anziché trasferire l'embrione nell'utero dopo alcuni giorni di coltura, lo zigote, o l'embrione molto precoce, viene trasferito direttamente nelle tube di Falloppio. Questo permette all'embrione di iniziare il suo sviluppo nel suo ambiente naturale, le tube, prima di raggiungere l'utero.

Altre Procedure Correlate e Aspetti Complementari

Il panorama della fecondazione assistita è arricchito da diverse altre procedure e considerazioni che supportano il successo delle tecniche principali.

Tecniche di Recupero Testicolare degli Spermatozoi

Per gli uomini affetti da azoospermia, ovvero l'assenza di spermatozoi nell'eiaculato, sono necessarie metodiche di recupero testicolare di spermatozoi. Queste procedure permettono di prelevare direttamente gli spermatozoi dal testicolo o dall'epididimo, anche in assenza di eiaculazione. Il prelievo testicolare degli spermatozoi è indicato in presenza di azoospermia e consente di utilizzare questi spermatozoi recuperati, seppur in numero limitato, per tecniche di fecondazione assistita come l'ICSI, in cui un singolo spermatozoo è sufficiente per fecondare un ovocita.

Induzione dell'Ovulazione e Rapporti Mirati

Tra le tecniche di primo livello, un approccio più basilare per favorire il concepimento spontaneo attraverso le vie dei genitali femminili è rappresentato dall'induzione dell'ovulazione con rapporti mirati. Questa prevede un trattamento farmacologico specifico, spesso con l'uso di farmaci ormonali orali o iniettabili, mirato a stimolare la corretta maturazione dell'ovocita. L'obiettivo è monitorare la crescita dei follicoli, sia tramite la stimolazione ovarica che senza stimolazione, e pianificare il momento più propizio per un rapporto sessuale, massimizzando l'efficacia in termini di concepimento.

La Stimolazione Ormonale: Un Elemento Comune

La stimolazione ormonale è un elemento comune a molte tecniche di fecondazione assistita, con l'eccezione dei cicli naturali puri. La stimolazione ormonale adottata per le metodiche di I, II e III livello ha come finalità principale quella di indurre la crescita e la maturazione di uno o più follicoli ovarici, aumentando così le probabilità di recuperare ovociti di buona qualità o di ottimizzare il timing dell'ovulazione per il concepimento naturale o assistito.

La Valutazione e la Scelta del Percorso

Esistono diversi tipi di fecondazione assistita e questo è un bene, poiché oggi la ricerca scientifica e l’innovazione tecnologica permettono di avvalersi di diverse tecniche di PMA. La scelta della tecnica più adatta non è mai standardizzata, ma è il risultato di un'attenta valutazione diagnostica della coppia. Il medico specialista, basandosi su queste valutazioni, è l'unico in grado di stabilire il percorso più adeguato. Le prestazioni relative a queste tecniche vengono erogate sia in Regime Privato che in convenzione con Fondi Sanitari, offrendo diverse opzioni di accesso ai trattamenti per le coppie che ne necessitano.

Nelle situazioni più complesse, si ricorre alle cosiddette tecniche di secondo e di terzo livello, nelle quali si va alla ricerca del concepimento "in vitro". In altre parole, si ottengono embrioni tramite l'unione dei gameti femminili e maschili in laboratorio. La fecondazione assistita è un campo in continua evoluzione, offrendo speranza e soluzioni a molte coppie che affrontano il difficile percorso dell'infertilità.

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