Il passaggio dalla vita intrauterina alla vita esterna implica numerosi e significativi cambiamenti fisiologici e funzionali per il neonato. Tra gli aspetti più cruciali di questa transizione vi è lo sviluppo del sistema immunitario e l'acquisizione di difese contro agenti patogeni, un processo in cui la placenta gioca un ruolo centrale e sorprendentemente sofisticato.
La Placenta: Un Organo Multifunzionale e Temporaneo
La placenta è un organo vascolare temporaneo che si forma nelle donne in gravidanza a partire dall'annidamento dell'embrione. È un organo deciduo, nel senso che una volta conclusa la sua funzione, si separa dal corpo materno. La formazione della placenta avviene nell'utero materno, con origine sia dal corpo della madre (modifiche dell'endometrio) sia dall'embrione. La porzione di placenta che trae origine dall'embrione sono i villi coriali, il cui compito è assorbire ossigeno e altre tipologie di nutrimento per il feto dal sangue della mamma, e cedere anidride carbonica al corpo materno.
La formazione della placenta inizia circa sette giorni dopo il concepimento, quando la blastocisti, la forma più avanzata dello sviluppo embrionale, comincia la sua penetrazione nell'endometrio. Dopo circa altri sei giorni, la blastocisti viene avvolta dall'endometrio e prosegue il suo sviluppo. A partire da alcune delle cellule dell'embrione, prende il via la formazione dei villi coriali che, penetrando nell'endometrio, vengono coinvolti in processi di ramificazione via via più complessi. Attorno alle dodici settimane di gravidanza, la placenta è in grado di sovrintendere pienamente ai suoi compiti di nutrimento e protezione del feto. In prossimità del parto, la placenta può raggiungere un peso di 500 - 600 grammi e un diametro che va dai 20 ai 30 centimetri, con uno spessore più consistente al centro, di circa 4 centimetri.
Il distacco della placenta avviene nel corso del processo chiamato secondamento, generalmente in maniera spontanea circa mezz'ora dopo la nascita del bambino, grazie a contrazioni meno intense rispetto a quelle del travaglio. Tramite queste ultime, avviene il distacco dei cotiledoni, ovvero i vasi ematici che mantengono la placenta ancorata all'utero, dalle pareti del suddetto organo.
Le funzioni della placenta vanno ben oltre il semplice scambio di sostanze nutritive. La sua principale funzione riguarda la gestione degli scambi gassosi e metabolici tra il sangue materno e quello del feto in crescita. La comunicazione tra feto e placenta avviene tramite il cordone ombelicale, mentre l'organismo materno comunica con la placenta attraverso sacche piene di sangue, le cosiddette lacune, a loro volta in contatto con i villi coriali.
Tra le altre funzioni, la placenta è responsabile della cessione di ossigeno al feto e dell'allontanamento da esso dell'anidride carbonica. Per la diffusione di entrambi questi gas, è fondamentale il sottile strato di cellule che permette la separazione tra i villi coriali e il sangue della mamma. Durante la vita intrauterina, le funzioni depurative che spettano ai reni vengono portate avanti dalla placenta. Lo stesso vale per l'omeostasi, la capacità che gli organismi hanno di regolare l'ambiente interno.
La placenta svolge anche importanti funzioni endocrine, secernendo ormoni come la gonadotropina corionica umana (hCG), la cui frazione beta viene rilevata nei test di gravidanza. L'hCG ha il compito di sostenere i processi di sintesi del progesterone, che partono dal corpo luteo. Attorno alla settima settimana di gravidanza, la placenta è in grado di gestire in maniera autonoma la sintesi di tutto il progesterone necessario all'embrione. Il corpo luteo inizia quindi a degenerare e i livelli di hCG a ridursi. Inoltre, la placenta secerne altri ormoni, come il lattogeno placentale umano, gli estrogeni (che inibiscono la maturazione di altri follicoli) e il progesterone (che impedisce le contrazioni uterine e sostiene l'endometrio).
La placenta funge anche da barriera protettiva contro diverse sostanze dannose, sebbene esistano eccezioni come la nicotina, altre sostanze cancerogene presenti nelle sigarette, droghe e alcol, e il protozoo che causa la toxoplasmosi. È, inoltre, permeabile a tantissimi nutrienti presenti nel sangue materno, dalle proteine ai trigliceridi, senza dimenticare il glucosio e alcune vitamine, che è in grado di passare al feto.
La placenta: il suo sviluppo e la sua funzione
Localizzazioni della Placenta e Potenziali Complicazioni
La localizzazione della placenta dipende da dove avviene l'impianto dell'embrione. Le principali localizzazioni includono: posteriore (rivolta verso la schiena della mamma), fundica (a livello della parete superiore dell'utero), anteriore (verso la pancia), o laterale destra o sinistra. È importante che la placenta si trovi al di sopra del feto.
Può capitare che l'embrione si impianti nella parte inferiore dell'utero, portando a condizioni come la placenta bassa o la placenta previa. La placenta bassa si trova vicina all'orifizio inferiore dell'utero e non è necessariamente preoccupante, poiché il feto, assumendo la posizione cefalica, può spostare la placenta in posizione laterale. La placenta previa, invece, ricopre in maniera parziale o totale il suddetto orifizio e richiede immediata attenzione medica. I fattori di rischio per la placenta previa includono diagnosi simili in gravidanze precedenti, parto cesareo, tabagismo, età materna superiore ai 35 anni e gestazione insorta a seguito di procreazione medicalmente assistita. Il rischio principale è che, con il travaglio e la conseguente dilatazione del collo dell'utero, la placenta si stacchi, compromettendo l'apporto di nutrimento al feto. Per questo, in caso di diagnosi definitiva di placenta previa (dopo le 32 settimane), si opta per un parto cesareo prima delle 40 settimane per evitare che la placenta non sia più in grado di gestire al meglio le sue funzioni o che il travaglio inizi naturalmente.
Il distacco di placenta è un'emergenza ostetrica che si verifica quando, prima del tempo, la placenta si stacca dalle pareti dell'utero. Questa evenienza, rara e associata a gestazioni già problematiche (come età materna elevata e ipertensione), si manifesta con un dolore improvviso, costante e localizzato, diverso da quello delle contrazioni. Possono anche insorgere perdite di sangue. In questi casi, è fondamentale recarsi immediatamente in pronto soccorso ostetrico.
Funzione Immunologica Neonatale e il Ruolo Cruciale della Placenta
La funzione immunitaria fetale si sviluppa durante tutta la gestazione, ma la maggior parte dei meccanismi immunitari non è completamente funzionale nemmeno nei neonati a termine. Tutti i neonati e i bambini molto piccoli sono immunodeficienti rispetto agli adulti e hanno un rischio aumentato di gravi infezioni. Nei neonati pretermine, un'età gestazionale inferiore è correlata a una minore funzione immunitaria. Il rischio di infezione neonatale è incrementato da malattie materne, sofferenza neonatale e farmaci. La ridotta risposta immunitaria del neonato può anche determinare l'assenza di febbre o di segni clinici di localizzazione in caso di alcune infezioni.
La gravidanza è un periodo di grandi cambiamenti biologici e il sistema immunitario materno si adatta per tollerare il feto, che rappresenta un trapianto di tessuto eterologo. Questo meccanismo di tolleranza immunologica è stato descritto per la prima volta da Sir Peter Medawar.
Nel feto, le cellule deputate alla fagocitosi, già presenti allo stadio di sviluppo del sacco vitellino, sono importanti per la risposta infiammatoria nei confronti di infezioni batteriche e micotiche. I granulociti possono essere identificati nel 2° mese di gestazione e i monociti nel 4° mese. La loro capacità funzionale aumenta con l'età gestazionale, ma è ancora bassa nel nato a termine. Alla nascita, la chemiotassi dei neutrofili e dei monociti è ridotta, più pronunciata nei neonati prematuri.
Il timo è funzionante dalla 14a settimana di gestazione, e i linfociti T iniziano ad accumularsi e maturare. Già dalla 14a settimana, sono presenti nel fegato e nella milza fetali cellule T mature. Il timo è particolarmente attivo durante lo sviluppo fetale e nel primo periodo di vita postnatale, raggiungendo le massime dimensioni a 10 anni di vita per poi regredire. Il numero di cellule T nella circolazione fetale aumenta gradualmente durante il 2° trimestre e raggiunge valori quasi normali entro le 30-32 settimane di gestazione. Alla nascita, i neonati presentano una linfocitosi T relativa rispetto agli adulti, ma le cellule T neonatali non funzionano così efficacemente come quelle adulte, potendo non rispondere adeguatamente agli antigeni e non produrre citochine.
I linfociti B sono presenti nel midollo osseo, nel sangue, nel fegato e nella milza del feto dalla 12a settimana di gestazione. Tracce di IgM e IgG possono essere rilevate entro la 20a settimana, e tracce di IgA entro la 30a settimana. Poiché il feto normalmente si trova in un ambiente privo di antigeni, solo piccole quantità di immunoglobuline (specialmente IgM) sono prodotte in utero. Livelli elevati di IgM nel sangue cordonale indicano un'esposizione ad antigeni in utero, di solito dovuta a un'infezione congenita.
Il Passaggio Transplacentare delle Immunoglobuline
Quasi tutte le IgG sono di derivazione materna per passaggio transplacentare. Dopo 22 settimane di gestazione, il passaggio transplacentare di IgG aumenta per raggiungere i valori materni o valori maggiori al termine della gestazione. Pertanto, i livelli di IgG alla nascita nei neonati pretermine sono ridotti rispetto a quelli nei neonati a termine. Le IgG sono le uniche immunoglobuline che attraversano la placenta, poiché la loro regione costante può legarsi a recettori specifici presenti sulle cellule placentari. Questo trasferimento passivo di immunità materna, insieme ai fattori antimicrobici presenti nel latte materno (IgG, IgA secretorie, globuli bianchi, proteine del complemento, lisozima, lattoferrina), compensa l'immaturità del sistema immunitario del neonato e conferisce immunità a molti batteri e virus. I fattori immunitari protettivi secreti nel latte materno rivestono l'apparato gastrointestinale e il tratto respiratorio superiore, diminuendo la probabilità di invasione delle mucose da parte di agenti patogeni respiratori e intestinali.
Successivamente, l'immunità passiva comincia a venire meno, raggiungendo un nadir quando il neonato ha 3-6 mesi di vita. I prematuri, in particolare, possono diventare profondamente ipogammaglobulinemici durante i primi 6 mesi di vita. Entro il 1° anno di vita, i livelli di IgG salgono fino a circa la metà dei livelli medi dell'adulto. Le IgA, IgM, IgD e IgE non attraversano la placenta e pertanto sono individuabili solo in tracce alla nascita, aumentando lentamente durante l'infanzia e raggiungendo i livelli adulti approssimativamente tra i 5 e i 10 anni di età.
Un importante studio pubblicato su "Cell" ha chiarito che la placenta opera una selezione molto sofisticata degli anticorpi. I ricercatori hanno confermato che la placenta trasferisce di preferenza una classe di anticorpi chiamati IgG, che sono i più diffusi nell'organismo e hanno il duplice compito di inattivare eventuali tossine batteriche e di stimolare l'uccisione dei microrganismi "nemici" da parte di cellule specializzate del sistema immunitario, come i fagociti o le cellule NK (natural killer). Lo studio ha anche mostrato un trasferimento specifico di alcune sottoclassi di IgG particolarmente attive nel sollecitare le cellule NK. Questa osservazione è affascinante perché le cellule natural killer sono le meno immature tra quelle del sistema immunitario del neonato e, quindi, tra le poche in grado di consentire un minimo di risposta immune, cioè di protezione.
Il meccanismo attraverso cui la placenta opera questa selezione è di tipo biochimico: si basa sulla presenza, nello strato più esterno della placenta, di un recettore specifico per le IgG modificate con l'aggiunta di una piccola catena di zuccheri (glicosilazione). Grazie a questo recettore, la placenta seleziona le IgG glicosilate e le passa al feto, dove vanno a stimolare le cellule NK. Questo meccanismo, probabilmente di tipo evolutivo, ha portato a selezionare il passaggio specifico degli anticorpi di cui il neonato ha più bisogno, confermando come il ruolo della placenta vada ben oltre quello di scambio di sostanze nutritive, scorie e gas respiratori, fungendo da dispositivo multitasking con funzioni ormonali, nervose e immunologiche.
Queste nuove informazioni sul trasferimento materno-fetale di anticorpi potrebbero tradursi in progressi in ambito vaccinologico. Sebbene i vaccini attuali per le donne in gravidanza funzionino bene, in particolare quello contro la pertosse, sono ottimizzabili. L'obiettivo sarà disegnare vaccini in grado di stimolare in modo specifico la produzione delle sottoclassi di IgG segnalate da questo studio. Ci sono nuovi vaccini che sicuramente varrebbe la pena di sviluppare per proteggere feti e neonati da infezioni pericolose, come contro lo streptococco emolitico di tipo B e il citomegalovirus.
La Vaccinazione in Gravidanza: Protezione per Madre e Neonato
L'immunizzazione materna in gravidanza è una sfida culturale che richiede la condivisione dei principi di base che regolano la protezione immunitaria nella madre, nel feto e nel neonato, e la diffusione della consapevolezza dell'efficacia del trasferimento di immunoglobuline dalla madre al feto. La gravidanza è un periodo in cui il sistema immunitario materno può mostrare una minore capacità di contrastare le infezioni, rendendo la gravida e il neonato particolarmente vulnerabili. Alcune infezioni contratte dalla gestante possono trasmettersi verticalmente dalla madre al figlio, soprattutto nel II e III trimestre.
La somministrazione di alcuni vaccini in età fertile e durante la gravidanza offre l'opportunità di proteggere la donna e il neonato dal rischio legato a infezioni che possono essere contratte durante la gestazione, nel periodo del travaglio e del parto e nei primi mesi di vita. Una vaccinazione effettuata in gravidanza è in grado di fornire protezione sia alla donna che al feto e al neonato, attraverso il trasferimento di anticorpi materni per via transplacentare e attraverso l'allattamento al seno. L'efficacia protettiva degli anticorpi materni ha una durata variabile, che dipende principalmente dall'entità della trasmissione diaplacentare e dal tasso di decadimento degli anticorpi acquisiti passivamente dal feto.
La trasmissione delle immunoglobuline di tipo G (IgG) attraverso la placenta è un processo selettivo e attivo che si svolge mediante pinocitosi intracellulare, che inizia verso la 17a settimana di gestazione e progressivamente aumenta fino alla 40a settimana. Tuttavia, i livelli di IgG fetali sono influenzati da diversi fattori, tra cui l'età materna, la concentrazione delle immunoglobuline nel sangue materno, la presenza di eventuali anomalie della placenta, il tipo di vaccino ricevuto, l'età gestazionale alla nascita e il tempo intercorso tra la vaccinazione e il parto. Non vi sono evidenze di rischio fetale legato alla vaccinazione della gestante con vaccini a microrganismi inattivati o con tossoidi.
Come previsto dal vigente Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV), nel corso di ogni gravidanza sono raccomandate le vaccinazioni contro difterite-tetano-pertosse (dTpa) e influenza (se la gestazione include il periodo della stagione influenzale). Particolare attualità hanno assunto negli ultimi anni le vaccinazioni antipertosse e antinfluenzale in gravidanza in relazione all'aumento dei casi di malattie respiratorie gravi da pertosse e influenza in epoca neonatale e nei primi mesi di vita, quando gli effetti delle vaccinazioni secondo calendario non sono ancora attivi e immunizzanti.
Vaccinazione Antipertosse
La pertosse è una malattia respiratoria altamente contagiosa, causata dalla Bordetella pertussis, che può avere esiti gravi, talora fatali, nei neonati/lattanti che non hanno ancora ricevuto la vaccinazione, con oltre il 90% delle morti che si verifica nel primo anno e oltre l'80% nei primi 3 mesi. Poiché la fonte di infezione è frequentemente rappresentata dalla madre e la protezione conferita passivamente da madri infettate o vaccinate molti anni prima è labile, la vaccinazione dTpa durante ogni gravidanza assume un grande rilievo. La vaccinazione in gravidanza consente il trasferimento passivo di IgG in grado di proteggere il neonato/lattante fino allo sviluppo di una protezione attiva attraverso la vaccinazione, a partire dal terzo mese di vita.
Il periodo raccomandato per la vaccinazione dTpa va dalla 27a alla 36a settimana di gestazione, idealmente intorno alla 28a settimana, per consentire alla gestante la produzione di anticorpi sufficienti per un adeguato passaggio transplacentare. Sebbene la vaccinazione possa essere effettuata in qualsiasi epoca della gravidanza, quanto più ci si avvicina alla data presunta del parto, tanto minore potrebbe essere l'efficacia protettiva nel neonato, poiché la concentrazione degli anticorpi specifici inizia ad aumentare circa due settimane dopo la vaccinazione materna. È stato proposto di anticipare l'esecuzione della vaccinazione al II trimestre per il raggiungimento di adeguati titoli anticorpali anche nel nato pretermine.
Nei casi in cui la vaccinazione non sia stata effettuata durante la gravidanza, si raccomanda di proporla subito dopo il parto per permettere il trasferimento degli anticorpi materni attraverso il latte, sebbene il passaggio di anticorpi al neonato sia inferiore rispetto a quello ottenuto somministrando il vaccino in gravidanza. Il passaggio attraverso il latte riguarda principalmente le immunoglobuline di tipo A (IgA) e in misura minore le IgG e le IgM, in grado di conferire protezione nei primi sei mesi di vita. Tuttavia, l'efficacia della vaccinazione effettuata in gravidanza è maggiore rispetto a quella post-partum.
Vaccinazione Antinfluenzale
L'influenza è una malattia respiratoria che, nelle gravide, aumenta il rischio di ospedalizzazione, aborto, parto cesareo, prematurità, basso peso alla nascita e distress respiratorio neonatale. Anche nei lattanti al di sotto dei sei mesi di vita, l'influenza aumenta il rischio di manifestazioni cliniche gravi e di complicanze. La vaccinazione antinfluenzale è raccomandata e offerta gratuitamente alle donne in qualsiasi epoca della gravidanza se la gestazione si verifica nel corso della stagione influenzale.
Dato che nei lattanti di età inferiore ai 6 mesi la vaccinazione non conferisce una protezione sufficiente, i vaccini antinfluenzali attualmente disponibili non sono autorizzati per l'uso in questa fascia di età. Vaccinare la donna in gravidanza ha un effetto protettivo sul neonato grazie al passaggio di anticorpi materni che inizia dopo circa due settimane dalla vaccinazione. È stata dimostrata nei nati da madri vaccinate una riduzione significativa del rischio di contrarre l'infezione e del rischio di ospedalizzazione, oltre a un rischio significativamente ridotto di prematurità, basso peso alla nascita e di sviluppare infezioni delle alte vie respiratorie nei primi 12 mesi di vita. Data l'indicazione alla vaccinazione annuale per influenza, è raccomandata la ripetizione della vaccinazione in ogni gravidanza anche se ravvicinate nel tempo. Il vaccino anti-influenza può essere somministrato insieme al vaccino dTpa e durante l'allattamento.
Vaccinazioni Controindicate in Gravidanza
Alcune vaccinazioni non sono raccomandate in gravidanza per motivi precauzionali o per l'assenza di un rischio consistente di infezione, altre per mancanza di dati; molte possono semplicemente essere rimandate, mentre sono controindicati i vaccini con virus vivi attenuati. In particolare, i vaccini antimorbillo-parotite-rosolia (MPR) e antivaricella non vanno somministrati, sebbene la somministrazione accidentale alla gestante non sia stata associata ad un aumento del rischio di aborto o di malformazioni fetali.
Se contratto in gravidanza, il morbillo si associa a un maggior rischio di complicanze e mortalità materne, aborto spontaneo, morte intrauterina e parto pretermine. La rosolia, se contratta nel primo trimestre, può causare danni embrio-fetali intorno al 90%, inclusi aborto spontaneo, morte intrauterina del feto, gravi malformazioni e difetti dello sviluppo psicomotorio. Anche la parotite, se contratta durante le prime 12 settimane, è associata a un maggior rischio di aborto spontaneo, mentre la varicella, nella prima metà della gravidanza, potrebbe causare gravi lesioni alla cute, all'apparato scheletrico, agli occhi e al sistema nervoso.
Si consiglia di verificare lo stato immunitario della donna nei confronti di morbillo, parotite, rosolia e varicella e di procedere alla vaccinazione con due dosi di vaccino, intervallate di 1 mese, in assenza di immunizzazione anche solo verso una delle suddette infezioni. A scopo cautelativo, sono inoltre controindicate in gravidanza la vaccinazione anti-rotavirus, la vaccinazione BCG (antitubercolare) e quella orale antitifica.
Vaccinazione Anti-Covid-19
Le attuali schede vaccinali dei vaccini anti-Covid-19 a mRNA prevedono esplicitamente la compatibilità della vaccinazione con la gravidanza e con l'allattamento al seno. In questo senso si sono espresse con documenti di consensus ufficiali le società scientifiche dell'area materno-infantile. Allo stato attuale delle conoscenze, i vaccini anti-Covid si ritengono sufficientemente sicuri anche in queste particolari condizioni. I vaccini a mRNA, cioè con virus non vivo, non possono indurre infezioni o danni a distanza anche perché le particelle di mRNA vengono rapidamente degradate.
La donna deve effettuare la sua scelta in modo consapevole, essere informata sui livelli di circolazione del virus, sui rischi derivati dall'infezione da Covid in gravidanza, sia per la madre che per il feto (rischi che aumentano quando l'età materna è uguale o superiore ai 35 anni, in presenza di comorbilità pregresse come asma, obesità, ipertensione o in caso di appartenenza a etnia nera o altre minoranze etniche).
Funzione Eritropoietica Neonatale
L'eritropoiesi fetale inizia nel sacco vitellino tra 2 e 10 settimane di gestazione, poi nel fegato fino a circa 18 settimane, e infine nel midollo osseo a circa 18 settimane, diventando il sito primario entro 30 settimane. L'emopoiesi cutanea extramidollare può essere osservata nei neonati con condizioni che causano anemia grave. Nella vita intrauterina, la produzione di globuli rossi è controllata esclusivamente attraverso l'eritropoietina fetale prodotta nel fegato; l'eritropoietina materna non attraversa la placenta. Gli eritrociti fetali contengono circa 55-90% di emoglobina fetale (HbF), che ha un'affinità per l'ossigeno superiore a quella dell'emoglobina adulta. Di conseguenza, un elevato gradiente di concentrazione dell'ossigeno viene mantenuto attraverso la placenta, determinando un abbondante passaggio di ossigeno dalla circolazione materna a quella fetale.
Dopo la nascita, questa maggiore affinità per l'ossigeno diventa meno utile; l'emoglobina fetale rilascia ossigeno meno facilmente ai tessuti, il che può essere dannoso nei neonati con gravi malattie polmonari o cardiache e ipossiemia. Il passaggio dall'emoglobina fetale a quella adulta inizia prima della nascita; al momento del parto, la sede di produzione dell'eritropoietina cambia dal fegato alle più sensibili cellule peritubulari del rene. Il brusco aumento della PaO2 da circa 25-30 mmHg nel feto a 90-95 mmHg subito dopo la nascita determina una caduta dei livelli sierici di eritropoietina e la produzione di globuli rossi si riduce sensibilmente nel periodo che va dalla nascita a circa 6-8 settimane di vita, causando un'anemia fisiologica e contribuendo allo stato di anemia che si osserva nella prematurità. Questa diminuzione fisiologica dei globuli rossi circolanti stimola la produzione midollare di globuli rossi, ora regolata dall'eritropoietina proveniente dal rene, e quindi l'anemia fisiologica di solito non richiede alcun trattamento.
Metabolismo Neonatale della Bilirubina
I globuli rossi fetali invecchiati o danneggiati vengono rimossi dalle circolazioni fetale e materna da cellule reticoloendoteliali, prevalentemente macrofagi. Queste cellule trasformano l'eme in bilirubina (1 g di emoglobina produce 35 mg di bilirubina). Questa bilirubina si lega all'albumina e viene trasportata al fegato, dove viene trasferita all'interno degli epatociti. L'uridina 5'-difosfo-glucuronosiltransferasi (UGT) coniuga la bilirubina con acido uridina difosfoglucuronico per formare bilirubina coniugata, che viene secreta attivamente nei dotti biliari.
La bilirubina fetale viene eliminata dal circolo principalmente mediante il passaggio transplacentare nel plasma materno tramite un gradiente di concentrazione. Il fegato materno coniuga ed elimina la bilirubina fetale. Il fegato fetale, tuttavia, ha livelli di UGT relativamente bassi. La bilirubina coniugata nel feto arriva nel meconio nel tratto gastrointestinale ma non può essere eliminata dall'organismo in utero perché il feto normalmente non elimina feci. L'enzima beta-glicuronidasi, presente nell'orletto a spazzola della mucosa dell'intestino tenue del feto, viene rilasciato nel lume intestinale, dove rimuove il legame bilirubina-glicuronide; la bilirubina libera (non coniugata) è poi riassorbita a livello intestinale e rientra nella circolazione fetale.
Alla nascita, la connessione placentare viene interrotta e il fegato neonatale continua a captare, coniugare ed espellere la bilirubina nella bile in modo che possa essere eliminata nelle feci. Tuttavia, poiché i neonati hanno bassi livelli di UGT e mancano di batteri intestinali adeguati per l'ossidazione della bilirubina a urobilinogeno, la bilirubina inalterata rimane nelle feci, conferendo loro un tipico colore giallo brillante. In aggiunta, il tratto gastrointestinale neonatale (simile a quello del feto) contiene la beta-glucuronidasi, che deconiuga parte della bilirubina. L'alimentazione provoca il riflesso gastrocolico e la bilirubina viene così eliminata con le feci prima che la maggior parte di essa venga deconiugata e riassorbita. Tuttavia in molti neonati, la bilirubina non coniugata è riassorbita e ritorna alla circolazione dal lume intestinale (circolazione enteroepatica della bilirubina), contribuendo a generare iperbilirubinemia fisiologica e ittero. L'aumento dell'ematocrito e la minore durata della vita dei globuli rossi nel neonato determinano un aumento della produzione di bilirubina e contribuiscono all'iperbilirubinemia fisiologica.
Funzione Cardiovascolare Neonatale
La circolazione fetale è caratterizzata da uno shunt destro-sinistro di sangue attorno ai polmoni non ventilati e minimamente perfusi attraverso il dotto arterioso pervio (che connette l'arteria polmonare all'aorta) e il forame ovale (che mette in comunicazione l'atrio destro e quello sinistro). Lo shunt è favorito dalle alte resistenze arteriolari polmonari e dalla resistenza al flusso ematico relativamente bassa nel circolo sistemico e placentare. Circa l'11% della gittata cardiaca fetale combinata va ai polmoni durante la gestazione, mentre il resto raggiunge direttamente la circolazione sistemica.
Il dotto arterioso fetale è mantenuto aperto dalla PaO2 sistemica fetale bassa (circa 25 mmHg) insieme alle prostaglandine prodotte localmente. Il forame ovale è mantenuto aperto dai gradienti delle pressioni atriali: nel feto la pressione atriale sinistra è relativamente bassa a causa del ridotto ritorno ematico polmonare, e la pressione atriale destra è relativamente alta per il notevole ritorno ematico dalla placenta. Nel feto, il sangue che entra nel lato destro del cuore è già stato ossigenato attraverso la placenta. Poiché i polmoni non sono ventilati, solo una piccola quantità di sangue deve passare attraverso l'arteria polmonare. La maggior parte del sangue dal lato destro del cuore bypassa i polmoni attraverso il forame ovale e il dotto arterioso. Normalmente queste due strutture si chiudono poco dopo la nascita.
Dopo la nascita e i primi atti respiratori neonatali, che determinano l'aumento del flusso ematico polmonare e la chiusura funzionale del forame ovale, si verificano profonde modificazioni a livello della circolazione sistemica. Le resistenze arteriolari polmonari cadono improvvisamente come risultato della vasodilatazione derivante dall'espansione polmonare, dall'aumentata PaO2 e dalla ridotta PaCO2, e dal rilascio di vasodilatatori, in particolare l'ossido nitrico di derivazione endoteliale.
